Buku Panduan Staf Pengajar

Ketrampilan Klinik Dasar

Modul Tumbuh Kembang

Semester 3
Tahun Akademik 2018-2019

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Jakarta
 Pendahuluan

Ketrampilan Klinis Dasar (KKD) merupakan salah satu metodologi pencapaian Sasaran Pembelajaran
Modul Tumbuh Kembang. Sesuai dengan ketentuan pada KKD maka aktivitas belajar mengajar
Modul Modul Tumbuh Kembang di Departemen IKA FKUI-RSCM pada periode pra klinik akan
menekankan pada kompetensi yang dinyatakan pada tujuan modul.

A. Tujuan Umum

Memperkenalkan dasar-dasar anamnesis, pemeriksaan fisis yang berkaitan dengan tumbuh

kembang.

B. Tujuan Khusus / Kompetensi

1. Melakukan anamnesis khususnya dalam ranah tumbuh kembang sesuai dengan masalah
2. Melakukan pemeriksaan fisik pertumbuhan yaitu pengukuran antropometri berat badan, tinggi
badan, lingkar kepala dengan teknik yang benar pada bayi dan anak.
3. Menggambarkan hasil pengukuran berdasarkan umur dan jenis kelamin pada grafik pertumbuhan
WHO 2005 dan CDC NCHS 2000 serta menafsirkan hasil pengukuran antropometri.
4. Melakukan pemeriksaan perkembangan anak, khususnya melakukan pemeriksaan tapis
perkembangan anak dengan metode KPSP (Kuesioner Pra-Skrining Perkembangan).

Pada KKD ini akan ditekankan pada kemampuan klinis dasar yang meliputi ketrampilan anamnesis,
pemeriksaan fisik tanpa melupakan melatih ketrampilan clinical problem solving dan komunikasi
yang khas pada populasi pediatri.

2
3
 Tingkat pemahaman mahasiswa

Empat tingkat pemahaman yang akan dilalui mahasiswa untuk menjadi seorang yang berkompetensi
di bidangnya adalah:
1. tidak sadar - tidak berkompeten,
2. sadar – tidak berkompeten,
3. sadar - berkompeten, dan
4. tidak sadar - berkompeten.

Untuk lebih memudahkan para supervisor melatih kompetensi, pengajar dapat menggunakan 12
langkah berikut ini untuk melaksanakan KKD. Pada KKD modul tumbuh kembang kali ini
diharapkan seluruh mahasiswa dapat mencapai langkah ke-10.

Fase Perkenalan ("See One")

1. Uraikan objektif dari keterampilan atau prosedur yang akan diajarkan.

2. Menerangkan rasionalisasi dan manfaat ketrampilan atau tindakan.
3. Memperlihatkan dan menerangkan secara rinci perlengkapan dan bahan yang dibutuhkan untuk
melakukan ketrampilan tersebut.
4. Menerangkan secara rinci langkah demi langkah tindakan yang akan dilakukan.
5. Demonstrasikan keseluruhan ketrampilan, dengan menguraikan langkah-langkah suatu prosedur
tindakan teratur secara mundur atau maju.

Fase Berlatih ("Do One")

6. Berikan instruksi yang jelas dan spesifik mengenai apa yang harus dilatih mahasiswa dan
bagaimana cara melatihnya.
7. Lakukan observasi dan memperbaiki ketrampilan mahasiswa bilamana perlu, serta berikan
keterangan singkat mengenai kemampuan keterampilan yang diperlihatkan siswa.
8. Berikan umpan balik yang cukup memadai dan relevan baik dari siswa sendiri, antar siswa mapun
supervisor (secara berurutan).
9. Berikan alokasi waktu yang cukup kepada siswa untuk melatih keterampilan secara mandiri.
10. Lakukan sertifikasi pada seluruh siswa yang ada..

Fase Penyempurnaan ("Do One More")

11. Berikan latihan keterampilan pada situasi klinis yang sebenarnya.

12. Berikan umpan balik yang sesuai jika dibutuhkan.

4
 Rancangan Pembelajaran

Topik Anamnesis

Waktu (menit) Aktivitas Belajar Mengajar Keterangan

 30 menit  Introduksi, Overview KKD,  Dosen pembimbing
anamnesis tumbuh kembang .
 Show
Dosen pembimbing memperlihatkan
tata cara anamnesis pada populasi
pediatri secara bertahap, termasuk
menyalami pasien/orangtua pasien dan
memperkenalkan diri.

Tahap 1. Keluhan Utama, Riwayat

penyakit sekarang, Riwayat
sebelumnya yang berhubungan
(dengan penyakit sekarang), Riwayat
penyakit dalam keluarga
Tahap 2. Riwayat
kelahiran/kehamilan, riwayat sosio-
ekonomi, riwayat nutrisi, imunisasi
(antara tahap dosen pembimbing
meberikan waktu kepada mahasiswa
untuk bertanya kepada pasien dan
dosen pembimbing).

 10 menit tiap Tatacara : Mahasiswa terbagi dalam Mahasiswa

mahasiswa kelompok dibimbng satu tutor. Setiap
untuk 1 kasus mahasiswa akan mendpat kesempatan
melakukan anamnesis kepada pasien
standar. Sehingga total waktu yang
diperlukan 80-100 menit (tergantung
jumlah mahasiswa).

Tugas mahasiswa
Mahasiswa melakukan anamnesis
dengan fokus pada kelainan tumbuh
Total waktu 75 kembang sesuai dengan formulir
menit anamnesis

 Penutup/Feed back session

Dosen pembimbing mendiskusikan
proses/kekurangan anamnesis yang

5
 15 menit dilakukan dan mengkoreksinya.
Evaluasi formatif.
 Dosen pembimbing

Topik Pemeriksaan Pertumbuhan (antropometri)

Waktu (menit) Aktivitas Belajar Mengajar Keterangan

 30 menit  Introduksi, Overview KKD PF  Dosen pembimbing
 antropometri .
 Show
Dosen pembimbing memperlihatkan
tata cara pemeriksaan antropometri
pada anak

 15 menit tiap Tatacara : kelompok terdiri dari 8-10

mahasiswa mahasiswa.
untuk 1 kasus Pasien : boneka bayi

Tugas mahasiswa
Total waktu 75 Mahasiswa melakukan pengukuran
menit BB, PB dan LK
Menggambarkan pada
grafikpertumbuhan WHO 2005 dan Mahasiswa
lingkar kepala Nelhauss
Menghitung indeks antropometri
BB/U, PB/U, BB/PB
Menentukan status gizi dan lingkar
kepala anak

 Penutup/Feed back session

 15 menit Dosen pembimbing mendiskusikan  Dosen pembimbing
proses/kekurangan pengukuran dan
penggambaran pada kurve
pertumbuhan.

6
 Topik Pemeriksaan Perkembangan (KPSP)

Waktu (menit) Aktivitas Belajar Mengajar Keterangan

 30 menit  Introduksi, Overview KKD KPSP  Dosen pembimbing
 Show
Dosen pembimbing memperlihatkan
tata cara pemeriksaan antropometri
pada anak
 10 menit tiap
mahasiswa Tatacara : kelompok terdiri dari 8-10
untuk 1 kasus mahasiswa. Mahasiswa dibagi dalam 2
kelompok kecil.
Total waktu 80-
100 menit Pasien simulasi : 5 anak Mahasiswa
Setiap mahasiswa melakukan KPSP
minimal 1 kali (satu pasien)
Pembagian kasus terserah tutor.

Tugas mahasiswa
Mahasiswa melakukan skrining
perkembangan berdasarkan KPSP dan
menganalisis hasil pemeriksaan

 10 menit  Penutup/Feed back session  Dosen pembimbing

Dosen pembimbing mendiskusikan
proses/kekurangan pemeriksaan dan
koreksinya.

7
 Pedoman Mahasiswa :
Anamnesis
TUJUAN UMUM :
Meningkatkan ketrampilan anamnesis dengan menggunakan teknik komunikasi yang benar pada
penderita.

TUJUAN KHUSUS :
1. Mengetahui kerangka anamnesis pada anak
2. Menemukan keluhan utama beserta lamanya.
3. Menguraikan perjalanan keluhan (penyakit) secara deskriptif dan kronologis.
4. Mendapatkan riwayat keluhan (penyakit) yang berhubungan, penyakit dalam keluarga
5. Mengetahui bahwa riwayat kehamilan, kelahiran, makanan, perkembangan, imunisasi, riwayat
keluarga berperan dalam tumbuh kembang anak
6. Menerapkan dasar teknik komunikasi dan berperilaku yang sesuai dengan sosio-budaya pasien
dalam hubungan dokter-pasien.

PELAKSANAAN :
1. Mahasiswa dibagi dalam kelompok yang terdiri dari 8-10 orang.
2. Diskusi dipimpin oleh seorang dosen pembimbing yang telah ditetapkan oleh Koordinator
Pendidikan S-1.
3. Cara pelaksanaan kegiatan :
3.1. Tutor melakukan pengecekan kesesuaian skenario dengan pasien standar yang telah dilatih.
3.2. Ditunjuk seorang mahasiswa untuk melakukan anamnesis ataupun aloanamnesis.
3.3. Mahasiswa lainnya bertugas sebagai pengamat
3.4. Mahasiswa yang ditunjuk melaporkan hasil dengan memperhatikan urutan seperti keluhan
utama, riwayat penyakit sekarang, secara deskriptif, dan kronologis.
3.5. Dengan bimbingan tutor, mahasiswa mendiskusikan hasil anamnesis. Tutor menjelaskan
kaitan yang ada, baik antara keluhan, pengaruh lingkungan, penyakit dalam keluarga,
kelahiran, makanan, imunisasi dan faktor lainnya. Tutor menunjukkan kekurangan dan
kesalahan serta melakukan perbaikan dan bertindak sebagai peran contoh (role model) untuk
membimbing sikap dalam anamnesis.
3.6. Setiap mahasiswa harus mendapat kesempatan melakukan anmnesis, minimal 1 (satu) kali.
Satu skenario kasus simulasi dapat digunakan berulang oleh beberapa mahasiswa.

4. Waktu pelaksanaan :
 Setiap kegiatan KKD-IKA dilaksanakan selama 2 jam.
 Disesuaikan dengan jadwal KKD 1

5. Tempat pelaksanaan :
8 ruang KKD di Labskill FKUI Gedung C lantai 3 RIK Depok

Materi anamnesis :
1. Bayi dengan berat badan tidak naik
2. Anak belum bisa berdiri
3. Anak dengan perawakan pendek

8
RUJUKAN :
1. Buku Pemeriksaan Fisik Anak
2. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak

9
 Pedoman Mahasiswa : Pemeriksaan
Pertumbuhan
TUJUAN UMUM :
Meningkatkan ketrampilan dalam pemantauan pertumbuhan anak dengan cara yang benar.

TUJUAN KHUSUS :
mahasiswa mampu melakukan pengukuran pertumbuhan fisik anak:
1. Melakukan pengukuran antropometri yaitu berat badan, tinggi badan, lingkar kepala dengan
teknik yang benar pada bayi dan anak.
2. Menandai / menggambarkan hasil pengukuran berdasarkan umur dan jenis kelamin anak pada
grafik pertumbuhan dan/atau CDC NCHS 2000 dan kurve lingkar kepala Nellhaus.
3. Menafsirkan hasil pengukuran antropometri.

PELAKSANAAN :
1. Mahasiswa dibagi dalam kelompok yang terdiri dari 8– 10 orang.
2. Diskusi dipimpin oleh seorang tutor yang telah ditetapkan oleh Koordinator Pendidikan S-1.
3. Cara pelaksanaan kegiatan :
a. tutor akan memberikan introduksi selama 30 menit, selanjutnya setiap mahasiswa
mendapat waktu 10 menit untuk melakukan pengukuran antropometri dan
menggambarkannya pada kurve pertumbuhan; setelah itu mahasiswa mendapat waktu
10 menit utk mendiskusikannya dengan tutor. Pada akhir pertemuan tutor memberikan
rangkuman/kesimpulan.
b. digunakan anak atau boneka ukuran bayi/anak untuk keperluan pengukuran
antropometri berat, panjang/tinggi badan, lingkar kepala. Selain itu dapat digunakan
kasus simulasi khususnya untuk obesitas dan perawakan pendek
c. seorang mahasiswa untuk melakukan pengukuran antropometri berat, panjang/tinggi,
lingkar kepala, lalu menggambarkan hasil pengukuran pada formulir grafik
pertumbuhan WHO 2005 dan/atau CDC NCHS 2000 (pilih yang sesuai).
d. mahasiswa lainnya bertugas sebagai pencatat. Pengukuran dilakukan secara bergantian
agar tiap mahasiswa mendapat kesempatan mengukur paling sedikit 1 kali.
e. dengan bimbingan tutor, mahasiswa mendiskusikan hasil pengukuran antropometri
anak Tutor menunjukkan kekurangan dan kesalahan serta melakukan perbaikan dalam
cara pengukuran, penggambaran hasil pengukuran pada grafik pertumbuhan

4. Waktu pelaksanaan :
Setiap kegiatan KKD dilaksanakan selama 2 jam
sesuai jadwal KKD1

Tempat pelaksanaan : Ruang Labskill

5. Sarana yang diperlukan:

a. Boneka bayi
b. Penggaris
c. Timbangan bayi
d. Alat ukur panjang badan bayi

10
 e. Alat ukur lingkar kepala anak
f. Kurve pertumbuhan WHO 2005 dan Nellhaus
g. Kurva pertumbuhan CDC NCHS 2000
h. Pensil

RUJUKAN :
1. Buku Pemeriksaan Fisik Anak
2. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak
3. Grafik pertumbuhan WHO 2005
4. Grafik pertumbuhan CDC NCHS 2000

11
 Pedoman Tutor : Pemeriksaan Perkembangan

TUJUAN UMUM :
Meningkatkan ketrampilan dalam pemeriksaan perkembangan anak dengan cara yang benar.

TUJUAN KHUSUS :
1. mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan perkembangan anak, khususnya melakukan
pemeriksaan tapis perkembangan anak dengan metode KPSP (Kuesioner Pra-Skrining
Perkembangan)
2. mengetahui milestones perkembangan pada anak

PELAKSANAAN :
1. Mahasiswa dibagi dalam kelompok yang terdiri dari 8– 10 orang.
2. Diskusi dipimpin oleh seorang tutor yang telah ditetapkan oleh Koordinator Pendidikan S-1.
3. Cara pelaksanaan kegiatan :
a. tutor akan memberikan introduksi selama 30 menit, selanjutnya setiap mahasiswa
mendapat waktu 10 menit untuk melakukan pemeriksaan tapis perkembangan anak
dengan metode KPSP (Kuesioner Pra-Skrining Perkembangan); setelah itu mahasiswa
mendapat waktu 10 menit utk mendiskusikannya dengan tutor. Pada akhir pertemuan
tutor memberikan rangkuman/kesimpulan.
b. Tutor bertindak sebagai ‘orangtua’ pasien simulasi
c. seorang mahasiswa untuk melakukan pemeriksaan tapis perkembangan anak dengan
metode KPSP (Kuesioner Pra-Skrining Perkembangan) dan menyimpulkan hasilnya
d. mahasiswa lainnya bertugas sebagai pengamat.
e. dengan bimbingan tutor, mahasiswa mendiskusikan hasil pemeriksaan tapis
perkembangan anak dengan metode KPSP (Kuesioner Pra-Skrining Perkembangan).
Tutor menunjukkan kekurangan dan kesalahan serta melakukan perbaikan dalam cara
pemeriksaan tapis perkembangan anak dengan metode KPSP (Kuesioner Pra-Skrining
Perkembangan) dan penafsiran hasilnya.
f. Setiap mahasiswa harus mendapat kesempatan melakukan pemeriksaan tapis
perkembangan anak dengan metode KPSP (Kuesioner Pra-Skrining Perkembangan),
minimal 1 (satu) kali.

4. Waktu pelaksanaan :
 Setiap kegiatan KKD dilaksanakan selama 2 jam
 sesuai jadwal KKD 1

5. Tempat pelaksanaan :
ruang Labskill

6. Sarana yang diperlukan:

a. Soal anak dengan masalah perkembangan
b. Kuesioner Pra-Skrining Perkembangan anak
c. Pensil

RUJUKAN :
1. Buku Kuesioner Pra-Skrining Perkembangan

12
 Kasus Simulasi : Anamnesis

Sesuai dengan skenario yang ada pada psien standar.

13
 Kasus Simulasi : Pemeriksaan Pertumbuhan

1. Kasus 1 Bayi ASI eksklusif

Bayi Ani, perempuan, umur 6 bulan, dibawa oleh ibu ke puskesmas untuk mengetahui pertumbuhan
dan perkembangannya. Selama ini bayi mendapat ASI saja, bayi ditimbang tiap bulan di posyandu.
Berat lahir 3 Kg, panjang lahir 50 cm, lingkar kepala tidak diukur saat lahir.

Tugas :
1. Lakukan pengukuran berat badan, panjang badan dan lingkar kepala.
2. Plot hasil pengukuran pada grafik pertumbuhan WHO 2005 dan lingkar kepala Nellhaus
sesuai usia dan jenis kelamin (tanyakan hasil pengukuran kepada tutor).
3. Tentukan status gizi bayi, berat badan ideal dan usia tingginya.
4. Interpretasi lingkar kepala bayi.

2. Kasus 2 Bayi 9 bulan berat badan sulit naik

Bayi Boni, laki-laki, umur 9 bulan, dibawa oleh ibu ke puskesmas untuk imunisasi. Ibu juga
mengeluh berat badan anaknya sulit naik.

Tugas :
1. Lakukan pengukuran berat badan, panjang badan dan lingkar kepala.
2. Plot hasil pengukuran pada grafik pertumbuhan WHO 2005 dan lingkar kepala Nellhaus
sesuai usia dan jenis kelamin (tanyakan hasil pengukuran kepada tutor).
3. Tentukan status gizi bayi, berat badan ideal dan usia tingginya.
4. Interpretasi lingkar kepala bayi.

3. Kasus 3 anak usia 18 bulan berat badan turun

Anak Didi, laki-laki, umur 18 bulan, dirujuk dari Posyandu ke puskesmas karena berat badan turun.
Berat lahir 2,7 kg.

Tugas :
1. Lakukan pengukuran berat badan, panjang badan dan lingkar kepala.
2. Plot hasil pengukuran pada grafik pertumbuhan WHO 2005 dan lingkar kepala Nellhaus
sesuai usia dan jenis kelamin (tanyakan hasil pengukuran kepada tutor)
3. Tentukan status gizi bayi, berat badan ideal dan usia tingginya.
4. Interpretasi lingkar kepala bayi.

4. Kasus Anak dengan kelebihan berat badan.

Kasus Etty, perempuan, umur 10 tahun dengan keluhan kegemukan.
Anak mempunyai berat 55 kg, tinggi 140 cm

Tugas :

14
 1. Plot pada grafik pertumbuhan CDC NCHS 2000 berat dan tinggi badan menurut umur dan
jenis kelamin.
2. Hitung indeks massa tubuh.
3. Tentukan status gizi anak tersebut.

5. Kasus perawakan pendek

Anak Fatma, perempuan, umur 12 tahun, dibawa oleh ibu karena tampak lebih pendek dibandingkan
dengan teman2nya di sekolah. Berat badan 30 kg, tinggi badan 130 cm.

Tugas :
1. Plot pada grafik pertumbuhan CDC NCHS 2000 berat dan tinggi badan menurut umur dan
jenis kelamin.
2. Hitung indeks massa tubuh.
3. Tentukan status gizi anak ini.

15
 Kasus Simulasi : Pemeriksaan Perkembangan

1. Kasus berat badan tidak naik

Bayi Badu, laki-laki, umur 11 bulan, dibawa oleh ibu ke puskesmas dengan keluhan berat badan tidak
naik selama 3 bulan terakhir. Selama ini bayi ditimbang tiap bulan di posyandu. Berat badan 8 kg.
Tinggi badan 70 cm. Lingkar kepala 44 cm.

Tugas :
1. Lakukan pemeriksaan tapis perkembangan dengan KPSP (Kuesioner Pra Skrining Perkembangan)
pada bayi B.

2. Kasus anak belum bisa berdiri

Bayi Cintia, perempuan, umur 12 bulan, dibawa oleh ibu ke puskesmas dengan keluhan belum bisa
berdiri. Bayi lahir ditolong bidan, tidak langsung menangis. Setelah 5 menit, bayi baru menangis.
Berat lahir 2,6 kg. Berat badan sekarang 8,8 kg Tinggi badan 72 cm. Lingkar kepala 40 cm.

Tugas :
1. Lakukan pemeriksaan tapis perkembangan dengan KPSP (Kuesioner Pra Skrining Perkembangan)
pada bayi C.

3. Kasus anak belum bisa bicara

Anak Didi, laki-laki, umur 24 bulan, dibawa oleh ibu ke puskesmas karena belum bisa bicara. Bayi
lahir ditolong bidan, tidak langsung menangis. Lima menit kemudian bayi baru menangis. Berat lahir
2,7 kg. Berat badan sekarang 11 kg, tinggi badan 83 cm. Lingkar kepala 45 cm.

Tugas :
1. Lakukan pemeriksaan tapis perkembangan dengan KPSP (Kuesioner Pra Skrining Perkembangan)
pada anak D.

4. Kasus Anak dengan kelebihan berat badan.

Kasus Eko, perempuan, umur 4 tahun dengan keluhan kegemukan, sering pusing.
Anak mempunyai berat 25 kg. Tinggi badan 100 cm.

Tugas :
1. Adakah gangguan perkembangan pada anak E?
2. Lakukan pemeriksaan tapis perkembangan dengan KPSP (Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan) pada anak E.

5. Kasus perawakan pendek

Anak Fatma, perempuan, umur 5 tahun, dibawa oleh ibu karena tampak lebih pendek dibandingkan
dengan teman2nya di sekolah. Berat badan 18 kg, tinggi badan 95 cm.

Tugas :
1. Lakukan pemeriksaan tapis perkembangan dengan KPSP (Kuesioner Pra Skrining Perkembangan)
pada anak Fatma.

16
 Lampiran 1. Formulir Anamnesis

Formulir Anamnesis

Nama Mahasiswa : ……………………………………… Nilai :

Rombongan : ………………………………………
Tgl anamnesis : ...........................................................
Tutor : ………………………paraf : ………

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien: Kelamin:……….

Tempat & tanggal lahir:…………………………….. Pendidikan:…………
Umur:……
Orang tua/wali
Nama: ……………………………
Alamat :……………………………………………
Pekerjaan:………………..
Penghasilan:………………
Hubungan dengan orang tua: anak-kandung/-angkat /-tiri /-asuh

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama:

Riwayat perjalanan penyakit (tulis di halaman kosong/tersendiri bila perlu)

17
Riwayat sebelumnya yang ada hubungan dengan penyakit sekarang

Riwayat penyakit dalam keluarga/lingkungan sekitarnya yang ada hubungan dengan penyakit
sekarang.

RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN

KEHAMILAN Morbiditas kehamilan

Perawatan antenatal

KELAHIRAN Tempat kelahiran RS /RB /rumah/lain–lain ……………

Penolong persalinan dokter/bidan/dukun/lain–lain ………………
Cara persalinan  spontan/ tindakan …………………
 penyulit, kelainan …………………….
Masa gestasi lebih bulan/cukup bulan/kurang bulan
Keadaan bayi  berat lahir: …………g
 panjang :……cm
 lingkar kepala:………cm
 langsung menangis/
 pucat  biru  kuning  kejang
 nilai Apgar:
 kelainan bawaan:

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Tengkurap:……bulan Berdiri :……bulan Bicara:…...bulan

Duduk:……bulan Berjalan:…...bulan Membaca & menulis :…bulan
Perkembangan pubertas
 Rambut pubis:….tahun  Payudara: …..tahun  Menarkhe:……tahun

Gangguan perkembangan mental/emosi: ……………………..

18
RIWAYAT MAKANAN
Umur ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur susu Nasi tim
0 – 2 bulan
2 – 4 bulan
4 – 6 bulan
6 – 8 bulan
8 – 10 bulan
10 – 12 bulan

Umur di atas 1 tahun

jenis makanan frekuensi /keterangan lain
nasi /pengganti nasi
daging/ikan/telur
tahu/tempe
sayur/buah
Susu
Kesulitan makan: ……………………….

Riwayat imunisasi
Vaksin I II III IV V VI
Hepatitis B
BCG
DTP
Polio
Campak
Hib
MMR
Tifoid
Hepatitis A
Lain-lain

19
RIWAYAT KELUARGA
No tgl lahir/umur L/P hidup lahir mati abortus meninggal keterangan
1
2
3
4
5

 Anggota keluarga lain serumah:………………………………………………….

Rumah :
 Milik sendiri  Menyewa  Menumpang
 Keadaan rumah:…………………………………………
………………………………………….
 Lingkungan:…………………………………………

Ayah/wali Ibu/wali
Perkawinan ke
Umur menikah
Pendidikan terakhir
Agama
Suku
Kesehatan
Kosanguinitas

20