KLINIK Dr Inna Veralin

Jl. Apel No 1 Karangkates

Telp. 085233487552

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 12/KLU/VI/2020
Yang bertanda tangan dibawh ini, Dokter Klinik menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama :

Jenis Kelamin : P / L

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Hasil Pemeriksaan :

Tinggi/Berat Badan : cm/ kg

Tekanan Darah : / mmHg

Golongan Darah :

Buta Warna :

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan sehat.

Surat keterangan sehat ini dibuat untuk :

Malang, 2020

Dokter yang memeriksa

Dr. Inna Veralin

SIP
Klinik Umum
Telp : 085233487552