KUESIONER TINGKAT KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN

RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK

I. PELAYANAN : RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK
II. IDENTITAS RESPONDEN : Berilah tanda silang (X) pada huruf sesuai pilihan anda
A. Pendidikan a. Tidak tamat SD d. Tamat SLTA
b. Tamat SD e. Tamat Akademi/S1
c. Tamat SMP f. Tamat S2/S3
B. Usia : tahun
C. Jenis kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
D. Pekerjaan a. Pelajar / Mahasiswa d. Wiraswasta
b. PNS/TNI/Polri e. Tidak Bekerja
c. Swasta
E. Penghasilan keluarga a. < 1.000.000 d. >5.000.000
b. 1000.000 - 2000.000 e. Tidak Tahu
c. >2.000.000 - 5.000.000
F. JENIS PEMBIAYAAN a. Umum c. JKN PBI (Jamkesmas)
b. PKMS (Pmeliharaan Kes Masy) d. JKN non PBI (Mandiri)/ BPJS

Petunjuk:
Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai
dengan penilaian anda terhadap kenyataan yang ada.

STP Sangat Tidak Puas P Puas

TP Tidak Puas SP Sangat Puas
CP Cukup Puas

III. PERTANYAAN KINERJA RAWAT JALAN

Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai
dengan penilaian anda terhadap kenyataan yang ada. NILAI
NO PERTANYAAN
5 4 3 2 1
A Kehandalan pelayanan/ Reliability
1 Ketepatan waktu pelayanan Poliklinik
2 Kecepatan pelayanan Pemeriksaan Poliklinik
B Kesigapan pelayanan/ Responsivness
3 Petugas cekatan dan sigap dalam memberikan pelayanan
4 Sikap dan perilaku petugas dalam memberikan pelayanan
C Jaminan pelayanan/ Assurance
Kesungguhan dan ketelitian petugas dalam memberikan
5
pelayanan
6 Kemampuan petugas memberi penjelasan kepada pasien
D Empati pelayanan/ Empathy
7 Petugas Medis ramah, perhatian, dan sopan
8 Tanggapan petugas Medis terhadap keluhan pasien
E Penampilan pelayanan/ Tangible
9 Kebersihan , kerapihan dan kenyamanan ruangan
10 Penampilan petugas rapi dan sopan
11 Sarana perlengkapan pelayanan pasien
12 Privacy pada saat pemeriksaan
F Accesibility/Kemudahan
13 Keberadaan petugas medis di ruang pelayanan pemeriksaan
14 Kesesuaian tarif pelayanan dengan fasilitas yang ditetapkan
15 Ruang pelayanan mudah ditemukan

IV SARAN

V KRITIK
VI KELEBIHAN RUMAH SAKIT