4. Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda Jika ada keluhan TIDAK DIBERIKAN
preeklampsia tersebut maka vaksinasi HASIL VAKSINASI
ditunda dan dirujuk ke
- Kaki bengkak RS Jenis Vaksin: Paraf petugas:
- Sakit kepala
No. Batch:
- Nyeri ulu hati
- Pandangan kabur Tanggal vaksinasi:
- Tekanan darah >140/90 Jam Vaksinasi:
mmHg
5. Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
Apakah Anda memiliki riwayat alergi ditunda dan dirujuk ke HASIL OBSERVASI
berat seperti sesak napas, bengkak dan RS Paraf petugas:
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat Tanpa keluhan
lainnya karena vaksin?
Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..