KOP  PERUSAHAAN  
Tanjung Redeb, ………………………
Nomor : ……………………………………………
Lampiran : 1 ( satu ) berkas

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan ………………………….. Tahun Anggaran ………..
di-
Tanjung Redeb

Perihal : Permohonan Tambah Kurang Volume dan / atau Jenis Pekerjaan

dan / atau Penambahan/pengurangan waktu dan / atau
penambahan/pengurangan biaya *

Sehubungan dalam pelaksanaan kegiatan ……………………………. Tahun

Anggaran ……… pekerjaan ……………………….. terdapat beberapa kendala yang harus
dihadapi (Sebutkan kendala teknis dan non teknis sehingga mememerlukan perubahan
kontrak), maka dengan ini kami mohon adanya Tambah Kurang Volume dan / atau Jenis
Pekerjaan dan / atau Penambahan/pengurangan waktu dan / atau penambahan/pengurangan
biaya*.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenan serta kerja samanya
diucapkan terima kasih

PENYEDIA JASA KONSTRUKSI

PT/ CV. ……………………….

………………..
………….....

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
2. Pengawas DPU
3. Konsultan Supervisi CV. ...............................
4. Pertinggal
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN KONTRAK

1. FOTO DOKUMENTASI (Tgl foto Sebelum tgl surat permohonan)

2. GAMBAR PERENCANAAN AWAL YANG BERUBAH

(Untuk jalan : Gambar Alinement Vertikal / Alinement Horisontal, Gambar Box
Culvert, Gambar Point Topografi Jalan (Existing Awal), Gambar kondisi awal)

(Untuk Jembatan : Gambar konstruksi awal jembatan pd bagian yang berubah)

3. GAMBAR RENCANA PERUBAHAN

(Untuk jalan : Gambar rencana perubahan Alinement Vertikal / Alinement
Horisontal, Gambar rencana perubahan Box Culvert, Gambar rencana perubahan )
(Untuk Jembatan : Gambar rencana perubahan konstruksi jembatan pd bagian
yang berubah)

4. BACK UP DATA RENCANA VOLUME ITEM YANG BERUBAH

5. USULAN DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA (Jika tidak ada Item Baru)

5. DATA PENDUKUNG TEKNIS PERUBAHAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
KEGIATAN …………………………………………
TAHUN ANGGARAN ……

DINAS PEKERJAAN UMUM

Jalan : Jend.Gatot Subroto No. 123 Telp. ( 0554 ) 21065 Tanjung Redeb-Berau

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KEGIATAN ...................................................................
TAHUN ANGGARAN …………….

Nomor : ……/PPK/………………(Lanjutkan Kode Nomor Kontrak/ Surat Teguran)

PEMBENTUKAN PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK

PEKERJAAN …………………………………………….

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KEGIATAN .................................................................
TAHUN ANGGARAN …………
DI TANJUNG REDEB

MENIMBANG : 1. Surat PT/ CV. ……………………. : ....................................... tanggal

...................... tentang Permohonan Tambah Kurang Volume dan /
atau Jenis Pekerjaan dan / atau Penambahan/pengurangan waktu dan /
atau penambahan/pengurangan biaya *
2. Bahwa di dalam melaksanakan pekerjaan kegiatan
…………………………….. Tahun Anggaran ………. terjadi
perubahan yang sifatnya mendasar berupa Tambah Kurang Volume
dan / atau Jenis Pekerjaan dan / atau Penambahan/pengurangan waktu
dan / atau penambahan/pengurangan biaya *.
3. Bahwa sebagai akibat dari perubahan yang sifatnya mendasar tersebut,
perlu diadakan penelitian pelaksanaan kontrak secara seksama
4. Bahwa untuk keperluan tersebut dipandang perlu membentuk Panitia
Peneliti pelaksanaan kontrak kegiatan tersebut diatas.
5. Bahwa yang namanya tercantum dalam jalur 2 ( Dua ) Lampiran Surat
Keputusan ini memenuhi syarat untuk menduduki jabatan panitia
sebagaimana dalam jalur 3 ( tiga ) lampiran surat ini, dalam
melaksanankan tugas sesuai dengan bidang keahliannya masing-
masing
6. Bahwa untuk keperluan tersebut perlu diatur dengan Surat Keputusan.

MENGINGAT : 1. Perpres No. 54 th 2010 tentang pengadaan barang/ jasa pemerintah

dan Perpres No. 70 Th. 2012 tentang perubahan kedua atas Perpres
No. 54 th 2010 tentang pengadaan barang/jasa pemerintah
2. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 7/PRT/M/2011 tanggal
31 Mei 2011.
3. Keputusan Kepala Dinas PU Nomor : 600/……../DPU-
KAB.UM/....../.......... tanggal ............................. Perihal Penunjukan
 Pejabat Pembuat Komitmen/Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Staf
Pengelola, Pengelola Administrasi Keuangan, Staf Pengelola
Administrasi Kegiatan, Pengawas Lapangan dan Panitia Pengadaan
TA. ………… di lingkuangan Dinas Pekerjaan Umum Kab. Berau.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

PERTAMA : Membentuk panitia peneliti pelaksanaan kontrak Kegiatan

.............................. Tahun Anggaran …………., dengan susunan anggota
yang namanya tercantum dalan jalur 2 ( Dua ) lampiran Surat Keputusan
ini

KEDUA : Panitia Pelaksana Kontrak bertugas mengadakan penelitian / penelaahan

bila terjadi / akan terjadi perubahan yang sifatnya mandasar atas
pelaksanaan kontrak

KETIGA : Panitia peneliti tetap berpedoman pada ketentuan-ketentuan dan syarat-

syarat yang tercantum dalam Dokumen Kontrak Surat Perjanjian
Pemborongan Pekerjaan Nomor ……………………… tanggal
………………., ADD-01......................... tanggal.........................(Jika
Ada), ADD-02...................... tanggal......................... (Jika Ada) dst.

KEEMPAT : Panitia bertanggung jawab dan mengesahkan hasil penelitian kepada

Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan yang bersangkutan

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana Mestinya.

Dibuat di : Tanjung Redeb

Pada Tanggal : …………………………

Pejabat Pembuat Komitmen,

.....................................
NIP . ...............................

Tembusan Disampaikan Kepada Yth :

1. Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum di – Tanjung Redeb
2. Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum di –
Tanjung Redeb
3. Masing-masing panitian peneliti di – Tanjung Redeb
Lampiran

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KEGIATAN .......................................................................
TAHUN ANGGARAN …………….
Nomor : …………………………………..

SUSUNAN PANITIA PENELITI PELAKSANA KONTRAK

No NAMA JABATAN INSTANSI

1 ………………………. Ketua Dinas PU Kab. Berau

2 ………………………. Sekretaris Dinas PU Kab. Berau
3 ………………………. Anggota Dinas PU Kab. Berau
4 ………………………. Anggota Dinas PU Kab. Berau
5 ………………………. Anggota Dinas PU Kab. Berau

Tanjung Redeb,
………………………

Pejabat Pembuat Komitmen,

................................
NIP . …………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
KEGIATAN ...........................................................................
TAHUN ANGGARAN ……………..

DINAS PEKERJAAN UMUM

Jalan : Jend.Gatot Subroto No. 123 Telp. ( 0554 ) 21065 Tanjung Redeb-Berau

Tanjung Redeb, ................................

Nomor : ………/PPK/…………………………
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth.
Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak
Kegiatan ...............................................
Pekerjaan …………………………………..

di-
Tanjung Redeb

Perihal : Penelitian Perubahan Kontrak

Berdasarkan surat kontraktor PT/CV. ……………………. Nomor :

…………………….., tanggal ………………… Perihal Permohonan Tambah
Kurang Volume dan / atau Jenis Pekerjaan dan / atau Penambahan/pengurangan
waktu dan / atau penambahan/pengurangan biaya * , dengan ini kami
instruksikan kepada saudara untuk dapat melaksanakan penelitian dan evaluasi
terhadap usulan perubahan kontrak serta pada item-item pekerjaan yang
diusulkan mengalami perubahan dan penyesuaiannya dengan kondisi/kebutuhan
di lapangan. Bersama ini kami sampaikan pula Justifikasi Teknis beserta
lampirannya.
Demikian hal ini kami sampaikan untuk dapat dilaksanakan, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen,

.............................
Nip. ………………………

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
2. Pengawas Lapangan DPU
3. Konsultan Supervisi CV. .........................
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS PEKERJAAN UMUM BIDANG BINA MARGA

KEGIATAN …………………………..
TAHUN ANGGARAN ……………..

PAKET PEKERJAAN …………………………….

SUMBER DANA ................................

TAHUN ANGGARAN .............

JUSTIFIKASI TEKNIK KE - …….

( Tanggal …………………………. )

KONSULTAN SUPERVISI KONTRAKTOR PELAKSANA

PT/ CV ................................................. PT/CV ...................................................

No. Kontrak : ............................................ No. Kontrak : ............................................

Tanggal. Kontrak : ........................................... Tanggal. Kontrak : ...........................................
 LEMBAR PENGESAHAN
JUSTIFIKASI TEKNIK KE- .........

Tanjung Redeb , …………………………..

Nama Paket : ……………………………………

No. Kontrak : ……………………………………
Tanggal Kontrak : ……………………………………
No. Kontrak Add-01 : ……………………………………
Tanggal Add-01 : ……………………………………
Kontraktor : ……………………………………
Konsultan : ……………………………………

Disusun Oleh : Disusun Oleh :

Penyedia Jasa Konstruksi Konsultan Supervisi
PT/CV. ……………………… CV. ……………………..
General Superintendent Site Engineer

................................... ..................................

Diperiksa Oleh : Diperiksa Oleh :

Pengawas Lapangan 1 Pengawas Lapangan 2
Dinas Pekerjaan Umum Dinas Pekerjaan Umum
Site Engineer

................................ ................................

Mengetahui dan menyetujui :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

................................... ...................................
NIP. ............................. NIP. .............................
 DAFTAR ISI

(Diuraikan)

1. KATA PENGANTAR

2. PENDAHULUAN

KONDISI FISIK

LATAR BELAKANG

3. DATA KEGIATAN

4. PERUBAHAN KONTRAK

TINJAUAN UMUM

TINJAUAN TEKNIS

5. REKOMENDASI / KESIMPULAN

6. LAMPIRAN – LAMPIRAN

a) FOTO DOKUMENTASI (Tgl foto Sebelum tgl surat permohonan)

b) GAMBAR PERENCANAAN AWAL YANG BERUBAH

(Untuk jalan : Gambar Alinement Vertikal / Alinement Horisontal, Gambar
Box Culvert, Gambar Point Topografi Jalan (Existing Awal), Gambar kondisi
awal)
(Untuk Jembatan : Gambar konstruksi awal jembatan pd bagian yang
berubah)

c) GAMBAR RENCANA PERUBAHAN

(Untuk jalan : Gambar rencana perubahan Alinement Vertikal / Alinement
Horisontal, Gambar rencana perubahan Box Culvert, Gambar rencana
perubahan )
(Untuk Jembatan : Gambar rencana perubahan konstruksi jembatan pd
bagian yang berubah)

d) BACK UP DATA RENCANA VOLUME ITEM YANG BERUBAH

e) USULAN DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA (Jika tidak ada Item Baru)

f) DATA PENDUKUNG TEKNIS PERUBAHAN

 PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK
KEGIATAN ............................................................ TA ................
PEKERJAAN …………………………………………………………..
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jalan : Jend.Gatot Subroto No. 123 Telp. ( 0554 ) 21065 Tanjung Redeb-Berau

Tanjung Redeb , ..................................

Nomor : ………/PAN/…………………..
Lampiran :-

Kepada Yth.

1. Ketua dan Anggota Panitia Pelaksanaan Kontrak

2. Konsultan Supervisi CV. …………………..
3. Penyedia Jasa Konstruksi PT/CV. .............................

di-
Tanjung Redeb

Perihal: Undangan Rapat

Sehubungan dengan surat Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan ........................

Nomor .............................., Tanggal ............................ tentang Penelitian
Perubahan Kontrak, maka dengan ini kami mengundang Saudara (i) pada
Rapat yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : …………, ………………………
Waktu : ………. Wita s/d selesai
Tempat : Ruang rapat Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum
Kab.Berau Jl. Jend.Gatot Subroto No.123 Tanjung Redeb-
Berau
Acara : Pembahasan Perubahan Kontrak Pekerjaan ………………
Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak

Ketua

………………………..
Nip. ……………………….
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. PPK Kegiatan …………………………………..
2. PPTK Kegiatan ……………………………….
3. Pengawas Lapangan DPU
4. Pertinggal
 RISALAH RAPAT

PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK

KEGIATAN …………………………………………………….

TAHUN ANGGARAN …………

PEKERJAAN ………………………………………………..
SURAT PERJANJIAN KONTRAK NOMOR …………………………..
TANGGAL ………………
ADD-01 NOMOR : .................................................(Jika Ada)
TANGGAL ........................

Hari / tanggal : …………., ……………………

Waktu : ………. Wita s/d selesai

Tempat : Ruang rapat Bina Marga kantor Dinas Pekerjaan Umum Kab.Berau

1. Rapat dibuka dan dipimpin oleh Ketua Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak pada
Kegiatan …………………………. Tahun Anggaran …………

2. Rapat dihadiri oleh :

2.1 Anggota Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak
2.2 Kontraktor Pelaksana PT/CV. …………………………
2.3 Konsultan Supervisi PT/CV. ………………………….
2.4 Pejabat pembuat komitmen,Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan dan Pengawas
Lapangan

3. Agenda Rapat
Mengevaluasi dan meneliti pelaksanaan terhadap Kontrak Nomor : ………………………..
tanggal ………………., ADD-01 Nomor : .............................(Jika Ada) Tanggal
.................... pada Kegiatan ………………………… Tahun Anggaran ………. Pekerjaan
……………………………………. serta mengadakan penelitian terhadap permohonan
Tambah Kurang Volume dan / atau Jenis Pekerjaan dan / atau Penambahan/pengurangan
waktu dan / atau penambahan/pengurangan biaya *.

4. Jalannya Rapat.
4.1 Penjelasan Pejabat Pelaksanaan Teknis Kegiatan ..............................Tahun Anggaran
............. :
- Kontrak Nomor : …………………………………..
- Addendum-01 : ......................................................(Jika Ada)
- Penjelasan usulan perubahan yang disampaikan Kontraktor memang belum
termasuk dalam hal-hal yang ditetapkan dalam kontrak baik volume pekerjaan /
jenis pekerjaan / waktu pelaksanaan / biaya pekerjaan *, yaitu antara lain :
- …………………………..
- …………………………..
- dst
 4.2 Penjelasan Kontraktor Pelaksana PT/CV ................................... :
- (Jelaskan latar belakang permohonan perubahan kontrak)
- Alasan teknis perubahan dijelaskan oleh Kontraktor Pelaksana sebagai berikut :

No. Item Pekerjaan Bertambah/Berkurang Alasan Teknis Perubahan

/ Item Baru

- (Khusus untuk Item Baru, penjelasan harus membandingkan antara Spesifikasi

Teknis Kontrak dengan Kondisi Lapangan yang tidak masuk dalam lingkup
pekerjaan yang ada)
- Perhitungan tambah kurang dan penambahan jenis pekerjaan telah diadakan
antara kontraktor,konsultan dan pihak dinas pekerjaan umum kabupaten berau.
4.3 Penelitian terhadap dokumen – dokumen terkait :
- Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : ……………………………tanggal
……………., ADD-01 Nomor : ................................(Jika Ada) Tanggal ..............

5. Kesimpulan dan Kesepakatan

51. Sehubungan dengan penyesuian kondisi dan kebutuhan di lapangan
perubahan diantara lain :
• ………….(Kesimpulan latar belakang perubahan volume pekerjaan /
jenis pekerjaan / waktu pelaksanaan / biaya pekerjaan *
• ………….(Kesimpulan sementara terkait rincian pelaksanaan perubahan
volume pekerjaan / jenis pekerjaan / waktu pelaksanaan / biaya pekerjaan
*)
52. Nilai kontrak diusulkan berubah dari Rp……………… (………………….)
menjadi Rp. ........................(......................................). (Jika Ada)
53. Terjadi perubahan kontrak (…………………………….).
54. Jangka waktu pelaksanaan ………. (………………………) hari kalender.
55. Selama proses Adendum - …….. ini,kontraktor diminta tetap melaksanakan
kegiatan sesuai pengarahan dan petunjuk direksi teknik sambil menunggu
penerbitan Adendum - ……...
56. Sebelum Adendum - ……. disetujui pengajuan termyn mengacu pada kontak
awal dan addendum - ......... (Jika Ada).

Demikian Risalah Rapat ini dibuat dengan sesungguhnya

Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak

Pekerjaan ………………………….
Tahun Anggaran …………
Ketua

…………………….
Nip . ………………………
 DAFTAR HADIR

HARI / TANGGAL : ……….., ………………. 201….

WAKTU : Pukul ………… Wite
TEMPAT : Ruang rapat Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum
Jl.Jend.Gatot Subroto No.123 Tanjung Redeb-Berau
ACARA : Rapat Pembahasan Perubahan Kontrak Pekerjaan
..............................................................................................

NO NAMA JABATAN / TANDA

INSTANSI TANGAN

1. ………………………… Ketua

2. ………………………… Sekretaris

3. ………………………… Anggota

4. ………………………… Anggota

5. ………………………… Anggota

6. ………………………… PPK

7. ………………………… PPTK

8. ………………………… Pengawas DPU 1

9. ………………………… Pengawas DPU 2

10. ………………………… Kontraktor

11. ………………………… Konsultan

Pengawas
 PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK
KEGIATAN ............................................................ TA ................
PEKERJAAN …………………………………………………………..
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jalan : Jend.Gatot Subroto No. 123 Telp. ( 0554 ) 21065 Tanjung Redeb-Berau

BERITA ACARA PENINJAUAN LOKASI

Nomor : …………./PAN/………………………….

Pada hari ini ……… tanggal ………….. bulan ………… tahun …………….., kami Panitia
Peneliti Pelaksana Kontrak Kegiatan ……………………………… Tahun Anggaran
……… untuk Pekerjaan ……………………………………….., mengadakan peninjauan
langsung di lapangan untuk meneliti usulan perubahan kontrak berdasarkan Surat Perjanjian
Pemborongan Nomor: ………./PPK/…………………….. tanggal ………………, ADD-01
Nomor : ....................................... (Jika Ada) Tanggal ................... Pekerjaan
…………………………………….

Setelah memperhatikan keadaan di lapangan dan beberapa hal yang harus dipertimbangkan
dan direkomendasikan antara lain:
1. Adanya beberapa kendala / temuan di lapangan yaitu :
a) ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
b) ......................................................................................................................................
.................................................................................................................................dst

2. .............................................(Jelaskan kondisi lapangan saat peninjauan dan

pembuktian/pengecekan latar belakang perubahan yang disampaikan dalam Justifikasi
Teknis).
3. Khusus untuk Usulan Item Baru (Jika Ada) , maka :
a) ……………………………..(Harus ada pembuktian bahwa Usulan Item Pekerjaan
Baru tidak termasuk dalam lingkup item pekerjaan yang ada)
b) ……………………………..(Harus dijelaskan Spesifikasi Teknis yang mendasari
adanya pekerjaan tersebut)
c) Kepada Kontraktor Pelaksana diminta untuk memasukkan penawaran Item
Pekerjaan Baru pada hari ………………, tanggal ……………………
 Hadir dalam peninjauan Antara Lain:

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 ……………………….. Ketua 1. . . . . .
2 ……………………….. Seketaris 2. . . . . .
3 ……………………….. Anggota 3. . . . . .
4 ……………………….. Anggota 4. . . . . .
5 ……………………….. Anggota 5. . . . . .
6 ……………………….. PPK 6. . . . . .
7 ……………………….. PPTK 7. . . . . .
8 ……………………….. Pengawas DPU 1
8. . . . . .
9 ……………………….. Pengawas DPU 2
9. . . . . .
10 ……………………….. Kontraktor
10. . . . . .
11 ……………………….. Konsultan
11. . . . . . .
 KOP PERUSAHAAN

Nomor : ………………………………….
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,

Pejabat Pembuat Komitmen

C.q. Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak
Kegiatan …………………………………….Tahun Anggaran …………..
Di –
Tanjung Redeb

Perihal : Penawaran Harga Satuan Item Pekerjaan Baru

Pada kegiatan …………………………………………….
Tahun Anggaran ……………

Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil peninjauan lapangan, maka dengan ini disampaikan penawaran harga
satuan item pekerjaan baru pada Kegiatan ……………………………. Pekerjaan
………………………. dengan Nomor Kontrak ………………………….. tanggal ………,
ADD-01 Nomor : .................................... Tanggal ........................(Jika Ada) sebagaimana
terlampir.

Dalam penawaran ini sudah termasuk pengadaan tenaga kerja, bahan, peralatan, biaya
umum dan keuntungan untuk melaksanakan item pekerjaan tersebut.

Demikian surat penawaran ini dibuat, atas perhatian kami ucapkan terimakasih.

Tanjung Redeb, …………………..

Hormat Kami,
PT/CV …………………….

…………………….
………………….
 KOP PERUSAHAAN

PENAWARAN HARGA SATUAN ITEM BARU

Kegiatan : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Sumber Dana : ……………………………………………..

Harga Satuan Jumlah Harga

No Uraian Pekerjaan Item Baru Satuan Volume
(Rp) (Rp)

Tanjung Redeb, ………………………

Penawar,
PT/CV. ……………………….

……………………….
…………………..

* Lampirkan : Analisa harga satuan dan metode pelaksanaan harga satuan item baru
 PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK
KEGIATAN ............................................................ TA ................
PEKERJAAN …………………………………………………………..
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jalan : Jend.Gatot Subroto No. 123 Telp. ( 0554 ) 21065 Tanjung Redeb-Berau

BERITA ACARA KLARIFIKASI/NEGOSIASI

Nomor : ……………………………………..

Pada hari ................ tanggal .................... bulan ...................... tahun ……………... kami
yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak :

Kegiatan : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Lokasi : ……………………………………….
Sumber Dana : ……………………………………….

Telah Mengadakan Klarifikasi dan Negosiasi Harga Satuan Item Baru pada proses
Addendum-……. ( Terlampir ) terhadap :

Kontraktor : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Nomor Kontrak : ……………………………………….
Tanggal Kontrak : ……………………………………….
Nomor Add-01 : ……………………………………….(Jika Ada)
Tanggal Add-01 : ……………………………………….(Jika Ada)

A. DASAR KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI :

1. Peraturan Presiden RI No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah dan Peraturan Presiden RI No. 70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua
atas Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah.

2. Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan ……………………………

Nomor : ………………………… tanggal …………………… tentang Pembentukan
Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak.

3. Harga Satuan Penawaran Item Baru Penyedia Jasa PT/CV. ……………………..

B. KESIMPULAN

1. PT/CV. ……………………. sanggup untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan

harga satuan Klarifikasi dan Negosiasi.

2. PT/CV. …………………… sanggup untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan

rencana kerja dan Spesifikasi Teknis.
 3. Harga satuan yang telah diklarifikasi dan dinegosiasi adalah layak dan dapat
dipertanggung jawabkan.

4. PT/CV. ……………………… dapat melanjutkan proses perubahan kontrak untuk

menyusun addendum kontrak ke-……..

Demikian Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi ini kami buat dengan penuh rasa
tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Jasa : Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak :

PT/CV. ……………………. 1. …………… ...................

Ketua

2. …………… ...................
……………… Sekretaris
………………
3. …………… ...................
Anggota

4. …………… ...................
Anggota

5. ..................... ...................
Anggota

* Lampirkan : Analisa harga satuan dan metode pelaksanaan harga satuan HPS Panitia
untuk Item Baru