I.

KONSEP TEORI
a. Anatomi dan fisiologi

Sistem limfatik adalah bagian penting sistem kekebalan tubuh yang memainkan
peran kunci dalam pertahanan alamiah tubuh melawan infeksi dan kanker. Cairan
limfatik adalah cairan putih mirip susu yang mengandung protein, lemak dan limfosit
(sel darah putih) yang semuanya mengalir ke seluruh tubuh melalui pembuluh
limfatik. Yang membentuk sistem limfatik dan cairan yang mengisis pembuluh ini
disebut limfe.
1) Komponen Sistem Limfatik antara lain :
a) Pembuluh limfe
Pembuluh limfe merupakan jalinan halus kapiler yang sangat kecil atau
sebagai rongga limfe di dalam jaringan berbagai organ dalam vili usus
terdapat pembuluh limfe khusus yang disebut lakteal yang dijumpai dala vili
usus.
Fisiologi kelenjar limfe hampir sama dengan komposisi kimia plasma darah
dan mengandung sejmlah besar limfosit yang mengalir sepanjang pembuluh
limfe untuk masuk ke dalam pembuluh darah. Pembuluh limfe yang mengaliri
usus disebut lakteal karena bila lemak diabsorpsi dari usus sebagian besar
lemak melewati pembuluh limfe. Sepanjang pergerakan limfe sebagian
 mengalami tarikan oleh tekanan negatif di dalam dada, sebagian lagi didorong
oleh kontraksi otot.
Fungsi pembuluh limfe mengembalikan cairan dan protein dari jaringan ke
dalam sirkulasi darah, mengankut limfosit dari kelenjar limfe ke sirkulasi
darah, membawa lemak yang sudah dibuat emulasi dari usus ke sirkulasi
darah. Susunan limfe yang melaksanakan ini ialah saluran lakteal, menyaring
dan menghancurkan mikroorganisme, menghasilkan zat antiboi untuk
melindungi terhadap kelanjutan infeksi.
b) Kelenjar limfe (nodus limfe)
Kelenjar ini berbentuk bulat lonjong dengan ukuran kira-kira 10 – 25 mm.
Limfe disebut juga getah bening, merupakan cairan yang susunan isinya
hampir sama dengan plasma darah dan cairan jaringan. Bedanya ialah dalam
cairan limfe banyak mengandung sel darah limfosit, tidak terdapat karbon
dioksida, dan mengandung sedikit oksigen. Cairan limfe yang berasal dari
usus banyak mengandung zat lemak. Cairan limfe ini dibentuk atau berasal
dari cairan jaringan melalui difusi atau filtrasi ke dalam kapiler – kapler
limfe dan seterusnya akan masuk ke dalam peredaran darah melalui vena.
Fungsinya yaitu menyaring cairan limfe dari benda asing, pembentukan
limfosit, membentuk antibodi, pembuangan bakteri, membantu reasoprbsi
lemak.
c) Limpa
Limpa merupakan sebuah organ yang terletak di sebelah kiri abdomen di
daerah hipogastrium kiri bawah iga ke-9,-10,-11. Limpa berdekatan pada
fundus dan permukaan luarnya menyentuh diafragma. Jalinan struktur
jaringan ikat di antara jalinan itu membentuk isi limpa/ pulpa yang terdiri dari
jaringan limpa dan sejumlah besar sel – sel darah.
Fungsi limpa sebagai gudang darah seperti hati, limpa banyak mengandung
kapiler – kapiler darah, dengan demikian banyak arah yang mengalir dalam
limpa, sebagai pabrik sel darah, limfa dapat memproduksi leukosit dan
eritrosit terutama limfosit, sebagai tempat pengahancur eritrosit, karena di
dala limpa terdapat jaringan retikulum endotel maka limpa tersebut dapat
 mengancurkan eritrosit sehingga hemoglobin dapat dipisahkan dari zat
besinya, mengasilkan zat antibodi.
Limpa menerima darah dari arteri lienalis dan keluar melalui vena lienalis
pada vena porta. Darah dari limpa tidak langsung menuju jantung tetapi
terlebih dahulu ke hati. Pembuluh darah masuk ke dan keluar melalui hilus
yang berbeda di permukaan dalam. Pembuluh darah itu memperdarhi pulpa
sehingga dan bercampur dengan unsur limpa.
d) Thymus
Kelenjar timus terletak di dalam torax, kira – kira pada ketinggian bifurkasi
trakea. Warnanya kemerah – merahan dan terdiri dari 2 lobus. Pada bayi baru
lahir sangat kecil dan beratnya kira – kira 10 gram atau lebih sedikit;
ukurannya bertambah pada masa remaja beratnya dari 30 – 40 gram dan
kemudian mengkerut lagi. Fungsinya diperkirakan ada sangkutnya dengan
produksi antibody dan sebagai tempat berkembangnya sel darah putih.
e) Bone marrow / sumsum tulang
Sumsum tulang (Bahasa Inggris: bone marrow atau medulla ossea)
adalah jaringan lunak yang ditemukan pada rongga interior tulang yang
merupakan tempat produksi sebagian besarsel darah baru. Ada dua jenis
sumsum tulang: sumsum merah(dikenal juga sebagai jaringan myeloid)
dan sumsum kuning. Sel darah merah, keping darah, dan sebagian besar sel
darah putihdihasilkan dari sumsum merah. Sumsum kuning menghasilkan sel
darah putih dan warnanya ditimbulkan oleh sel-sel lemak yang banyak
dikandungnya. Kedua tipe sumsum tulang tersebut mengandung
banyak pembuluh dan kapiler darah. Sewaktu lahir, semua sumsum tulang
adalah sumsum merah. Seiring dengan pertumbuhan, semakin banyak yang
berubah menjadi sumsum kuning. Orang dewasa memiliki rata-rata 2,6 kg
sumsum tulang yang sekitar setengahnya adalah sumsum merah. Sumsum
merah ditemukan terutama pada tulang pipih seperti tulang pinggul, tulang
dada, tengkorak, tulang rusuk, tulang punggung,tulang belikat, dan pada
bagian lunak di ujung tulang panjang femur dan humerus. Sumsum kuning
ditemukan pada rongga interior bagian tengah tulang panjang. Pada keadaan
 sewaktu tubuh kehilangan darah yang sangat banyak, sumsum kuning dapat
diubah kembali menjadi sumsum merah untuk meningkatkan produksi sel
darah.
f) Lokasi-lokasi nodus limfe.
Daerah khusus, tempat terdapat banyak jaringan limfatik adalah palatin
(langit mulut) dan tosil faringeal, kelenjar timus, agregat folikel limfatik di
usus halus, apendiks dan limfa.
2) Fisiologi sistem limfatik
Fungsi Sistem limfatik sebagai berikut :
a) Pembuluh limfatik mengumpulkan cairan berlebih atau cairan limfe dari
jaringan sehingga memungkinkan aliran cairan segar selalu bersirkulasi
dalam jaringan tubuh.
b) Merupakan pembuluh untuk membawa kembali kelebihan protein didalam
cairan jaringan ke dalam aliran darah.
c) Nodus menyaring cairan limfe dari infeksi bakteri dan bahan-bahan
berbahaya.
d) Nodus memproduksi limfosit baru untuk sirkulasi
e) Pembuluh limfatik pada organ abdomen membantu absorpsi nutrisi yang telah
dicerna, terutama lemak.
3) Mekanisme Sirkulasi Limfatik.
Pembuluh limfatik bermuara kedalam vena-vena besar yang mendekati
jantung dan disini terdapat tekanan negatif akibat gaya isap ketika jantung
mengembang dan juga gaya isap torak pada gerakan inspirasi.
Tekanan timbul pada pembuluh limfatik, seperti halnya pada vena, akibat
kontraksi otot-otot, dan tekanan luar ini akan mendorong cairan limfe ke depan
karena adanya katup yang mencegah aliran balik ke belakang. Juga terdapat
tekanan ringan dari cairan jaringan akibat ada rembesan konstan cairan segar dari
kapiler-kapiler darah. Apabila terdapat hambatan pada aliran cairan limfe yang
melalui sistem limfatik, terjadilah edema, yaitu pembengkakan jaringan akibat
adanya kelebihan caiaran yang terkumpul didalamnya. Edema juga bisa terjadi
 akibat obstruksi vena, karena vena juga berfungsi mengalirkan sebagian cairan
jaringan.
b. Definisi
Limfoma adalah kanker/keganasan yang timbul pada jaringan limfoid.
Limpoma non-Hodgkin adalah suatu kelompok penyakit yang heterogen yang
dapat di definisikan sebagai keganasan jaringan linfoid selain penyakit hodgkin
(keperawatan Medikal bedah,Vol 2).
Limfoma adalah suatu penyakit heterogen keganasan yang muncul dari sel
imunitas jaringan limfoid yang bersifat padat bermanifestasi dalam sumsum
tulang belakang dan system peripheral atau dalam jaringan lain dimana terdapat
agregat sel limfosit(nanda 2015)
c. Etiologi
Penyebab pasti limfoma Hodgkin maupun non-Hodgkin masih belum
diketahui. Namun diperkirakan aktivasi abnormal gen tertentu mempunyai peran
dalam timbulnya semua jenis kanker, termasuk limfoma.
1) HODGKIN
Pada penyakit ini ditemukan adanya perkembangan sel B abnormal atau
dinamakan sel Reed-Sternberg akibat pengaruh paparan virus epstein barr
(EBV). Terkait Proses Transkripsi sel B yang terganggu.
2) NON HODGKIN
Pada limfoma jenis ini penyakit berkembang dari limfosit yang abnormal yang
akan terus membelah dan bertambah banyak dengan tidak terkontrol akibat
faktor keturunan, kelainan sistem kekebalan, infeksi virus atau bakteria (HIV,
HCV, EBV, Helicobacter Sp) dan toksin lingkungan (herbisida, pengawet dan
pewarna kimia). Pembelahan yang tak terkendali dari limfosit B dan T akibat
mutasi sel menjadi sel ganas.
d. Tanda dan gejala
1) Pembesaran kelenjar limfe yang tidak nyeri
2) Splenomegali
3) Dapat timbul komplikasi saluran cerna
4) Nyeri punggung dan leher disertai hiperrefleksia
 5) Kelelahan (keluhan anemia)
6) Demam (38°C 1 minggu tanpa sebab)
7) Keringat malam
8) Penurunan berat badan (10% dalam waktu 6 bulan)
e. Epidemiologi
Saat ini, sekitar 1,5 juta orang di dunia hidup dengan limfoma maligna
terutama tipe LNH, dan dalam setahun sekitar 300 ribu orang meninggal karena
penyakit ini. Dari tahun ke tahun, jumlah penderita penyakit ini juga terus
meningkat. Sekadar gambaran, angka kejadian LNH telah meningkat 80 persen
dibandingkan angka tahun 1970-an. Data juga menunjukkan, penyakit ini lebih
banyak terjadi pada orang dewasa dengan angka tertinggi pada rentang usia antara
45 sampai 60 tahun. Sedangkan pada Limfoma Hodgkin (DH) relative jarang
dijumpai, hanya merupaka 1 % dari seluruh kanker. Di negara barat insidennya
dilaporkan 3,5/100.000/tahun pada laki-laki dan 2,6/100.000/tahun pada wanita.
Di Indonesia, belum ada laporan angka kejadian Limfoma Hodgkin. Penyakit
limfoma Hodgkin banyak ditemukan pada orang dewasa muda antara usia 18-35
tahun dan pada orang di atas 50 tahun.
f. Patofisiologi
Usia, gender, ras, paparan zat kimia dan radiasi, infeksi virus, penyakit
autoimun dan sistem imun yang lemah dapat menyebapkan terjadinya pembesaran
kelenjar getah bening. Poliferasi jaringan limfoid yang tidak terkendali karena
faktor-faktor risiko diatas menyebapkan terjadinya perubahan rangsangan
imunologik yang nantinya akan menimbulkan masalah yaitu adanya ancaman
status kesehatan, proses penyakit yang akan mengakibatkan destruksi gangguan
saraf serta menimbulkan gangguan metabolisme tubuh.
Masalah ancaman perubahan status kesehatan akan mengakibatkan fungsi peran
pasien berkurang sehingga pola interaksi juga menurun. Penurunan pola interaksi
menyebapkan terjadinya perolehan informasi yang kurang mengenai penyakitnya
sehingga biasanya pasien akan cemas.
Proses penyakit yaitu pembesaran kelenjar limfoid akan menyebapkan terjadi
gangguan pada saraf yaitu adanya tekanan pada saraf oleh kelenjar yang
membesar/tumor sehingga akan memunculkan rasa nyeri.
Perubahan rangsangan imunologik secara tidak langsung akan mempengaruhi
metabolisme tubuh, sehingga ketika rangsangan imunologik berubah menjadi
tidak baik, maka akan terjadi gangguan pada metabolisme tubuh. Gangguan
metabolisme ini akan menimbulkan perasaan mual, kurang nafsu makan, maupun
iritasi lambung karena proses metabolisme yang terganggu. Semua hal tersebut
mengakibatkan pemasukan nutrisi untuk tubuh menjadi terganggu yang akan
mengakibatkan penurunan berat badan, sehingga memunculkan masalah
gangguan nutrisi.
 Pathway

Radiasi, mutasi spontan, infeksi

ulkus, bahan kimia, genetik, kelainan
sistem kekebaan imundefisiensi

Mutasi sel limfosit

Abnormal sel limfosit

Berkumpul digetah bening & mengeras

Defisit
LNH Kurang paparan informasi pengetahuan

Torak abdomen
Leher Metastase sumsum tulang
Selangkangan

Menekan usus besar Pengumpulan cairan disaluran paru rongga pleura Kerusakan sumsum tulang
Gangg
orofaring
Pembengkakan
Perubahan nodus Anemia,
Menekan saraf Efusi pleura pk anemia
perdarah
Gangg Intake
Pembesaran infeksi
Menelan makanan Torak abdomen Perubahan membran kapiler Tungkai
menurun nodus meliastikal

Nyeri akut Difusi O2 & CO 2 tidak adekuat Komponen Kekuranga

Edema jalan nafas
Kesulitan menurun selular suplai o2 d
BB turun bergerak kebutuham
utk pengisian O2 +
Ekspansi paru Suplai o2 kejaringan
makanan ke sel
menurun Gangguan pertukaran
Ketidakseimbangan gas Kelema
Kelemahan Gangguan
nutrisi kurang dari Perubahan
Sesak nafas mobilitas fisik
kebutuhan perfusi jaringan
Intoleransi perifer Fatique
Pola nafas aktivitas
tidakefektif
g. Diagnosa medik
1) USG : Banyak digunakan untuk melihat pembesaran kelenjar getah bening.
2) Foto thorak Digunakan untuk menentukan keterlibatan kelenjar getah bening
mediastina.
3) CT- Scan Digunakan untuk diagnosa dan evaluasi pertumbuhan limpoma.
Laparatomi.
4) Laparatomi rongga abdomen sering dilakukan untuk melihat kondisi kelenjar
getah bening pada illiaka, para aortal dan mesentrium dengan tujuan
menentukan stadiumnya.
5) Pemeriksaan Laboratorium lengkap, meliputi
a) Darah tepi lengkap termasuk retikulosit dan LED
b) Gula darah
c) Fungsi hati termasuk y – GT, albumin, dan LDH
d) Fungsi ginjal
e) Imunoglobulin
6) Pemeriksaan biopsi kelenjar atau massa tumor untuk mengetahui sub type
LNH, bila perlu sitologi jarum halus (FNAB) ditempat lain yang dicurigai
7) Aspirasi dan biopsi sunsum tulang
8) Ct – Scan atau USG abdomen, untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar
getah bening pada aorta abdomonal atau KGB lainnya massa tumor abdomen
dan metastases ke bagian intra abdominal
9) Pencitraan thoraks (PA & lateral) untuk mengatahui pembesaran kelenjar
media stinum, b/p CT scan thoraks
10) Pemeriksaan THT untuk melihat keterlibatan cincin waldeyer terlibat
dilanjutkan dengan tindakan gstroskopy
11) Jika diperlukan pemeriksaamn bone scan atau bone survey untuk melihat
keterlibatan tulang
12) Jika diperlukan biopsi hati ( terbimbing )
h. Penatalaksanaan
Terapi yang digunakan biasanya melalui pendekatan multidisiplin. Terapi yang
dapat dilakukan adalah : .
1) Derajat Keganasan Rendah (DKR) indolen Pada prinsipnya simptomatik :
a) Kemoterapi : obat tunggal atau ganda (per oral), jika dianggap perlu
diberikan COP (Cyclophosphamide, Oncovin dan Prednison)
b) Radioterapi : Limfoma Non-Hodgkin sangat radiosensitif. Radioterapi ini
dapat dilakukan untuk lokal dan paliatif.
2) Derajat Keganasan Menengah (DKM) / Agresif Limfoma
a) Stadium I : kemoterapi pemberian CHOP (Cyclophosphamide,
Hydroxydouhomycin, Oncovine, Prednisone)
b) Stadium II-IV : kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi berperan untuk
paliasi.
3) Derajat Keganasan Tinggi (LNH Lympoblastic)
a) Selalu diberika pengobatan seperti Leukimia Limfoblastik Akut
b) Re-evaluasi hasil dilakukan pada :
 Setelah siklus kemoterapi ke-4
 Setelah siklus pengobatan lengkap
4) Therapy Medik
a) Konsultasi dengan ahli onkology medik ( di RS type A dan B)
b) Limfoma non hodkin derajat keganasan rendah (IWF)
 Tanpa keluhan : tidak perlu therapy
 Bila ada keluhan dapat diberi obat tunggal siklofosfamide dengan
dosis permulaan po tiap hari atau 1000 mg/m 2 iv selang 3 – 4 minggu.
 Bila resisten dapat diberi kombinasi obat COP, dengan cara pemberian
seperti pada LH diatas
5) Limfona non hodgkin derajat keganasan sedang (IWF)
a) Untuk stadium I B, IIB, IIIA dan B, IIE A da B, terapi medik adalah
sebagai terapy utama
b) Untuk stadium I A, IE, IIA diberi therapy medik sebagai therapy
anjuran
c) Minimal : seperti therapy LH
d) Ideal : Obat kombinasi cyclophospamide, hydrokso – epirubicin,
oncovin, prednison (CHOP) dengan dosis :
 C : Cyclofosfamide 800 mg/m 2 iv hari I
H : hydroxo – epirubicin 50 mg/ m 2 iv hari I
O : Oncovin 1,4 mg/ m 2 iv hari I
P : Prednison 60 mg/m 2 po hari ke 1 – 5
Perkiraan selang waktu pemberian adalah 3 – 4 minggu
6) Lymfoma non – hodgkin derajat keganasan tinggi (IWF)
a) Stadium IA : kemotherapy diberikan sebagai therapy adjuvant
b) Untuk stadium lain : kemotherapy diberikan sebagai therapy utama
c) Minimal : kemotherapynya seperti pada LNH derajat keganasan
sedang (CHOP)
d) Ideal : diberi Pro MACE – MOPP atau MACOP – B
7) Therapy radiasi dan bedah
Konsultasi dengan ahli radiotherapy dan ahli onkology bedah,
selanjutnya melalui tim onkology ( di RS type A dan B).

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama, umur, jenis kelamin, agama , suku dana kebangsaan, pendidikan,
pekerjaan, alamat, nomor regester, tanggal Masuk Rumah Sakit , diagnosa medis.
2. Keluhan Utama
Pembesaran kelenjar getah bening dan malaise umum. Berat badan menurun 10%
dalam waktu 6 bulan. Demam tinggi 38 °C 1 minggu tanpa sebab. Keringat
malam. Keluhan anemia. Keluhan organ (mis lambung, nasofaring). Penggunaan
obat.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pada umumnya pasien dengan limfoma didapat keluhan benjolan terasa nyeri bila
ditelan kadang-kadang disertai dengan kesulitan bernafas, gangguan penelanan,
 berkeringat di malam hari. Pasien biasanya mengalami demam dan disertai
dengan penurunan BB.
4. Riwayat kesehatan Dahulu
Pada Limfoma biasanya diperoleh riwayat penyakit seperti pembesaran pada
area leher , ketiak dan lain-lain. pasien dengan transplantasi ginjal atau jantung.
B. Diangnosa yang mungkin muncul
1. Nyeri akut yang berhungan dengan kompresi saraf perifer, pembesaran kelenjar
limfe, efek sekunder pemberian agen antileukimia, peningkat produksi asam laktat
jaringan local.
2. Resiko tinggi terhadap infeksi yang berhubungan dengan ketidakadekuatan
system imunitas tubuh dan terapi imunosupresif (supresi tulang belakang).
3. Koping individu atau keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis
penyakit, gambaran diri yang salah, perubahan peran.

C. Rencana keperawatan
Diagnose keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi keperawatan
hasil
Nyeri akut yang dalam waktu 3x24 jam 1) Kaji kualitas nyeri
berhungan dengan terdapat penurunan mengunakan
kompresi saraf perifer, respon nyeri P,Q,R,S,T
pembesaran kelenjar Criteria: secara subjektif 2) Manajemen
limfe, efek sekunder klien menyatakan lingkungan:
pemberian agen penurunan rasa nyeri, lingkungan tenang
antileukimia, peningkat secara objektif dan batasi
produksi asam laktat didapatkan tanda-tanda pengunjung
jaringan local. vital dalam batas normal, 3) Ajarkan teknik
wajah rileks, tidak terjadi distraksi dan
penurunan perfusi perifer. relaksasi
4) Kolaborasi
pemberian terapi
Analgetik
Resiko tinggi terhadap Tujuan: dalam waktu 1) Monitor TTV
infeksi yang berhubungan 3x24 jam tidak terjadi 2) Kaji dan catat factor
dengan ketidakadekuatan infeksi yang meningkatkan
system imunitas tubuh Criteria: kien dan risiko infeksi
dan terapi imunosupresif keluarga mampu 3) Laporkan bila ada
(supresi tulang belakang). mengidentifikasi factor perubahan tanda
risiko yang dapat vital
dikurangi serta 4) Jelaskan alasan
menyebutkan tanda dan kewaspadaan dan
gejaladini infeksi pantangan
5) Minimalkan
prosedur invasive
6) Kolaborasi
pemberian
antibiotika
7) Pantau laboratorium
sel darah putih
Koping individu atau Tujuan: dalam waktu 1) Kaji perubahan dari
keluarga tidak efektif 1x24 jam klien atau gangguan persepsi
yang berhubungan keluarga mampu dan hubungan
dengan prognosis mengembangkan koping dengan derajat
penyakit, gambaran diri yang positif ketidakmampuan
yang salah, perubahan Criteria evaluasi: klien 2) Identifikasi arti
peran kooperatif pada setiap kehilangan atau
intervensi keperawatan, disfungsi pada
mampu menyatakan atau klien
mengkomunikasikan 3) Catat ketika klien
dengan orang terdekat menyatakan
tentang situasi dan terpengaruh seperti
perubahan yang sedang sekarat atau
terjadi, mampu mengingkari dan
menyatakan penerimaan menyatakan inilah
diri terhadap situasi, kematian
mengakui dan 4) Berikan informasi
menggabungkan status kesehatan
perubahan kedalam pada klien dan
konsep diri dengan cara keluarga
yang akurat tanpa harga 5) Dukung
diri yang negative mekanisme koping
efektif