MODEL A.

5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

KPU Kabupaten/Kota/Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa *) Kananta Pada hari Rabu Tanggal 27 Bulan
Februari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, mengeluarkan Surat Pemberitahuan
Pindah Memilih bagi :

No. Kartu Keluarga : 5206152211100005

Nomor Induk Kependudukan : 5206151005881002

Nama Lengkap : Gunawan

Alamat Lengkap : RT.010/RW.04 Dusun Sowa Desa Kananta Kec. Soromandi Kab. Bima

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS VI (ENAM) 4 Kabupaten/Kota : Bima

: .
2 Desa/Kelurahan : Kananta 5. Provinsi : NTB
.
3. Kecamatan : Soromandi

Jenis Surat Suara yang dapat digunakan untuk memilih **) :

Menjalankan Tugas pada saat pemungutan suara Tugas Belajar/menempuh Pendidikan

Menjalani rawat inap atau keluarga mendampingi menengah atau tinggi

Menjalani perawatan di Panti Sosial/Rehabilitasi Pindah Domisili
Menjalani Rehabilitasi Narkoba Tertimpa Bencana Alam
Menjadi Tahanan di rumah Tahanan atau Lembaga Bekerja di luar Domisilinya
Pemasyarakatan, atau terpidana yang sedang
menjalani hukuman Penjara atau Kurungan

Digunakan oleh Pemilih untuk menggunakan Hak Pilihnya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Dalam Negeri *)

1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN : Rora
3. Kecamatan 3. Negara : Donggo
4. Kabupaten/Kota Konsulat : Bima
4.
5. Provinsi Jenderal : Nusa Tenggara Barat

Jenis Surat Suara yang dapat digunakan untuk memilih **) :

Anggota DPR
Anggota DPD
Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden

Anggota DPRD Provinsi

Anggota DPRD Kabupaten/Kota

KPU Kabupaten/Kota
Panitia Pemungutan Suara *),
KETUA

(SAHRUL,S.Pd)

Keterangan :
Lembar Surat Pemberitahuan ini dibuat 2 (dua) rangkap
*) Coret satu Kolom yang tidak perlu
**) Pilih sesuai dengan ketentuan Hak Pilih