Dengan hormat,

Saya mahasiswa Universitas Respati Indonesia Program Studi Administrasi

Rumah Sakit Fakultas Pascasarjana. Di sela-sela kesibukan Bapak/Ibu, saya
mohon dengan hormat kesediannya untuk mengisi kueisoner berikut ini. Jawaban
jujur, lengkap dan obyektif yang Bapak/Ibu berikan merupakan informasi yang
berharga. Segala bentuk informasi yang diberikan, saya akan menjamin
kerahasiannya sesuai dengan kode etik penelitian. Adapun penelitian ini dilakukan
semata-mata dalam rangka penyusunan Tesis untuk memperoleh gelar Magister di
Fakultas Pascasarjana di Universitas Respati Indonesia Program Studi
Administrasi Rumah Sakit Fakultas Pascasarjana. Akhirnya saya mengucapkan
terima kasih atas bantuan dan kesediaan Bapak/Ibu dalam mengisi kuesioner ini.

IDENTITAS RESPONDEN

PERTANYAAN JAWABAN
Usia Anda saat ini: a. < 30 tahun
b. 30 – 39 tahun
c. 40 – 49 tahun
d. > 49 tahun
Jenis kelamin : a. Laki-laki
b. Perempuan
Pendidikan terakhir: a. SMA
b. Diploma
c. S1
d. S2
e. S3
f. Lain-lain.....
Fasilitas Kesehatan a. BPJS
b. Asuransi
c. Umum
d. Lainnya...

Petunjuk Pengisian: Pada kuesioner ini terdapat beberapa pertanyaan, berikan

penilaian Anda dengan memberi tanda (X) pada kotak yang telah disediakan
untuk jawaban yang Anda pilih, dengan skala sebagai berikut:

NILAI 1 : Sangat Tidak Puas

NILAI 2 : Tidak Puas

NILAI 3 : Puas

NILAI 4 : Sangat Puas

 KEPUASAN PASIEN
1 2 3 4
No Pernyataan
STP TP P SP
Saya puas dengan produk dan layanan yang
1
ditawarkan oleh RS Melati kepada saya.
Saya puas dengan respon staff dan layanan yang
2 cepat yang diberikan oleh RS Melati kepada
saya.
Saya merasa puas dengan Biaya RS Melati yang
3
sesuai dengan pelayanan yang diberikan
Saya merasa puas dengan pelayanan yang
4 diberikan RS Melati tanpa membedakan kelas
kamar
Saya merekomendasikan kepada rekan saya
5 untuk melakukan pemeriksaan kesehatan di RS
Melati
Saya merasa lebih aman dan nyaman jika
6
melakukan perawatan di RS Melati
Saya merasa puas dengan kemudahan dalam
7
melakukan pendaftaran

Terima Kasih