PT. CATURBINA
CATURBINA GUNA PERSADA
PERSADA

LAMPIRAN
FORM PENGAWASAN
1. Izin
zin Pel
Pelak
aksa
sananaan
an Ke
Kerjrjaa
2. Formul
Formulirir Persetu
Persetuju
juan
an materi
material al (Quarry
(Quarry))
3. Formu
Formullir Pers
Perset
etuj
ujuan
uan di lapalapanga
ngann
4. Form
Form Beri
Beritata Acar
Acaraa Pemeri
Pemeriksa ksaan
an Peker
Pekerjajaan
an
5. Form
Form Mutua
Mutuall Chec
Checkk Awal
Awal (0 %)
6. Form
Form Pro
Progrgres
es Pe
Pekekerj
rjaaan
7. Form
Form CCO
CCO (Cont
(Contract
ract Chang
Changee Orde Order)
r)
8. Form
Form Mutua
Mutuall Chec
Checkk Akh
Akhir ir (100
(100 %)
9. Form
Form Cataatatan
tan Cua
Cuacaca
10 . Form
Form Laporan
Laporan Mingg
Minggua uann Kont
Kontrakt
raktor 
or 
11 . Form
Form Laporan
Laporan Bu Bulalana
nann Kon
Kontra trakt
ktor 
or 
12 . Form Opnam
Opnamee perhi
perhitutunga
ngann volvolume
ume lapanga
lapangann
13 . Form
Form Pr
Progogres
res Ko
Konsnsul
ulta
tann

D - 66
 FORM - 01

PERMOHONAN / IZIN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PROYEK :

BAGIAN PROYEK :
LOKASI PROYEK :

No. REQUEST :
TANGGAL PENGAJUAN :
TANGGAL PELAKSANAAN :
PEKERJAAN YANG DIAJUKAN

LOKASI VOLUME SKET

 ALAT & FASILITAS MATERIAL TENAGA KERJA

INSTRUKSI / SARAN

KESIMPULAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DIKERJAKAN *)

DIPERIKSA DISETUJUI MENGETAHUI
INSPECTOR CHIEF INSPECTOR TEAM LEADER

PERMOHONAN DARI :
PELAKSANA KEPALA PELAKSANA SITE MANAGER

*) Coret yang tidak perlu

 FORM - 02

FORMULIR PERSETUJUAN MATERIAL (QUARRY)

PROYEK :
BAG. PROYEK :
LOKASI :
KONTRAKTOR :

NAMA M ATERIAL MERK UKURAN / KAPASITAS JENIS / TYPE REFERENSI RKS

JUMLAH DIPASANG DI

KETERANGAN
Material tersebut Disetujui / Tidak Disetujui *)

Konsultan Pengawas Konsultan Pengawas Kontraktor 

PT.
PT. ARIA JASAGuna
Caturbina KONSULTAN
Utama PT.Caturbina
PT. ARIA JASAGuna
KONSULTAN
Utama PT. ...........................................

......................................... ......................................... .........................................

Site Engineer Chief Inspector   Site Manager 
 FORM - 03

FORMULIR PERSETUJUAN MATERIAL DI LAPANGAN

PROYEK :
BAG. PROYEK :
LOKASI :
KONTRAKTOR :

NAMA MATERIAL UKURAN / KAPASITAS JENIS / TYPE REFERENSI RKS JUMLAH

DIPASANG DI

KETERANGAN
Material tersebut Disetujui / Tidak Disetujui *)

Konsultan Pengawas Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana

PT.Caturbina
PT. ARIA JASA Guna
KONSULTAN
Utama PT. Caturbina
PT. ARIA J ASA KONSUL TAN
Guna Utama PT . .. .... .. ... .. .... .. ... .. ... .. ... .. .... ... ... .

......................................... ......................................... .........................................

Chief Inspector  Inspector  Pelaksana
 FORM - 04

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

PROYEK :

LOKASI :

KONTRAKTOR :

MINGGU KE : TANGGAL : s/d

TANGGAL : LEMBAR KE :

 Pada hari ini ........................... tanggal ................................., bulan ..............................., tahun dua ribu ……..
 telah selesai diadakan pemeriksaan terhadap pekerjaan untuk paket pekerjaan : ............................................
  ............................................................................................................................................................................,
 maka dengan ini dinyatakan bahwa pekerjaan tersebut diterima dengan baik / catatan.

 Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala
Kepala Konsultan Pengawas Kontraktor  
SNVT PJSA Pompengan Jeneberang
Satker Pelaksanaan Jaringan Sumber Air  PT.
PT.ARIA JASAGuna
Caturbina KONSULTAN
U tama PT. ....................................................
BBWS Pompengan - Jeneberang
Sulawesi II

......................................... ......................................... .........................................

NIP : Site Engineer  Team Leader 
 FORM - 05

PERHITUNGAN VOLUME DAN BIAYA

MUTUAL CHEK AWAL MC - O

Pekerjaan :
Nomor Kontrak :
Tanggal :
Kontraktor :

KONTRAK MC - O
HARGA SATUAN HARGA HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN SATUAN
VOLUME PEKERJAAN VOLUME PEKERJAAN
( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
 A PEKERJAAN PERSIAPAN

1 Mobilisasi dan Demobilisasi Ls

2 Pemeliaraan Jalan M'

I. JUM LAH PEKERJAAN PERSIAPAN Rp - Rp -

B PEKERJAAN T ANAH

Galian Tanah Bepasir M³

II. JUMLAH PEKERJAAN TANAH Rp - Rp -

M²

M³

M³

III. JUM LAH PEKERJAAN LAINNYA Rp - Rp -

 A Jumlah Harga Biaya Rp - Rp -
B Pajak Pertambahan Nilai (PPN) 10% (A) Rp - Rp -
C Jumlah A + B Rp - Rp -
D Dibulatkan

Jakarta, ………………………

Kepala
Kepala Konsultan Pengawas Kontraktor  
SNVT Satker
PJSA Pompengan
Balai Jeneberang
Besar Wilayah Sungai PT.Caturbina
ARIA JASA KONSULTAN PT. ....................................................
PT. Guna Utama
BBWS Pompengan - Jeneberang
Pompengan - Jeneberang

......................................... ......................................... .........................................

NIP : Site Engineer Team Leader  
 FORM - 06

PERHITUNGAN KEMAJUAN PEKERJAAN

Tanggal s/d Tanggal

Pekerjaan :
Nom or Kontrak :
anggal :
Nomor Addendum 1 :
anggal :
Kontraktor :

Kontrak Amandemen I Progress Pekerjaan

Uraian
No. Satuan Harga Satuan
Pekerjaan Bobot Bobot Bobot
Volume Volume Volume
% % %

I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Mobilisasi dan demobilisasi Ls
2 Pem buatan / Pem eliharaan Jalan Masuk m'

Sub Total  - - -

II PEKERJAAN TANAH
1 Galian Tanah Berpasir m3

Sub Total  - - -

III PEKERJAAN REVETMENT

1 Pemasangan Batu 5 - 50 Kg m3
2 Pemasangan Batu 1 - 1,5 ton m3

Sub Total  - - -
TOTAL - - -

Jakarta, ………………….
Kepala
Kepala Diperiksa / Disetujui Diajukan
Satker
SNVT PJSA BalaiPompengan
Besar Wilayah Jeneberang
Sungai Konsultan Pengawas Kontraktor 
BBWSPompengan
Pompengan - Jeneberang
- Jeneberang PT. ARIA JASA KONSULTAN
PT. Caturbina Guna Utama
PT................

Ir. …………………………………………
NIP Site Engineer  Direktur Utama
 FORM - 07

CONTRACT CHANGE ORDER ( CCO )

PROYEK :
PEKERJAAN :
LOKASI :
KONTRAKTOR :
TAHUN ANGGARAN :
NILAI KONTRAK :

Terkontrak Realisasi Perubahan

No. Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan Jumlah Harga Volume Harga Satuan Jumlah Harga Terkontrak Realisasi
( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. )

TOTAL

Jakarta, ………………….
Dibuat Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :
Kontraktor Konsultan Pengawas Pengelola Teknis Proyek
CV./PT ………………………. PT.PT. ARIA JASAGuna
Caturbina KONSULTAN
Utama …………………….

Nama Terang Nama Terang Nama Terang

Jabatan Jabatan Nip. ………………….
 FORM - 08

PERHITUNGAN VOLUME DAN BIAYA

Mutual Check Akhir (MC-A)

Pekerjaan :
Nom or Kontrak :
Tanggal :
Nomor Addendum I :
Kontraktor  :

Kontrak Amandemen I Amandemen II MC - A (L = 0,00 m)

Harga Satuan
No. Uraian Pekerjaan Satuan Harga Pekerjaan Harga Pekerjaan Harga Pekerjaan Harga Pekerjaan
(Rp) Volume Volume Volume Volume
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Mobilisasi dan demobilisasi Ls 0.00 0.00 0.00 0.00
2 Pembuatan / Pemeliharaan Jalan Masuk m' 0.00 0.00 0.00 0.00
Jumlah Harga Pekerjaan Persiapan 0.00 0.00 0.00 0.00
II PEKERJAAN TANAH
1 Galian Tanah Berpasir m3 0.00 0.00 0.00 0.00
Jumlah Harga Pekerjaan Tanah 0.00 0.00 0.00 0.00
III PEKERJAAN LAINNYA
1 m2 0.00 0.00 0.00 0.00
2 m3 0.00 0.00 0.00 0.00
3 m3 0.00 0.00 0.00 0.00
Jumlah Harga Pekerjaan Lainnya 0.00 0.00 0.00 0.00
 A Jumlah Harga total termasuk Biaya Um um dan Keuntungan 0.00 0.00 0.00 0.00
B Pajak Pertambahan Nilai (PPN) = 10 % 0.00 0.00 0.00 0.00
C Total Harga 0.00 0.00 0.00 0.00
D Dib ulatkan 0.00 0.00 0.00 0.00

Terbilang :

Jakarta, ……………
Mengetahui / Menyetujui Diperiksa / Disetujui Dibuat oleh
Kepala
Kepala SNVTSatker
PJSABalai Besar Wilayah
Pompengan Sungai
Jeneberang Konsultan Pengawas (Supervisi) Kontraktor Pelaksana
BBWSPompengan
Pompengan - Jeneberang
- Jeneberang PT.Caturbina
PT. ARIA JASA Guna
KONSULTAN
Utama CV. /PT.....

......................................... ......................................... .........................................

NIP. Team Leader  Direktur 

FORM - 09

CATATAN CUACA
BULAN :

PROYEK :
BAGIAN PROYE K :
LOKASI PROYEK :

Tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jam
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
 FORM - 09

CATATAN CUACA
BULAN :

PROYEK :
BAGIAN PROYE K :
LOKASI PROYEK :

Tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jam
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Cerah
Gerimis
Hujan
Diperiksa / Disetujui oleh : Dibuat oleh :
PT. ARIA
PT. JASA KONSULTAN
Caturbina Guna Utama

Inspektor Pelaksana

FORM - 10
SNVT PJSA Pompengan Jeneberang
BBWS Pompengan - Jeneberang
Satker Balai Besar Wilayah Sungai Pompengan Jeneberang
Paket : ...................................................

LAPORAN MINGGUAN

MINGGU KE : KONTRAKTOR : PROGRES S/D MINGGU INI : 0.000 %

PERIODE : NO. KONTRAK : PROGRES RENCANA : - %
TGL KONTRAK : DEVIASI : - %
KONTRAK PROGRESS
Volume
BOBOT S/D MINGGU LALU MINGGU INI S/D MINGGU INI terhadap
NO JENIS PEKERJAAN SATUAN KETERANGAN
VOLUME Kontrak
(%)
Volume Bobot (%) V olu me Bo bo t ( %) Volume Bobot (%) (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) 7 = 6 / 4 x 5) (8) (9 = 8 / 4 x 5) (10 = 6 + 8) 11 = 10 / 4 x 5(12 = 10 / 4) (13)

1 UMUM
/01 Mobilisasi dan Demobilisasi L.S.   - 0.000 0.00 0.00   - 0.00 0.00 0.00 0.00
/02 Pembuatan/Pemeliharaan Jalan Masuk M'   - 0.000 0.00 0.00   - 0.00 0.00 0.00 0.00
Sub Total 0.00 0.00 0.00 0.00

2 PEKERJAAN TANAH
/01 3
Galian Tanah Berpasir  M   - 0.000 0.00 0.00   - 0.00 0.00 0.00 0.00
Sub Total 0.000 0.00 0.00 0.00

3 PEKERJAAN LAINNYA
/01 2
M   - 0.000 0.00 0.00   - 0.00 0.00 0.00 0.00
/02 3
M   - 0.000 0.00 0.00   - 0.00 0.00 0.00 0.00
/03 3
M   - 0.000 0.00 0.00   - 0.00 0.00 0.00 0.00
 FORM - 10
SNVT PJSA Pompengan Jeneberang
BBWS Pompengan - Jeneberang
Satker Balai Besar Wilayah Sungai Pompengan Jeneberang
Paket : ...................................................

LAPORAN MINGGUAN

MINGGU KE : KONTRAKTOR : PROGRES S/D MINGGU INI : 0.000 %

PERIODE : NO. KONTRAK : PROGRES RENCANA : - %
TGL KONTRAK : DEVIASI : - %
KONTRAK PROGRESS
Volume
BOBOT S/D MINGGU LALU MINGGU INI S/D MINGGU INI terhadap
NO JENIS PEKERJAAN SATUAN KETERANGAN
VOLUME Kontrak
(%)
Volume Bobot (%) V olu me Bo bo t ( %) Volume Bobot (%) (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) 7 = 6 / 4 x 5) (8) (9 = 8 / 4 x 5) (10 = 6 + 8) 11 = 10 / 4 x 5(12 = 10 / 4) (13)

1 UMUM
/01 Mobilisasi dan Demobilisasi L.S.   - 0.000 0.00 0.00   - 0.00 0.00 0.00 0.00
/02 Pembuatan/Pemeliharaan Jalan Masuk M'   - 0.000 0.00 0.00   - 0.00 0.00 0.00 0.00
Sub Total 0.00 0.00 0.00 0.00

2 PEKERJAAN TANAH
/01 3
Galian Tanah Berpasir  M   - 0.000 0.00 0.00   - 0.00 0.00 0.00 0.00
Sub Total 0.000 0.00 0.00 0.00

3 PEKERJAAN LAINNYA
/01 2
M   - 0.000 0.00 0.00   - 0.00 0.00 0.00 0.00
/02 3
M   - 0.000 0.00 0.00   - 0.00 0.00 0.00 0.00
/03 3
M   - 0.000 0.00 0.00   - 0.00 0.00 0.00 0.00
Sub Total 0.000 0.00 0.00 0.00
Grand Total 0.00 0.00 0.00 0.00

Konsultan Supervisi
PT. ARIA
PT. JASA Guna
Caturbina KONSULTAN
Utama

( )
Site Engineer 

FORM - 11
SNVT PJSA Pompengan Jeneberang
BBWS
Satker Balai Pompengan
Besar - Jeneberang
Wilayah Sungai Pompengan Jeneberang
Paket : ....................................

LAPORAN BULANAN

BULAN KE : KONTRAKTOR : PROGRES S/D BULAN INI : 0.000 %

PERIODE : NO. KONTRAK : PROGRES RENCANA : 0.000 %
TGL KONTRAK : DEVIASI : - %
NO. AMANDEMEN I :
TGL AMANDEMEN I :
AMANDEMEN II PROGRESS
Volume
BOBOT S/D BULAN LALU BULAN INI S/D BULAN INI
NO JENIS PEKERJAAN SATUAN terhadap KETERANGAN
VOLUME
(%) AMD-II (%)
Volume Bo bo t ( %) V ol um e B ob ot (% ) Volume Bobot (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) 7 = 6 / 4 x 5) (8) 9 = 8 / 4 x 5) (10 = 6 + 8) 1 = 10 / 4 x (12 = 10 / 4) (13)

1 UMUM
/01 Mobilisasi dan Demobilisasi L.S.
/02 Pembuatan/Pemeliharaan Jalan Masuk M'
Sub Total 0.00 0.000 0.000 0.000

2 PEKERJAAN TANAH
/01 3
Galian Tanah Berpasir  M
Sub Total 0.000 0.000 0.000 0.000

3 PEKERJAAN LAINNYA
/01 2
M
/02 3
M
 FORM - 11
SNVT PJSA Pompengan Jeneberang
BBWS
Satker Balai Pompengan
Besar - Jeneberang
Wilayah Sungai Pompengan Jeneberang
Paket : ....................................

LAPORAN BULANAN

BULAN KE : KONTRAKTOR : PROGRES S/D BULAN INI : 0.000 %

PERIODE : NO. KONTRAK : PROGRES RENCANA : 0.000 %
TGL KONTRAK : DEVIASI : - %
NO. AMANDEMEN I :
TGL AMANDEMEN I :
AMANDEMEN II PROGRESS
Volume
BOBOT S/D BULAN LALU BULAN INI S/D BULAN INI
NO JENIS PEKERJAAN SATUAN terhadap KETERANGAN
VOLUME
(%) AMD-II (%)
Volume Bo bo t ( %) V ol um e B ob ot (% ) Volume Bobot (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) 7 = 6 / 4 x 5) (8) 9 = 8 / 4 x 5) (10 = 6 + 8) 1 = 10 / 4 x (12 = 10 / 4) (13)

1 UMUM
/01 Mobilisasi dan Demobilisasi L.S.
/02 Pembuatan/Pemeliharaan Jalan Masuk M'
Sub Total 0.00 0.000 0.000 0.000

2 PEKERJAAN TANAH
/01 3
Galian Tanah Berpasir  M
Sub Total 0.000 0.000 0.000 0.000

3 PEKERJAAN LAINNYA
/01 2
M
/02 3
M
/03 3
M
Sub Total 0.000 0.000 0.000 0.000
Grand Total 0.00 0.000 0.000 0.000

MENGETAHUI : DISETUJUI : DIBUAT OLEH :

Direksi Pekerjaan Konsultan Supervisi Kontraktor Pelaksana
PT. Caturbina
PT. ARIA JASA Guna
KONSULTAN
Utama CV. /PT

( ) ( ) ( )
NIP. Chief Inspector Site Manager  

FORM - 12

OPNAME PERHITUNGAN VOLUME LAPANGAN

Minggu Ke :
Periode :

MC - 0% Terpasang Material On Site

No. Material Volume Sat % Volume Sat. Lapangan Progres
% Koef.
Volume Sat. Volume Sat. %

A PT...................
1 Mob demob
2 Pem. Jalan masuk
3 Galian pasir  
2
4 Pasangan Pondasi Batu Kali - m - 0 m2 - 0 m2 0 - m
2
-
3
5 Batu 5 - 50 kg - m - 0 m3 - 0 m3 0 - m
3
-
3 3 3 3
6 Batu 1 - 1,5 Ton - m - 0 m - 0 m 0 - m -
- -
Total Progres - %

B PT...................
1 Mob demob
 FORM - 12

OPNAME PERHITUNGAN VOLUME LAPANGAN

Minggu Ke :
Periode :

MC - 0% Terpasang Material On Site

No. Material Volume Sat % Volume Sat. Lapangan Progres
% Koef.
Volume Sat. Volume Sat. %

A PT...................
1 Mob demob
2 Pem. Jalan masuk
3 Galian pasir  
2
4 Pasangan Pondasi Batu Kali - m - 0 m2 - 0 m2 0 - m
2
-
3
5 Batu 5 - 50 kg - m - 0 m3 - 0 m3 0 - m
3
-
3 3 3 3
6 Batu 1 - 1,5 Ton - m - 0 m - 0 m 0 - m -
- -
Total Progres - %

B PT...................
1 Mob demob
2 Pem. Jalan masuk
3
3 Galian pasir - m - 0 m3 0
2
4 Pasangan Pondasi Batu Kali - m - 0 m2 0 0 m2 0 - m
2
0
3 3
5 Batu 5 - 50 kg - m - 0 m 0 0 m3 0 - m
3
0
3
6 Batu 1 - 1,5 Ton 4,475.46 m - 0 m3 0 0 m 3
0 - m
3
0
- -
Total Progres - %

C PT...................
1 Mob demob
2 Pem. Jalan masuk
3 Galian pasir  
2 2 2 2
4 Pasangan Pondasi Batu Kali - m 0 m 0 m 0 - m 0
3 3 3 3
5 Batu 5 - 50 kg - m 0 m 0 m 0 - m 0
3 3 3 3
6 Batu 1 - 1,5 Ton - m 0 m 0 m 0 - m 0
- -
Total Progres - %
NAMA PROYEK : FORM - 13

BAGIAN PROYEK :
KONSULTAN :
NO. KONTRAK : PROGRES S/D MINGGU INI : 0.00 %
TANGGAL KONTRAK : PROGRES RENCANA : 0.00 %
PERIODE KONTRAK : DEVIASI : 0.00 %
TANGGAL SPMK :

PERIODE :

Kontrak Progress
s/d Minggu lalu Minggu ini s/d Minggu ini Volume terhadap
No Uraian Satuan Keterangan
Qty Bobot (%) Kontrak (%)
Volume Bobot (%) Volume Bobot (%) Volume Bobot (%)
1 2 3 4 5 (6) (7 = 6 / 4 x 5) (8) (9 = 8 / 4 x 5) (10 = 6 + 8) (11 = 10 / 4 x 5) (12 = 10 / 4) (13)

A BIAYA LANGSUNG PERSONIL

A.1 TENAGA PROFESIONAL
1 Site Engineer Or/Bln
2 Ahli Struktur Or/Bln
3 dll Or/Bln
Total A.1 0.000 0.000 0.000 0.000
A.2 TENAGA SUB PROFESIONAL STAFF
1 Inspector Or/Bln
2 dll Or/Bln
Total A.2 0.000 0.000 0.000 0.000
A.3 TENAGA PENDUKUNG
1 Sekretaris / Administrasi Or/Bln
2 dll Or/Bln
Total A.3 0.000 0.000 0.000 0.000
Total A 0.000 0.000 0.000 0.000
B. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL
B.1 BIAYA KANTOR DAN PERALATAN
1 Biaya sewa kantor 
2 Biaya Telpon dan Fax Trip/pp
3 dll Trip/pp
Total B.1 0.000 0.000 0.000 0.000
B.2 Dll
1 Kg
2 Kg
3 Kg
Total B.2 0.000 0.000 0.000 0.000
Total B 0.000 0.000 0.000 0.000
TOTAL 0.00 0.00 0.00 0.00

MENGETAHUI DIBUAT OLEH :

PEMIMPIN SATUAN KERJA SEMENTARA KONSULTAN PENGAWAS
BRR PBPP Prov. NAD PT.Caturbina
PT. ARIA JASA KONSULTAN
Guna Utama

Ir. FAUZI IDRIS, ME ( )

NIP. 110 046 234 Site Engineer