Retail

FORMULIR PERMINTAAN PENUTUPAN AKUN

ACCOUNT CLOSURE DEMAND FORM

Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda √ di dalam kotak yang disediakan.
Please complete this form using block letter and tick √ in the provided boxes.

Tanggal Penutupan
D D - M M - Y Y Y Y
Date of Closing

Nomor Akun LinkAja

Account Number
Nama Lengkap
Full Name
Kota Lahir
Birth City
Tanggal Lahir
Date Of Birth
Nama Ibu Kandung
Mother Maiden Name
Alamat
Address
Alamat Email
Email Address
Nomor Telepon
Active Phone Number
Melalui surat ini, Saya mengajukan permohonan penutupan akun LinkAja Saya (sesuai dengan
nomor pada kolom Nomor Akun LinkAja) dan menyatakan bahwa data-data yang Saya
informasikan sesuai dengan data-data yang sebelumnya Saya input via aplikasi LinkAja Dan
Saya memastikan bahwa saldo pada akun LinkAja Saya saat ini sudah Rp 0.

Through this letter, I submit a request to close my LinkAja account (according to the number in
the LinkAja Account Number column) and state that personal information data that I informed is in
Pernyataan accordance with the data that I previously input via the LinkAja application and I made sure that
statement the balance on the LinkAja account is now Rp 0.
R

n for
Closing Account
Ganti nomor telepon Tidak puas dengan layanan
Changes phone number Unsatisfied with service

Akses transaksi yang terbatas Menggunakan layanan uang elektronik lain

Limited banking access Use other fintech services

Proses dan prosedur yang kompleks Akun tidak aktif

Complexity of process and procedure Dormant/Inactive account

Pindah ke mancanegara Lain-lain

Moving Overseas Unclassified
Harap uraikan / Please specify
Tidak lagi memerlukan produk dan fitur
No longer use the product/features

Tidak puas dengan produk dan fitur

Unsatisfied with the product/features
1. 1. I have cleared the balance in my LinkAja account
(Rp 0) when I signed this Account Closure Form.
2. Saya membebaskan PT. Fintek Karya Nusantara atas segala kerugian tidak
2. I release PT Fintek Karya Nusantara for any indirect
langsung termasuk namun tidak terbatas pada kehilangan kesempatan,
losses including but not limited to lost opportunities,
kehilangan pendapatan, atau kehilangan keuntungan maupun kerugian imateriil lost income, or lost profits or other immaterial
lainnya termasuk karena tuntutan dari pihak manapun yang timbul selama Saya losses, including due to claims from any party that
menggunakan LinkAja. arises during I use LinkAja.

3. Saya dengan ini membebaskan PT Fintek Karya Nusantara termasuk pejabat dan 3.
karyawannya, dari segala kerugian, tuntutan atau gugatan hukum, sehubungan
dengan ditutupnya akun LinkAja atas permintaan saya sendiri.
I hereby release PT Fintek Karya Nusantara
includes officials and employees, from any losses,
claims or lawsuits in connection with the closing of
LinkAja account at my own request.

Data pendukung :
• Lampiran Foto KTP
• Lampiran Foto Selfie
• Jumlah saldo terakhir
• Detail merchant dan nominal transaksi terakhir

Tanda Tangan Pelanggan Tanda Tangan Pihak yang Berwenang

Customer Signature Authorized Signature

Nama lengkap Nama Lengkap

Full Name Full Name

Kota Kota
City City

Tanggal Tanggal
Date Date