Lampiran 20

Penilaian PMBA untuk pengasuh/Ibu dan anak

Nama pengasuh/ibu Nama anak

Usia anak
Jumlah kakak dan adik
Status kesehatan
Sakit/tidak sakit Berat naik (Lingkari) Ya/Tidak
(lingkari)

Pemberian ASI
Jika tidak, berapa usia anak ketika
Anak saat ini disusui Ya/Tidak ……………..(bulan)
disapih
Jika ya, berapa kali
Apakah anda mengalami kesulitan
anak disusui dalam
menyusui? Jika ya, jelaskan
sehari

Usia anak saat mendapatkan makanan pendamping ASI

Berapa usia anak ketika mendapatkan makanan ………(bulan)
pendamping ASI untuk pertama kali

Makanan yang diberikan kepada anak

Makanan yang diberikan kepada Frekuensi: Jumlah: Tekstur: Kekentalan
anak Berapa Berapa banyak?
kali/hari (ref.250 ml)

Makanan utama
(nasi, jagung,
dll)
Kacang-kacangan
(kacang kedelai,
kacang hijau, dll

Sayuran/buah

Protein hewani:
Daging/ikan/ayam/
telur

Cairan yang diberikan pada anak

Cairan selain ASI Apa Frekuensi: Jumlah: Menggunakan
yang diberikan jenisnya Berapa Berapa banyak? botol?
pada anak kali/hari (ref.250 ml)

Susu lain Ya/Tidak

Cairan lain Ya/Tidak

1
Lampiran 20

Bagaimana pemberian makan anak

Apakah anak anda makan dari
Siapa yang biasanya membantu piring yang sama dengan
……………….. Ya/Tidak
anak makan? kakak/adiknya

Apakah pengasuh mencuci

tangannya dengan sabun
Apakah anak makan dengan
Ya/Tidak sebelum mempersiapkan Ya/Tidak
piring dan sendok bersih?
makanan dan menyuapi anak?

Apakah tangan anak dicuci

Ya/Tidak
dengan sabun sebelum makan?

2
Lampiran 20

Tindak Lanjut
Tangga Kunjunga LILA Berat Konseling Pesan Utama
l n
Variasi Frekuensi Jumlah Tekstur Pemberian
makan aktif

3
Lampiran 20

Tangga Kunjunga LILA Berat Konseling Pesan Utama

l n
Variasi Frekuensi Jumlah Tekstur Pemberian
makan aktif