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lembar data pasien akupuntur 針灸

UJIAN PRAKTIK AKUPUNTUR

LEMBAR DATA PASIEN

NAMA :

ALAMAT :

PEKERJAAN :

UMUR :

JENIS KELAMIN :

TANGGAL :

JAM :

NOMOR PESERTA UJIAN :

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I. PENGAMATAN

1. Keadaan Jiwa (SHEN) :

Semangat :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kesadaran :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ekspresi umum :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sinar mata :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Ekspresi Muka (SE) :

Kesegaran :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Warna muka :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. SING TAY

 Bentuk tubuh :

 Gerak gerik :

 Kulit :

 Rambut :

 Hidung :

 Telinga :

 Mata (LR) :

 Mulut/bibir :

 Lidah : otot :
 Selaput :

Warna lidah :

TOPOGRAFI LIDAH

II. PENDENGARAN / PENCIUMAN

Suara nafas :

Suara batuk :

Suara bicara :

Berdahak :

Cekutan :

Bau mulut :

Bau keringat :

Bau urin :

Bau tinja :

Bau riak :
III. WAWANCARA / ANAMNESA

1. Keluhan utama :……………………………………………………………... ……………

……………………………………………………………………………………………………..

2. Keluhan tambahan :……………………………………………………………... ………

……………………………………………………………………………………………………..

3. Riwayat penyakit :……………………………………………………………... ……………

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

HAL HAL UMUM :

1. Suka Panas / Dingin :………………………………………………………………………..

2. Keringat :………………………………………………………………………...

3. Keluhan bagian tubuh :………………………………………………………………………..

4. Buang Air Besar (BAB) :…………………………………………………………………………

5. Buang Air Kecil (BAK) : ………………………………………………………………………..

6. Kebiasaan Makan/minum :…………………………………………………………………………

7. Tidur :………………………………………………………………………..

8. Dada, perut, anggota tubuh :………………………………………………………………………..

9. pendengaran :………………………………………………………………………..

10. kehausan :………………………………………………………………………..

11. penyakit yang pernah diderita :…………………………………………………………………

 12. khusus wanita atau anak :

wanita : haid : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

lama haid :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

jumlah darah haid :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

keputihan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

riwayat melahirkan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

anak anak : masa kehamilan :. . . . . . . . . . . . . . . . . .

saat kelahiran:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

perawatan selama bayi:. . . . . . . . . . . . . . . . . .

vaksinasi penyakit bawaan:. . . . . . . . . . . . . . .

penyakit turunan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HAL HAL KHUSUS:

LU = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

LI = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ST = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SP = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HT = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SI = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BL = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KI = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PC = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SJ = SJ ATAS = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........

SJ TENGAH = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........

SJ BAWAH = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........

GB = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LR = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

REN = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yin wei =. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DU =. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang wei = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cung = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dai =. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yin jiao =. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang jiao =. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PERABAAN

13. Daerah Keluhan :………………………………………………………………………

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14. Titik Khusus : ………………………………………………………………………..

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15. Nadi : UMUM .

KHUSUS : KIRI KANAN .

LUAR DALAM DALAM LUAR .

CUN SI HT LU LI .

KUAN GB LR SP ST .

CE BL KI PC SJ .

IV. DIAGNOSA /KESIMPULAN : ……………………………………………………………………

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V. TERAPI / PENATALAKSANAAN :

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, 2017 .

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