ANATOMI SISTEM LIMFATIK

Anatomi sistem limfatik sangat mirip dengan sistem vaskular perifer, berfungsi dengan mengembalikan
cairan limfatik ke sistem vaskular secara sepihak. Cairan limfatik mengalami pengosongan di
persimpangan vena subklavia kiri dan vena jugularis interna kiri. Cairan limfatik berasal dari plasma.
Cairan keluar dari dinding kapiler karena tekanan yang diberikan oleh jantung atau tekanan osmotik pada
tingkat sel. Saat cairan interstisial terakumulasi, cairan tersebut diambil oleh limfatik kapiler kecil,
melewati kelenjar getah bening, dan akhirnya mengembalikan cairan ke sirkulasi vena. Kapiler limfatik
merupakan pembuluh yang sangat tipis yang merupakan tabung dengan ujung buntu. Pembuluh limfatik
memiliki dinding endotel tipis dan memiliki susunan yang tumpang tindih. Morfologi ini memungkinkan
cairan apa pun dari jaringan masuk ke dalam sel. Kapiler limfatik akhirnya bergabung untuk membentuk
jaringan pembuluh yang jauh lebih besar yang terletak jauh di dalam tubuh. Pembuluh limfatik ini
akhirnya membentuk (1) saluran limfatik kanan dan (2) saluran toraks. Saluran kanan mengalirkan
sebagian besar kuadran kanan atas sedangkan saluran toraks mengalirkan tubuh bagian bawah termasuk
ekstremitas dan perut. Untuk memastikan bahwa cairan tidak mengalir mundur, semua limfatik memiliki
katup satu arah. Aliran getah bening ke depan disebabkan oleh gradien tekanan yang diciptakan oleh
kontraksi otot dan gerakan pernapasan.

EMBRIOLOGI DAN PERKEMBANGAN SISTEM LIMFATIK

Sistem limfatik mulai terbentuk menjelang akhir minggu keenam, setelah pembentukan pembuluh darah
fungsional dan diperkirakan berasal dari sel endotel vena atau sel progenitor mesenkim. Sistem limfatik
merupakan sistem katup satu arah yang mengumpulkan cairan dan makromolekul dari jaringan. Pada
tahun 1902, Sabin menggambarkan model limfangiogenesis yang berlaku di mana sel-sel endotel vena
berdiferensiasi menjadi endotel limfatik dan kemudian bermigrasi dan berkembang biak untuk
membentuk kantung limfa. Kantung ini kemudian membentuk pleksus limfatik, yang merombak dan
matang menjadi pembuluh darah limfatik.Vena sel endotel di sepanjang vena kardinal anterior mampu
berdiferensiasi menjadi sel endotel limfatik (LECs) mulai mengekspresikan penanda spesifik untuk
endotel limfatik yaitu reseptor hyaluronan endotel limfatik-1 (LYVE-1) pada hari embrionik (E) 9. Sel
endotel di satu sisi vena kemudian mulai mengekspresikan prospero homeobox protein 1 (PROX-1).
Faktor transkripsi ini diperlukan untuk pematangan dan diferensiasi LECs. VEGFR-3, juga dikenal
sebagai FLT-4, memainkan peran penting dalam perkembangan limfatik. VEGFR-3 diekspresikan dalam
darah dan pembuluh limfatik pada awal embriogenesis, tetapi terbatas pada sebagian besar pembuluh
limfatik pada perkembangan selanjutnya.

Sistem limfatik mulai terbentuk menjelang akhir minggu keenam, hanya setelah pembentukan pembuluh
darah fungsional.88,89 Limfatik kemungkinan besar muncul dari vena.88-91 Indikasi paling awal dari
sistem limfatik masa depan adalah munculnya pembuluh limfatik reseptor hyaluronan endotel (LYVE-1)
di sejumlah sel endotel yang melapisi vena kardinal anterior.88,92 Subpopulasi sel endotel vena LYVE-1
ini mulai mengekspresikan faktor transkripsi homeobox 1 terkait prospero (PROX-1) pada satu sisi vena
kardinal anterior.91 Seiring perkembangan berlanjut, jumlah sel PROX-1 meningkat dan mereka akhirnya
bermigrasi dari vena untuk membentuk kantung limfa primitif.91 PROX-1 bertindak sebagai pengatur
utama diferensiasi endotel limfatik.93 Kantung limfa terbentuk dekat dengan vena utama di seluruh
embrio. Sel endotel limfatik tumbuh dari kantung untuk membentuk jaringan limfatik perifer.88,89 Sel
endotel limfatik mengekspresikan reseptor faktor pertumbuhan endotel vaskular-3, yang melalui interaksi
dengan ligannya, faktor pertumbuhan endotel vaskular-C, mendorong dan memandu tunas limfatik sel
endotel

MALFORMASI LIMFATIK

a. Manifestasi Klinik dan Pemeriksaan Fisik

Malformasi limfatik biasanya ditemukan saat lahir tetapi dapat bermanifestasi pada usia berapa pun atau
bahkan dapat diidentifikasi sebelum lahir pada USG janin. Malformasi limfatik bukan tumor.
Patogenesisnya tidak diketahui. Malformasi limfatik pada leher dan aksila mungkin karena kegagalan
kantung limfatik terhubung dengan sistem vena sentral. Etiologi dari anomali ini tidak diketahui.
Malformasi limfatik diklasifikasikan sebagai mikrokistik (diameter <1 cm), makrokistik (diameter >1
cm), atau kombinasinya.
Presentasi klinis bervariasi dalam spektrum yang luas, dari massa terlokalisasi, infiltrasi difus,
hingga akumulasi cairan chylus di berbagai rongga tubuh,. Malformasi limfatik cenderung terjadi di area
saluran limfatik utama, terutama lokasi serviks dan aksila Kulit dan jaringan lunak paling sering terkena,
tetapi Malformasi limfatik juga dapat melibatkan jaringan subkutan, otot, tulang, dan yang lebih jarang,
organ dalam seperti saluran GI dan paru-paru. Malformasi limfatik muncul sebagai massa kompresibel
lunak, mirip dengan malformasi vena, dan mungkin berwarna kebiruan, meskipun tidak pada tingkat yang
sama seperti malformasi vena.
Keterlibatan dermis dapat menghasilkan kerutan pada kulit atau vesikel yang mengeluarkan
cairan bening kekuningan. Infiltrasi difus dari jaringan subkutan dapat menghasilkan limfedema luas yang
juga termasuk dalam spektrum malformasi limfatik. Salah satu faktor unik di antara anomali vaskular
adalah bahwa malformasi limfatik berisiko terkena infeksi yang dapat menyebabkan selulitis atau bahkan
penyakit sistemik. Demikian pula, infeksi yang terletak di tempat lain di tubuh, atau penyakit virus, dapat
menyebabkan peningkatan ukuran dan ketegangan pada malformasi limfatik. Komponen kistik
malformasi limfatik juga dapat mengalami perdarahan intralesi sekunder akibat trauma atau koneksi vena
yang abnormal. Vesikel dari keterlibatan kulit juga dapat mengeluarkan cairan atau tampak sebagai nodul
merah, ungu, atau hitam.
Lesi pada lidah dan dasar mulut sering menyebabkan obstruksi orofaring. Malformasi limfatik di
daerah serviks dan aksila dapat menandakan malformasi limfatik terkait di mediastinum. Anomali saluran
limfatik konduksi sentral, duktus toraks dan chyli sisterna, dapat menyebabkan efusi chylus yang sangat
bermasalah dan berulang yang mempengaruhi rongga pleura, perikardial, dan/atau peritoneum. Selain itu,
Malformasi limfatik di saluran GI dapat menyebabkan hilangnya chyle dan enteropati. Di panggul,
masalah terkait termasuk infeksi berulang dan obstruksi saluran keluar kandung kemih. Malformasi
limfatik dari ekstremitas terlihat dalam hubungannya dengan pertumbuhan berlebih dan perbedaan
panjang tungkai.
 Gambar. Malformasi Limfatik Servikal. MRI prenatal menunjukkan fetus dengan malfromasi limfatik
servikal kiri makrositik (Gambar kiri). Infant berusia 1 minggu dengan malfromasi limfatik servikal kiri
makrositik (Gambar kanan) (Coran Pediatric, 2012)

b. Pemeriksaan Pencitraan

Malformasi limfatik yang terlokalisasi dengan baik dan kistik mudah dilihat pada US dan CT.
MRI, bagaimanapun, paling dapat diandalkan dan terbaik untuk mendokumentasikan seluruh malformasi
limfatik yang lebih kompleks serta komponen makrokistik dan mikrokistiknya. Malformasi limfatik
hiperintens pada sekuens T2 karena kandungan airnya yang tinggi. Di dalam kista, tingkat cairan-cairan
menunjukkan lapisan protein dan/atau darah. Kistik dan septa intralesi terlihat oleh peningkatan kontras.
Saluran vena yang membesar atau anomali yang berdekatan mungkin terlihat juga. Untuk anomali
limfatik duktus toraks dan efusi chylus, limfangiografi kontras, meskipun secara teknis sulit dilakukan,
dapat membantu untuk mengidentifikasi saluran limfatik yang abnormal atau tempat kebocoran. Baru-
baru ini, limfangiografi resonansi magnetik (MRL) telah muncul sebagai alternatif dari Limfangiogram
tradisional.

c. Tatalaksana

Morbiditas malformasi limfatik bergantung lokasi anatomi dan luasnya. Indikasi untuk
pengobatan malformasi limfatik bervariasi dengan luas dan lokasi. Komplikasi paling umum yang
memerlukan pengobatan termasuk perdarahan dan infeksi. Perdarahan intralesi, baik spontan atau karena
trauma lokal, dapat menyebabkan ekspansi. Lesi yang sebelumnya tidak terlihat dapat muncul secara tiba-
tiba. Perawatan difokuskan pada pengendalian rasa sakit. Perdarahan intralesi dapat mengubah lesi
makrokistik menjadi mikrokista.
 Malformasi limfatik fokal dan makrokistik dapat dilakukan ablasi dengan skleroterapi dan
reseksi. Sebaliknya, malformasi limfatik yang lebih difus dan dominan mikrokistik sulit ditatalaksanai
dengan metode apa pun.
Indikasi untuk ablasi atau reseksi termasuk komplikasi berulang dengan infeksi, kosmetik,
deformitas, disfungsi, dan kebocoran ke dalam rongga tubuh atau dari kulit. Agen yang umum digunakan
seperti etanol, natrium tetradesil sulfat, dan doksisiklin menghasilkan jaringan parut dan kolaps kista.
Untuk Malformasi limfatik makrokistik yang sederhana dan terlokalisasi dengan baik, skleroterapi dapat
memperbaiki sebagian besar lesi. Untuk malformasi limfatik yang lebih difus dan kompleks, prosedur
skleroterapi perlu dilakukan secara bertahap dan dapat mengarah pada peningkatan yang signifikan.
Reseksi untuk Malformasi limfatik kompleks juga dapat memberikan manfaat yang signifikan,
tetapi penentuan stadium seringkali diperlukan. Pedoman umum untuk reseksi adalah (1) setiap operasi
harus fokus pada daerah anatomi tertentu, menghilangkan sebanyak mungkin lesi termasuk diseksi
neurovaskular, tetapi tanpa melukai struktur vital; (2) membatasi kehilangan darah kurang dari volume
darah pasien; dan (3) drainase hisap tertutup yang berkepanjangan dari rongga yang dihasilkan adalah
penting.

Anomali Limfatik Menyeluruh / Kaposiform Lymfangiomatosis

Anomali Limfatik Menyeluruh (Generalized lymphatic anomaly (GLA)) adalah salah satu jenis
kelainan Limfatik yang ditandai dengan proliferasi yang abnormal dari sistem pembuluh limfe dan
berhubungan dengan banyak organ. Kelainan ini sering terjadi pada anak-anak dengan beberapa organ
yang terganggu seperti tulang, hati, limfa, mediastinum, paru-paru, dan jaringan lunak. Gejala khas yang
erring timbung adalab efusi pleura atau pericardial. Prognosis dari kondisi ini bergantung pada lokasi
kelainan. Secara histologis pada pembuluh limfe akan tampak garis lumen dan sel epitel gepeng.
Kaposiform Lymfangiomatosis adalah subtype dari GLA dimana pada kondisi ini memiliki prognosis 5
tahun adalah 51% kesintasan.

Penyakit Gorham-Stout

Penyakit Gorham-Stout adalah Salah satu subtype kelainan limfatik yang sangat jarang. Kondisi
ini dapat menimbulkan osteolysis atau penyakit tulang yang hilang (disappearing bone disease). Kondisi
ini sering timbul pada laki-laki decade 2-3 kehidupan. Gejala yang bisa ditimbulkan berupa nyeri,
kelemahan ekstremitas dan faktur patologis. Pada temuan histopatologis dapat ditemukan dinding
pembuluh limfe yang tipis, terdiri dari satu lapis sel epitel dikelilingi jaringan ikat fibrovascular tanpa
tanda keganasan atau inflamasi. Penanganan secara medical dapat dberikan bisphosphonates untuk
memperlambat kerja osteocklas, dan pembedahan berupa rekonstruksi pada lokasi yang mengalami
kelainain.
 Gambar . seorang anak dengan Penyakit Gorham-Stout (Holcomb and Ashcraft, 2020)

Lymphedema

Lymphedema terjadi jika ada kebocoran cairan yang tinggi protein pada jaringan subkutan, dapat
timbul didapat maupun kongenital, misalnya pada penyakit Milroy, dengan gejala non-pitting edema pada
kedua tungkai sejak lahir. Gejala lain yang dapat timbul yaitu edema skrotum, cellulitis pada kedua
tungkai. Pada perempuan Lympedema dapat timbul karena penyakit Meige, dan sering memiliki tanda
distichiasis (bulu mata 2 baris).

Gambar . seorang anak dengan kondisi Lymphedema karena penyakit Milroy (Holcomb and Ashcraft,
2020)
Sumber:

Holcomb, G W., Murphy, J P., Peter, SD. 2020. Holcomb and Aschraft’s: pediatric Surgery. Seventh
Edition. Philadelphia: Saunders/Elsevier.

Coran, A. Adzick N C,. Krummel T M., Laberge J M., et.al. 2012. Pediatric Surgery. Seventh Edition.
Philadelphia: Saunders/Elsevier