SURAT PERNYATAAN

MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……..………………………………………………………….…….
Tempat Tanggal Lahir : …………………………..…………………………………….…….
No.Pendaftran/ NIM : …..…………………………………………………………….…….
Agama : …………………Jenis Kelamin: L/P
Alamat : …….....……………………………………………………….…….
Nomor Telepon/HP : ..……………………………………………………………….…….
Fakultas/Jurusan : ………………………………………………………………….…….
Jalur Masuk di PTN ini : ………………………………………………………………….…….
Nama Orang Tua/Wali :
(1) Ayah : ................…………………………………………………….…….
(2) Ibu : ................…………………………………………………….…….
Pekerjaan Orang Tua :
(1) Ayah : .......…………………………………………………………….…….
(2) Ibu : ....……………………………………………………………….…….
No. Telp. Rumah/Kantor : ....……………………………………………………………….…….
Alamat Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………….…….
(Lengkap ) ...........................................................................................................

menyatakan bahwa selama menjadi mahasiswa Universitas Sultan Ageng Tirtayasa,

1. saya akan patuh dan mentaati terhadap peraturan dan tata tertib yang berlaku di
Universitas Sultan Ageng Tirtayasa,
2. saya akan memelihara hubungan baik dengan civitas akademika, menjunjung
tinggi nama baik almamater di manapun dan kapan pun, menjaga etika pergaulan
serta perbuatan,
3. saya akan turut bertanggung jawab terhadap terciptanya kehidupan kampus yang
religius, harmonis, tertib, aman, dan damai,
4. saya tidak pernah dan tidak akan melibatkan diri dalam penyalahgunaan
narkotika dan obat-obatan terlarang baik secara langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran serta penuh tanggung jawab. Apabila di
kemudian hari saya terbukti melanggar pernyataan tersebut di atas, maka saya
bersedia menerima sanksi yang diberikan baik berupa teguran, peringatan, atau
dikeluarkan dari Universitas Sultan Ageng Tirtayasa.

Menyetujui, Serang, 20...

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai 10000

(Calon Mahasiswa)