DATA USUL FORMASI APARATUR SIPIL NEGARA LINGKUP PEMERINTAH KABUPATE

KEADAAN 5 APRIL 2021

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS WEWANGREWU
TIPE OPD :

KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG APARATUR SIPIL

DIPERSYARATKAN PADA JABATAN JENIS ABK NEGARA
NO NAMA JABATAN (BUKAN JABATAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN PEMANGKU PNS CPNS PPPK
/PEJABATNYA SAAT INI)
1 2 3 4 5 6 7 8
Pendidikan kesehatan paling rendah S1 atau D4,
pernah menduduki jab fungsional ahli pertama min 2
Kepala UPTD Puskesmas tahun dan masa kerja di puskesmas paling sedikit 2
1 0 0 0
tahun ( PMK 43 Tahun 2019 Pasal 44 )
Tenaga Kesehatan dengan tingkat pendidikan paling
Kepala Sub bagian Tata Usaha rendah D-3 ( PMK 43 Tahun 2019 )
1 0 0
1
Pengadministrasi Umum dan Pengelola Kepegawaian Min D-3 Administrasi Umum 1 0 0 0
Sistem Informasi Kesehatan S-1 administrasi Kesehatan 1 0 0 0

Bendahara Pengeluran Pembantu S-1 Ekonomi 0 0 0

1

Pengelola Keuangan Min D-3 Ekonomi 0 0 1

1
Dokter Umum
Dokter - Madya S-1 Kedokteran 1 1 0 0
Dokter - Ahli Pertama S-1 Kedokteran 1 1 0 0
Dokter
Dokter Gigi Ahli Muda S-1 Kedokteran Gigi 1 1 0 0
Perawat
Perawat Ahli Muda S-1 Keperawatan + Profesi 2 3 0 0
Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan + Profesi 1 1 0 0
Perawat Penyelia D-3 Keperawatan 1 1 0 0
Perawat Pelaksana D-3 Keperawatan 1 1 0 0
Bidan
Bidan Ahli Madya D-4 Kebidanan 1 1 0 0
Bidan Ahli Muda D-4 Kebidanan 1 1 0 0
Bidan Pelaksana Lanjutan D-3 Kebidanan 2 2 0 0
Bidan Pelaksana D-3 Kebidanan 3 3 0 0
Apoteker
Apoteker Ahli Pertama Apoteker 1 1 0 0
Asisten Apoteker
Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan D-3 Tenaga Teknik Kefarmasian 1 1 0 0
Gizi
Nutrisionist Madya S-1 Kesehatan Masyarakat 1 1 0 0
Epidemiolog Kesehatan
Epidemiolog Kesehatan Ahli Pertama S-1 Kesehatan Masyarakat 1 1 0 0
Kesling
Sanitarian Ahli Muda S-1 Kesehatan Masyarakat 1 1 0 0
Analis Kesehatan
Pranata Laboratorium Pelaksana Lanjutan D-3 Analis Laboratorium 1 1 0 0
Penyuluh Kesehatan
Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama
S-1 Kesehatan Masyarakat 0 0 0
1
Perawat Gigi
Perawat Gigi Ahli Muda D-4 Keperawatan Gigi 1 1 0 0
Rekam Medik
Perekam Medik Pelaksana
D-3 Perekam medis 0 0 0
2
Kesehatan Masyarakat
Administrasi dan Kebijakan Kesehatan Ahli Pertama
S-1 Kesehatan Masyarakat 0 0 0
1
JUMLAH KESELURUHAN 32 24 0 1

Petunjuk pengisian/penjelasan :
1 Pada Kolom (1) diisi nomor urut; 8 Pada Kolom (8) diisi dengan jumlah PPP
2 Pada Kolom (2) diisi dengan nama jabatan sesuai struktur organisasi (diurut jabatannya sesuai contoh di atas); 9 Pada Kolom (9) diisi dengan jumlah ASN
3 Pada Kolom (3) diisi dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan pada jabatan sesuai struktur organisasi; 10 Pada Kolom (10) diisi dengan jumlah ke
4 Pada Kolom (4) diisi dengan Jenis jabatan yang sesuai misalna Eselon II, III, IV, Pelaksana atau Fungsional; 11 Pada Kolom (11) diisi dengan jumlah Us
5 Pada Kolom (5) diisi dengan jumlah Ideal/ jumlah pegawai yang seharusnya ada untuk mengerjakan pekerjaan 12 Pada Kolom (12) diisi dengan jumlah Us
pada jabatan tersebut pada kolom 2 sesuai ABK; 13 Pada Kolom (13) diisi dengan jumlah Us
6 Pada Kolom (6) diisi dengan jumlah PNS yang ada; 14 Pada Kolom (14) diisi dengan jumlah Us
7 Pada Kolom (7) diisi dengan jumlah CPNS jika ada; 15 Pada Kolom (15) diisi apabila telah men
formasi tahun 2022.
L NEGARA LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN WAJO FORMULIR 1
DAAN 5 APRIL 2021

APARATUR SIPIL USUL FORMASI PRIORITAS

NEGARA 2022 ALASAN USUL
KEKURANGAN
FORMASI CPNS DAN
/ KELEBIHAN
JML CPNS PPPK INPASSING JML PPPK

9 10 = (9-5) 11 12 13 14 15

Kepala PKM diduduki

0 -1 1 0 0 1 oleh seorang dokter
umum

1 0 0 0 0 0

0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0
Bendaara sekarang
0 1 1 0 0 1
dikelola oleh perawat
Bendaara sekarang
0 1 2 0 0 2
dikelola oleh SKM

1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0

3 1 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0

Perawat yang menjadi

0 -1 1 0 0 1
pelaksana promkes

1 0 0 0 0 0

Perawat yang menjadi

0 -2 1 0 0 1 pelaksana rekam
medik

Tidak ada tenaga AKK

0 -1 1 0 0 1
yg sesuai
 24 0 7 7
Sengkang, 15 April 2021
Kepala UPTD Puskesmas Wewangrewu

dr. ANDI NURRAHMA RAMLI, S.Ked

NIP. 19861225 201101 2 004
Pada Kolom (8) diisi dengan jumlah PPPK jika ada;
Pada Kolom (9) diisi dengan jumlah ASN (kolom 6+7+8);
Pada Kolom (10) diisi dengan jumlah kekurangan atau kelebihan (kolom 9-kolom 5);
Pada Kolom (11) diisi dengan jumlah Usul Formasi CPNS yang diproritaskan untuk tahun 2022;
Pada Kolom (12) diisi dengan jumlah Usul Formasi PPPK yang diproritaskan untuk tahun 2022;
Pada Kolom (13) diisi dengan jumlah Usul Formasi Inpassing untuk tahun 2022;
Pada Kolom (14) diisi dengan jumlah Usul Formasi untuk tahun 2022;
Pada Kolom (15) diisi apabila telah mengisi kolom 11 dan 12 berupa alasan sehingga mengusulkan
 DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG AKAN PENSIUN TAHUN 2021 S.D TAHUN 2025
FORMULIR 2

UNIT KERJA :

PENSIUN
NO NAMA NIP JABATAN
2021 2022 2023 2024 2025
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Sengkang, April 2021

Kepala.................

...............................

Petunjuk pengisian/penjelasan :
1 Pada Kolom (1) diisi nomor urut;
2 Pada Kolom (2) diisi dengan nama PNS yang akan pensiun tahun 2021 sampai dengan tahun 2025;
3 Pada Kolom (3) diisi dengan NIP PNS yang akan pensiun;
4 Pada Kolom (4) diisi dengan jabatan PNS yang akan pensiun;
5 Pada Kolom (5, 6,7,8,9) diisi dengan tanda centang (a) sesuai dengan tahun pensiun PNS yang bersangkutan.
 DAFTAR NAMA APARATUR SIPIL NEGARA LINGKUP PEMERINTAH KAB. WAJO FORMULIR 3
KEADAAN PER 5 APRIL 2021
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS WEWANGREWU

NO NAMA NIP JABATAN

1 2 3 4
1 dr. ANDI NURRAHMA RAMLI, S.Ked 198612252011012004 Plt. Kapus/ Dokter Madya
2 dr. NURAFIA KALLA, S.Ked 199308242020122000 Dokter Umum Ahli Pertama
3 drg. MUTMAINNAH, S.KG 197806302014072001 Dokter Gigi Ahli Muda
4 MUHAMMAD ALIMUDDIN, S.Sos 198303172010011015 Analis Tata Usaha
5 MILA KARMILA, S.ST., M.Adm.Kes 197504092002122010 Bidan Ahli Madya
6 MEGAWATI, S.ST., M.Adm.Kes 197406302006042022 Bidan Ahli Muda
7 ARIFUDDIN, S.Kep., Ns., M.M 197805112005021004 Perawat Ahli Muda
8 Hj. SYAMSURIATI, S.Kep., Ns., M.M 197912312006042018 Perawat Ahli Muda
9 Hj. ANDI MUJAHIDAH, SKM., M.M 197710192007012013 Nutrisionist Ahli Madya
10 SYARIFATI, A.Md.Kep 196807201990032007 Perawat Penyelia
11 NURENI, SKM., M.M 198108062007012009 Sanitarian Ahli Muda
12 BESSE SADDIA 198110082005022004 Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
13 BAHARIAH, S.T.KG 198109082006042017 Perawat Gigi Ahli Muda
14 UMMI AHSANIAH, AMAK 198803052011012002 Pranata Lab. Pelaksana Lanjutan
15 HASMARIANI AKMAR, S.Kep., Ns 198905282010012000 Perawat Ahli Muda
16 ANDI NINI ERYANI, SKM 198508202019022005 Epidemiolog Kesehatan Ahli Pertama
17 AMBO UPE, A.Md.Kep 199108302019021002 Perawat Pelaksana
18 ULFA WAHYU, S.Farm., Apt 199411192020122002 Apoteker Ahli Pertama
19 SERI YULIANTI, A.Md.Keb 199107232015022001 Bidan Pelaksana Lanjutan
20 SUPARTINA, A.Md.Keb 197412252006042018 Bidan Pelaksana Lanjutan
21 HAJRAH, A.Md.Keb 198608202017042006 Bidan Pelaksana
22 RUSNANI, A.Md.Keb 198606282017042000 Bidan Pelaksana
23 NIRWANA, S.Kep., Ns 198204152006042020 Perawat Ahli Pertama
24 AFSAH, A.Md.Keb 199004062017042003 Bidan Pelaksana
25 ANDI ASWAR, SE - PPPK BOK ( Keuangan )

Sengkang, 15 April 2021

Kepala UPTD Puskesmas Wewangrewu

 dr. ANDI NURRAHMA RAMLI, S.Ked
NIP. 19861225 201101 2 004

Petunjuk pengisian/penjelasan :
1 Pada Kolom (1) diisi nomor urut;
2 Pada Kolom (2) diisi dengan nama PNS/CPNS/PPPK;
3 Pada Kolom (3) diisi dengan NIP PNS/CPNS/PPPK;
4 Pada Kolom (4) diisi dengan jabatan PNS/CPNS/PPPK.
Kepala UPTD Puskesmas Wewangrewu
dr. ANDI NURRAHMA RAMLI, S.Ked