RBA RS Haji Surabaya

Rencana bisnis anggaran
(rba)
RSU HAJI SURABAYA
TAHUN 2020
RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA
Email RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020
: rshaji@jatimprov.go.id
Website : rsuhaji.jatimprov.go.id
i
Jl. Manyar Kertoadi Surabaya
Telp : (031) 5924000 – Fax : (031) 5947890
LEMBAR PENGUSULAN
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
TAHUN 2020
1 Nama SKPD/UPTD BLUD Rumah Sakit Umum Haji Surabaya

2 Pemimpin BLUD Dr. drg. Sri Agustina Ariandani, M.Kes.
3 Pejabat Keuangan Wakil Direktur Umum dan Keuangan:
Sugeng Harijanto, SKM., MPH.
4 Pejabat Teknis 1. Wakil Direktur Pelayanan Medik & Keperawatan :
dr. Endang Prabawati, M. Kes.
2. Wakil Direktur Penunjang Medik, Pendidikan dan
Penelitian
drg. Ansarul Fahrudda, M.Kes.
5 Dewan Pengawas 1. Dr. PH. dr. Widodo J.Pudjirahardjo, MS., MPH.

2. Hertanto, SKM., MM.
3. Yuni Arlini, SE., MM.
4. Drs. Ontot Murwanto, MM.Ak.CA.,CMA.
5. dr. Prijono Setyabakti, MS., MPH
6 Usulan RBA
Jenis RBA Indikatif/Definitif/Perubahan Tahun 2020
Target Pendapatan
Lain Lain PAD yang Sah Rp 177.483.629.000,-
Pagu Belanja
Dana Fungsional Rp. 177.483.629.000,-
Dana APBD Rp. 142.574.064.747,-
Penerimaan Pembiayaan
Penggunaan SILPA Rp. -
Hutang Jangka Panjang Rp. . -
Pengeluaran Pembiayaan
Pelunasan Hutang Panjang Rp. . -
Ambang Fleksibilitas
Persentase 10 % x Belanja Barang dan Jasa BLUD
10 % x Rp. 155.331.255.850,-
Besaran Fleksibilitas Rp. 15,533,125,585,-
Surabaya, Januari 2020
Mengetahui Diusulkan oleh

Ketua Dewan Pengawas Pemimpin BLUD
Dr. PH. dr. Widodo J.Pudjirahardjo, MS., MPH. Dr. drg. Sri Agustina Ariandani, M.Kes.
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

i
RINGKASAN EKSEKUTIF
RSU Haji Surabaya ditetapkan menjadi Badan Layanan Umum Daerah berdasarkan
Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Timur Nomor 188/441/KPTS/013/2008 tanggal 30
Desember 2008, dimana pengelolaan harus profesional dengan menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan yang didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas. Sebagai
RS tipe B pendidikan (Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1003/Menkes/SK/X/2008) dan sebagai RS rujukan regional level dua (Surat Keputusan
Gubernur Nomor 188/786/KPTS/013/2013) untuk daerah Madura dan sekitar Surabaya.
RSU Haji Surabaya dalam menjalankan kegiatan sesuai dengan tugas dan fungsinya
mempunyai Visi :
“Rumah Sakit Pilihan Masyarakat, Prima dan Islami dalam Pelayanan yang
Berstandar Internasional, didukung Pendidikan dan Penelitian yang Berkualitas”
Visi tersebut diupayakan untuk dicapai melalui Misi. RSU Haji Surabaya sebagai
rumah sakit pemerintah untuk bersaing dengan rumah sakit sekitar harus selalu
meningkatkan mutu pelayanan dan dikembangkan secara berkelanjutan. Agar dapat
mewujudkan pilihan masyarakat, berstandar internasional, dan rumah sakit pendidikan
maka Misi RSU Haji Surabaya dijabarkan sebagai berikut:
1. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan menuju standar Internasional, didukung
pendidikan dan penelitian yang berkualitas;
2. Menyediakan SDM yang profesional, jujur, amanah, dan mengutamakan kerjasama;
3. Meningkatkan sarana dan prasarana sesuai perkembangan IPTEKDOK;
4. Meningkatkan kemandirian rumah sakit dan kesejahteraan pegawai;
Dalam peningkatan mutu pelayanan RSU Haji selalu berusaha untuk meningkatkan
kualitas SDM baik formal maupun non formal dan meningkatkan sarana dan prasarana
medis dan non medis sesuai standar RS B Pendidikan. RSU Haji telah lulus akreditasi
SNARS Edisi I yang dilaksanakan oleh Tim Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
dengan predikat PARIPURNA, nomor sertifikat KARS-SERT/15/VI/2018 tertanggal 8 Juni
2018.
RSU Haji Surabaya pada tahun 2019 mengalami beberapa perkembangan yang
meliputi : Pembangunan gedung Children Care Center, pengembangan HCU umum,
renovasi ruang OK cito, relokasi ruang tindakan Endoscopy, Rawat Inap anak kelas I,

ii
penataan poliklinik kulit kelamin dan poliklinik kosmetik medis, relokasi poliklinik Hamil,
Kandungan, Fetomartenal dan Onkologi Ginekologi, pelebaran poliklinik mata, relokasi
poliklinik Jiwa , relokasi poliklinik Psikologi, relokasi poliklinik Geriatri, relokasi poliklinik
Gastroenterologi Hepatologi, renovasi poliklinik Syaraf, poliklinik Jantung, Depo Farmasi
Umum, Alih fungsi pelayanan rawat inap Geriatri, pengembangan Unit Struk, Relokasi
Rawat Inap Bedah kelas 3 dan rawat inap Khemotherapi, Penataan dan penambahan
ruang rawat inap klas 3.
Dalam menjalankan operasional pelayanan rawat inap di rsu haji dengan jumlah
tempat tidur sebanyak 300 (Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Haji Surabaya
Nomor : 445/513/304/2019) dan didukung oleh sumber daya manusia yang terdiri dari
tenaga medis 120 orang terdiri dari dokter umum 30 orang, spesialis 73 orang, sub
spesialis 4 orang, dokter gigi umum 3 orang, spesialis gigi 10 orang, keperawatan 378
orang, kebidanan 54 orang, tenaga kesehatan lainnya 124 orang, tenaga non kesehatan
416 orang , farmasi 60 orang, psikologi 2 orang, struktural 27 orang. Produk jasa
pelayanan yang ditawarkan sebanyak 17 jenis pelayanan dan 6 jenis sub spesialis serta
pelayanan penunjang diagnostik dan juga sebagai wahana pendidikan dan penelitian.
Proyeksi pendapatan tahun 2020 sebesar Rp.177.483.629.000,- dengan realisasi
penerimaan yang terdiri dari jasa layanan sebesar Rp.171.370.000.000,-, lain-lain
pendapatan yang sah Rp. 5.113.629.000,- (kerjasama dengan pihak lain, pemanfaatan
aset, jasa giro-, penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan) dibandingkan dengan tahun
2019 sebesar Rp. 4.870.225.000,- naik sebesar 4,99%. atau sebesar Rp.243.404.000,-.
Untuk dapat lebih meningkatkan pendapatan maka diperlukan optimalisasi terhadap
pemanfaatan peralatan, peningkatan mutu pelayanan dan pemasyaran produk layanan.
Tingkat pemulihan biaya rumah sakit dapat dilihat dari perhitungan Cost Recovery
Rate (CRR) dan Tingkat Kemandirian rumah sakit dalam membiayai kegiatan operasional.
Pada Tahun 2019 Prognosis CRR adalah 52,46% menurun 23,49% dari realisasi CRR
tahun 2018 sebesar 75,95%. Prognosis tingkat kemandirian RSU Haji Surabaya tahun
2019 adalah 49,48% turun 14,72% dari realisasi tahun 2018 sebesar 64,20%. Pada tahun
2019, CRR dan tingkat kemandirian memang mengalami penurunan tapi hal ini tidak
terlalu menunjukkan pengaruh yang signifikan pada kegiatan operasional dan sampai pada
akhir tahun 2019 RSU Haji Surabaya masih mampu membiayai kebutuhan

iii
operasionalnya, karena rumah sakit sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
dituntut untuk mandiri.
Piutang pasien umum di RSU Haji Surabaya dari tahun 1996 sampai dengan tahun
2019 semester 1 sebesar Rp.42.464.523.611,12,- dengan rincian piutang umum sebesar
Rp.860.051.241,-, piutang JKN sebesar Rp.40.683.662.436,-, Piutang Pihak Ketiga
Rp.823.709.934,-, Piutang dari hasil pemanfaatan aset BLUD Rp.97.100.000,12,-, dan
Piutang hasil kerjasama dengan Pihak Lain Rp. 0,00,-. Mekanisme penghapusan piutang
rumah sakit belum diatur dalam Peraturan Gubernur sesuai amanah Permendagri nomor
61 tahun 2007.
Penghapusan asset tetap yang sudah tidak berfungsi dilakukan berdasarkan Surat
Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/403/KPTS/013/2014 untuk penghapusan
barang inventaris dari daftar inventaris milik pemerintah daerah provinsi Jawa Timur.
Rincian jumlah APBD tahun 2020 yaitu sebesar Rp. 489.425.226.122,- terdiri dari
belanja tidak langsung sebesar Rp. 98.867.532.375,- dan belanja langsung sebesar
Rp.390.557.693.747,- dengan rincian yang terdiri dari anggaran fungsional
Rp.177.483.629.000,-, rutin Rp. 9.977.828.000,-, Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit
(PAD) Rp.100.000.000.000,-, Pelayanan Kesehatan Rujukan (DAK) Rp.4.426.2360.747,-,
Pelayanan Kesehatan Masyarakat (Pajak Rokok) Rp.11.000.000.000,-, dan Pembinaan
Lingkungan Sosial (DBHCHT) Rp. 87.170.000.000,-. APBD tahun 2019 sesuai rencana
kerja sebesar Rp. 313.480.534.462,- yang terdiri dari belanja tidak langsung sebesar
Rp.93.560.481.462,-, belanja langsung sebesar Rp. 219.920.053.000,- anggaran
fungsional Rp.175.787.038.689,-, dan silpa pendapatan BLU sebesar Rp. 1.500.000.000,-.
Anggaran tahun 2020 bila dibanding dengan anggaran tahun 2019 meningkat sebesar
Rp.175.944.691.660,- atau sebesar 56,12%.
Proporsi anggaran di RSU Haji Surabaya tahun 2020 alokasi tertinggi untuk belanja
barang dan jasa sebesar Rp.210.072.464.320,- (53,78%) , belanja pegawai
Rp.17.037.444.680,- (4,38%) dan belanja modal Rp. 163.447.784.747,- (41,84%).
Sedangkan untuk proyeksi penilaian kinerja tahun 2020 melalui indikator hasil kinerja
tahun 2019 dengan harapan RSU Haji mampu tumbuh dan berkembang, meningkatkan
mutu pelayanan sesuai indikator serta sesuai kebutuhan dan harapan pelanggan,
memperbaiki penampilan serta meningkatkan pelayanan unggulan sehingga dapat
meningkatkan pendapatan rumah sakit.

iv
Saat ini ada beberapa hal yang perlu mendapat perhatian antara lain adalah: tarif
rumah sakit disesuaikan dengan hasil penghitungan unit cost yang saat ini masih dalam
proses dan segera diberlakukan, pengembangan pelayanan agar sesuai dengan
masterplan dan kebijakan yang sudah disusun dalam RSB, dana investasi dari beberapa
sumber (APBN, APBD, DAK, Pajak Rokok, DBHCHT, dan Fungsional) harus mendapat
perhatian khusus agar lebih ditingkatkan, penerapan efisiensi dari seluruh unit kerja
terhadap pemakaian Listrik, Air, Telephon, dan bahan habis pakai baik medis maupun non
medis disesuaikan dengan kebutuhan, pelayanan kesehatan bagi pasien BPJS serta
pemenuhan persyaratan klaim, implementasi terhadap panduan pelayanan, pedoman
pelayanan, Standar Prosedur Operasional dan Clinical Pathway.

v
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGUSULAN ....................................................................................................................... i
RINGKASAN EKSEKUTIF ..................................................................................................................... ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................................................... vi
DAFTAR TABEL .................................................................................................................................... viii
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................................... 1
1.1. LATAR BELAKANG ............................................................................................................. 1
1.1.1. Sejarah RSU Haji Surabaya ...................................................................................... 1
1.1.2. Gambaran Umum ...................................................................................................... 2
1.1.3. Landasan Hukum ..................................................................................................... 2
1.1.1. Tugas dan Fungsi RSU Haji Surabaya ..................................................................... 3
1.2. TUJUAN RBA ...................................................................................................................... 5
1.2.1. Visi dan Misi RSU Haji Surabaya .............................................................................. 5
1.2.2. Kebijakan RSU Haji Surabaya ................................................................................... 6
1.2.3. Nilai Budaya RSU Haji Surabaya .............................................................................. 6
1.3. SUSUNAN PEJABAT PENGELOLA BLUD DAN DEWAN PENGAWAS ............................ 7
1.3.1. Susunan Pejabat Pengelola ...................................................................................... 7
1.3.2. Susunan Dewan Pengawas ....................................................................................... 7
1.4. URAIAN TUGAS PEJABAT PENGELOLA DAN DEWAN PENGAWAS .............................. 8
1.4.1. Tugas Pokok dan Fungsi Pengelola Keuangan BLUD .............................................. 8
1.4.2. Tugas Pokok dan Fungsi Dewan Pengawas BLUD .................................................. 9
1.5. PRODUK PELAYANAN RSU HAJI SURABAYA ................................................................. 9
1.5.1. Instalasi Pelayanan .................................................................................................... 9
1.5.2. Staf Medis Fungsional ............................................................................................... 11
1.5.3. Pelayanan Unggulan ................................................................................................. 12
1.6. GAMBARAN KONDISI SATKER / UPT BLUD ..................................................................... 13
1.6.1. Kondisi Internal BLUD ............................................................................................... 13
1.6.2. Kondisi Eksternal BLUD ............................................................................................ 30
BAB II REALISASI, PROGNOSIS DAN TARGET KINERJA .................................................................. 31

2.1. REALISASI, PROGNOSIS DAN TARGET KINERJA PELAYANAN .................................... 31
2.2. REALISASI, PROGNOSIS DAN TARGET KINERJA SDM ................................................. 35
2.3. REALISASI, PROGNOSIS DAN TARGET KINERJA PENGELOLAAN SARANA /
PRASARANA ....................................................................................................................... 39
2.4. REALISASI, PROGNOSIS DAN TARGET KINERJA KEUANGAN ..................................... 40
2.5. REALISASI, PROGNOSIS DAN TARGET KINERJA UNIT KERJA .................................... 9
BAB III RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN ....................................................................................... 45

3.1. RINGKASAN PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN ............................................ 45
3.2. RINCIAN ANGGARAN PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN ............................ 46

vi
3.3. PERKIRAAN HARGA ........................................................................................................... 54
3.4. BESARAN PERSENTASE AMBANG BATAS...................................................................... 55
3.5. PERKIRAAN MAJU (FORWARD ESTIMATE)...................................................................... 55
BAB IV PENUTUP .................................................................................................................................... 57

4.1. KESIMPULAN ...................................................................................................................... 57
4.2. HAL LAIN YANG PERLU MENDAPAT PERHATIAN .......................................................... 57
LAMPIRAN ............................................................................................................................................... 60

vii
DAFTAR TABEL
TABEL 1.1 Rencana Target Penambahan dan Realisasi Pemenuhan Kebutuhan 13
Tenaga RSU Haji Surabaya Tahun 2020
TABEL 1.2 Sarana – PrasaranaTahun 2011 s/d 2017 dan Penambahan Tahun 2018 15
TABEL 1.3 Daftar Operasional Ruang Baru Tahun 2019 18
TABEL 1.4 Peningkatan Sitem Informasi Manajemen di RSU Haji Surabaya Tahun 19
2019
TABEL 1.5 Daftar Dokumen Yang Ada Pada RSU Haji Surabaya Tahun 2019 21
TABEL 1.6 Clinical Paathway RSU Haji Surabaya 24
TABEL 1.7 Realisasi Tahun 2019 dan Target Kinerja Layanan RSU Haji Surabaya 25
Tahun 2019
TABEL 1.8 Hasil Kegitabn Unit Kerja Pelayanan di RSU Haji Surabaya Tahun 2019 26
TABEL 1.9 Misi, Tujuan dan Sasaran RSU Haji Surabaya Tahun 2019 27
TABEL 1.10 Misi, Tujuan dan Sasaran RSU Haji Surabaya Tahun 2020 28
TABEL 1.11 Indikator Kinerja Utama Rumah Sakit tahun 2019 28
TABEL 1.12 Indikator Kinerja Utama Rumah Sakit Tahhun 2020 29
TABEL 2.1.1 Capaian, Prognosis dan Target Kinerja Pelayanandi RSU Haji Surabaaya 32
TABEL 2.1.2 Capaian, Prognosis danTarget Capaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) 33
di RSU Haji Surabaaya
TABEL 2.2 Realisasi, Prognosis dan Target Kinerja Pengelolaan SDM 35
TABEL 2.3 Realisasi, Prognosis dan Target Kinerja Pengelolaan Sarana/Prasarana 39
TABEL 2.4 Kinerja Keuangan RSU Haji Surabaya 42
TABEL 2.5 Kinerja Keuangan Per Unit Kerja/Pelayanan 44
TABEL 3.1 Ringkasan Rencana Bisnis dan Anggaran 45
TABEL 3.2 Rincian Rencana Bisnis dan Anggaran 46
TABEL 3.3 Usulan Ambang Fleksibilitas 55
TABEL 3.4 Prakiraan Maju Anggaran 3 (Tiga) Tahun Ke Depan 55

viii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 RBA – Pendapatan (Fornat 6) (Tabel 1) 60

Lampiran 2 RBA – Belanja per Sumber Dana (Tabel 2) 62
Lampiran 3 RBA – Pembiayaan (Format 8)(Tabel 3) 68
Lampiran 4 RKA – BLUD UPT (Usulan RKA 2020)-output Aplikasi Penganggaran 69
Daerah

ix
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

1.1.1. Sejarah RSU Haji Surabaya
Rumah Sakit Umum Haji Surabaya didirikan berkenaan peristiwa yang menimpa para
Jamaah Haji Indonesia di terowongan Mina pada tahun 1990. Dengan adanya bantuan dana dari
Pemerintah Arab Saudi dan dilanjutkan dengan biaya dari Pemerintahan Provinsi Jawa Timur,
berhasil dibangun gedung beserta fasilitasnya dan diresmikan oleh presiden Republik Indonesia
yang kedua Soeharto pada tanggal 17 April 1993 dengan status RSU Tipe C dengan 120 tempat
tidur. Pada tahun 1998 berkembang menjadi RSU tipe B Non Pendidikan. Berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK.07.06/III/511/08 tentang izin
penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah dengan Nama “Rumah Sakit Umum Haji
Surabaya”, merupakan salah satu Rumah Sakit Umum milik Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan
berdasarkan Surat KeputusanMenteri Kesehatan No.1003/MENKES/SK/X/2008 tanggal 30
Oktober 2008 ditetapkan sebagai Rumah Sakit kelas B Pendidikan yang bekerjasama dengan
Fakultas Kedokteran Universitas Hang Tuah dan Universitas Muhammadiyah Malang untuk
melaksanakan pendidikan.
Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/441/KPTS/013/2008 tanggal 30 Desember
2008 menetapkan RSU Haji Surabaya sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Penuh.
RSU Haji Surabaya sebagai Badan Layanan Umum Daerah diharuskan meningkatkan kinerja
manfaat, kinerja pelayanan dan kinerja keuangan. Pengelolaan rumah sakit harus profesional
dengan menerapkan pola pengelolaan keuangan yang fleksibel serta menonjolkan produktivitas,
efisiensi dan efektivitas. RSU Haji Surabaya dalam operasional, bertanggung jawab langsung
melalui Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Timur kepada Gubernur.
Dengan diputuskannya sebagai BLUD dan denga adanya kebijakan pemerintah
yang dituangkan dalam Undang-Undang nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan
Daerah dan Undang-Undang nomor 25 tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Daerah, maka rumah sakit diharapkan sudah tidak
mengandalkan adanya subsidi dari pemerintah sehingga diharapkan untuk mandiri dalam
pembiayaan bidang kesehatan dimana mampu berperan secara optimal, efektif dan
efisien.

1
Berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/786/KPTS/013/2013 telah
ditetapkan sebagai Rumah Sakit Rujukan Regional level dua untuk Wilayah Surabaya sekitar dan
Madura sejak tanggal 25 Nopember 2013, dengan persyaratan yang telah terpenuhi yaitu
sebagai Rumah Sakit Tipe B Pendidikan, terakreditasi Paripurna, SDM dan sarana prasarana
medis dan non medis sesuai standar RS B Pendidikan, memiliki pelayanan unggulan, melakukan
pengembangan pelayanan setiap tahun, memiliki puskesmas asuhan yang meliputi pelayanan
dan transfer ilmu,serta kerjasama dalam pelayanan kesehatan dengan beberapa instansi.
1.1.2. Gambaran Umum

Rumah Sakit Umum Haji Surabaya merupakan salah satu rumah sakit milik
Pemerintah Provinsi Jawa Timur yang sejak tanggal 30 Desember 2008 telah ditetapkan
sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD), sehingga diharapkan pengelolaan
keuangan lebih fleksibel.
Dengan adanya kebijakan pemerintah yang dituangkan dalam Undang – Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah dan Undang – Undang Nomor 33
Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah, maka rumah sakit diharapkan sudah tidak mengandalkan adanya subsidi dari
pemerintah sehingga diharapkan untuk mandiri dalam pembiayaan bidang kesehatan
dimana mampu berperan secara optimal, efektif dan efisien.
Rumah Sakit Umum Haji Surabaya telah melaksanakan perencanaan dan
penganggaran dengan sistem BLUD sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 79 Tahun 2018 Tentang Badan Layanan Umum Daerah dan Peraturan Gubernur
Jawa Timur Nomor 82 Tahun 2009 Tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah Provinsi Jawa Timur sehingga memiliki fleksibilitas dalam beberapa hal,
salah satunya adalah perencanaan dan penganggaran.
1.1.3. Landasan Hukum

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Daerah;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan
Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
21 Tahun 2011 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13
Tahun 2006;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 Tentang Badan Layanan Umum
Daerah;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1003/MENKES/SK/X/2008
Tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Haji Surabaya Provinsi Jawa Timur
(Menetapkan Kelas B Pendidikan);
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
11. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 2 Tahun 2007 Tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah Provinsi Jawa Timur;
12. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Rumah Sakit Daerah Provinsi Jawa Timur;
13. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 114 Tahun 2008 Tentang Uraian Tugas Direktur,
Wakil Direktur, Bidang, Bagian, Seksi dan Sub Bagian Di Rumah Sakit Umum Haji Surabaya
Provinsi Jawa Timur;
14. Peraturan Gubernur Nomor 2 Tahun 2009 tentang Pedoman Teknis Pengelola Keuangan
BLUD Provinsi Jawa Timur;
15.Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 82 Tahun 2009 Tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Provinsi Jawa Timur;
16. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/441/KPTS/013/2008 tentang Penetapan RSU
Haji Surabaya Provinsi Jawa Timur sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD).
1.1.4. Tugas dan Fungsi RSU Haji Surabaya

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit, pasal 4
menyebutkan bahwa rumah sakit mempunyai tugas untuk memberikan pelayanan kesehatan

3
perorangan secara paripurna yang meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Sedangkan pasal 5 menyebutkan bahwa rumah sakit mempunyai fungsi:
1) Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar
pelayanan rumah sakit
2) Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang
paripurna
3) Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan
kemampuan dalam pemberi pelayanan kesehatan
4) Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang kesehatan
dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu
pengetahuan bidang kesehatan.
Mengacu pada tugas dan fungsi dari Undang-Undang tersebut diatas, maka RSU Haji Surabaya
melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan pada masyarakat tidak terlepas dari kaidah –
kaidah yang ada.
Sebagai rumah sakit milik Provinsi Jawa Timur maka RSU Haji Surabaya dalam
melaksanakan tugas pokok dan fungsinya diatur dalam Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur
Nomor 11 Tahun 2008 Tentang Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah Provinsi Jawa
Timur. Dalam bab II pasal 3 rumah sakit mempunyai tugas melaksanakan upaya kesehatan
secara berdayaguna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan (kuratif)
dan pemulihan (rehabilitatif) yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya
promotif, pencegahan dan pelayanan rujukan kesehatan serta penyelenggaraan pendidikan,
pelatihan tenaga kesehatan, penelitian dan pengembangan dibidang kesehatan. Dalam pasal 4
sebagaimana dimaksud pada pasal 3, maka rumah sakit mempunyai fungsi :
a. penyelenggaraan Pelayanan Medik;
b. penyelenggaraan Pelayanan Penunjang Medik dan Non Medik;
c. penyelenggaraan Pelayanan dan Asuhan Keperawatan;
d. penyelenggaraan Pelayanan Rujukan;
e. penyelenggaraan Usaha Pendidikan dan Pelatihan;
f. pelaksanaan fasilitas penyelenggaraan pendidikan bagi calon dokter, dokter spesialis, sub
spesialis dan tenaga kesehatan lainnya;
g. penyelenggaraan penelitian dan pengembangan kesehatan;
h. penyelenggaraan kegiatan ketatausahaan;

4
i. pelaksanaan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Gubernur dan atau Kepala Dinas
Kesehatan sesuai dengan bidang tugasnya;
1.2. Tujuan RBA

Menurut Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan
Umum Daerah, Rencana Bisnis dan Anggaran yang selanjutnya disingkat RBA adalah dokumen
rencana anggaran tahunan BLUD, yang disusun dan disajikan sebagai bahan penyusuna
rencana kerja dan anggaran SKPD. Adapun tujuan penyusunan Rencana Bisnis dan Anggaran
yaitu:
1. Memberikan informasi mengenai lingkup bisnis BLUD yang tercermin dalam gambaran umum
BLUD;
2. Memberikan informasi tentang kinerja BLUD tahun berjalan yang terdiri atas kinerja keuangan
dan kinerja non keuangan;
3. Memberian informasi mengenai rencana rincian anggaran pendapatan, belanja, dan
pembiayaan tahun yang dianggarkan;
4. Mengkontrol realisasi anggaran dan pencapaian kinerja BLU (bagi Pejabat Pengelola BLUD
dan Dewan Pengawas);
Sebagai dasar pengambilan keputusan pengesahan program, kegiatan, dan anggaran
yang tertuang dalam RBA (bagi Pemerintah Provinsi Jawa Timur).
1.2.1. Visi dan Misi RSU Haji Surabaya

RSU Haji Surabaya sebagai rumah sakit umum dengan Rumah Sakit tipe B Pendidikan
dan milik Pemerintah Provinsi Jawa Timur, maka dalam penyusunan visi mengacu pada Provinsi
dan mengandung unsur tentang pendidikan sehingga dapat mewujudkan goal yang ingin dicapai
melalui misi yang ada. Adapun Visi, Misi, dan Kebijakan RSU Haji Surabaya adalah sebagai
berikut :
VISI:
“Rumah Sakit Pilihan Masyarakat, Prima dan Islami dalam Pelayanan yang Berstandar
Internasional, didukung Pendidikan dan Penelitian yang Berkualitas”
MISI :
1. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan menuju standar Internasional didukung
pendidikan dan penelitian yang berkualitas;

5
2. Menyediakan SDM yang profesional, jujur, amanah dan mengutamakan kerjasama;
3. Meningkatkan sarana dan prasarana sesuai perkembangan IPTEKDOK;
4. Meningkatkan kemandirian rumah sakit dan kesejahteraan pegawai.
1.2.2. Kebijakan RSU Haji Surabaya

1. Pelayanan yang bernilai islami, profesional, jujur, amanah, mengutamakan kerjasama, menuju
standar internasional.
2. Peningkatan efisiensi dan optimalisasi sumberdaya rumah sakit.
3. Menyediakan sarana prasarana medik yang berkelanjutan sesuai dengan kebutuhan dan
standar yang ditetapkan.
4. Pengembangan dan inovasi pelayanan baru sesuai kebutuhan masyarakat dan kemampuan
rumah sakit.
5. Memperluas jejaring pelayanan, terutama dengan PPK I.
6. Meningkatkan pendidikan, penelitian, serta inovasi untuk transformasi RS yang lebih baik.
7. Pengembangan dan optimalisasi SIM RS.
1.2.3. Nilai Budaya RSU Haji Surabaya

Dari visi dan misi yang telah ditetapkan, maka untuk mencapainya dalam melaksanakan
tugas sehari-hari karyawan menerapkan nilai-nilai budaya kerja. Adapun nilai-nilai budaya kerja
yang telah dianut dan harus dijalankan oleh seluruh karyawan RSU Haji Surabaya adalah
sebagai berikut:
 JUJUR:
Memberikan pelayanan kesehatan dengan benar, sesuai standar pelayanan, dengan
memperhatikan kepastian pelayanan untuk mendapatkan kepercayaan pelanggan rumah
sakit.
 AMANAH :
Memberikan pelayanan kesehatan sesuai hak-hak pelanggan, dengan penuh tanggung
jawab, sehingga kepuasan pasien akan meningkat.
 KERJASAMA :
Memberikan pelayanan kesehatan dengan mengutamakan kerjasama berbagai profesi dan
disiplin ilmu, untuk kesembuhan dan keselamatan pasien.

6
Motto:
“Menebar Salam dan Senyum dalam Pelayanan”
1.3. Susunan Pejabat Pengelola BLUD dan Dewan Pengawas

Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomer 61 Tahun 2007 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah sebagaimana tertuang dalam
pasal 34 ayat ( 1 ) pejabat pengelola BLUD terdiri dari Pemimpin, Pejabat Keuangan dan Pejabat
Teknis. Sedangkan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah Provinsi Jawa Timur, susunan Pejabat Pengelola
Rumah Sakit Umum Haji Surabaya terdiri dari :
1.3.1. Susunan Pejabat Pengelola

1. Pemimpin BLUD
Direktur : Dr. drg. Sri Agustina Ariandani, M.Kes.
2. Pejabat Keuangan
Wakil Direktur Umum dan Keuangan: Sugeng Harijanto, SKM., MPH.
3. Pejabat Teknis
 Wakil Direktur Pelayanan Medik & Keperawatan : dr. Endang Prabawati, M. Kes.
 Wakil Direktur Penunjang Medik, Pendidikan dan Penelitian : drg. Ansarul Fahrudda, M.Kes.
1.3.2. Susunan Dewan Pengawas

Berdasarkan Keputusan Gubernur nomor 188/241/KPTS/013/2016 tanggal 1 April 2016
tentang Dewan Pengawas Pelaksana Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah (PPK-BLUD) Pada Rumah Sakit Umum Haji Surabaya Provinsi Jawa Timur, maka
ditetapkan susunan Dewan Pengawas adalah sebagai berikut :
Ketua : Dr. PH. dr. Widodo J.Pudjirahardjo, MS., MPH.
Anggota:
1. Hertanto, SKM., MM.
2. Yuni Arlini, SE., MM.
3. Drs. Ontot Murwanto, MM.Ak.CA.,CMA.
4. dr. Prijono Setyabakti, MS., MPH.

7
1.4. Uraian Tugas Pejabat Pengelola dan Dewan Pengawas
1.4.1. Tugas Pokok dan Fungsi Pengelola Keuangan BLUD
Tugas pokok dan fungsi pengelola keuangan berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa
Timur No. 130 tahun 2016 tentang Pedoman Kerja Dan Pelaksanaan Tugas Pemerintah Daerah
Provinsi Jawa Timur Tahun 2017 adalah sebagai berikut :
1. Pemimpin BLUD (Pengguna Anggaran (PA))
Dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya, Pengguna Anggaran berwenang untuk :
1) Menyusun dokumen anggaran (RKA & DPA);
2) Melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran atas beban anggaran belanja;
3) Melaksanakan dan bertanggung jawab atas anggaran SKPD;
4) Melakukan pengujian atas tagihan dan memerintahkan pembayaran;
5) Melaksanakan pemungutan penerimaan pajak dan bukan pajak;
6) Menandatangani SPM;
7) Menandatangani pengesahan SPJ;
8) Menandatangani Rincian Penggunaan SP2D GU/TU/Gaji;
9) Mengelola utang dan piutang yang menjadi tanggung jawab SKPD yang dipimpinnya;
10) Mengelola barang milik daerah/ kekayaan daerah yang menjadi tanggung jawab SKPD yang
dipimpinnya;
11) Mengawasi pelaksanaan anggaran SKPD yang dipimpinnya;
12) Melakukan pemeriksaan kas yang dikelola oleh Bendahara Pengeluaran / Bendahara
Penerimaan setiap bulan dengan membuat Berita Acara Pemeriksaan Kas;
13) Menandatangani bukti-bukti pengeluaran bersama Bendahara Pengeluaran (untuk SKPD
yang tidak mempunyai KPA); dan
14) Menyampaikan laporan keuangan SKPD yang dipimpinnya kepada Gubernur Jawa Timur
up. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Timur selaku SKPKD.
2. Pejabat Keuangan dan Pejabat Teknis (Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) BLUD)
Dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya, Kuasa Pengguna Anggaran berwenang
untuk :
1) Melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran atas beban anggaran belanja
2) Menandatangani bukti – bukti pengeluaran bersama Bendahara Pengeluaran/Bendahara
Pengeluaran Pembantu

8
3) Membuat laporan pertanggung jawaban atas program dan kegiatan yang ditanganinya
kepada Pengguna Anggaran dan PPK SKPD
4) Mengadakan ikatan/perjanjian kerjasama dengan pihak lain (bagi KPA yang menerapkan
sebagai PPKom)
5) Melakukan pengujian atas tagihan dan memerintah pembayaran
6) Melakukan pemeriksaan kas yang dikelola oleh Bendahara Pengeluaran
Pembantu/Bendahara Penerimaan Pembantu setiap bulan dengan membuat Berita Acara
Pemeriksaan Kas.
Membuat Laporan Kinerja Pencapaian Program dan Kegiatan
1.4.2. Tugas Pokok dan Fungsi Pengelola Keuangan BLUD

Berdasarkan Permendagri No 61 Tahun 2007 Pasal 44 ayat 1 uraian tugas Dewan
Pengawas adalah melakukan pembinaaan dan pengawasan terhadap pengelolaan BLUD yang
dilakukan oleh pejabat pengelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sedangkan menurut Undang – Undang No 44 Tahun 2009 Pasal 56 ayat 5 disebutkan bahwa
uraian tugas Dewan Pengawas antara lain:
1. Menentukan arah kebijakan Rumah Sakit;
2. Menyetujui dan mengawasi pelaksanaan Rencana Strategis;
3. Menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
4. Mengawasi pelaksanaaan kendali mutu dan kendali biaya;
5. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
6. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban rumah sakit;
7. Mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-
undangan
8. Melaksanakan pengawasan pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
9. Melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Gubernur.
1.5. Produk Pelayanan RSU Haji Surabaya

1.5.1. Instalasi Pelayanan
RSU Haji Surabaya sebagai rumah sakit rujukan level dua dan rumah sakit pendidikan
memiliki 300 tempat tidur dengan sarana prasarana yang dimiliki sudah sesuai dengan standar.

9
Kegiatan pelayanan kesehatan dilaksanakan di Instalasi-Instalasi pelayanan dan Instalasi
penunjang pelayanan, antara lain yaitu :
1. Instalasi Gawat Darurat
Merupakan pelayanan kesehatan yang buka selama 24 jam secara terus menerus dan
menangani kasus-kasus emergency. Pelayanan kesehatan dilakukan oleh dokter umum,
sedangkan dokter spesialis sebagai dokter konsultan yang bila sewaktu-waktu dibutuhkan
datang.
2. Instalasi Rawat Jalan
Merupakan pelayanan kesehatan oleh dokter spesialis yang waktu pelayanan dokter dimulai
jam 08.30 sampai habisnya pasien.
3. Instalasi Bedah sentral
4. Instalasi Hemodialisa
5. Instalasi Pathologi Klinik
6. Instalasi Pathologi Anatomi
7. Instalasi Mikrobiologi
8. Instalasi Radiologi
9. Instalasi Rehabilitasi Medis
10. Instalasi Pemulasaran Jenasah
11. Instalasi Farmasi
12. Instalasi Penunjang Pelayanan
a) Istalasi Rekam Medis
b) Instalasi Sterilisasi dan Pencucian
c) Instalasi Pemeliharaan Sarana
d) Instalasi Sanitasi
e) Instalasi Gizi
f) Instalasi Bimbingan Rohani dan Jasmani
g) Instalasi Kerjasama
13. Instalasi Graha Nuur Afiyah
14. Instalasi Rawat Inap Umum (Shofa)
15. Instalasi Rawat Inap Umum (Marwah)
16. Instalasi Rawat Inap Gedung Al-Aqsha
17. Instalasi Rawat Intensif (ICU, ICCU, NICU, HCU)

10
1.5.2. Staf Medis Fungsional (SMF)
Kegiatan pelayanan di RSU Haji dilaksanakan oleh Staf Medis Fungsional (SMF).
Pembentukan SMF berkembang seiring dengan berkembangnya berbagai bidang ilmu kesehatan
dan kedokteran, standar rumah sakit serta cakupan pelayanan di rumah sakit. Sampai saat ini di
RSU Haji Surabaya sudah terbentuk 22 SMF, yaitu :
1. SMF Ilmu Penyakit Dalam
2. SMF Ilmu Kesehatan Anak
3. SMF Ilmu Bedah (Bedah Umum)
4. SMF Ilmu Kebidanan dan Kandungan
5. SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan
6. SMF Orthopedi
7. SMF Ilmu Kedokteran Jiwa
8. SMF Ilmu Penyakit Syaraf
9. SMF Ilmu Kesehatan Penyakit Mata
10. SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
11. SMF Ilmu Jantung dan Pembuluh Darah
12. SMF Ilmu Penyakit Paru
13. SMF Urologi
14. SMF Bedah Syaraf
15. SMF Bedah Plastik
16. SMF Ilmu Penyakit Gigi dan Mulut
17. SMF Pathologi Klinik
18. SMF Ilmu Rehabilitasi Medik
19. SMF Anaestesi
20. SMF Patologi Anatomi
21. SMF Mikrobiologi Klinik
22. SMF Radiologi
23. SMF Dokter Umum
RSU Haji Surabaya dalam melakukan pelayanan kepada pasien selain dilakukan oleh
dokter spesialis juga dilakukan dokter Subspesialis, dalam hal ini disesuaikan dengan kasus
pasien. Dalam persyaratan RS rujukan level dua perawatan pasien dilakukan oleh dokter
spesialis sedangkan untuk dokter Subspesialis keberadaan di RS rujukan level tiga, sehingga bila

11
pelayanan level dua dilakukan oleh Subspesialis akan mengalami kesulitan yang berpengaruh
terhadap klaim pembayaran INA CBGs. Adapun dokter subspesialis yang dimiliki oleh RSU Haji
antara lain :
1. Sub Spesialis Bedah Trauma
2. Sub Spesialis Gastro Entero Hepatologi
3. Sub Spesialis Hematologi Onkologi
4. Sub Spesialis Fertilitas
5. Sub Spesialis Fetomaternal
6. Sub spesialis Radiologi Intervensi
Selain beberapa pelayanan jasa kesehatan tersebut diatas RSU Haji juga memfasilitasi
pelayanan jasa lain, yaitu :
1. Pendidikan dan pelatihan
2. Penyelenggaraan penelitian
Jasa pelayanan kesehatan yang belum ada di RSU Haji, yaitu kedokteran forensik, yang
sampai saat ini masih berupa pemulasaran jenasah.
1.5.3. Pelayanan Unggulan

Dalam menghadapi persaingan global dan tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan yang prima, maka RSU Haji Surabaya selalu melakukan inovasi dan peningkatan
mutu pelayanan. Inovasi yang dilakukan dengan penetapan kebijakan Direktur terhadap
pengembangan pelayanan dan pelayanan unggulan, dimana akan menjadikan simbol
keunggulan terhadap pelayanan RSU Haji. Pelayanan unggulan yang dimiliki sesuai dengan SK
Nomor : 445/1933/304/2018, yaitu:
1). Children Care Centre
2) Pelayanan Medical Check Up
Untuk mewujudkan pelayanan benar-benar lebih unggul dari pelayanan yang lainnya, maka
diperlukan Sumber Daya Manusia yang profesional, fasilitas medis dan non medis yang
memenuhi standar serta regulasi yang mendukung. Tahun 2019 ada dua jenis pengembangan
pelayanan yang akan dijadikan pelayanan unggulan, yaitu Children Care Cente dan pelayanan
Medical Check Up.

12
1.6. Gambaran Kondisi Satker / UPT BLUD
Kondisi lingkungan satuan kerja, baimk lingkungan internal maupun lingkungan eksternal
dapat mempengaruhi capaian kinerja Rumah Sakit Umum Haji Surabaya.
1.6.1. Kondisi Internal BLUD

1. Sumber Daya Manusia
Dengan struktur organisasi yang ada saat ini, untuk mewujudkan tujuan rumah sakit maka
dalam melaksanakan tugas, tanggung jawab dan koordinasi antar unit terkait diharapkan terbina
team work yang solid. Dalam pengembangan sarana prasarana dan Sumber Daya Manusia baik
kuantitas maupun kualitas mengacu pada standar rumah sakit pendidikan yang ada dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit. Jumlah dan kualitas SDM yang dimiliki belum sesuai dengan
pengembangan pelayanan dan kunjungan pasien yang setiap tahun selalu bertambah, terutama
SDM keperawatan, farmasi, PRS. Adanya program pengembangan SDM yang berkelanjutan baik
pendidikan maupun pelatihan akan mendukung peningkatan pelayanan rumah sakit. Akan tetapi
didalam penempatan SDM belum seluruhnya sesuai dengan keahlian, ketrampilan, minat dan
bakat yang dimiliki oleh masing-masing karyawan. Penerapan terhadap reward sudah
dilaksanakan meskipun belum optimal, sedangkan punishment belum dilaksanakan. Adapun
SDM yang dibutuhkan, kondisi saat ini serta upaya peningkatan kompetensi yang dilakukan RSU
Haji Surabaya sebagaimana terlihat pada tabel 1.1.
Tabel 1.1: Rencana Target Penambahan dan Realisasi Pemenuhan Kebutuhan Tenaga
Rumah Sakit Umum Haji Surabaya Tahun 2020
TENAGA JUMLAH REALISASI 2019 KEKURANGAN
KEBUTUHAN PNS BLUD PEGAWAI
TAHUN 2020
TENAGA MEDIS
SPESIALIS DASAR 26 21 1 -4
SPESIALIS PENUNJANG 16 16 1 1
SPESIALIS LAINNYA 37 32 3 -2
SUB SPESIALIS 4 4 0 0
DOKTER UMUM 30 15 15 0
DOKTER GIGI SPESIALIS 12 9 1 -2
DOKTER GIGI 2 3 0 1
JUMLAH TENAGA MEDIS 127 100 21 -6

13
TENAGA JUMLAH REALISASI 2019 KEKURANGAN
KEBUTUHAN PNS BLUD PEGAWAI
TAHUN 2020
TENAGA KESEHATAN LAINNYA
TENAGA PSIKOLOGI 2 1 1 0
TENAGA KEPERAWATAN 437 218 160 -59
TENAGA KEBIDANAN 59 30 24 -5
TENAGA KEFARMASIAN 78 27 33 -18
TENAGA KESEHATAN 7 4 0 -3
MASYARAKAT
TENAGA KESEHATAN 6 5 1 0
LINGKUNGAN
TENAGA GIZI 11 11 0 0
TENAGA KETERAPIAN FISIK 15 12 4 1
TENAGA KETEKNISAN MEDIS 39 12 15 -12
TENAGA TEKNIK BIOMEDIKA 73 31 29 -13
JUMLAH TENAGA 727 351 267 -109
KESEHATAN LAINNYA
TENAGA NON-KESEHATAN
JUMLAH TENAGA NON- 432 228 188 -16
KESEHATAN
JUMLAH TOTAL TENAGA 1159 579 455 -125
KOSEHATAN DAN NON
KESEHATAN
Sumber : Sub Bagian Kepegawaian
Tabel 1.1 menggambarkan bahwa rencana dan target pemenuhan SDM berdasarkan hasil
penghitungan beban kerja sesuai kompetensi yang dibutuhkan oleh RSU Haji Surabaya tahun
2020. Rencana kebutuhan SDM berdasarkan jenis tenaga (PNS dan BLUD) yaitu tenaga medis
sebanyak 127 orang, untuk saat ini tenaga PNS sudah terpenuhi 100 orang (78,74%) dan BLUD
terpenuhi 21 orang (16,54%), jumlah ini kekurangan 6 SDM (4,72%) dari jumlah total SDM
tenaga medis yang dibutuhkan. Rencana kebutuhan SDM pada jenis tenaga kesehatan lainnya
sebanyak 727 orang, saat ini tenaga PNS sudah terpenuhi 351 orang (48,28%) dan BLUD
terpenuhi 267 orang (36,73%), masih terdapat kekurangan SDM sebanyak 109 orang (14,99%)
dari jumlah total kebutuhan SDM tenaga kesehatan lainnya. Rencana kebutuhan SDM pada
jenis tenaga non-kesehatan sebanyak 432 orang, saat ini tenaga PNS sudah terpenuhi 228
orang (52,78%) dan BLUD terpenuhi 188 orang (43,52%), masih terdapat kekurangan SDM
sebanyak 16 orang (3,7%) dari jumlah total kebutuhan SDM tenaga non-kesehatan. Dengan

14
demikian maka masih ada beberapa kompetensi yang belum terpenuhi sesuai kebutuhan,
kekurangan akan dipenuhi pada tahun 2020.
2. Sumber Daya Sarana dan Prasarana

RSU Haji Surabaya memiliki aset berupa tanah seluas 22.941 m2, luas bangunan/luas
lantai dasar 11.989,68 m2dan luas keseluruhan lantai 37.874,82 m2, yang terdiri dari gedung
perkantoran, dan gedung pelayanan dengan didukung oleh peralatan medis dan non medis.
Beberapa unit pelayanan yang memberikan kontribusi pendapatan rumah sakit antara lain :
Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Inap Umum dan Rawat Inap
Pavilliun, Instalasi Bedah Sentral, Instalasi Farmasi, Instalasi Pathologi Klinik, Instalasi Pathologi
Anatomi, Instalasi Mikro Biologi,Instalasi Radiologi, dan Instalasi Intensive Care Unit (ICU).
Penilaian Akreditasi Rumah Sakit Pendidikan yang telah dilakukan sesuai dengan Standar
Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) oleh Tim Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) pada tanggal
8 Juni 2018 dengan predikat LULUS PARIPURNA dengan nomor sertifikat KARS-
SERT/15/VI/2018, maka RSU Haji banyak mengalami perubahan-perubahan baik kualitas
maupun kuantitas SDM, administrasi, fisik gedung, sarana prasarana maupun perilaku sesuai
implementasi dalam standar akreditasi. Untuk melengkapi sarana dan prasarana sesuai standar
akreditasi yang menunjang keselamatan kerja dan keamanan pasien (Patient Safety) maka telah
dialokasikan anggaran yang tertuang dalam DPA tahun 2019.
Fisik gedung yang ada di RSU Haji belum semuanya mengikuti kaidah keselamatan kerja
dan keamanan pasien, demikian juga dengan kelengkapan alat medis dan non medis masih ada
kekurangan yang harus dilengkapi. Akan tetapi karena anggaran yang terbatas maka tidak
semua kebutuhan peralatan medis dapat terpenuhi, sehingga dilakukan secara bertahap dan ada
beberapa peralatan canggih yang diupayakan dengan Kerja Sama Operasional (KSO) dengan
pihak ketiga. Selama tahun 2011 s/d 2017 terdapat penambahan alat-alat kedokteran dan
peanambahan ruang baru begitu pula selama tahun 2018 sebagaimana terlihat dalam tabel 1.2
dan Daftar Operasional Ruang Baru Tahun 2018 dapat terlihat pada tabel 1.3.
Tabel 1.2. : Sarana Prasarana Tahun 2011 s/d 2017 dan Penambahan Tahun 2018
Sarana Prasarana Tahun 2011 s/d 2017
TAHUN KONDISI
NO SARANA PRASARANA
PENGADAAN (BAIK/RUSAK)
1 MGNETIC RESONANCE IMAGING 2011 BAIK
2 AUTOCLAVE 2013 BAIK

15
TAHUN KONDISI
NO SARANA PRASARANA
3 AUTOMATIC CPR (PACKAGE : COMPREHENSIVE
2013 BAIK
+ DEFIBRILATOR)
4 BRONCOSCOPHY 2013 RUSAK
5 CENTRAL MONITOR 2013 BAIK
6 DC SHOCK 2013 BAIK
7 DENTAL CHAIR 2013 BAIK
8 ECG 12 CHANNEL 2013 BAIK
9 HEARING SCREENING OAE 2013 BAIK
10 MICROSCOPE BEDAH SYARAF 2013 BAIK
11 SPIROMETRI 2013 BAIK
12 PANORAMIC DIGITAL 2013 BAIK
13 MECHINE ANESTHESI 2013 BAIK
14 ULTRASONOGRAFI 4D 2013 BAIK
15 PATIENT MONITOR 2013 BAIK
16 ENDOSCOPY 2014 BAIK
17 LASER DIODA PHOTOCOAGULATOR 2014 BAIK
18 OPERATING LAMP 2014 BAIK
19 OPERATING TABLE 2014 BAIK
20 VENTILATOR 2015 BAIK
21 ELECTROCAUTER 2015 BAIK
22 A/B SCAN 2015 BAIK
23 BIOSAFETY CABINET 2015 BAIK
24 COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCAN 16 SLICE 2015 BAIK
25 DERMATOLOGY LASER 2015 BAIK
26 BED OBGYN ELECTRIC 2015 BAIK
27 ELECTROTERAPHY AND ELECTRODIAGNOSTICS 2015 BAIK
28 HYPER / HYPORTHERMIA SYSTEMS 2015 BAIK
29 INCUBATOR 2015 BAIK
30 INFANT WARMER 2015/2017 BAIK
31 TRANSPORT INCUBATOR 2015/2017 BAIK
32 WATER SEAL DRAINAGE 2015 BAIK
33 MICROTOME 2015 BAIK
34 MODULAR OPERATING THEATER 2015 BAIK
35 MECHANICAL CPR 2015 BAIK
36 PHACOEMULSIFICATION MACHINE 2015 BAIK
37 PHOTOTERAPHY 2015 BAIK
38 PNEUMATIC TUBE 2015 BAIK
39 VASCULAR SCRENNING SYSTEM 2015 BAIK
40 CPAP MACHINE 2014 / 2015 BAIK
41 ULTRASOUND DIATHERMI 2014 / 2015 BAIK
42 CRYOSTAT 2016 BAIK
43 EMBEDDING 2016 BAIK
44 MAMMOGRAFI 2016 BAIK

16
TAHUN KONDISI
NO SARANA PRASARANA
45 MECHINE ANESTHESI 2016/2017 BAIK
46 OPERATING LAMP 2016 BAIK
47 OPERATING TABLE 2016 BAIK
48 PASIENT MONITOR 2016/2017 BAIK
49 PLASMA THAWING 2016 BAIK
50 ULTRASONOGRAFI 4D 2016 BAIK
53 ELECTRIC BREAST PUMP 2016 BAIK
54 VENA VIEWER 2016 BAIK
55 CADD/PAI THERAPY 2016 BAIK
56 PHOTOTHERAPHY STEAM STERIL TR 2017 BAIK
57 STEAM STERIL 2017 BAIK
58 ECG 2017 BAIK
60 BOR ORTHOPEDI + NEURO 2017 BAIK
61 USG 2017 BAIK
62 WASHER EXTRATOR 2017 BAIK
63 GENSET 2017 BAIK
64 AMBULANCE 2017 BAIK
65 DR 2017 BAIK
66 MEJA OPERASI MATA 2017 BAIK
67 BERA 2017 BAIK
68 TRANSPOR INCUBATOR 2017 BAIK
69 DR 2017 BAIK
DAFTAR PENAMBAHAN SARANA PRASARANA TAHUN 2018

TAHUN KONDISI
NO SARANA PRASARANA
1 SUNCTION PUMP MOBILE 2018 BAIK
2 SUNCTION PUMP PORTABLE 2018 BAIK
3 HOSPITAL BED ELECTRIC 2018 BAIK
4 ECG 2018 BAIK
5 DENTAL CHAIR 2018 BAIK
6 NEOPUFF 2018 BAIK
7 DEFIBRILATOR 2018 BAIK
8 INFANT WARMER 2018 BAIK
9 BABY PUFF 2018 BAIK
10 USG MUSCUL 2018 BAIK
11 PAD MONITOR 2018 BAIK
12 MESIN ANESTHESI 2018 BAIK
13 KATARAK SET 2018 BAIK
14 ELEKTRO SURGICAL UNIT 2018 BAIK

17
DAFTAR PENAMBAHAN SARANA PRASARANA TAHUN 2018
TAHUN KONDISI
NO SARANA PRASARANA
15 AUTO CLAVED MOUNTED DOUBLE DOOR 2018 BAIK
16 ENDOSCOPY UROLOGI 2018 BAIK
17 BED GYNEC 2018 BAIK
18 ENDOSCOPY WASHER 2018 BAIK
19 YAG LASER SET 2018 BAIK
20 FOTO TERAPHY 2018 BAIK
MAYOR SURGERY INSTRUMENT SET UROLOGY 2018
21 BAIK
DEWASA
22 CARM 2018 BAIK
23 REFRIGERATOR 2018 BAIK
24 TIMBANGAN DUDUK 2018 BAIK
25 BOR ORTHOPEDI 2018 BAIK
26 CR SYSTEM 2018 BAIK
Sumber : Bidang Penunjang Medik
Tabel 1.2. diatas merupakan peralatan medis yang telah terpenuhi sampai dengan tahun
2018. Beberapa sarana prasarana telah dipenuhi pada tahun 2018 dan pemenuhan alat
kesehatan pada tahun 2019 – 2020 akan dipenuhi pada anggaran belanja kebutuhan peralatan
kedokteran tahun 2019 – 2020 melalui dana APBD dan APBN. Pengadaan peralatan medis
tersebut merupakan upaya rumah sakit dalam meningkatkan mutu layanan dan memenuhi
standar sebagai rumah sakit kelas B Pendidikan.
Tabel 1.3 : Daftar Operasional Ruang Baru Tahun 2019

No Ruang Gedung Keterangan
1 Ruang TB MDR di Lantai 1 Instalasi Rawat  Telah Operasional Maret 2018
Rawat Jalan lantai 1 Jalan
2 Rawat Inap Anak Shofa lantai 2  Operasional April 2018 masih
Paviliun GNA (Shofa menunggu SDM
2)  Operasional 11 tempat tidur
( 3 Tempat tidur VVIP 2 dan 7
tempat tidur VIP)
3 Rawat Inap Bedah Klas Al-Aqsha lantai 5  Telah operasional April 2018
1 wanita  Operasional Klas 1 Wanita sebanyak
5 Tempat Tidur
4 Poli Fertilitas Lantai 1 Instalasi Graha  Telah operasional April 2018
Nur Afiyah
5 Ruang Dekontaminasi Instalasi Gawat Darurat  Telah operasional April 2018
IGD
6 Pelayanan Poli Geriatri Lantai 4 Instalasi Rawat  Telah operasional Juni 2018
Jalan
Sumber : Bidang Pelayanan Medik

18
Pada tabel 1.3 dapat diketahuibeberapa ruang baru yang telah beroperasi pada tahun
2018, dimana penambahan ruang baru merupakan peningkatan sarana prasarana dan
merupakan upaya rumah sakit dalam meningkatkan mutu layanan serta memenuhi standar
sebagai rumah sakit kelas B Pendidikan. Sedangkan untuk peningkatan sistem informasi
manajemen rumah sakit dapat dilihat pada tabel 1.4 dibawah ini.
Tabel 1.4 : Peningkatan Sistem Informasi Manajemen di Rumah Sakit Umum Haji
Surabaya Tahun 2019
No Peningkatan Sistem Unit Kerja Keterangan

Informasi Manajemen
1 Aplikasi Billing System Instalasi Sistem Informasi Sudah terpenuhi, dan terus mengalami
dan Manajemen pengembangan menyesuaikan kebutuhan
dan kebijakan baik dari internal maupun
eksternal.
2 Anjungan pendaftaran Instalasi Kerjasama dan Pasien umum sudah berjalan, sedangkan
mandiri Rekam Medik untuk pasien JKN belum
3 Pendaftaran via Online Instalasi Kerjasama dan Sudah terpenuhi
Rekam Medik
4 Hot Spot internet 1 Giga Semua unit Sudah terpenuhi semua di Tower Arofah,
40% di Gedung Al Aqso, 50% di Gedung
Rawat Inap (Non-Paviliun), dan total
ketersediaan wifi di seluruh area RS sudah
mencapai 50%
5 Penataan Backup Server di Instalasi SIM RS Proses realisasi pembangunan ruang back
Gedung Al Aqsha up server sampai saat ini mencapai 50%
6 Aplikasi E-Resep Rawat Inap Sudah terealisasi di Rawat Inap dan di
Rawat Jalan tapi masih dalam tahap
perbaikan kembali
9 Aplikasi HRD/Kepegawaian Kepegawaian Aplikasi kepegawaian sudah ada, tetapi
belum terintegrasi dengan e-master dari bkd.
2019 ini data karyawan di aplikasi
kepegawaian belum dperbarui dan
disesuaikan dengan ruangan penempatan
karyawan masing-masing. Akan tetapi,
aplikasi ini dikembangkan dengan
penambahan fitur absensi online karyawan.
Dimana karyawan bisa mengecek absensi
keterlambatan masing-masing individu.
10 Dashboard Direksi Ruang Direksi Sudah terpenuhi
11 E-Health Quality PMKP Digunakan sejak tahun 2016 untuk merekam

19
Informasi Manajemen
data capaian indikator unit. Tetapi pada
tahun 2019 sedang proses dinonaktifkan dan
digantikan dengan aplikasi SISMADAK
sesuai kebutuhan Akreditasi SNARS
12 Infrastruktur Server Instalasi SIM RS Sudah terpenuhi
13 Aplikasi Android Laboratorium Patologi Aplikasi sudah ada, tapi terkendala pada
Pemeriksaan Laboratorium Klinik pengadaan sarana Tab A3 (tidak
mendapatkan ijin)
14 Pengembangan Aplikasi Instalasi SIM RS Sudah terpenuhi dan mengalami
SIM RS (Bridging BPJS pengembangan dan perbaikan
WS2.1 , Rawat Inap, Apotik, menyesuaikan kebijakan baik kebijakan
Gizi, Diklit) internal maupun eksternal seperti BPJS.
15 E-Rekam Medis Rekam Medis Sudah dijalankan serempak di tahun 2018
trriwulan ketiga dan penggunaannya
mencapai 70% poli rawat jalan. Tahun 2019
mengalami penambahan fitur untuk e-
laboratorium dan e-radiologi
16 Aplikasi Monitoring Klaim Yanmed Digunakan sejak tahun 2018, dan mengalami
BPJS penyesuaian fitur mengikuti perubahan
kebijakan pada aplikasi klaim dari kemenkes
dan BPJS. Aplikasi ini digunakan untuk
mengambil data klaim pasien JKN
berdasarkan hasil verifikasi tim BPJS
17 Aplikasi Diklat (ABAH Diklat Aplikasi ini terintegrasi dengan aplikasi
SIDIK) kepegawaian. Tujuan aplikasi ini untuk
merekam dan membantu karyawan dalam
mengusulkan pelatihan ke unit diklat. Akan
tetapi aplikasi ini belum digunakan secara
maksimal dan perlu disosialisasikan kembali
18 Sistem Informasi Pasca Rawat Jalan, Kerjasama Aplikasi ini berfungsi untuk menjadwalkan
Pelayanan kontrol pasien di poli rawat jalan sesuai
arahan dokter pemeriksa. Tujuan utama
pembangunan aplikasi ini adalah merapikan
jadwal kontrol pasien rawat jalan sesuai
indikasi medis bukan sesuai keinginan
pasien serta untuk meminimalisir adanya
gagal klaim rawat jalan karena pasien belum
waktunya kontrol sudah datang. Aplikasi ini
mulai digunakan pada bulan juli 2019 dan
terus mengalami pengembangan dan
perbaikan untuk menyesuaikan kebijakan
yang ada.

20
Informasi Manajemen
19 Aplikasi Bantuan Billing Keuangan Aplikasi ini berfungsi untuk membantu pasien
(ABABIL) umum yang sedang rawat inap untuk
mengetahui besaran biaya perawatannya
untuk mendukung adanya keterbukaan
informasi publik. Aplikasi ini mulai digunakan
pada bulan April 2019
20 Aplikasi Simplifikasi Klaim Kerjasama Aplikasi ini digunakan untuk membantu
petugas pengajuan klaim dalam melengkapi
berkas klaim secara elektronik sesuai
kebijakan BPJS. Aplikasi ini masih dalam
tahap pengembangan dan mencapai progres
80% sampai dengan bulan agustus ini
21 Sistem Informasi Peserta Bakordik Aplikasi ini digunakan untuk merekam data
Didik (SIPENDIK) dan kegiatan belajar mengajar mahasiswa
magang seperti Dokter Muda dan PPDS di
RSU Haji Surabaya beserta data pelatihan
dan penelitian dosen pendidik klinis. Aplikasi
ini masih dalam tahap pengembangan dan
mencapai progress 45% sampai dengan
bulan agustus ini.
Sumber : Instalasi Sistem Informasi dan Manajemen RS
Pada tabel 1.4 mengenai Peningkatan Sistem Informasi dan Manajemen di RSU Haji
tahun 2018, diketahui bahwa dari 21 jenis peningkatan sistem terealisasi 70%, sehingga masih
30 %.
3. Pencapaian Kinerja
RSU Haji Surabaya dalam melakukan tugas dan fungsinya dalam pelayanan terhadap
pasien baik medis, keperawatan maupun administrasi selalu mengacu pada berpedoman,
panduan, Standar Prosedur Operasional dan Clinical Pathway serta PPK, CP dan form yang
harus terisi secar lengkap. Adapun beberapa dokumen yang telah dibuat oleh unit kerjadan
diberlakukan di RSU Haji selama tahun 2019 adalah sebagaimana terlihat pada tabel 1.5.
Tabel 1.5: Rekapitulasi Daftar Dokumen yang Ada pada Rumah Sakit Umum Haji Surabaya
Tahun 2019
No UNIT Pedoman Panduan SPO PPK CP Form

Badan Koordinasi dan
1 1 11 9
Pendidikan
2 Bagian Keuangan 1 1 37 22
3 Bagian PPE dan Hukmas 1 33 18

21
4 Bagian Umum 1 1 71 71
5 Bidang Keperawatan 2 1 25
6 Bidang Pelayanan Medik 1 34
Bidang Pendidikan dan
7 1 20 29
Penelitian
8 Bidang Penunjang Medik 1 2 5
9 Seksie Rekam Medis 31 257
10 Instalasi Bedah Sentral 2 39 7
11 Instalasi Binrohman 2 2 2
12 Instalasi Farmasi 2 90 85
13 Instalasi Forensik 2 3 3
14 Instalasi Gawat Darurat 2 62 34
15 Instalasi Gigi dan Mulut 2 3 4
16 Instalasi Gizi 2 2 5 1 52
Instalasi Graha Nuur
17 2 29 64
Afiyah
18 Instalasi Hemodialisa 2 20 16
19 Instalasi Kerjasama 1 11
20 Instalasi Patologi Anatomi 2 5 6
21 Instalasi Patologi Klinik 1 150 22
22 Instalasi Pemeliharaan 2 46
23 Instalasi PSP (CSSD) 2 31 7
24 Instalasi Radiologi 4 10
25 Instalasi Rawat Inap 2 11 21
Instalasi Rawat Intensif
26 2 42 3
(ICU)
27 Instalasi Rawat Jalan 2 10 86
28 Instalasi Rehab Medik 2 34 3
29 Instalasi Sanitasi 2 30 18
30 Instalasi SIM 2 9 3
31 KBK Colostrum 1
32 Komite Etik 3 2
33 Komite K3-RS 1 14 1
34 Komite Keperawatan 33
35 Komite Medik 16 4
36 Komite Patient Safety 1 4
37 Komite Peristi 15
38 Komite PPI 2 39
Laboratorium Mikrobiologi
39 15
Klinik
40 Medical Check Up 9 5
41 NICU 1
42 Panitia Farmasi Terapi 4
43 Pelayanan Kemoterapi 2
44 Unit Kateterisasi Jantung 21 21

22
45 Panitia Pengadaan 8
46 Panitia Rekam Medis 1
47 Pelayanan Bank Darah 11
48 Pokja AP 1
49 Pokja APK 6 18
50 Pokja HPK 7 10
51 Pokja KPS 4 2
52 Pokja MDGs 5
53 Pokja MFK 1 2 2
54 Pokja MKI 1 1
55 Pokja MPO 1
56 Pokja PAB 2 2
57 Pokja PMKP 1 1
58 Pokja PPI 5 36 11
59 Pokja PPK 1
60 Pokja PP 1 2
61 Pokja SKP 4 9
62 Poli Tumbuh Kembang 5
63 Sekretariat Mutu 10
64 SMF Anak 1 16 22 11
65 SMF Anasthesi 2 14 13
66 SMF Bedah 1 2
67 Divisi Bedah Ortopedi 6 1
68 Divisi Bedah Plastik 4 4
69 Divisi Bedah Syaraf 15
70 Divisi Bedah Umum 22 10 4
71 Divisi Bedah Urologi 7
72 SMF Dokter Umum 1 31
73 SMF Gigi dan Mulut 1 15
74 SMF Interna 1 9 3
75 SMF Jantung 1 16 5
76 SMF Jiwa 10
77 SMF Kulit dan Kelamin 1 1 12
78 SMF Mata 1 12 22 1
79 SMF Obgyn 4 46 16 25
80 SMF Paru 1 5 5 5
81 SMF Patologi Anatomi 1 4
82 SMF Radiologi 1 23
83 SMF Rehab Medik 1
84 SMF Syaraf 1 19 1
85 SMF THT 1 12
Tim Akreditasi Rumah
86 2
Sakit
87 Tim Code Blue 1
88 Tim Disaster 8

23
89 Tim Formularium Alkes 14
90 Tim Home Care 5
Tim ILI
91 7
(Influenza Like Ilness)
92 Tim HIV 8
Tim Kerjasama
93 1
Operasional
94 Tim KBK 2
95 Tim NYERI 3
96 Tim PHP 3
97 Tim PKRS 2
98 Tim PPRA 1
99 Tim Remunerasi 1
100 Tim Tarif 1
101 Tim TB DOTS 1 7
TIM Telusur Kelengkapan
102 1
DRM
103 Tim PDI 19 11
104 Tim SPI 1
105 Tim Supervisi Terpadu 1
Total 79 46 1443 214 56 936
Sumber : Sekretariat Akreditasi
Berdasarkan tabel 1.5 menunjukkan bahwa RSU Haji berupaya untuk selalu melakukan
peningkatan mutu pelayanan, hal ini terbukti dengan adanya penambahan beberapa dokumen
yang tersusun pada setiap tahunnya baik pedoman, panduan, Standar Prosedur Operasional
dan Clinical Pathway serta PPK, CP dan form. Dimana dokumen-dokumen tersebut selalu
dilakukan revisi apabila sudah tidak sesuai dengan kondisi yang ada pada unit kerja.
Peningkatan mutu pelayanan yang dilakukan meliputi semua unsur/unit kerja yang ada di RSU
Haji, mulai dari pelayanan administrasi, pelayanan keperawatan, dan pelayanan dokter. Untuk
saat ini jumlah dokumen yang dipakai sebagai acuan peningkatan mutu adalah : pedoman (79
buku pedoman), panduan (46 buku panduan), Standar Prosedur Operasional (1443 jenis SPO),
Panduan Praktek Klinik atau PPK (214 jenis PPK), dan Clinical Pathway atau CP (56 jenis CP)
dan form (936 jenis form). Dimana dokumen-dokumen berada diseluruh unit kerja terkait dan
sekretariat mutu dengan system dokumen terkendali.
Tabel 1.6 : Clinical Pathway Rumah Sakit Umum Haji Surabaya Tahun 2019
No. Clinical Pathway
1 Closed Fracture Antebrachii (ICD 10: S52.4.0)
2 Pre Eklampsia Berat (PEB) (ICD 10: O14.1)

24
No. Clinical Pathway
3 Tuberkulosis Paru dengan Batuk Darah (ICD 10: A15-A16)
4 Dengue Fever (Dewasa) (ICD 10: A.90)
5 Diare Akut Dehidrasi Sedang (Anak) (ICD 10: A09)
6 Appendicitis Akut (ICD 10 : K35.9)
7 Bronchopneumonia pada anak (ICD 10: J18.0)
8 Hiperbilirubinemia pada bayi (ICD 10 : P59.9)
9 Sepsis (ICD 10: A41.9)
10 Stroke Infark Trombosis (ICD 10 : I64)
11 Angina Pectoris Tidak Stabil (ICD 10 : I.20)
12 Benign Prostatic Hyperplasia (ICD 10 : N40 Dengan Retensio Urine R.33.0)
13 Demam Typhoid Dewasa (ICD 10 : A10.0)
14 Demam Berdarah Dengue Pada Anak (ICD 10: A91)
15 Kejang Demam (ICD 10: 50.0)
Pada tabel 1.6 dapat diketahui bahwa Clinical Pathway merupakan suatu cara untuk
menstandarisasikan praktik klinis dan umumnya dilaksanakan di rumah sakit. Sampai saat ini
RSU Haji memiliki Clinical Pathway sebanyak 57 jenis, akan tetapi yang dijalankan/berjalan dan
dievaluasi di Rumah Sakit Umum Haji Surabaya saat ini masih 15 jenis Clinical Pathway.
Hasil kegiatan dari masing-masing unit kerja pelayanan yang ada di RSU Haji Surabaya
sebagaimana terlihat pada tabel 1.7. dibawah.
Tabel 1.7 : Realisasi Tahun 2019 dan Target Kinerja Layanan Rumah Sakit Umum Haji
Surabaya Tahun 2019
No Indikator Kinerja Standar Tahun 2018 Tahun 2019

Depkes Target Realisasi Target Prognosis
1 BOR (persentase
pemakaian tempat tidur
60-85% 72 % 57,52 % 75 % 60,15 %
pada satu tahun waktu
tertentu
2 ALOS (rata-rata lama
perawatan seorang 6-9 hari 4 hari 3,8 hari 6 hari 7,15 hari
pasien) (hari)

25
No Indikator Kinerja Standar Tahun 2018 Tahun 2019
Depkes Target Realisasi Target Prognosis
3 BTO ( Frekuensi
pemakaian tempat tidur
40-50 kali 46 kali 56,7 kali 45 kali 41,15 kali
dalam satu satuan
waktu tertentu) (kali)
4 TOI ( rata-rata hari
tempat tidur tidak
ditempati dari saat terisi 1-3 hari 1,8 hari 2,97 hari 2,5 hari 3,30 hari
sampai
berikutnya)(hari)
5 NDR (angka kematian >
48 jam setelah dirawat
≤25‰ 18 ‰ 12,4‰ 10 ‰ 13,05 ‰
untuk tiap-tiap 1000
penderita keluar) (%o)
6 GDR ( angka kematian
umum untuk tiap-tiap
≤45‰ 29 ‰ 29,3‰ 25 ‰ 29,42 ‰
1000 penderita keluar)
(%o)
Tabel 1.7 menggambarkan kinerja RSU Haji Surabaya, dimana BOR sampai dengan
tahun 2018 57,52% masih belum mencapai target (72%) begitu pula dengan standar depkes
yaitu antara 60-85%. ALOS capaian 3,8 hari (dibawah standar depkes 6-9 hari) hal ini
menunjukkan efisiensi terhadap penggunaan tempat tidur. BTO dengan realisasi sesesar 56,7
kali tidak sesuai dengan standar Depkes yang sebesar 40 – 50 kali. TOI sudah sesuai dengan
standar Depkes antara 1 – 3 hari. Realisasi NDR 12,4 ‰ dan GDR 29 ‰ masing-masing sudah
berada dibawah standar yang ditetapkan Depkes, hal ini menggambarkan bahwa kualitas
pelayanan yang ditunjang oleh kualitas dan kuantitas SDM dan peralatan sesuai standar di RSU
Haji sudah cukup baik.
Tabel 1.8: Hasil Kegiatan Unit Kerja Pelayanan di Rumah Sakit Umum Haji Surabaya
Tahun 2019
No Instalasi Target Realisasi Tahun

2019 2016 2017 2018
1 Rawat Jalan 202.640 246.634 243.092 214.524
2 Rawat Inap (Jumlah
14.444 13.896 14.548 14.144
Pasien Masuk)
3 Gawat Darurat 35.823 28.685 34.519 32.580
4 Gigi dan Mulut 15.129 12.017 13.526 13.974

26
No Instalasi Target Realisasi Tahun
2019 2016 2017 2018
5 Bedah Sentral 4.090 3.408 3.745 3.835
6 Radiologi 32.972 29.947 33.982 31.207
7 Patologi Klinik 322.460 344.206 333.233 330.640
8 Patologi Anatomi 2.384 3.264 3.113 2.642
9 Instalasi Farmasi
- Jumlah resep yang ditulis 138.933 - 2.597.295 1.368.114
-Jumlah resep yang 128.201 - 2.482.493 1.305.347
dilayani
10 Hemodialisa 8.813 9.096 9.486 8.786
11 Gizi 403 1.343 1.356 635
12 Rehab Medis 105.258 70.312 97.417 89.745
Sumber data: Masing – Masing Unit Kerja
Tabel 1.8 menunjukkan hasil kegiatan unit kerja pelayanan di Rumah Sakit Umum Haji
Surabaya yang terlihat bahwa pada tahun 2018 sampai dengan tahun 2018 tidak semuanya
mengalami kenaikan.
3. Sasaran dan Indikator

Sasaran dan indikator yang ditetapkan pada tujuan yang ditetapkan rumah sakit untuk
tahun 2019 dan tahun 2020, dapat dijabarkan dalam tabel berikut ini :
Tabel 1.9. : Misi, Tujuan, dan Sasaran RSU Haji Surabaya Tahun 2019
TUJUAN MISI SASARAN STRATEGIS

Mewujudkan rumah sakit Meningkatkan kualitas Meningkatnya mutu pelayanan
bertaraf internasional pelayanan kesehatan menuju
yang profesional standar internasional didukung
akuntabel dan transparan pendidikan dan penelitian
yang berkualitas
Menyediakan SDM yang
profesional, jujur, amanah dan
mengutamakan kerjasama
Meningkatkan sarana dan Meningkatnya kualitas
prasarana sesuai penyelenggaraan pendidikan
perkembangan IPTEKDOK
Meningkatkan kemandirian Meningkatkan kualitas tata
rumah sakit dan kelola rumah sakit
kesejahteraan pegawai
Sumber : Bagian Perencanaan Program dan Evaluasi

27
Tabel 1.10. : Misi, Tujuan, dan Sasaran RSU Haji Surabaya Tahun 2020
TUJUAN MISI SASARAN STRATEGIS
Mewujudkan rumah sakit Meningkatkan kualitas Meningkatnya Akuntabilitas
bertaraf internasional pelayanan kesehatan menuju Kinerja Perangkat Daerah
yang profesional standar internasional didukung
akuntabel dan transparan pendidikan dan penelitian
yang berkualitas
Menyediakan SDM yang
profesional, jujur, amanah dan
mengutamakan kerjasama
Meningkatkan sarana dan Meningkatkan efisiensi, mutu
prasarana sesuai pelayanan kesehatan dan
perkembangan IPTEKDOK pendidikan sesuai SNARS
Meningkatkan kemandirian Meningkatnya tata kelola yang
rumah sakit dan profesional dan akuntabel
kesejahteraan pegawai
Tabel 1.11. : Indikator Kinerja Utama Rumah Sakit Tahun 2019
NO SASARAN INDIKATOR KINERJA TARGET PERSPEKTIF

1. Meningkatnya 1. IKM (Indeks Kepuasan 82,8 Pelanggan
mutu pelayanan Masyarakat)
2. Indeks Kepuasan Pelayanan 82,6
kesehatan jamaah haji
3. Persentase indikator SPM 93% Bisnis Internal
(Standar Pelayanan Minimal)
Pelayanan Medik dan
Keperawatan yang mencapai
target
4. Persentase elemen SNARS 80%
yang memenuhi standar
5. Persentase nilai indikator
pelayanan rawat inap rumah
sakit yang sesuai standar 100%
kemenkes
6. Persentase Indikator 70%
Sasaran keselamatan
Pasien
2. Meningkatnya 1. Persentase elemen 100%
kualitas akreditasi RS pendidikan
yang memenuhi standar

28
penyelenggaraan 2. Persentase tercapainya 85% Pertumbuhan
keahlian SDM sesuai dan
kompetensi Pembelajaran
3. Persentase sarana dan 83%
prasarana alat kedokteran
sesuai standar Rs kelas B
Pendidikan
3. Meningkatnya Cost Recovery Rate (CRR) 100% Keuangan
kualitas Tata
Kelola rumah
sakit
Tabel 1.12. : Indikator Kinerja Utama Rumah Sakit Tahun 2020

1. Meningkatnya Nilai evaluasi implementasi 83 Bisnis Internal
Akuntabilitas SAKIP Perangkat Daerah
Kinerja Perangkat
Daerah
2. Meningkatkan Persentase elemen 100% Pelanggan

efisiensi, mutu akreditasi RS yang
pelayanan memenuhi SNARS dan
kesehatan dan Pertumbuhan
pendidikan sesuai Pembelajaran
SNARS
3. Meningkatnya Persentase tingkat kemandirian 66 % Keuangan
tata kelola yang rumah sakit
profesional dan
akuntabel

29
1.6.2. Kondisi Eksternal BLUD
Tercapainya kinerja RSU Haji Surabaya tahun 2018 selain dipengaruhi oleh faktor lingkungan
internal juga dipengaruhi oleh faktor lingkungan eksternal. Adapun faktor lingkungan eksternal
yang mempengaruhi antara lain:
1. Peluang
a. Semakin tingginya daya beli masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
b. Kesadaran masyarakat terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan meningkat
c. Kesempatan untuk melakukan kerja sama dalam bidang pelayanan, pendidikan, dan penelitian
d. Mayoritas masyarakat yang beragama islam
e. Kemajuan ilmu pengetahuan teknologi dan kedokteran terus berkembang
f. Kemajuan teknologi informasi
g. Semakin berkembangnya asuransi kesehatan
h. Kemudahan Akses ke RS
i. Dukungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur
2. Ancaman
a. Ketergantungan peralatan medis pada produk impor
b. Ketergantungan obat paten
c. Seringnya kerusakan alat medis
d. Perubahan regulasi Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
e. Stigma masyarakat terhadap RS pemerintah
f. Kesadaran hukum dan tingginya tuntutan pasien terhadap kualitas pelayanan
kesehatan
g. Semakin banyaknya pertumbuhan rumah sakit baru di Surabaya.

30
BAB II
REALISASI, PROGNOSIS, DAN TARGET KINERJA
2.1. Realisasi, Prognosis, dan Target Kinerja Pelayanan

Kinerja pelayanan RSU Haji Surabaya tersaji dalam Tabel 2.1.1 dan Tabel 2.1.2 berupa
Capaian, Prognosis, dan Target Kinerja Pelayanan berupa Indikator Kinerja Utama RS dan
Realisasi, Prognosis dan Target Capaian Standar Pelayanan Minimal RS.
Tabel 2.1.1 menggambarkan bahwa capaian Indikator Kinerja Utama RSU Haji Surabaya
Tahun 2018 hampir semua sudah mencapai standar dan target yang sudah ditetapkan, demikian
juga untuk prognosis tahun 2019. Beberapa IKU yang masih belum mencapai target dan perlu
mendapatkan perhatian adalah Bed Occupancy Rate (BOR), Indeks Kepuasan Masyarakat, serta
persentase kecukupan SDM sesuai standar. RSU Haji Surabaya harus terus berupaya
menerapkanberbagai upaya dan strategi agar IKU yang telah ditetapkan dapat tercapai dengan
baik.
Bed Occupancy Rate (BOR) mengalami penurunan karena adanya penurunan jumlah
pasien selama tahun 2018 – 2019. BOR yang menurun mengindikasikan kurang optimalnya
pemanfaatan tempat tidur di Instalasi Rawat Inap, hal ini juga akan berdampak pada
meningkatnya Turn Over Interval (TOI) atau interval waktu pemakaian tempat tidur.
Indeks Kepuasan Masyarakat belum mencapai target yang ditetapkan, tetapi sudah
mengalami peningkatan jika dibandingkan IKM tahun yang lalu. Pada tahun 2018, Indeks
Kepuasan Masyarakat yang di targetkan 82,6 hanya mencapai 80,49. Begitu juga dengan IKM
pada tahun 2019 yang ditargetkan 82,8 pada realisasinya hanya mencapai 81,05. Target yang
ditentukan tidak tercapai meskipun terjadi kenaikan pada Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
tahun 2018 dibandingkan dengan tahun 2019.
Persentase kecukupan SDM RS sesuai standar pada tahun 2018 sudah memenuhi
standar sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit sebagai RS Kelas B, RSU Haji Surabaya seharusnya memiliki tenaga
kesehatan dengan kualifikasi tertentu, (seperti penata anestesi, dokter anak, dan lainnya), tetapi
dengan adanya penambahan tenaga CPNS pada Bulan Mei 2019, diharapkan persentase
kecukupan SDM RS sesuai standar dapat meningkat. Demikian juga diharapkan pada tahun
2020 terdapat penambahan alokasi CPNS di RSU Haji Surabaya untuk memenuhi persyaratan
tersebut.

31
Pada tahun 2020, terdapat perubahan tujuan dan sasaran RSU Haji Surabaya
menyesuaikan Rencana Strategis Tahun 2019 – 2024 dan Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2019 – 2024, sehingga terdapat perubahan
Indikator Kinerja Utama (IKU). IKU yang digunakan pada tahun 2020 hanya 2 yaitu Nilai Evaluasi
Implementasi SAKIP Perangkat Daerah dan Persentase Elemen Akreditasi RS yang Memenuhi
Standar Nasional Akreditasi RS.
Tabel 2.1.1 : Capaian, Prognosis, dan Target Kinerja Pelayanan di RSU Haji Surabaya
Realisasi Realisasi Tren 2019 Proyeksi

No Indikator Standar
2017 2018 Tahunan Target Prognosis 2020
1 BOR 60-85% 71.72 57.52 -0.20 - - -
(persentase
pemakaian
tempat tidur
pada satu
tahun waktu
tertentu
2 ALOS (rata- 6-9 hari 3.19 3.8 19.12% - - -
rata lama
perawatan
seorang
pasien) (hari)
3 BTO ( 40-50 62 56.7 -8.55% - - -
Frekuensi kali
pemakaian
tempat tidur
dalam satu
satuan waktu
tertentu) (kali)
4 TOI ( rata- 1-3 hari 2.25 2.97 32.00% - - -
rata hari
tempat tidur
tidak
ditempati dari
saat terisi
sampai
berikutnya)(h
ari)
5 NDR (angka ≤25‰ 9.5 12.4 30.53% - - -
kematian > 48
jam setelah
dirawat untuk
tiap-tiap 1000
penderita
keluar) (%o)

32
Realisasi Realisasi Tren 2019 Proyeksi
No Indikator Standar
2017 2018 Tahunan Target Prognosis 2020
6 GDR ( angka ≤45‰ 24.9 29.3 17.67% - - -
kematian
umum untuk
tiap-tiap 1000
penderita
keluar) (%o)
7 Persentase 100% 70.86 69.97 -1.26% 80 79.00 74.64
Indikator SPM
yang
Memenuhi
Standar
8 Nilai Evaluasi 80 - 90 82.57 82.63 0.07% 84 84.06 83.32
Implementasi
SAKIP
Perangkat
Daerah
9 ≥85 Paripurna Paripurna Paripurna Paripurna Paripurna Paripurna
Tingkatan
(Paripurna)
Kelulusan
Akreditasi RS
Tabel 2.1.2. : Realisasi, Prognosis, dan Target Capaian Standar Pelayanan Minimal
(SPM) di RSU Haji Surabaya
No Unit Realisasi 2018 Prognosis 2019 Proyeksi 2020

Pelayanan Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah %
Standar Capaian Standar Capaian Standar Capaian
1 Instalasi 9 7 78% 9 8 91% 9 9 100%
Rawat
Jalan
2 Instalasi 16 9 56% 16 9 56% 16 9 56%
Rawat
Inap
3 Instalasi 32 28 88% 32 28 88% 32 28 88%
Gawat
Darurat
4 Graha 9 3 33% 9 3 33% 9 3 33%
Nuur
Afiyah
5 Instalasi 19 15 79% 19 15 79% 19 15 79%
Bedah
Sentral
6 Instalasi 20 14 70% 20 14 70% 20 14 70%
Rawat
Intensif
7 Instalasi 4 3 75% 4 4 100% 4 4 100%
Gigi dan
Mulut
8 Instalasi 26 22 85% 26 26 100% 26 26 100%
Patologi

33
Klinik
9 Instalasi 10 5 50% 10 5 50% 10 5 50%
Patologi
Anatomi
10 Instalasi 11 10 91% 11 11 100% 11 11 100%
Radiologi
11 Instalasi 5 1 20% 5 1 10% 5 1 20%
Rehab
Medik
12 Instalasi 15 3 20% 15 3 20% 15 4 27%
Farmasi
13 Instalasi 4 2 50% 4 2 50% 4 2 50%
Hemodialisa
14 Instalasi 8 8 100% 8 8 100% 8 8 100%
Pemulasar
an
Jenazah
15 Instalasi 5 4 80% 5 4 80% 5 4 80%
Bina
Rohani
dan
Jasmani
16 Instalasi 3 2 67% 3 2 67% 3 2 67%
Kerjasama
17 Instalasi 7 6 86% 7 6 86% 7 6 86%
Pusat
Sterilisasi
dan
Pencucian
18 Instalasi 7 7 100% 7 7 100% 7 7 100%
Sanitasi
19 Instalasi 6 6 100% 6 6 100% 6 6 100%
Gizi
20 Instalasi 10 9 90% 10 10 100% 10 10 100%
Pemelihar
aan
Sarana
21 Instalasi 8 4 50% 8 4 50% 8 6 75%
SIM
22 Bidang 4 4 100% 4 4 100% 4 4 100%
Pelayanan
Medik
23 Bidang 8 4 50% 8 5 67% 8 7 89%
Diklit
24 Bidang 3 3 100% 3 3 100% 3 3 100%
Keperawat
an
25 Bidang 8 6 75% 8 6 75% 8 6 75%
Penunjang
Medik
26 Bagian 8 6 75% 8 6 75% 8 6 75%
Perencana
an
Program

34
dan
Evaluasi
27 Bagian 5 2 40% 5 2 40% 5 2 40%
Keuangan
28 Bagian 26 20 77% 26 26 100% 26 26 100%
Umum
29 Komkordik 1 1 100% 1 1 100% 1 1 100%
30 Komite 9 7 78% 9 7 78% 9 8 89%
PPI
31 KKPRS 6 2 33% 6 3 50% 6 5 75%
Sumber : Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
Tabel 2.2. menunjukkan bahwa jumlah indikator SPM yang diberlakukan pada tahun 2018
sampai dengan 2020 diprediksi akan tetap. Sesuai dengan IKU yang telah ditetapkan, maka
target capaian indikator SPM harus di atas 85% pada tahun 2019. Realisasi capaian SPM secara
keseluruhan di tahun 2019 diprognosiskan tercapai sebesar 85,81%, tetapi masih terdapat
beberapa unit kerja yang memiliki capaian indikator SPM di bawah 93%, seperti Rawat Inap,
Farmasi, Graha Nuur Afiyah, SIM RS, Pendidikan dan Pelatihan, dan Keuangan. Hal ini perlu
mendapatkan perhatian guna meningkatkan capaian SPM sesuai standar yang telah ditetapkan,
baik dengan penambahan sarana prasarana, metode, maupun kualitas SDM RS.
2.2. Realisasi, Prognosis, dan Target Kinerja Pengelolaan SDM

Perkembangan Sumber Daya Manusia (SDM) RS baik medis, paramedis keperawatan,
paramedis non keperawatan, maupun non medis ditampilkan pada Tabel 2.3. Tabel tersebut
menunjukkan bahwa terdapat penambahan SDM di RSU Haji Surabaya pada Tahun 2019
sebanyak 56 orang yang berasal dari alokasi CPNS Tahun 2019.
Tabel 2.2. : Perkembangan Sumber Daya Manusia di RSU Haji Surabaya
Realisasi 2018 Target 2019 Prognosis 2019 Proyeksi 2020

No Jenis SDM NON NON NON NON
PNS Total PNS Total PNS Total PNS Total
PNS PNS PNS PNS
SPESIALIS DASAR 21 1 22 21 2 23 21 2 23 21 3 24
1 Dokter Spesialis
6 0 6 6 0 6 6 0 6 6 0 6
Penyakit Dalam
2 Dokter Spesialis
6 1 7 6 1 7 6 1 7 6 1 7
Obgyn
3 Dokter Spesialis
7 0 7 7 0 7 7 0 7 7 0 7
Anak
4 Dokter Spesialis
2 0 2 2 1 3 2 1 3 2 2 4
Bedah
SPESIALIS
16 1 17 16 1 17 16 1 17 16 1 17
PENUNJANG

35
PNS PNS PNS PNS
1 Dokter Spesialis 5 0 5 5 0 5 5 0 5 5 0 5
Radiologi
Pathologi Klinik
Pathologi
Anatomi
Rehab Medis
Anestesi
Mikrobiologi
SPESIALIS LAINNYA 32 3 35 33 3 36 32 3 35 32 3 35
Mata
Jantung
Neurologi
THT
Bedah Syaraf
Bedah Plastik
Urologi
Orthopedi
Kedokteran Jiwa
Paru
Kulit Kelamin
Emergency
Medicine
SUB SPESIALIS 4 0 4 4 0 4 4 0 4 4 0 4
1 Penyakit Dalam 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2
2 Obgyn 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2
DOKTER UMUM 15 15 30 18 9 27 18 9 27 21 3 24
DOKTER GIGI 9 1 10 9 1 10 9 1 10 9 1 10
SPESIALIS
1 Orthodontis 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2
2 Prostodontis 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2
3 Periodontis 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2
4 Bedah Mulut 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1
5 Pedodontis 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1
6 Konservasi Gigi 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1
7 Penyakit Mulut 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1
DOKTER GIGI 3 0 3 3 0 3 3 0 3 3 0 3
Psikolog Klinis 1 1 2 2 1 3 2 1 3 3 1 4
TENAGA 218 160 378 233 148 381 242 143 385 266 126 392

36
PNS PNS PNS PNS
KEPERAWATAN
1 Perawat 180 137 317 190 125 317 195 123 318 210 109 319
2 Ners 33 20 53 38 20 55 41 17 58 49 14 63
3 Perawat Gigi 5 3 8 5 3 8 6 3 9 7 3 10
TENAGA KEBIDANAN 30 24 54 32 22 54 33 21 54 36 18 54
1 Bidan 24 24 48 26 22 48 27 21 48 30 18 48
2 Bidan Klinik 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2
3 Bidan Pendidik 4 0 4 4 0 4 4 0 4 4 0 4
TENAGA 27 33 60 29 32 61 30 32 62 33 31 64
KEFARMASIAN
1 Apoteker 10 5 15 12 4 15 13 4 17 16 3 19
2 Teknis 17 28 45 17 28 45 17 28 45 17 28 45
Kefarmasian
TENAGA KESEHATAN 4 0 4 4 0 4 4 0 4 4 0 4
MASYARAKAT
1 Penyuluh 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2
Kesehatan
2 Administrasi dan 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1
Kebijakan
Kesehatan
3 Pembimbing 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1
Kesehatan Kerja
TENAGA KESEHATAN 5 1 6 6 1 7 7 1 8 9 1 10
LINGKUNGAN
1 Sanitasi 5 1 6 6 1 7 7 1 8 9 1 10
Lingkungan
TENAGA GIZI 11 0 11 14 0 14 14 0 14 17 0 17
1 Nutrisionis 11 0 11 14 0 14 14 0 14 17 0 17
2 Dietesien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TENAGA KETERAPIAN 12 4 16 17 2 19 18 2 20 24 0 24
FISIK
1 Fisioterapis 8 2 10 10 2 12 11 2 13 14 2 16
2 Okupasi Terapis 3 0 3 4 0 4 4 0 4 5 0 5
3 Terapis Wicara 1 1 2 3 0 3 3 0 3 5 -1 4
4 Akupuntur 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 -1 -1
TENAGA KETEKNISAN 12 15 27 17 14 31 17 14 31 22 13 35
MEDIS
1 Perekam Medis 10 12 22 12 11 23 12 11 23 14 10 24
dan Informasi
Kesehatan
2 Teknisi 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2
Pelayanan Darah
3 Teknisi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kardiovaskuler
4 Penata Anastesi 3 0 3 3 0 3 6 0 6
5 Teknisi Gigi 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1
6 Refraksionis 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2
Optisien
TENAGA TEKNIK 31 29 60 33 27 60 35 26 61 39 23 62
BIOMEDIKA
1 Radiografer 9 8 17 10 7 17 12 7 19 15 6 21
2 Elektromedis 3 2 5 4 2 5 4 2 6 5 2 7

37
PNS PNS PNS PNS
3 Ahli Teknologi 18 19 37 18 18 36 18 17 35 18 15 33
Laboratorium
Medis
4 Orthotik Prostetik 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1
TENAGA NON - 228 188 416 229 185 414 230 184 414 232 180 412
KESEHATAN
1 Analis Data dan 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2
Penyaji Informasi
2 Analis 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1
Kepegawaian
3 Bendahara 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1
Pengeluaran
4 Bendahara 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1
Pengeluaran
Pembantu
5 Operator Telepon 4 3 7 4 3 7 4 3 7 4 3 7
6 Pekarya 61 46 107 61 45 106 61 44 105 61 42 103
Kesehatan
7 Pekarya Umum 12 8 20 12 8 20 12 8 20 12 8 20
8 Pembantu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perekam Medik
9 Pemulasaran 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3
Jenazah
10 Penata Boga 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2
11 Penata Laporan 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Keuangan
12 Pengadministrasi 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2
Kepegawaian
Keuangan
Umum
15 Pengelola Barang 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2
Inventaris
16 Pengelola 3 0 3 3 0 3 3 0 3 3 0 3
Kepegawaian
17 Pengelola 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1
Pembimbing
Kerohanian
18 Pengelola 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1
Pengadaan
Barang / Jasa
19 Pengelola Sarana 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1
dan Prasarana
20 Pengelola 4 4 8 5 4 9 6 4 10 8 4 12
Teknologi dan
Informasi
21 Pengemudi 7 8 15 7 7 14 7 7 14 7 6 13
22 Pengolah Data 3 4 7 3 4 7 3 4 7 3 4 7
23 Penyusun Bahan 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2
Evaluasi dan
Pelaporan
24 Petugas Gudang 3 2 5 3 2 5 3 2 5 3 2 5
25 Petugas Humas 0 5 5 0 5 5 0 5 5 0 5 5
26 Petugas Kasir 14 1 15 14 1 15 14 1 15 14 1 15
27 Petugas 12 11 23 12 11 23 12 11 23 12 11 23
Keamanan

38
PNS PNS PNS PNS
28 Petugas Laundry 7 7 14 7 7 14 7 7 14 7 7 14
29 Petugas 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2
Pembimbing
Kerohanian
30 Petugas 3 3 6 3 3 6 3 3 6 3 3 6
Pengelola Limbah
31 Petugas Sarana 11 1 12 11 1 12 11 1 12 11 1 12
dan Prasarana
32 Pramu Pimpinan 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2
33 Pramu Saji 1 3 4 1 3 4 1 3 4 1 3 4
34 Pranata Humas 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1
35 Pranata 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2
Komputer
36 Verifikator 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5
Keuangan
679 476 1155 720 448 1168 735 440 1175 791 404 1195
Sumber : Sub Bagian Kepegawaian
Diproyeksikan terdapat penambahan 56 tenaga CPNS lagi pada tahun 2020 untuk
memenuhi beberapa klasifikasi tenaga kesehatan yang dipersyaratkan tetapi belum dimiliki RSU
Haji Surabaya.
2.3. Realisasi, Prognosis, Dan Target Kinerja Pengelolaan Sarana/Prasarana

Tabel 2.3 : Perkembangan Sarana Prasarana RSU Haji Surabaya
Realisasi Prognosis Proyeksi
No Uraian Satuan
2018 2019 2020
1 Tanah
Tanah m2 22.941 22.941 22.941
2 Gedung dan Bangunan

- Luas Bangunan/Gedung
(hanya luasan lantai dasar) m2 12.069,73 12.138,867 12.023,917
- Luas Lantai (luasan bangunan
keseluruhan) m2 34.676,75 36.357,628 41.030,128
3 Peralatan dan Mesin

Alat Kedokteran
a. Rawat Jalan unit 107 109 111
b. Paviliun unit 202 271 340
c. Rawat Inap unit 343 360 377
d. Rawat Intensif / ICU unit 208 220 232
e. Gawat Darurat unit 182 186 190
f. Bedah Sentral unit 113 128 143
g. Radiologi unit 50 57 64

39
Realisasi Prognosis Proyeksi
No Uraian Satuan
2018 2019 2020
h. Farmasi unit 9 9 9
i. Patologi Anatomi unit 10 10 10
j. Patologi Klinik unit 41 43 45
k. PSP unit 4 5 6
l. Hemodialisa unit 38 41 44
m. Gigi & Mulut unit 41 47 53
n. Mikrobiologi unit 25 25 25
o. Rehab Medik unit 16 7 7
4 Jalan, Irigasi, dan Jaringan

a. Jaringan Instalasi Air Bersih jaringan 2 2 2
Instalasi Pengolahan Air
b. Limbah outlet 2 2 2
c. Tandon m3 300 300 300
5 Aset Tetap Lainnya

a. Buku dan Perpustakaan buah 1969 2019 2070
Sumber : Instalasi Sanitasi dan Sub Bidang Diklat

Sarana dan prasarana (aset tetap) yang dimiliki RSU Haji Surabaya ditampilkan pada
Tabel 2.3 yang terdiri dari tanah; gedung dan bangunan; peralatan dan mesin; jaringan instalasi
air bersih, instalasi pengolahan air limbah, serta aset tetap lainnya.
Secara umum tidak ada perubahan terhadap aset tanah, gedung dan bangunan, tetapi
terdapat peningkatan jumlah peralatan dan mesin serta aset tetap lainnya. Perkembangan ini
merupakan modal utama pemberian layanan kepada masyarakat. Diharapkan dengan semakin
bertambahnya jumlah aset juga akan menambah kualitas dan standar layanan kepada
pelanggan, selain itu optimalisasi penggunaan alat atau utilisasi peralatan medis perlu
ditingkatkan agar tercapai efisiensi dan efektifitas penggunaan anggaran dalam melaksanakan
praktik bisnis yang sehat.
2.4. Realisasi, Prognosis, dan Target Kinerja Keuangan

Kinerja keuangan RSU Haji Surabaya dapat dilihat dari beberapa indikator maupun rasio
keuangan pada Tabel 2.4. Berdasarkan kinerja keuangan tersebut terdapat beberapa hal
penting yang diproyeksikan di tahun 2020 yaitu: penurunan pertumbuhan pendapatan,
penurunan pengalihan piutang, peningkatan biaya pelayanan, penurunan CRR dan tingkat
kemandirian keuangan RS, serta penurunan rasio kas dan rasio lancar.

40
Dengan proyeksi ini maka RSU Haji Surabaya harus mengupayakan realisasi biaya
operasional seefisien mungkin sesuai kebutuhan. Khusus untuk pelayanan yang diberikan
kepada masyarakat harus sesuai dengan SOP (Standar Operating Procedur),Clinical Pathway
(CP) yang sudah ditetapkan, serta penerapan cost containment di seluruh unit kerja.
Terdapat penambahan indikator kinerja keuangan yaitu produktivitas karyawan yang
dihitung melalui pembagian pendapatan fungsional BLUD terhadap jumlah pegawai baik PNS
dan Non PNS. Dari Tabel 2.4 terlihat bahwa produktivitas karyawan dari tahun ke tahun
mengalami penurunan seiring meningkatnya jumlah SDM RS, sementara pendapatan fungsional
cenderung tetap. Perlu dilakukan upaya meningkatkan produktivitas karyawan RS, agar
penambahan pegawai harus meningkatkan juga pendapatan fungsional RS, bukan sebaliknya.

41
Tabel 2.4. : Kinerja Keuangan RSU Haji Surabaya
URAIAN REALISASI PROGNOSA TARGET

NO RUMUS
2018 2019 2020
1 122,25%
122, 39,03% 53,72%
Rasio Kas (Cash Ratio)
2 667,28%
667, 418,30% 427,38%
Rasio Lancar (Current Ratio)
3 Periode Pengalihan Piutang 103 91 78
(Collection Period)
4 Perputaran Aset (fixed asset 45,36% 50,62% 59,97%
turn-over)
5 Imbalan atas Aset (return on 0,12%
12% -4,60% 0,93%
asset)
6 Imbalan atas Ekuitas (return 0,18%
18% -7,53% 1,78%
on equity)
7 Cost Recovery (Based data 75,95% 53,83% 50,27%
dari LO)
8 Kemandirian (seharusnya
berada di bawah CRR) – 64,20% 49,48% 41,89%
(Based data dari LRA)
9 103,14%
103, 101,80% 122,43%
% Beban Operasional
10 -8,37%
37% -14,52% 14,60%
Pertumbuhan Pendapatan
Cost Recovery RSU Haji Surabaya cenderung menurun, hal ini disebabkan oleh karena kunjungan pasien menurun, banyaknya RS Pesaing di kota
Surabaya, adanya kebijakan BPJS terkait rujukan berjenjang, serta tarif RS yang masih rendah (hitungan unit cost tahun 2010). Tingkat kemandirian
RSU Haji Surabaya juga menurun karena pendapatan fungsional menurun sedangkan beban operasi
operasional
onal cenderung meningkat.
meningkat

42
2.5. Realisasi, Prognosis, dan Target Kinerja Unit Kerja
Dalam Rencana Bisnis dan Anggaran ini, unit kerja RSU Haji Surabaya terbagi menjadi 10
(sepuluh) unit pelayanan penghasil dan 1 (satu) unit kerja manajemen/penunjang yang
merupakan kumpulan unit kerja lainnya. Adapun ke-11 unit kerja tersebut adalah:
1. Instalasi Bedah Sentral
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Hemodialisis
4. Instalasi Perawatan Intensif (ICU)
5. Instalasi Rawat Inap
6. Instalasi Rawat Jalan
7. Instalasi Graha Nuur Afiah
8. Instalasi Gigi dan Mulut
9. Instalasi Rehab Medik
10. Instalasi Patologi Klinik
11. Instalasi Patologi Anatomi
12. Instalasi Gizi
13. Instalasi Radiologi
14. Instalasi Pemulasaraan Jenazah
15. Instalasi Farmasi
16. Instalasi Rekam Medik
17. Bidang Diklit
18. Komkordik
Tabel 2.5. menampilkan Realisasi, Prognosis, dan Target Kinerja Keuangan per unit
Kerja/Pelayanan.

43
Tabel 2.5. : Kinerja Keuangan per Unit Kerja/Pelayanan
No Realisasi Tahun 2018 Prognosis Tahun 2019 Proyeksi Tahun 2020
Unit
Pendapatan Unit Biaya Unit CRR unit Pendapatan Unit Biaya Unit CRR unit Pendapatan Unit Biaya Unit CRR unit
1 Inst.Bedah Sentral 17,971,305,591.20 13,202,083,371.59 136.12% 15,943,487,618.86 10,450,814,166.00 152.56% 16,581,227,123.61 10,764,338,590.98 154.04%
2 Inst.Gawat Darurat 7,321,580,248.22 6,743,262,319.00 108.58% 6,894,133,882.42 6,644,881,560.00 103.75% 7,169,899,237.72 6,844,228,006.80 104.76%
3 Inst.Hemodialisis 6,910,639,818.30 4,630,318,383.00 149.25% 6,453,782,943.76 5,544,476,398.00 116.40% 6,711,934,261.51 5,710,810,689.94 117.53%
4 Inst.ICU 7,565,303,240.80 7,261,556,937.00 104.18% 7,169,602,655.02 12,943,309,690.00 55.39% 7,456,386,761.22 13,331,608,980.70 55.93%
5 Inst. Rawat Inap 15,873,601,132.35 29,511,968,213.00 53.79% 16,178,859,960.32 33,045,744,250.00 48.96% 16,826,014,358.73 34,037,116,577.50 49.43%
6 Inst. Rawat Jalan 12,437,056,484.14 7,904,965,803.74 157.33% 13,093,304,611.42 8,267,757,888.00 158.37% 13,617,036,795.88 8,515,790,624.64 159.90%
7 Inst. Graha Nuur Afiah 15,577,960,379.65 7,514,905,244.00 207.29% 14,119,422,140.76 12,494,946,328.00 113.00% 14,684,199,026.39 12,869,794,717.84 114.10%
8 Inst. GILUT 1,740,317,000.52 2,405,656,786.00 72.34% 1,544,850,808.84 6,152,346,724.00 25.11% 1,606,644,841.19 6,336,917,125.72 25.35%
9 Inst. Rehab Medik 4,825,783,151.12 2,646,188,629.00 182.37% 4,325,758,520.76 3,156,000,816.00 137.06% 4,498,788,861.59 3,250,680,840.48 138.40%
10 Inst. Patologi Klinik 17,942,345,322.77 9,136,605,720.00 196.38% 16,265,517,018.52 10,373,997,744.00 156.79% 16,916,137,699.26 10,685,217,676.32 158.31%
11 Inst. Patologi Anatomi 1,511,202,836.28 1,474,307,229.46 102.50% 1,302,052,423.76 941,392,158.00 138.31% 1,354,134,520.71 969,633,922.74 139.65%
12 Inst. Gizi 207,183,077.92 1,735,416,348.00 11.94% 234,839,262.00 1,961,504,716.00 11.97% 244,232,832.48 2,020,349,857.48 12.09%
13 Inst. Radiologi 9,052,387,638.37 9,440,685,953.00 95.89% 4,710,811,290.72 4,868,520,926.00 96.76% 4,899,243,742.35 5,014,576,553.78 97.70%
14 Inst.Pemulasaran
98,207,900.00 310,596,704.20 31.62% 66,894,000.00 382,024,844.00 17.51% 69,569,760.00 393,485,589.32 17.68%
Jenazah
15 Inst. Farmasi 45,313,823,484.00 65,026,255,998.60 69.69% 46,421,460,214.00 54,591,433,926.93 85.03% 48,278,318,622.56 56,229,176,944.74 85.86%
16 Inst. Rekam Medik 143,432,000.00 2,959,552,702.00 4.85% 145,361,402.84 4,034,667,094.00 3.60% 151,175,858.95 4,155,707,106.82 3.64%
17 Bidang Diklit 1,153,417,000.00 748,588,036.00 154.08% 1,037,170,000.00 887,713,860.00 116.84% 1,078,656,800.00 914,345,275.80 117.97%
18 Komkordik 1,862,019,600.00 1,424,536,662.00 130.71% 2,298,607,500.00 563,589,958.00 407.85% 2,390,551,800.00 580,497,656.74 411.81%
Total 167,507,565,905.64 174,077,451,039.59 96.23% 158,205,916,254.00 177,305,123,046.93 89.23% 164,534,152,904.16 182,624,276,738.34 90.09%
Sumber : Sub Bagian Verifikasi dan Akuntansi
Perbedaan nilai Cost Recovery Rate (CRR) pada tabel 2.5 Kinerja Keuangan Per Unit Kerja/Pelayanan dengan nilai CRR pada tabel 2.4. Kinerja Keuangan disebabkan karena
tidak keseluruhan unit pelayanan RS yang dimasukkan ke dalam perhitungan, hanya unit pelayanan yang memiliki indikator kinerja dan nilai pendapatan serta biaya unit
pelayanan yang dimasukkan berdasarkan alokasi.

44
BAB III
3.1. RINGKASAN PENDAPATAN, BELANJA, DAN PEMBIAYAAN
Ringkasan Pendapatan, Belanja, dan Pembiayaan RSU Haji Surabaya tersaji dalam Tabel
3.1. sebagai berikut. :
Tabel 3.1 : Ringkasan Rencana Bisnis dan Anggaran
NO URAIAN JUMLAH
1 PENDAPATAN
Jasa Layanan 171,370,000,000.00
Hibah 0.00
Hasil Kerjasama 299,452,000.00
APBD 241,441,597,122.00
Lain-lain Pendapatan BLUD yang Sah 4,814,177,000.00
silpa 1,000,000,000.00
Jumlah 418,925,226,122.00
2 BELANJA
BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai 115,245,953,525.00
Belanja Barang dan Jasa 208,643,037,850.00
Belanja Bunga
Belanja Lain-Lain
BELANJA MODAL
Belanja Tanah
Belanja Peralatan dan Mesin 65,036,234,747.00
Belanja Gedung dan Bangunan 30,000,000,000.00
Belanja Jalan, Irigasi, dan Jaringan
Belanja Aset Tetap Lainnya
Belanja Aset Lainnya
Jumlah 418,925,226,122.00
Surplus/Defisit 0.00
3 PEMBIAYAAN
PENERIMAAN PEMBIAYAAN
Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) 1,000,000,000.00
Penerimaan Utang/Pinjaman
Jumlah 1,000,000,000.00
PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman
Jumlah 0.00
Pembiayaan Netto 1,000,000,000.00

Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan (SiLPA) 1,000,000,000.00

45
Dalam Tabel 3.1, dicantumkan bahwa seluruh pendapatan RSU Haji Surabaya telah
teranggarkan juga sebagai belanja sebesar Rp. 418.925.226.122,-. Untuk pembiayaan
khususnya penerimaan pembiayaan sebesar Rp.1.000.000.000,-.
Dari segi pendapatan, RSU Haji Surabaya masih sangat mengandalkan Dana Subsidi
Pemerintah yang berasal dari APBD Provinsi Jawa Timur sebesar Rp 241.441.597.122,- atau
sebesar 57,63% dari seluruh anggaran pendapatan. Sisanya sebesar 42,37% merupakan
pendapatan fungsional RS yang terdiri dari Jasa Layanan (96,55% dari pendapatan fungsional
RS) dan Lain-Lain Pendapatan BLUD yang Sah (3,46% dari pendapatan fungsional RS).
Belanja RSU Haji Surabaya pada tahun 2020 sebesar Rp 418.925.226.122,- terdiri dari
Belanja Operasi sebesar Rp 323.888.991.375,- (77,31%) dan Belanja Modal sebesar Rp
95.036.234.747,- atau 22,69% dari seluruh belanja yang dianggarkan. Belanja Barang dan Jasa
menempati proporsi terbanyak dalam Belanja Operasi yaitu sebesar 64,42 %, sedangkan Belanja
Pegawai hanya 35,58%.
Dalam Belanja Modal, Belanja Peralatan dan Mesin menempati proporsi terbesar sebesar
68,43% dari total Belanja Modal, disusul oleh Belanja Gedung dan Bangunan sebesar 31,57%.
3.2. RINCIAN ANGGARAN PENDAPATAN, BELANJA, DAN PEMBIAYAAN

Tabel 3.2 : Rincian Rencana Bisnis dan Anggaran
a. Anggaran Pendapatan Tahun 2020
NO URAIAN JUMLAH
1 Pendapatan Jasa Layanan
Instalasi Bedah Sentral 23,211,317,272.50
Instalasi Gawat Darurat 6,795,757,890.34
Instalasi Hemodialisa 9,162,362,081.25
Instalasi Rawat Intensif & Anastesi 4,913,062,156.01
Instalasi Rawat Inap 13,578,620,604.41
Instalasi Rawat Jalan 8,979,895,685.77
Instalasi Graha Nur Afiyah 15,036,046,999.47
Instalasi Gigi dan Mulut 610,824,138.75
Instalasi Rehab Medik 4,513,311,691.88
Instalasi Pathologi Klinik 20,890,185,545.25
Instalasi Pathologi Anatomi 1,832,472,416.25
Instalasi Gizi 89,587,540.35
Instalasi Radiologi 10,750,504,842.00
Instalasi Pemulasaran Jenazah 171,030,758.85

46
NO URAIAN JUMLAH
Instalasi Farmasi 50,570,388,933.62
Rekam Medik 264,631,443.30
2 Pendapatan Hibah
Pendapatan Hibah Perseorangan 0,00
Pendapatan Hibah Institusional 0,00
3 Pendapatan Kerjasama
Pendapatan Kerjasama Pelayanan Kesehatan
Pendapatan Kerjasama Pendidikan, Pelatihan, dan
Penelitian
Pendapatan Kerjasama Lainnya
Pendapatan dari bagi hasil pihak ketiga 299,452,000.00
4 APBD
Dana DAU (Gaji PNS, Honor Non PNS, Program) 241,441,597,122.00
Dana DAK (………………………………..)
5 Lain-Lain PAD yang Sah BLUD

Jasa Giro 991,017,000.00
Pendapatan Bunga
Keuntungan Selisih Kurs
Komisi, Potongan, atau Bentuk Lain dari Kegiatan
Penjualan/Pengadaan Barang dan Jasa
Hasil Investasi
Pengembangan Usaha
Hasil Pemanfaatan Aset BLUD 1,013,910,000.00
Hasil Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan 2,809,250,000.00
JUMLAH 417,925,226,122.00

47
b. Anggaran Belanja Tahun 2020
SUMBER DANA
Pendapatan BLUD
No URAIAN Jasa Layanan Hibah Kerjasama Lainnya APBD TOTAL
BELANJA
BELANJA OPERASI
521 Belanja Pegawai
Gaji dan Tunjangan 52,297,269,725.00 52,297,269,725.00
Tambahan Penghasilan PNS 46,570,262,650.00 46,570,262,650.00
Honorarium Tim
Pengadaan/Pemeriksa Hasil
Pekerjaan Barang/Jasa ASN 54,840,000.00 54,840,000.00
Honorarium Pengelola Keuangan,
Barang Daerah, dan Sistem
Informasi ASN 1,191,336,000.00 1,191,336,000.00
Honorarium pembantu pelaksana
Pengelola Keuangan, Barang
Daerah, dan Sistem Informasi Non
PNS 154,220,000.00 154,220,000.00
Informasi PNS 67,200,000.00 67,200,000.00
Honorarium Dewan Pengawas
BLUD PNS 124,800,000.00 124,800,000.00
Honorarium Pegawai BLUD Non
PNS 14,606,025,150.00 14,606,025,150.00
Honorarium Dewan Pengawas
BLUD Non PNS 180,000,000.00 180,000,000.00
0.00
0.00

48
SUMBER DANA
Pendapatan BLUD
522 Belanja Barang dan Jasa 0.00
Belanja Alat Tulis Kantor 207,748,000.00 299,452,000.00 13,860,000.00 521,060,000.00
Belanja Jasa Narasumber/Tenaga
Ahli 627,150,000.00 135,650,000.00 762,800,000.00
Belanja Cetak dan/atau
Penggandaan 931,000,000.00 128,730,000.00 1,059,730,000.00
Belanja makanan dan minuman
rapat/kegiatan 619,375,000.00 65,150,000.00 684,525,000.00
Belanja Perjalanan Dinas Dalam
Daerah 735,450,000.00 181,000,000.00 916,450,000.00
Belanja Perjalanan Dinas Luar
Daerah 989,228,000.00 171,000,000.00 1,160,228,000.00
Biaya Pembelian Buku Cek 7,000,000.00 7,000,000.00
Belanja Listrik 376,983,000.00 991,017,000.00 3,375,079,680.00 4,743,079,680.00
Belanja Jasa Cleaning Service 98,750,000.00 4,499,962,320.00 4,598,712,320.00
Belanja Alat Listrik dan Elektronik 199,213,300.00 69,300,000.00 268,513,300.00
Belanja Pemeliharaan Peralatan
dan Mesin 4,393,606,700.00 2,850,000,000.00 7,243,606,700.00
Belanja Pemeliharaan Jalan,
Irigasi, Instalasi dan Jaringan 1,846,060,000.00 114,950,000.00 1,961,010,000.00
Belanja Bahan Obat-obatan/Obat-
obatan 33,500,000,000.00 30,000,000,000.00 63,500,000,000.00
Belanja Pemeliharaan Gedung dan
Bangunan 143,975,000.00 11,700,100,000.00 11,844,075,000.00
Belanja Bahan Bakar
Minyak/Gas/Pelumas Alat
Operasional 247,734,000.00 247,734,000.00

49
SUMBER DANA
Pendapatan BLUD
Belanja Pengisian Tabung
Gas/Tabung Pemadam Kebakaran 20,087,000.00 20,087,000.00
Belanja Peralatan dan
Perlengkapan Rumah Tangga
Pakai Habis 1,510,183,912.00 1,510,183,912.00
Belanja Alat Kesehatan Pakai
Habis 17,500,000,000.00 17,500,000,000.00
Belanja Cenderamata/ Souvenir 252,250,000.00 252,250,000.00
Belanja Peralatan dan
Perlengkapan Operasional Pakai
Habis 1,060,993,750.00 1,060,993,750.00
Belanja Benda Pos 47,400,000.00 47,400,000.00
Belanja Bahan Baku Bangunan 198,813,500.00 198,813,500.00
Belanja Bahan Kimia 4,548,500,000.00 4,548,500,000.00
Belanja Penggantian Suku Cadang
Alat-alat Operasional 543,431,500.00 543,431,500.00
Belanja Air 660,000,000.00 660,000,000.00
Belanja Telpon 300,000,000.00 300,000,000.00
Belanja Multomedia 504,000,000.00 504,000,000.00
Belanja Surat Kabar/Majalah 25,350,000.00 25,350,000.00
Belanja Sertifikasi dan Kalibrasi 399,000,000.00 399,000,000.00
Biaya Jasa Pengelolaan Darah 2,000,000,000.00 2,000,000,000.00
Belanja Jasa Perijinan dan
Administrasi 243,590,000.00 243,590,000.00
Belanja Akomodasi dan/atau
Konsumsi 17,500,000.00 17,500,000.00

50
SUMBER DANA
Pendapatan BLUD
Belanja Jasa Pengujian
Laboratorium 591,191,000.00 591,191,000.00
Belanja Jasa Outsourcing 199,800,000.00 199,800,000.00
Belanja Jasa Dokumentasi dan
Publikasi 263,575,000.00 263,575,000.00
Belanja Jasa Dekorasi 55,000,000.00 55,000,000.00
Belanja Iuran Keanggotaan 11,100,000.00 11,100,000.00
Belanja Jasa Laundry 107,300,000.00 107,300,000.00
Jasa Pelayanan Badan Layanan
Umum Daerah 63,415,619,020.00 4,823,160,000.00 68,238,779,020.00
Belanja Jasa Event Organizer 250,000,000.00 250,000,000.00
Biaya Pengelolaan Sampah 1,066,300,000.00 1,066,300,000.00
Belanja Jasa Tenaga Kasar 54,000,000.00 54,000,000.00
Belanja Iuran Jaminan
Kesehatan/Kecelakaan
Kerja/Kematian 1,071,358,968.00 1,071,358,968.00
Belanja Pemeriksaan Kesehatan
dan Pengobatan 307,500,000.00 307,500,000.00
Belanja Service Kendaraan
Bermotor 199,000,000.00 199,000,000.00
Belanja sewa gedung/
kantor/tempat 5,000,000.00 5,000,000.00
tamu 32,500,000.00 32,500,000.00
pasien/penghuni panti/penghuni
asrama 4,761,085,200.00 4,761,085,200.00

51
SUMBER DANA
Pendapatan BLUD
Belanja Pakaian Dinas Harian 581,625,000.00 581,625,000.00
Belanja Pakaian Kerja Lapangan 182,350,000.00 182,350,000.00
Belanja Pakaian khusus 156,172,000.00 156,172,000.00
Belanja Beasiswa Tugas Belajar
D1/D2/D3/D4 2,000,000.00 2,000,000.00
Belanja Beasiswa Tugas Belajar S1 17,000,000.00 17,000,000.00
Belanja Kursus
Singkat/Pelatihan/Bimbingan
Teknis 400,000,000.00 400,000,000.00
Belanja Jasa Konsultansi Penelitian 425,000,000.00 425,000,000.00
Belanja Jasa Konsultansi
Manajemen/Keuangan/Sumber
Daya Manusia 275,000,000.00 275,000,000.00
Belanja Premi Asuransi Barang
Milik Daerah 31,778,000.00 31,778,000.00
0.00
523 BELANJA MODAL 0.00
Belanja Modal Pengadaan Alat-alat
Kesehatan 30,000,000,000.00 30,000,000,000.00
Kesehatan 4,426,236,747.00 4,426,236,747.00
Berat 2,250,000,000.00 2,250,000,000.00
Belanja Modal Pengadaan
Peralatan dan/Perlengkapan kantor 3,009,250,000.00 3,009,250,000.00

52
SUMBER DANA
Pendapatan BLUD
Studio 456,500,000.00 456,500,000.00
Belanja modal pengadaan instalasi
listrik 2,600,000,000.00 2,600,000,000.00
gas 2,150,000,000.00 2,150,000,000.00
Belanja Modal Pengadaan
Peralatan dan/Perlengkapan kantor 740,000,000.00 740,000,000.00
Kedokteran 12,229,900,000.00 12,229,900,000.00
Belanja Modal pengadaan
konstruksi/pembelian gedung
kantor/tempat kerja/Tempat Tinggal 30,000,000,000.00 30,000,000,000.00
Belanja Modal Peralatan dan Mesin
BLUD 7,174,348,000.00 7,174,348,000.00
JUMLAH 171,370,000,000.00 0.00 299,452,000.00 5,814,177,000.00 241,441,597,122.00 418,925,226,122.00

53
NO URAIAN JUMLAH
3 PEMBIAYAAN
31 PENERIMAAN PEMBIAYAAN
Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) 1,000,000,000

Jumlah 1,000,000,000
32 PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman 0
Jumlah 0

Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan (SiLPA) 1,000,000,000.00
3.3. PERKIRAAN HARGA

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 9 Tahun 2010 tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah RS Daerah Provinsi Jawa Timur, Tarif
Pelayanan adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan Pelayanan di rumah
sakit, yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang
diterimanya. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa
yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite,
rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya.
Struktur dan besaran tarif pelayanan di RSDaerah Provinsi Jawa untuk Kelas III
ditetapkan sebagaimana tersebut dalam Lampiran Peraturan Gubernur tersebut, sedangkan jenis
dan tarif pelayanan Kelas II, Kelas I, dan kelas utarna ditetapkan dengan Keputusan Direktur
setelah rnendapat evaluasi dari Gubernur.
Adapun Surat Keputusan Direktur RSU Haji Surabaya terkait tarif pelayanan tertuang
dalam Surat Keputusan Direktur RSU Haji Surabaya Nomor 900/3857/305/2011 tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan Poli Spesialis, Rawat Inap, Penunjang Medik dan Non Medik untuk Kelas
II, Kelas I, Kelas Utama Badan Layanan Umum Daerah RSU Haji Surabaya Surabaya. Secara
lengkap, tarif pelayanan tercantum pada Lampiran 1.

54
3.4. BESARAN PERSENTASE AMBANG BATAS
Tabel 3.3. : Usulan Ambang Fleksibilitas
No Program/Kegiatan/Rincian Pagu Ambang Fleksibilitas

Kegiatan/Belanja
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Jenis Belanja :
Rincian Belanja :
Belanja Barang dan Jasa BLUD Rp 155,331,255,850 Rp 15,533,125,585
Belanja …… (rincian )
Belanja …… (rincian )
3.5. PERKIRAAN MAJU (FORWARD ESTIMATE)

Prakiraan maju anggaran pendapatan, belanja, dan pembiayaan 3 (tiga) tahun ke depan
dijabarkan dalam Tabel 3.4 sebagai berikut.
Tabel 3.4 Prakiraan Maju Anggaran 3 (Tiga) Tahun Ke Depan
Realiasi Prognosis Proyeksi
Uraian 2018 2019 2020 2021 2022
PENDAPATAN 169,370,677,117 157,893,866,958 167,659,447,550 174,612,902,533 183,613,567,611

Lain-Lain PAD
yang Sah 169,370,677,117 157,893,866,958 167,659,447,550 174,612,902,533 183,613,567,611
BELANJA
Dana APBD 97,455,058,440 153,467,633,940 234,198,349,100 241,224,299,573 243,636,542,569
Belanja Pegawai 54,109,729,559 91,222,805,100 97,259,890,500 100,177,687,215 101,179,464,087

Belanja Barang
dan Jasa 12,203,263,936 16,591,976,240 51,712,428,500 53,263,801,355 53,796,439,369
Belanja Modal 31,142,064,945 45,652,852,600 85,226,030,100 87,782,811,003 88,660,639,113
Dana Fungsional
BLUD 166,355,575,115 165,661,025,980 166,017,613,200 174,318,493,860 181,291,233,614
Belanja Pegawai 13,461,548,900 12,843,596,927 13,528,684,300 14,205,118,515 14,773,323,256

Belanja Barang
dan Jasa 148,819,993,894 144,974,795,778 145,458,067,900 152,730,971,295 158,840,210,147
Belanja Modal 4,074,032,321 7,842,633,275 7,030,861,000 7,382,404,050 7,677,700,212
SURPLUS
(DEFISIT) (94,439,956,438) (161,234,792,961) (232,556,514,750) (240,929,890,900) (241,314,208,572)

55
Realiasi Prognosis Proyeksi
Uraian 2018 2019 2020 2021 2022
PEMBIAYAAN 9,294,143,165 12,309,245,168 4,542,086,146 6,183,920,496 6,478,329,169

Penerimaan
Pembiayaan 9,294,143,165 12,309,245,168 4,542,086,146 6,183,920,496 6,478,329,169
Penggunaan
SILPA 9,294,143,165 12,309,245,168 4,542,086,146 6,183,920,496 6,478,329,169
Pencairan Hutang
Jangka Panjang
Pengeluaran
Pembiayaan - - - - -
Pelunasan Hutang -
SISA ANGGARAN (85,145,813,272) (148,925,547,794) (228,014,428,604) (234,745,970,404) (234,835,879,403)


56
BAB IV
PENUTUP
4.1. KESIMPULAN
Seluruh rangkaian pembahasan dari bab-bab sebelumnya serta hasil-hasil yang telah
dicapai dan hambatan dalam melaksanakan kegiatan sesuai dengan yang telah ditetapkan serta
upaya pemecahan masalah yang dihadapi dan mencoba memberikan saran-saran yang
dipandang perlu.
Rumah Sakit Umum Haji Surabaya menjadi BLUD pada tahun 2008. seperti yang
diamanahkan dalam peraturan perundang-undangan bahwa dalam menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum masih diperlukan bimbingan dan pembinaan dari
stakeholder atau pemilik rumah sakit yang tentunya adalah Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Untuk menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, tentunya
diperlukan aturan-aturan yang mendukung kegiatan Badan Layanan Umum Daerah itu sendiri.
Ada beberapa peraturan yang belum dibuat sampai dengan saat Rumah Sakit Umum Haji
Surabaya menjadi Badan Layanan Umum Daerah. Peraturan tersebut adalah Peraturan
Gubernur tentang Penghapusan Piutang dan Peraturan Gubernur mengenai Pengangkatan
Tenaga Kerja Badan Layanan Umum Daerah.
Penerapan Badan Layanan Umum Daerah harus didukung pula dengan komitmen
pimpinan untuk perubahan system baik dalam pelayanan maupun keuangan, pemenuhan sarana
prasarana, peningkatan SDM dan pemenuhan kesejahteraan pegawai.
4.2. HAL LAIN YANG PERLU MENDAPAT PERHATIAN
a. Piutang Pasien Rumah Sakit

Piutang rumah sakit merupakan akumulasi piutang pasien rumah sakit sampai dengan 30
Juni tahun 2019 sebesar Rp.42.464.523.611,12 terdiri dari :
1. Jasa layanan BLUD Rp. 42.367.423.611,00
 Umum Rp. 860.051.241,00
 Bpjs Rp. 40.683.662.436,00
 Jamkesda/IKS/SPM-Provinsi Rp. 91.720.500,00
 Jamkesda/IKS/SPM Kab/Kota Rp. 535.500.102,00
 Penjamin Lainnya Rp. 196.489.332,00

57
2. Hasil Kerjasama dengan Pihak Lain Rp. –
3. Hasil Pemanfaatan Aseet BLUD Rp. 97.100.000,12
b. Penyisihan Piutang
Penyisihan piutang pasien RSU Haji Surabaya pada tanggal 30 Juni 2019 sebesar
Rp.185.905.568,30 yang merupakan rekapitulasi piutang pasien rumah sakit dari tahun
2016 sapai dengan juni 2019 dengan rincian :
1. Piutang pasien umum Rp. 105.496.729,10
2. Piutang Pasien Paviliun Rp. 80.408.839,20
c. Kewajiban Jangka Pendek
Kewajiban jangka pendek/hutang RSU Haji Surabaya pada tanggal 30 Juni 2019 sebesar
Rp. 23.479.531.910,80 dengan rincian :
1. Utang
Utang Belanja Bahan Pakai Habis 4.919.119.980,80
Utang Belanja Bahan/Material 5.588.173.362,00
Utang Belanja Cetak dan Penggandaan 3.375.000,00
Utang Belanja Makanan dan Minuman 151.487.500,00
Utang Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor 4.856.000,00
Utang Belanja Pemeliharaan 193.561.500,00
Utang Belanja Modal Pengadaan Peralatan dan Mesin 5.928.275.820,00
Total Utang 16.788.849.162,80
2. Beban Yang Masih Harus Dibayar
Utang Gaji dan Tunjangan 3.201.494.700,00
Utang Tambahan Penghasilan PNS 2.922.528.761,00
Utang Honorarium PNS 10.400.000,00
Utang Honorarium Non PNS 15.000.000,00
Utang Belanja Perjalanan Dinas 47.142.792,00
Utang Belanja Jasa 487.611.495,00
Utang Belanja Kursus, Pelatihan, Sosialisasi dan 6.505.000,00
Bimbingan Teknis
Total Beban yang masih harus dibayar 6.690.682.748,00

58
d. Pemberian Pinjaman
Sampai saat ini (Tahun 2019) Rumah Sakit Umum Haji Surabaya belum pernah melakukan
pinjaman kepada pihak ketiga;
e. Kerjasama Dengan Pihak Ketiga
Kerjasama dengan pihak ketiga telah dilakukan rumah sakit seperti pemanfaatan
asset/sewa gedung untuk bank jatim, sewa ruang untuk mesin ATM (Bank Jatim, Bank BNI
dan Bank BRI), sewa tempat untuk menara pemancar salah satu provider dan juga sewa
gedung untuk kantin, toko atau kantin. Jangka waktu perjanjian kontrak harus lebih
diperhatikan mengingat masa sewa kontrak mempunyai batasan waktu sehingga
pendapatan yang diterima rumah sakit dapat langsung diterima dengan adanya kontrak
yang jelas.

59
LAMPIRAN
Lampiran 1 : RBA – Pendapatan (Format 6) (TABEL 1)
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (DEFINITIF)
ANGGARAN PENDAPATAN
Nama BLUD : RUMAH SAKIT HAJI SURABAYA
Nama OPD : RUMAH SAKIT HAJI SURABAYA
Tahun Anggaran : 2020
NO URAIAN JUMLAH
1 Pendapatan Jasa Layanan
Instalasi Bedah Sentral 23,211,317,272.50
Instalasi Gawat Darurat 6,795,757,890.34
Instalasi Hemodialisa 9,162,362,081.25
Instalasi Rawat Intensif & Anastesi 4,913,062,156.01
Instalasi Rawat Inap 13,578,620,604.41
Instalasi Rawat Jalan 8,979,895,685.77
Instalasi Graha Nur Afiyah 15,036,046,999.47
Instalasi Gigi dan Mulut 610,824,138.75
Instalasi Rehab Medik 4,513,311,691.88
Instalasi Pathologi Klinik 20,890,185,545.25
Instalasi Pathologi Anatomi 1,832,472,416.25
Instalasi Gizi 89,587,540.35
Instalasi Radiologi 10,750,504,842.00
Instalasi Pemulasaran Jenazah 171,030,758.85
Instalasi Farmasi 50,570,388,933.62
Rekam Medik 264,631,443.30
2 Pendapatan Hibah
Pendapatan Hibah Perseorangan 0
Pendapatan Hibah Institusional 0
3 Pendapatan Kerjasama
Pendapatan Kerjasama Pelayanan Kesehatan
Pendapatan Kerjasama Pendidikan, Pelatihan, dan
Penelitian
Pendapatan Kerjasama Lainnya
Pendapatan dari bagi hasil pihak ketiga 299,452,000.00

60
NO URAIAN JUMLAH
4 APBD
Dana DAU (Gaji PNS, Honor Non PNS, Program) 241,441,597,122.00
Dana DAK (………………………………..)
5 Lain-Lain PAD yang Sah BLUD

Jasa Giro 991,017,000.00
Pendapatan Bunga
Keuntungan Selisih Kurs
Komisi, Potongan, atau Bentuk Lain dari Kegiatan
Penjualan/Pengadaan Barang dan Jasa
Hasil Investasi
Pengembangan Usaha
Hasil Pemanfaatan Aset BLUD 1,013,910,000.00
Hasil Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan 2,809,250,000.00
JUMLAH 417,925,226,122.00

61
Lampiran 2 : RBA – Belanja per Sumber Dana (TABEL 2)
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

ANGGARAN BELANJA
SUMBER DANA
Pendapatan BLUD
BELANJA
BELANJA OPERASI
521 Belanja Pegawai
Gaji dan Tunjangan 52,297,269,725.00 52,297,269,725.00
Tambahan Penghasilan PNS 46,570,262,650.00 46,570,262,650.00
Honorarium Tim
Pekerjaan Barang/Jasa ASN 54,840,000.00 54,840,000.00
Barang Daerah, dan Sistem Informasi
ASN 1,191,336,000.00 1,191,336,000.00
Honorarium pembantu pelaksana
Pengelola Keuangan, Barang Daerah,
dan Sistem Informasi Non PNS 154,220,000.00 154,220,000.00
Barang Daerah, dan Sistem Informasi
PNS 67,200,000.00 67,200,000.00
Honorarium Dewan Pengawas BLUD
PNS 124,800,000.00 124,800,000.00

62
SUMBER DANA
Pendapatan BLUD
Honorarium Pegawai BLUD Non PNS 14,606,025,150.00 14,606,025,150.00
Honorarium Dewan Pengawas BLUD
Non PNS 180,000,000.00 180,000,000.00
0.00
522 Belanja Barang dan Jasa 0.00
Belanja Alat Tulis Kantor 207,748,000.00 299,452,000.00 13,860,000.00 521,060,000.00
Belanja Jasa Narasumber/Tenaga
Ahli 627,150,000.00 135,650,000.00 762,800,000.00
Belanja Cetak dan/atau Penggandaan 931,000,000.00 128,730,000.00 1,059,730,000.00
rapat/kegiatan 619,375,000.00 65,150,000.00 684,525,000.00
Belanja Perjalanan Dinas Dalam
Daerah 735,450,000.00 181,000,000.00 916,450,000.00
Belanja Perjalanan Dinas Luar
Daerah 989,228,000.00 171,000,000.00 1,160,228,000.00
Biaya Pembelian Buku Cek 7,000,000.00 7,000,000.00
Belanja Listrik 376,983,000.00 991,017,000.00 3,375,079,680.00 4,743,079,680.00
Belanja Jasa Cleaning Service 98,750,000.00 4,499,962,320.00 4,598,712,320.00
Belanja Alat Listrik dan Elektronik 199,213,300.00 69,300,000.00 268,513,300.00
Belanja Pemeliharaan Peralatan dan
Mesin 4,393,606,700.00 2,850,000,000.00 7,243,606,700.00
Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi,
Instalasi dan Jaringan 1,846,060,000.00 114,950,000.00 1,961,010,000.00
Belanja Bahan Obat-obatan/Obat-
obatan 33,500,000,000.00 30,000,000,000.00 63,500,000,000.00
Belanja Pemeliharaan Gedung dan
Bangunan 143,975,000.00 11,700,100,000.00 11,844,075,000.00

63
SUMBER DANA
Pendapatan BLUD
Belanja Bahan Bakar
Minyak/Gas/Pelumas Alat
48 Operasional 247,734,000.00 247,734,000.00
Belanja Pengisian Tabung
Gas/Tabung Pemadam Kebakaran 20,087,000.00 20,087,000.00
Belanja Peralatan dan Perlengkapan
Rumah Tangga Pakai Habis 1,510,183,912.00 1,510,183,912.00
Belanja Alat Kesehatan Pakai Habis 17,500,000,000.00 17,500,000,000.00
Belanja Cenderamata/ Souvenir 252,250,000.00 252,250,000.00
Belanja Peralatan dan Perlengkapan
Operasional Pakai Habis 1,060,993,750.00 1,060,993,750.00
Belanja Benda Pos 47,400,000.00 47,400,000.00
Belanja Bahan Baku Bangunan 198,813,500.00 198,813,500.00
Belanja Bahan Kimia 4,548,500,000.00 4,548,500,000.00
Belanja Penggantian Suku Cadang
Alat-alat Operasional 543,431,500.00 543,431,500.00
Belanja Air 660,000,000.00 660,000,000.00
Belanja Telpon 300,000,000.00 300,000,000.00
Belanja Multomedia 504,000,000.00 504,000,000.00
Belanja Surat Kabar/Majalah 25,350,000.00 25,350,000.00
Belanja Sertifikasi dan Kalibrasi 399,000,000.00 399,000,000.00
Biaya Jasa Pengelolaan Darah 2,000,000,000.00 2,000,000,000.00
Belanja Jasa Perijinan dan
Administrasi 243,590,000.00 243,590,000.00
Belanja Akomodasi dan/atau
Konsumsi 17,500,000.00 17,500,000.00
Belanja Jasa Pengujian Laboratorium 591,191,000.00 591,191,000.00

64
SUMBER DANA
Pendapatan BLUD
Belanja Jasa Outsourcing 199,800,000.00 199,800,000.00
Belanja Jasa Dokumentasi dan
Publikasi 263,575,000.00 263,575,000.00
Belanja Jasa Dekorasi 55,000,000.00 55,000,000.00
Belanja Iuran Keanggotaan 11,100,000.00 11,100,000.00
Belanja Jasa Laundry 107,300,000.00 107,300,000.00
Jasa Pelayanan Badan Layanan
Umum Daerah 63,415,619,020.00 4,823,160,000.00 68,238,779,020.00
Belanja Jasa Event Organizer 250,000,000.00 250,000,000.00
Biaya Pengelolaan Sampah 1,066,300,000.00 1,066,300,000.00
Belanja Jasa Tenaga Kasar 54,000,000.00 54,000,000.00
Belanja Iuran Jaminan
Kesehatan/Kecelakaan
Kerja/Kematian 1,071,358,968.00 1,071,358,968.00
Belanja Pemeriksaan Kesehatan dan
Pengobatan 307,500,000.00 307,500,000.00
Belanja Service Kendaraan Bermotor 199,000,000.00 199,000,000.00
Belanja sewa gedung/ kantor/tempat 5,000,000.00 5,000,000.00
Belanja makanan dan minuman tamu 32,500,000.00 32,500,000.00
pasien/penghuni panti/penghuni
asrama 4,761,085,200.00 4,761,085,200.00
Belanja Pakaian Dinas Harian 581,625,000.00 581,625,000.00
Belanja Pakaian Kerja Lapangan 182,350,000.00 182,350,000.00
Belanja Pakaian khusus 156,172,000.00 156,172,000.00
Belanja Beasiswa Tugas Belajar
D1/D2/D3/D4 2,000,000.00 2,000,000.00

65
SUMBER DANA
Pendapatan BLUD
Belanja Kursus
Singkat/Pelatihan/Bimbingan Teknis 400,000,000.00 400,000,000.00
Belanja Jasa Konsultansi Penelitian 425,000,000.00 425,000,000.00
Belanja Jasa Konsultansi
Manajemen/Keuangan/Sumber Daya
Manusia 275,000,000.00 275,000,000.00
Belanja Premi Asuransi Barang Milik
Daerah 31,778,000.00 31,778,000.00
0.00
523 BELANJA MODAL 0.00
Kesehatan 30,000,000,000.00 30,000,000,000.00
Kesehatan 4,426,236,747.00 4,426,236,747.00
Berat 2,250,000,000.00 2,250,000,000.00
Belanja Modal Pengadaan Peralatan
dan/Perlengkapan kantor 3,009,250,000.00 3,009,250,000.00
Studio 456,500,000.00 456,500,000.00
listrik 2,600,000,000.00 2,600,000,000.00
gas 2,150,000,000.00 2,150,000,000.00

66
SUMBER DANA
Pendapatan BLUD
Belanja Modal Pengadaan Peralatan
dan/Perlengkapan kantor 740,000,000.00 740,000,000.00
Kedokteran 12,229,900,000.00 12,229,900,000.00
Belanja Modal pengadaan
konstruksi/pembelian gedung
kantor/tempat kerja/Tempat Tinggal 30,000,000,000.00 30,000,000,000.00
Belanja Modal Peralatan dan Mesin
BLUD 7,174,348,000.00 7,174,348,000.00
JUMLAH 171,370,000,000.00 0.00 299,452,000.00 5,814,177,000.00 241,441,597,122.00 418,925,226,122.00

67
Lampiran 3 : RBA – Pembiayaan (Format 8) (TABEL 3)

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (DEFINITIF)
ANGGARAN PEMBIAYAAN
NO URAIAN JUMLAH
3 PEMBIAYAAN
31 PENERIMAAN PEMBIAYAAN
Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) 1,000,000,000
Jumlah 1,000,000,000
32 PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman 0
Jumlah 0

68
Lampiran 4 : RKA – BLUD UPT (Usulan RKA 20
2020)-output Aplikasi Penganggaran Daerah
PROVINSI JAWA TIMUR
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (RKA
(RKA-BLUD)
2020
Kode Nama Formulir

RKA-BLUD Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Badan Layanan Umum Daerah
RKA-BLUD 1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Badan Layanan Umum Daerah
RKA-BLUD 2.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Badan Layanan Umum Daerah
RKA-BLUD 2.2 Rekapitulasi Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Kegiatan Badan Layanan Umum Daerah
Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Per Kegiatan Badan Layanan Umum
RKA-BLUD 2.2.1
Daerah
RKA-BLUD 3.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Penerimaan Pembiayaan Badan Layanan Umum Daerah
RKA-BLUD 3.2 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pengeluaran Pembiayaan Badan Layanan Umum Daerah

69
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Formulir
Pemerintah Provinsi Jawa Timur DPA-SKPD
2020
Urusan Pemerintahan : ( 102 ) Kesehatan
Organisasi : ( 0500 ) Rumah Sakit Haji Surabaya
Kode Rekening Uraian Jumlah
1 2 3
4 PENDAPATAN DAERAH 176,483,629,000.00
4 1 PENDAPATAN ASLI DAERAH 176,483,629,000.00
4 1 4 LAIN-LAIN PENDAPATAN ASLI DAERAH YANG SAH 176,483,629,000.00
JUMLAH PENDAPATAN DAERAH 176,483,629,000.00
5 BELANJA DAERAH 489,425,226,122.00
5 1 BELANJA TIDAK LANGSUNG 98,867,532,375.00
5 1 1 BELANJA PEGAWAI 98,867,532,375.00
5 2 BELANJA LANGSUNG 390,557,693,747.00
5 2 1 BELANJA PEGAWAI 17,037,444,680.00
5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA 210,072,464,320.00
5 2 3 BELANJA MODAL 163,447,784,747.00
JUMLAH BELANJA DAERAH 489,425,226,122.00
Surplus / (Defisit) -312,941,597,122.00
6 PEMBIAYAAN DAERAH 1,000,000,000.00
6 1 PENERIMAAN PEMBIAYAAN DAERAH 1,000,000,000.00
6 1 1 SISA LEBIH PERHITUNGAN ANGGARAN TAHUN ANGGARAN SEBELUMNYA 1,000,000,000.00
Rencana Kerja dan Anggaran
Badan Layanan Umum Daerah per triwulan
Triwulan
NO. Uraian I II III IV Jumlah
1 2 3 4 5 6 7
1 Pendapatan 44,120,907,250.00 44,120,907,250.00 44,120,907,250.00 44,120,907,250.00 176,483,629,000.00
21 Belanja Tidak Langsung 24,716,883,660.00 24,716,883,660.00 24,716,883,665.00 24,716,881,390.00 98,867,532,375.00
22 Belanja Langsung 80,207,690,445.00 123,223,183,017.00 111,310,141,090.00 75,816,679,195.00 390,557,693,747.00
31 Penerimaan Pembiayaan 1,000,000,000.00 0.00 0.00 0.00 1,000,000,000.00
32 Pengeluaran Pembiayaan 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

70
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN KODE KEGIATAN BLUD Formulir
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH 1.02 0500 0 0 4 RKA-BLUD 1
Pemerintah Provinsi Jawa Timur
2020
Urusan Pemerintahan : ( 1.02 ) Kesehatan
Rincian Rencana Kerja Dan Anggaran
Pendapatan Badan Layanan Umum Daerah
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah
Volume Satuan Harga Satuan (Rp)
1 2 3 4 5 6=(3x5)
4 PENDAPATAN DAERAH 176,483,629,000
4 1 PENDAPATAN ASLI DAERAH 176,483,629,000
4 1 4 LAIN-LAIN PENDAPATAN ASLI DAERAH YANG SAH 176,483,629,000
4 1 4 18 Pendapatan BLUD 176,483,629,000
4 1 4 18 01 Jasa Layanan BLUD 171,370,000,000
Instalasi Bedah Sentral 1 LS 23,211,317,000 23,211,317,000
Instalasi Gawat Darurat 1 LS 6,795,758,000 6,795,758,000
Instalasi Hemodialisa 1 LS 9,162,362,000 9,162,362,000
ICU 1 LS 4,913,063,000 4,913,063,000
Instalasi Rawat Inap 1 LS 13,578,621,000 13,578,621,000
Instalasi Rawat Jalan 1 LS 8,979,896,000 8,979,896,000
Instalasi Graha Nur Afiyah 1 LS 15,036,047,000 15,036,047,000
Instalasi Gigi dan Mulut 1 LS 610,825,000 610,825,000
Instalasi Rehab Medik 1 LS 4,513,312,000 4,513,312,000
Instalasi Pathologi Klinik 1 LS 20,890,186,000 20,890,186,000
Instalasi Pathologi Anatomi 1 LS 1,832,472,000 1,832,472,000
Instalasi Gizi 1 LS 89,587,000 89,587,000
Instalasi Radiologi 1 LS 10,750,504,000 10,750,504,000
Instalasi Pemulasaran Jenazah 1 LS 171,031,000 171,031,000
Instalasi Farmasi 1 LS 50,570,388,000 50,570,388,000
Rekam Medik 1 LS 264,631,000 264,631,000
4 1 4 18 03 Hasil Kerjasama Dengan Pihak Lain 299,452,000
Pendapatan dari bagi hasil pihak ketiga 1 LS 299,452,000 299,452,000
4 1 4 18 05 Hasil Pemanfaatan Aset BLUD 1,013,910,000
Parkir 1 LS 244,331,000 244,331,000
Sewa Bangunan 1 LS 606,693,000 606,693,000

71
Sewa Kantin 1 LS 162,886,000 162,886,000
4 1 4 18 06 Jasa Giro BLUD 991,017,000
Jasa Giro 1 LS 991,017,000 991,017,000
4 1 4 18 11 Hasil Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan 2,809,250,000
Pendapatan dari Diklat 1 LS 1,534,437,000 1,534,437,000
Bakordik 1 LS 1,274,813,000 1,274,813,000
Jumlah 176,483,629,000

72
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH 1.02 0500 0 0 5 1 RKA-BLUD 2.1
2020
Belanja Tidak Langsung Badan Layanan Umum Daerah
1 2 3 4 5 6=(3x5)
5 BELANJA DAERAH 98,867,532,375
5 1 BELANJA TIDAK LANGSUNG 98,867,532,375
5 1 1 BELANJA PEGAWAI 98,867,532,375
5 1 1 01 Gaji dan Tunjangan 52,297,269,725
5 1 1 01 01 Gaji Pokok/Uang Representasi 38,706,890,000
Gaji Pokok PNS/Uang Representasi 1 LS 38,706,890,000 38,706,890,000
5 1 1 01 02 Tunjangan Keluarga 4,082,503,000
Tunjangan Keluarga 1 LS 4,082,503,000 4,082,503,000
5 1 1 01 03 Tunjangan Jabatan 395,447,000
Tunjangan Jabatan 1 LS 395,447,000 395,447,000
5 1 1 01 04 Tunjangan Fungsional 3,837,159,000
Tunjangan Fungsional 1 LS 3,837,159,000 3,837,159,000
5 1 1 01 05 Tunjangan Umum 800,000,000
Tunjangan Umum 1 LS 800,000,000 800,000,000
5 1 1 01 06 Tunjangan Beras 2,071,106,000
Tunjangan Beras 1 LS 2,071,106,000 2,071,106,000
5 1 1 01 07 Tunjangan PPh/Tunjangan Khusus 480,870,000
Tunjangan PPh/Tunjangan Khusus 1 LS 480,870,000 480,870,000
5 1 1 01 08 Pembulatan Gaji 1,123,725
Pembulatan Gaji 1 LS 1,123,725 1,123,725
5 1 1 01 09 Iuran Jaminan Kesehatan 1,600,000,000
Iuran Jaminan Kesehatan 1 LS 1,600,000,000 1,600,000,000
5 1 1 01 23 Iuran Jaminan Kecelakaan 322,171,000
Kerja/Kematian
Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja / kematian 1 LS 322,171,000 322,171,000
5 1 1 02 Tambahan Penghasilan PNS 46,570,262,650

73
5 1 1 02 05 Tambahan Penghasilan Berdasarkan 37,483,396,650
Prestasi Kerja
Tambahan Penghasilan berdasarkan prestasi 1 LS 37,483,396,650 37,483,396,650
kerja
Gol IV : 22 Org x 14 bln 0 0 0
Gol III : 254 Org x 14 bln 0 0 0
Gol II : 195 Org x14 bln 0 0 0
5 1 1 02 06 Tambahan Penghasilan Berdasarkan 9,086,866,000
Pertimbangan Obyektif Lainnya
Uang Makan : 1 LS 6,298,000,000 6,298,000,000
Gol IV : 91Org x 22 hr x 12 bln x Rp. 41.000 0 0 0
Gol III : 415 Org x 22 hr x 12 bln x Rp. 0 0 0
35.000
Gol II : 250 Orgx x 22 hr x 12 bln x Rp. 0 0 0
30.000
Tambahan Penghasilan untuk kesejahteraan 1 LS 2,788,866,000 2,788,866,000
khusus
Jumlah 98,867,532,375
Rencana Penarikan Dana Pertriwulan
Triwulan I Rp 24,716,883,660 Surabaya, 31 Desember 2019
Triwulan II Rp 24,716,883,660 Direktur
Triwulan III Rp 24,716,883,665
Triwulan IV Rp 24,716,881,390 +
Jumlah Rp 98,867,532,375
Dr. drg. Sri Agustina Ariandani, M.Kes

74
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
Pemerintah Provinsi Jawa Timur RKA-SKPD 2.2
2020
Urusan Pemerintahan : ( 102 ) Kesehatan
Rekapitulasi Anggaran Belanja Langsung Berdasarkan Program dan Kegiatan
Jumlah
Kode Uraian Lokasi Tahun n Tahun
Belanja
Kegiatan Barang & Jasa Modal Jumlah n+1
Pegawai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
102 01 Program Pelayanan Kesekretariatan 1,400,396,000 9,077,432,000 0 10,477,828,000
001 Penyusunan Dokumen Perencanaan dan Surabaya 0 502,000,000 0 502,000,000
Anggaran Perangkat Daerah
002 Pengelolaan Administrasi Keuangan Surabaya 1,400,396,000 168,840,000 0 1,569,236,000
003 Ketatausahaan dan Kepegawaian Surabaya 0 8,406,592,000 0 8,406,592,000
102 47 Program Peningkatan Mutu 0 50,050,287,000 152,545,949,747 202,596,236,747
Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit
Haji Surabaya
005 Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Surabaya 0 50,000,000 99,950,000,000 100,000,000,000
006 Pelayanan Kesehatan Rujukan (DAK) Surabaya 0 0 4,426,236,747 4,426,236,747
007 Pelayanan Kesehatan Masyarakat (Pajak Surabaya 0 2,950,000,000 8,050,000,000 11,000,000,000
Rokok)
008 Pembinaan Lingkungan Sosial (DBHCHT) Surabaya 0 47,050,287,000 40,119,713,000 87,170,000,000
102 48 Program Peningkatan Pelayanan 15,637,048,680 150,944,745,320 10,901,835,000 177,483,629,000
Badan Layanan Umum Daerah
(BLUD) Rumah Sakit Haji Surabaya
001 Penguatan pelayanan RS Haji Surabaya Surabaya 15,637,048,680 150,944,745,320 10,901,835,000 177,483,629,000
Jumlah 17,037,444,680 210,072,464,320 163,447,784,747 390,557,693,747

75
PROG : 01 KEG : 001

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH 1.02 0500 01 001 5 2 RKA-BLUD 2.2.1
2020
Program : ( xxx01 ) Program Pelayanan Kesekretariatan
Kegiatan : ( xxx01001 ) Penyusunan Dokumen Perencanaan dan Anggaran Perangkat Daerah
Waktu Pelaksanaan : 01-Jan-20 s/d 31-Des-20
Lokasi kegiatan : Surabaya
Sumber Dana : APBD
Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Indikator Tolok Ukur Kinerja Nilai Satuan
Persentase indikator program yang tercapai 100 %
Capaian Program Presentase realisasi anggaran 93,25 %
Indeks Profiseonalitas ASN 87,25 %
Masukan Jumlah dana Rp. 502,000,000 Rupiah
Keluaran Jumlah dokumen Perencanaan dan Anggaran Perangkat Daerah 18 Dokumen
Hasil Nilai evaluasi implementasi SAKIP Perangkat Daerah 83
Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat dan aparatur lingkup RSU Haji Surabaya
Program dan Per Kegiatan Badan Layanan Umum Daerah
1 2 3 4 5 6=(3x5)
5 BELANJA DAERAH 502,000,000
5 2 BELANJA LANGSUNG 502,000,000
5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA 502,000,000
5 2 2 01 Belanja Bahan Pakai Habis 9,300,000

76
5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor 9,300,000
Penyusunan Program dan Anggaran :
Penyusunan Dokumen Pelaksanaan 0 0 0
Anggaran (DPA)
Buku Block Note 100 Buah 8,000 800,000
Ballpoint 100 Buah 4,000 400,000
Tas 100 Buah 30,000 3,000,000
Cartridge HP Type 62 warna 2 Buah 500,000 1,000,000
Cartridge HP Type 62 hitam 2 Buah 500,000 1,000,000
Flask Disk 16 GB 10 Buah 120,000 1,200,000
Evaluasi dan Pelaporan :
Sosialisasi Inovasi Pelayanan Publik 0 0 0
Map 100 Buah 10,000 1,000,000
Block Note 100 Buah 6,000 600,000
Ballpoint 100 Buah 3,000 300,000
5 2 2 03 Belanja Jasa 69,200,000
5 2 2 03 27 Belanja Jasa Narasumber/Tenaga 69,200,000
Ahli
Anggaran (DPA)
Narasumber Eksternal, 4 Orang x 1 4 OK 2,000,000 8,000,000
Kegiatan
Penyusunan RBA Indikatif 0 0 0
Narasumber Penyusunan RBA, 2 Orang x 2 OK 2,000,000 4,000,000
1 Kegiatan
Penyusunan RBA Definitif 0 0 0
Narasumber Penyusunan RBA, 2 Orang x 2 OK 2,000,000 4,000,000
1 Kegiatan
Penyusunan Rencana Strategis Bisnis 0 0 0
(RSB)
Narasumber Penyusunan RSB, 1 Orang x 2 OK 2,000,000 4,000,000
2 Kegiatan
Penyusunan Rencana Strategis Perangkat 0 0 0
Daerah (RENSTRA PD)

77
Narasumber Penyusunan RENSTRA, 1 3 OK 4,000,000 12,000,000
Orang x 3 Kegiatan
Penyusunan Dokumen Anggaran 0 0 0
Responsif Gender (ARG)
Narasumber Penyusunan Dokumen ARG, 1 OK 2,000,000 2,000,000
1 Orang x 1 Kegiatan
Narasumber eksternal Rapat Kinerja BLUD 2 OK 4,000,000 8,000,000
Tahunan Tahun 2019 : 2 orang X 1 Keg
Narasumber eksternal Rapat Kinerja BLUD 2 OK 4,000,000 8,000,000
semester 1 Tahun 2020 : 2 orang X 1
Keg
Narasumber Internal Rapat Kinerja BLUD 1 OK 2,000,000 2,000,000
Tahunan TAhun 2019 : 1 orang X 1 Keg
Narasumber internal Rapat Kinerja BLUD 4 OK 2,000,000 8,000,000
Tahun 2020 : 4 orang X 1 Keg
Moderator : Rapat Evaluasi Kinerja BLUD 1 OK 1,200,000 1,200,000
semester I Tahun 2020 :1 org X 1 keg
Narasumber Eksternal Sosialisasi Inovasi 2 OK 4,000,000 8,000,000
Pelayanan Publik
5 2 2 06 Belanja Cetak dan Penggandaan 134,400,000
5 2 2 06 01 Belanja Cetak dan/atau 134,400,000
Penggandaan
Penyusunan Rencana Kerja (RENJA) 0 0 0
Biaya Foto Copy dan Penjilidan Dokumen 1 LS 4,000,000 4,000,000
Rencana Kerja (RENJA) : 40 dokumen
Penyusunan Rencana Kerja (RENJA) 0 0 0
Perubahan
Rencana Kerja (RENJA) Perubahan : 40
Dokumen
Anggaran (DPA)
Pelaksanaan Anggaran (DPA) : 35
dokumen

78
Perubahan Anggaran (DPPA)
Pelaksanaan Perubahan Anggaran (DPPA)
: 35 dokumen
Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA)
Indikatif : 40 dokumen
Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA)
Definitif : 40 dokumen
Daerah (RENSTRA PD)
Rencana Strategis (RENSTRA) : 40
dokumen
Penyusunan Rencana Strategis Bisnis 0 0 0
(RSB)
Rencana Strategis Bisnis (RSB) : 40
dokumen
Penyusunan Dokumen Rencana Kerja 0 0 0
Anggaran (RKA)
Rencana Kerja Anggaran (RKA) : 35
dokumen
Perubahan Anggaran (RKPA)
Rencana Kerja Perubahan Anggaran
(RKPA) : 35 dokumen
Anggaran Responsif Gender (ARG) : 40
dokumen

79
Foto Copy dan Penjilidan Laporan Evaluasi 1 LS 9,000,000 9,000,000
Kinerja BLUD Tahunan 119 buku
Foto Copy dan Penjilidan Laporan Evaluasi 1 LS 11,000,000 11,000,000
Kinerja BLUD Semester I : 237 buku
Foto Copy dan Penjilidan Dokumen SAKIP 1 LS 8,500,000 8,500,000
(Sistem Akuntabilitas Kinerja Instansi
Pemerintah) dan LKj IP (Laporan Kinerja
Instansi Pemerintah) : 100 dokumen
Foto Copy dan Penjilidan Laporan 1 LS 8,300,000 8,300,000
Hearing/Rapat Kerja Komisi C DPRD : 120
buku
Foto Copy dan Penjilidan Laporan 1 LS 8,140,000 8,140,000
Hearing/Rapat Kerja Komisi E DPRD : 120
buku
Foto Copy dan Penijilidan Laporan LPPD 1 LS 3,500,000 3,500,000
(Laporan Penyelenggaraan Pemerintah
Daerah) : 6 buku
Foto Copy dan Penijilidan Laporan LKPJ 1 LS 2,500,000 2,500,000
(Laporan Keterangan Pertanggung
Jawaban Gubernur) : 6 buku
Foto Copy dan Penjilidan Dokumen 1 LS 10,000,000 10,000,000
Reformasi Birokrasi
Foto Copy dan Penjilidan Makalah Inovasi 1 LS 6,960,000 6,960,000
Pelayanan Publik
5 2 2 11 Belanja Makanan dan Minuman 37,100,000
5 2 2 11 01 Belanja makanan dan minuman 37,100,000
rapat/kegiatan
Nasi Kotak, 40 Orang x 2 Kegiatan 80 OK 35,000 2,800,000
Snack, 40 Orang x 2 Kegiatan 80 OK 15,000 1,200,000
Snack, 40 Orang x 1 Kegiatan 40 OK 15,000 600,000
Daerah (RENSTRA PD)

80
Anggaran (RKA)
Perubahan Anggaran (RKPA)
Rapat Evaluasi Kinerja BLUD Tahunan 0 0 0
Tahun 2019
Nasi Kotak, 120 Org x 1 Keg 120 Kotak 35,000 4,200,000
Snack, 120 Org x 1 Keg 120 Kotak 15,000 1,800,000
Rapat Evaluasi Kinerja BLUD Semester I 0 0 0
Tahun 2020
Nasi Kotak, 120 Org x 1 Keg 120 Kotak 35,000 4,200,000
Snack, 120 Org x 1 Keg 120 Kotak 15,000 1,800,000
Rapat Evaluasi Sistem Akuntabilitas 0 0 0
Kinerja Instansi Pemerintah (SAKIP)
Tahun 2019 (juli 2019)
Prasmanan, 40 orang x 1 kegiatan 40 Porsi 75,000 3,000,000
Snack, 40 Org x 1 Keg 40 Kotak 15,000 600,000
5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas 252,000,000
5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam 131,100,000
Daerah
Eselon III : 0 0 0
Uang Harian, 1 Org x 2 hari x 1 kali 2 OH 1,300,000 2,600,000

81
Hotel, 1 Org x 2 hari 2 OH 1,304,000 2,608,000
Pesawat PP,1 Orgx 2 Kali PP 2 OK 3,000,000 6,000,000
Transport, 1 Org x 1 kali 1 OK 656,000 656,000
0 0 0
Eselon IV 0 0 0
Uang Harian, 2 org x 2 kali x 2 hari 8 OH 1,000,000 8,000,000
Hotel, 2 Orang x 2 hari 4 OH 904,000 3,616,000
Pesawat PP, 2 Orgx 4 Kali PP 8 OK 3,000,000 24,000,000
Transport, 2 Org x 2 kali 4 OK 700,000 2,800,000
0 0 0
Staf Gol IV dan III 0 0 0
Uang Harian, 3 org x 1 kali x 2 hari 12 OH 800,000 9,600,000
0 0 0
Staf Gol II / I dan Tenaga Non PNS 0 0 0
Uang Harian, 2 org x 1 kali x 2 hari 4 OH 800,000 3,200,000
5 2 2 15 02 Belanja Perjalanan Dinas Luar 120,900,000
Daerah
Eselon III, 0 0 0
Uang harian, 1 Org x 2 kali x 2 hari 4 OH 800,000 3,200,000
Hotel, 1 Org x 3 hari 3 OH 700,000 2,100,000
Transport, 1 org x 2 kali 2 OK 450,000 900,000
0 0 0
Eselon IV , 0 0 0
Uang harian, 2 org x 4 kali x 2 hari 16 OH 650,000 10,400,000

82
Hotel, 2 org x 4 hari 8 OH 600,000 4,800,000
0 0 0
Staf Gol IV dan III 0 550,000 0
Uang Harian, 3 Org x 3 kali x 2 hari 12 OH 500,000 6,000,000
0 0 0
Staf Gol II / I dan Tenaga Non PNS 0 0 0
Uang Harian, 4 Org x 5 kali x 2 hari 40 OH 450,000 18,000,000
0 0 0
1 0 0
Transport Dalam Kota 11 orang x 25 kali 275 OK 150,000 41,250,000
Jumlah 502,000,000
Rencana Penarikan Dana Per Triwulan :
Triwulan I Rp 281,900,000 Surabaya, 31 Desember 2019
Triwulan II Rp 109,500,000 Direktur
Triwulan III Rp 92,700,000
Triwulan IV Rp 17,900,000 +
Jumlah Rp 502,000,000

83
PROG : 01 KEG : 002 Halaman : 1/1
2020
Kegiatan : ( xxx01002 ) Pengelolaan Administrasi Keuangan
Sumber Dana : APBD

Capaian Program Persentase realisasi anggaran 93,25 %
Indeks profesionalitas ASN 87,25 %
Masukan Jumlah dana Rp. 1,569,236,000 Rupiah
Keluaran Jumlah laporan pertanggungjawaban keuangan 40.000 Laporan
Hasil Nilai evaluasi implementasi SAKIP perangkat Daerah 83
1 2 3 4 5 6=(3x5)
5 2 BELANJA LANGSUNG 1,569,236,000
5 2 1 BELANJA PEGAWAI 1,400,396,000
5 2 1 01 Honorarium ASN 1,246,176,000
5 2 1 01 02 Honorarium Tim 54,840,000
Pengadaan/Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Barang/Jasa ASN
Pengelolaan Administrasi Keuangan :
Honor Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan : 0 0 0

84
- Ketua Panitia : Gol IV : 1 Org x 12 Bln 12 OB 520,000 6,240,000
- Sekretaris I , Gol IV : 1 org x 12 bln 12 OB 370,000 4,440,000
- Anggota , Gol III : I org x 12 bln 12 OB 320,000 3,840,000
- Anggota , Gol II : 2 org x 12 bln 24 OB 320,000 7,680,000
Honor Pejabat Pengadaan barang/jasa 0 0 0
Gol : III : 4 org x 12 bln 48 OB 680,000 32,640,000
5 2 1 01 03 Honorarium Pengelola Keuangan, 1,191,336,000
Informasi ASN
- Pengguna Anggaran : 0 0 0
Gol IV : 1 org x 12 bln 12 OB 5,072,000 60,864,000
- Kuasa Pengguna Anggaran : 0 0 0
Gol IV : 3 org x 12 bln 36 OB 3,418,000 123,048,000
- Pejabat Pembuat Komitmen : 0 0 0
Gol IV : 3 org x 12 bln 36 OB 1,680,000 60,480,000
- Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK): 0 0 0
Gol IV : 1 org x 12 bln 12 OB 1,985,000 23,820,000
- Pembantu Pejabat Penatausahaan 0 0 0
Keuangan :
5 org x 12 bln 60 OB 1,599,000 95,940,000
- Bendahara Penerimaan : 0 0 0
Gol III : 1 org x 12 bln 12 OB 1,323,000 15,876,000
- Pembantu Bendahara Penerimaan : 0 0 0
Gol II : 1 org x 12 bln 12 OB 1,048,000 12,576,000
- Bendahara Pengeluaran 0 0 0
Gol II : 1 org x 12 bln 12 OB 2,205,000 26,460,000
Bendahraa Pengeluaran Pembantu : 0 0 0
Gol II : 1 org x 12 bln 24 OB 1,764,000 42,336,000
- Pencatat Pembukuan : 0 0 0
- Pembuat Dokumen : 0 0 0
- Pengurus Gaji : 0 0 0
Gol II : 1 org x 12 bln 12 OB 1,048,000 12,576,000

85
Fungsi perpajakan : 0 0 0
Gol II : 1 org x 12 bln 12 OB 1,323,000 15,876,000
Pelaksana Administrasi Keuangan 0 0 0
(Penatausahaan Keuangan):
Gol III : 3 org x 12 bln 36 OB 717,000 25,812,000
Gol II : 10 org x 12 bln 120 OB 717,000 86,040,000
- pelaksanan Administrasi Keuangan 0 0 0
(Penerimaan Pendapatan ) :
Gol III : 4 x 12 bln 48 OB 386,000 18,528,000
Gol II : 1 x 12 bln 12 OB 386,000 4,632,000
- Pelaksana Administrasi Keuangan 0 0 0
(Penanggung Jawab Program) :
Gol : IV 6 org x 12 bln 72 OB 700,000 50,400,000
- Pejabat Penatausahaan Barang : 0 0 0
- Pengurus Barang Aset : 0 0 0
- Pembantu Pengurus Barang Aset : 0 0 0
Gol II : 3 org x 12 bln 36 OB 750,000 27,000,000
- Pengurus Barang Persediaan Non Medis: 0 0 0
- Pembantu Pengurus Barang Persediaan 0 0 0
Non Medis
Gol II : 3 org x 12 bln 36 OB 700,000 25,200,000
- Pengurus Barang Persediaan Medis : 0 0 0
- Pembantu Pengurus Barang Persediaan 0 0 0
Medis :
Gol II : 2 org x 12 bln 24 OB 700,000 16,800,000
- Honor Pejabat Pelaksana Teknis 0 0 0
Kegiatan(PPTK) :
Gol IV : 7 org x 12 bln 84 OB 1,450,000 121,800,000
Gol IV : 2 org x 12 bln 24 OB 1,000,000 24,000,000
- Tim Teknis Kegiatan (Pembantu 0 0 0
PPKom):

86
- Operator SMEP : 0 0 0
Gol IV : 1 org x 12 bln 12 OB 788,000 9,456,000
- Operator New budgeting : 0 0 0
Gol IV : 1 org x 12 bln 12 OB 788,000 9,456,000
- Operator E- Planning : 0 0 0
Gol II : 1 org x 12 bln 12 OB 788,000 9,456,000
- Operator PUSDATIN : 0 0 0
Gol III : 2 org x 4 TW 8 OB 788,000 6,304,000
- Operator SIEVAP : 0 0 0
Gol III : 1 org x 4 TW 4 OB 788,000 3,152,000
- Penanggung Jawab E master : 0 0 0
Gol IV : 1 org x 12 bln 12 OB 420,000 5,040,000
- Operator E master 0 0 0
5 2 1 02 Honorarium Non PNS 154,220,000
5 2 1 02 02 Honorarium pembantu pelaksana 154,220,000
Pengelola Keuangan, Barang Daerah,
dan Sistem Informasi Non PNS
- Operator SIEVAP : 0 0 0
1 org x 4 TW 4 OB 788,000 3,152,000
- Operator E- Planning : 0 0 0
1 org x 12 bln 12 OB 788,000 9,456,000
- Operator SIBAKU : 0 0 0
2 Org x 12 Bln 24 OB 788,000 18,912,000
- Pembantu Pengurus Barang Aset : 0 0 0
4 org x 12 bln 48 OB 750,000 36,000,000
- Pelaksana Administrasi Keuangan 0 0 0
(Penatausahaan Keuangan) :
9 org x 12 bln 108 OB 717,000 77,436,000
- pelaksanan Administrasi Keuangan ( 0 0 0
Penerimaan Pendapatan ) :
2 org x 12 bln 24 OB 386,000 9,264,000
0 0 0

87
5 2 2 01 12 Biaya Pembelian Buku Cek 5,600,000
- Buku Cek Bank Jatim 40 Buku 140,000 5,600,000
5 2 2 03 Belanja Jasa 33,900,000
5 2 2 03 27 Belanja Jasa Narasumber/Tenaga 32,500,000
Ahli
Penyusunan Laporan Pengelolaan 0 0 0
Keuangan :
Narasumber peningkatan mutu 10 OK 2,500,000 25,000,000
pengelolaan keuangan : 2 org x 5 keg
Narasumber Eksternal rapat sosialisasi 5 OK 1,500,000 7,500,000
pedoman kerja dan pelaksanaan tugas
pemprop jatim Th. 2019 : Eselon III : 5
org x 1 Keg
5 2 2 03 30 Biaya Jasa Transaksi Keuangan 1,400,000
Biaya Trasnfer 1 LS 1,400,000 1,400,000
5 2 2 06 01 Belanja Cetak dan/atau 1,290,000
Penggandaan
Keuangan :
Fotocopy dan Penggandaan Materi 1 LS 1,290,000 1,290,000
Sosialisasi Pedoman Kerja dan
Pelaksanaan Tugas Pemprov Jawa Timur
Tahun 2019
rapat/kegiatan
Keuangan :
kegiatan rapat sosialisasi pedoman kerja 0 0 0
dan pelaksanaan tugas pemprop jatim Th.
2019

88
Nasi kotak, 80 org x 1 keg 80 OK 55,000 4,400,000
Snack, 80 kotak x 1 keg 80 OK 30,000 2,400,000
0 0 0
Rapat peningkatan mutu pengelolaan 0 0 0
keuangan :
Nasi kotak, 50 org x 5 keg 250 OK 55,000 13,750,000
Snack, 50 kotak x 5 keg 250 OK 30,000 7,500,000
5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam 49,900,000
Daerah
Dukungan Operasional Kelembagaan
Perangkat Daerah :
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 0 0 0
Dukungan Operasional Kelembagaan 0 0 0
Perangkat Daerah :
Perjalanan Dinas Dalam Daerah 0 LS 50,000,000 0
-Eselon II 0 0 0
Uang Harian : 2 hari X 3 org 6 OK 1,500,000 9,000,000
Biaya Hotel : 2 mlm x 3 kmr 6 OK 600,000 3,600,000
Representatif : 3 org x 2 hari 6 150,000 900,000
Transport 2 500,000 1,000,000
0 0 0
- Eselon III 0 0 0
Uang harian : 2 hr x 5 org 10 OK 800,000 8,000,000
Baiay Hotel : 2 hr x 5 org 10 OK 500,000 5,000,000
Transport PP 5 400,000 2,000,000
0 50,000,011 0
- Eselon IV 0 50,000,012 0
Uang Harian : 2 hr x 7 org 14 OK 650,000 9,100,000
Hotel : 2 hr x 7 org 14 400,000 5,600,000
Transport PP 7 300,000 2,100,000
0 0 0
Biaya Transport Kota - Kota 24 150,000 3,600,000
0 0 0
5 2 2 15 02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah 50,100,000
Dukungan Operasional Kelembagaan
Perangkat Daerah :

89
Perjalanan Dinas Luar Daerah 0 0 0
-Eselon II 0 0 0
Uang Harian : 2 hr x 3 org 6 OH 2,500,000 15,000,000
Tiket PP 3 Orang 3,000,000 9,000,000
Hotel 1 mlm x 3 org 3 OK 750,000 2,250,000
Representatif : 2 hr x 3 org 6 OH 150,000 900,000
Transport 2 hr x 3 org 6 OH 750,000 4,500,000
0 0 0
- Eselon III 0 0 0
Uang harian : 2 hr x 3 org 6 OH 1,300,000 7,800,000
Tiket PP 3 Orang 2,500,000 7,500,000
Hotel 1 mlm x 3 org 3 OK 600,000 1,800,000
Transport 1 hr x 3 org 3 OH 450,000 1,350,000
0 0 0
Jumlah 1,569,236,000
Triwulan I Rp 514,739,000 Surabaya, 31 Desember 2019
Triwulan II Rp 351,499,000 Direktur
Triwulan III Rp 351,499,000
Jumlah Rp 1,569,236,000

90
2020
Kegiatan : ( xxx01003 ) Ketatausahaan dan Kepegawaian
Sumber Dana : APBD
Capaian Program Indeks profesionalitas ASN 87,25 %
Persentase realisasi anggaran 93,25 %
Jumlah dokumen ketatausahaan dan kepegawaian 2.000 Dokumen
Keluaran
Jumlah dokumen penyelenggaraan kearsipan 1.000 Dokumen
Hasil Nilai evaluasi implementasi SAKIP perangkat Daerah 83

1 2 3 4 5 6=(3x5)
5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA 8,406,592,000
5 2 2 03 Belanja Jasa 8,396,042,000

91
5 2 2 03 03 Belanja Listrik 3,875,079,680
Penyediaan Peralatan dan Kelengkapan
Sarana dan Prasarana :
Belanja Listrik 1 LS 3,875,079,680 3,875,079,680
5 2 2 03 20 Belanja Jasa Cleaning Service 4,499,962,320
Pemeliharaan Peralatan dan Kelengkapan
Sarana dan Prasarana :
Cleaning Servise Outdoor ( Luas : 13.215,48 m2) 1 LS 150,000,000 150,000,000
Jasa Cleaning Servise Indoor 0 0 0
Gedung Rawat Jalan 1 LS 635,552,500 635,552,500
Shift I (6.903,08 m2) 0 0 0
Shift II (770 m2) 0 0 0
Gedung Rawat Inap Al- Aqsa 1 LS 1,353,990,000 1,353,990,000
Shift I (9.373,47 m2) 0 0 0
Shift II (9.373,47 m2) 0 0 0
Shift III (8.562 m2) 0 0 0
Gedung Rawat Inap Marwah, Shofa & Nur Afiah 1 LS 1,769,609,820 1,769,609,820
Shift I (10,177,32m2) 0 0 0
Shift II (9.260,69 m2) 0 0 0
Shift III (9.069,81 m2) 0 0 0
Gedung penunjang (Luas 8.443,7 m2) 1 LS 590,810,000 590,810,000
0
5 2 2 03 27 Belanja Jasa Narasumber/Tenaga Ahli 21,000,000
Peningkatan Pelayanan Kepegawaian :
Pembinaan Pegawai : 1 0 0
Eselon III : 3 Org x 3 Keg 9 OK 1,500,000 13,500,000
Kegiatan Pelaksanaan Sumpah Janji PNS : 1 0 0
Eselon III : 5 org x 1 Keg 5 OK 1,500,000 7,500,000
5 2 2 07 Belanja Sewa Tanah/Jalan/ 5,000,000
Rumah/Gedung/Gudang/Parkir
5 2 2 07 02 Belanja sewa gedung/ kantor/tempat 5,000,000

92
Kegiatan Pelaksanaan Sumpah Janji PNS : 1 Paket 5,000,000 5,000,000
rapat/kegiatan
Kegiatan Sumpah PNS 1 0 0
- Nasi Kotak : 30 kotak x 1 kl 30 Kotak 35,000 1,050,000
- Kue Kotak : 300 kotak x 1 kl 300 Kotak 15,000 4,500,000
Jumlah 8,406,592,000
Jumlah Rp 8,406,592,000

93
2020
Program : ( 10247 ) Program Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Haji Surabaya
Kegiatan : ( 10247005 ) Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit
Sumber Dana : APBD
Capaian Program Indeks Kepuasan Masyarakat 83 %
Jumlah Pembangunan Gedung 1 Gedung
Jumlah Rehabilitasi Gedung
Keluaran
Jumlah Pengadaan Alat Kesehatan 0 0
Jumlah Prasarana Rumah Sakit
Hasil Persentase elemen akreditasi RS yang memenuhi SNARS 100 %
Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat di Jawa Timur
1 2 3 4 5 6=(3x5)
Pembangunan Gedung Pusat Layanan Stroke RSU
Haji Surabaya :
Flask Disk 32 GB 5 Buah 150,000 750,000
Kertas HVS 20 Rim 51,000 1,020,000

94
5 2 2 06 01 Belanja Cetak dan/atau Penggandaan 23,330,000
Haji Surabaya :
cetak dan Penggandaan 1 LS 23,330,000 23,330,000
5 2 2 11 01 Belanja makanan dan minuman rapat/kegiatan 2,400,000
Haji Surabaya :
5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 22,500,000
Haji Surabaya :
Transport Dalam Kota 3 orang x 52 kali 150 OK 150,000 22,500,000
5 2 3 BELANJA MODAL 99,950,000,000
5 2 3 22 Belanja Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian 99,950,000,000
Bangunan
5 2 3 22 01 Belanja Modal pengadaan konstruksi/pembelian 99,950,000,000
gedung kantor/tempat kerja/Tempat Tinggal
Haji Surabaya :
Pembangunan Gedung Pusat Layanan Stroke 1 LS 0 0
Perencanaan 1 LS 3,500,000,000 3,500,000,000
Pengawasan 1 LS 2,450,000,000 2,450,000,000
Konstruksi Fisik 1 Paket 94,000,000,000 94,000,000,000
Jumlah 100,000,000,000
Triwulan IV Rp 34,505,625,000 +
Jumlah Rp 100,000,000,000
NIP. 19600813 198503 2 005

95

2020
Urusan Pemerintahan :
( 1.02 ) Kesehatan
Organisasi :
( 0500 ) Rumah Sakit Haji Surabaya
Program :
( 10247 ) Program Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Haji Surabaya
Kegiatan :
(10247006) Pelayanan Kesehatan Rujukan (DAK)
Waktu Pelaksanaan :
01-Jan-20 s/d 31-Des-20
Lokasi kegiatan :
Surabaya
Sumber Dana :
DAK Fisik - Reguler Bidang Kesehatan & KB (Pelayanan Kesehatan Rujukan)
Jumlah Pembangunan Gedung
Keluaran
Jumlah Pengadaan Alat Kesehatan 21 Unit
Jumlah Prasarana Rumah Sakit
1 2 3 4 5 6=(3x5)
5 2 3 BELANJA MODAL 4,426,236,747
5 2 3 15 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat 4,426,236,747
Kedokteran/Kesehatan

96
5 2 3 15 01 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran 4,426,236,747
Pengadaan Alat Kedokteran :
ALAT KESEHATAN RUANG OPERASI 0 0 0
---USG untuk regional anastesi dan pemasangan CVP 1 Unit 532,000,747 532,000,747
---Ambulatory Infusion Pump /Infusion pump 4 Unit 31,000,000 124,000,000
ALAT KESEHATAN IGD 0 0 0
---ECG/EKG/Electrocardiograph 2 Unit 122,000,000 244,000,000
---Nenonatal Incubator /Baby Incubator 1 Unit 220,000,000 220,000,000
---NST/Cardiotocograph/CTG 1 Unit 85,000,000 85,000,000
---Infant Warmer 2 Unit 100,000,000 200,000,000
---USG 2D 1 Unit 900,000,000 900,000,000
ALAT KESEHATAN RAWAT INAP 0 0 0
---ECG/EKG/Electrocardiograph 2 Unit 122,000,000 244,000,000
---Vasculuminator 2 Unit 250,000,000 500,000,000
---Transport Incubator 2 Unit 220,118,000 440,236,000
ALAT KESEHATAN INTENSIVE CARE UNIT 0 0 0
---Hemodinamic monitor 1 Unit 337,000,000 337,000,000
---Incubator transport 1 Unit 350,000,000 350,000,000
---Vasculuminator 1 Unit 250,000,000 250,000,000
Jumlah 4,426,236,747
Triwulan III Rp 0
Triwulan IV Rp 0 +
Jumlah Rp 4,426,236,747

97
2020
Kegiatan : ( 10247007 ) Pelayanan Kesehatan Masyarakat (Pajak Rokok)
Sumber Dana : Pajak Rokok
Keluaran Jumlah pengadaan Alat Kesehatan
Jumlah Prasarana Rumah sakit 7 Paket
Jumlah Kegiatan Promotif dan Preventif
1 2 3 4 5 6=(3x5)
5 2 2 20 Belanja Pemeliharaan 2,950,000,000
5 2 2 20 02 Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 350,000,000
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Kantor :

98
Perbaikan Lift Gedung Arofah 1 LS 350,000,000 350,000,000
5 2 2 20 04 Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi dan 2,600,000,000
Jaringan
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Kantor :
Perencaanaan 1 LS 100,000,000 100,000,000
Perbaikan Jaringan Listrik Utama 1 LS 2,415,000,000 2,415,000,000
Pengawasan 1 LS 85,000,000 85,000,000
5 2 3 BELANJA MODAL 8,050,000,000
5 2 3 02 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Berat 2,250,000,000
5 2 3 02 01 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Berat 2,250,000,000
Pengadaan Sarana dan Prasarana :
Pengadaan Lift Gedung Marwah Kapasitas 750kg 4 Lantai 1 unit 1,350,000,000 1,350,000,000
- Travo Kapasitas 1.250 KVA Beserta Instalasi dan Pemasangan 1 unit 700,000,000 700,000,000
- Compresor Gas Medis kapasitas 5,5 KW 2 unit 100,000,000 200,000,000
5 2 3 10 Belanja Modal Pengadaan Peralatan dan/Perlengkapan 1,479,950,000
kantor
5 2 3 10 01 Belanja Modal Pengadaan Peralatan dan/Perlengkapan 1,479,950,000
kantor
Pengadaan UPS untuk Ruang NICU 1 LS 250,000,000 250,000,000
Air Conditioning (AC) Sentral (R.Operasi Emergency) Kapasitas 2 unit 450,000,000 900,000,000
10 PK
Commad Center :
Brecket 1 unit 44,000,000 44,000,000
Rackmount cabinet 36U 1100mm 1 unit 33,000,000 33,000,000
Rackmount UPS 5KVA 2 unit 66,000,000 132,000,000
Cisco SG250X-24 24-Port Gigabit dengan 4-Port 10-Gigabit 1 paket 35,750,000 35,750,000
Smart Switch
SFP 1GB multi mode 1 unit 35,200,000 35,200,000
TV 42 Inch 2 unit 25,000,000 50,000,000
5 2 3 12 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Studio 1,454,250,000
5 2 3 12 01 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Studio 1,454,250,000
Commad Center :
LED panel display P2,termasuk receiving card dan sending card 1 paket 368,500,000 368,500,000
TV Wall Display Full HD 55 inch bezel 3.5mm 3.5 mm bezel 1 paket 132,000,000 132,000,000

99
Video matrix switcher IP base 1 unit 220,000,000 220,000,000
lifted monitor 17 inch touch screen mini PC core i7 RAM 16GB 15 unit 35,750,000 536,250,000
ssd 240 GB
audio video : 1 paket 126,000,000 126,000,000
cctv conference 1 unit 71,500,000 71,500,000
5 2 3 19 Belanja Modal Pengadaan Konstruksi Jaringan Air 715,800,000
5 2 3 19 01 Belanja Modal Pengadaan Konstruksi Bangunan, 715,800,000
Instalasi dan Jaringan Air
Commad Center :
Konsultasi Perencana 1 LS 60,000,000 60,000,000
Konsultasi Pengawas 1 LS 40,000,000 40,000,000
Fisik 1 LS 615,800,000 615,800,000
5 2 3 21 Belanja Modal Pengadaan Instalasi Listrik, Telepon dan 2,150,000,000
Gas
5 2 3 21 03 Belanja modal pengadaan instalasi gas 2,150,000,000
Perencanaan 1 LS 95,000,000 95,000,000
Penambahan Jaringan Gas Medis gedung Marwah 1 LS 1,975,000,000 1,975,000,000
Pengawasan 1 LS 80,000,000 80,000,000
Jumlah 11,000,000,000
Triwulan IV Rp 0 +
Jumlah Rp 11,000,000,000
NIP. 19600813 198503 2 005

100
2020
Kegiatan : ( 10247008 ) Pembinaan Lingkungan Sosial (DBHCHT)
Sumber Dana : DBHCHT
Jumlah Rehabilitasi Gedung 9 paket
Jumlah Pengadaan Alat Kesehatan 152 Unit
Keluaran
Jumlah Prasarana Rumah Sakit 5 Unit
Jumlah Alat Kesehatan Yang Terpelihara 1 paket
Jumlah Obat 370 Jenis
1 2 3 4 5 6=(3x5)
Pemeliharaan Gedung :

101
Pengelolaan Perbaikan Gedung Rawat Inap Marwah :
kertas hvs,70 gr 4 rim 51,000 204,000
Flash disk 32 GB 1 Buah 150,000 150,000
Pengelolaan Perbaikan Ruang Operasi :

kertas hvs,70 gr 8 rim 51,000 408,000
Pengelolaan Perbaikan Gedung Al-Aqso :

kertas hvs,70 gr 5 rim 51,000 255,000
5 2 2 02 Belanja Bahan/Material 32,850,187,000
5 2 2 02 05 Belanja Bahan Obat-obatan/Obat-obatan 32,850,187,000
Pengadaan Obat- Obatan :
Belanja Bahan Obat-obatan/Obat-obatan Depo Farmasi 0 0 0
0 0 0
Acarbose 100 mg Tablet 165000 pcs 831 137,115,000
Acarbose 50 mg Tablet 147000 pcs 600 88,200,000
Acetylcystein Kapsul 200 mg 101000 pcs 373 37,673,000
Acyclovir 400 mg Tablet 10600 pcs 405 4,293,000
Adalat Oros 20 mg Tablet 10100 pcs 3,575 36,107,500
Adalat Oros 30 mg Tablet 60100 pcs 3,948 237,274,800
Allopurinol 100 mg Tablet 133000 pcs 104 13,832,000
Alpentin 100 mg 152000 pcs 1,045 158,840,000
Alprazolam 0.5 mg Tablet 45100 pcs 94 4,239,400
Alprazolam 1 mg Tablet 30100 pcs 128 3,852,800
Amikacin 250 mg/vial 390 pcs 30,740 11,988,600
Aminofluid 500 ml Infus 4900 pcs 67,590 331,191,000
Aminofusin Hepar 500 ml Infus 120 pcs 74,360 8,923,200
Aminoleban 500 ml Infus 120 pcs 67,590 8,110,800
Amiodaron Injeksi 2200 pcs 8,700 19,140,000
Amiparen 500 ml Infus 325 pcs 89,726 29,160,950
Amitriptilin 25 mg Tablet 40600 pcs 167 6,780,200
Amlodipin 10 mg Tablet 209500 pcs 99 20,740,500
Amlodipine 5 mg Tablet 313000 pcs 75 23,475,000
Antacida Sirup 3400 pcs 2,129 7,238,600

102
Antacida Tablet 309000 pcs 58 17,922,000
Antihemoroid Suppositoria 4600 pcs 3,167 14,568,200
Apidra Solostar Pen Aven inj 3 ml(JKN) 5600 pcs 87,000 487,200,000
Arixtra 2,5 mg Injeksi 1200 pcs 248,950 298,740,000
Asam Traneksamat 250 mg/5 ml Injeksi 10100 pcs 1,748 17,654,800
Asam Traneksamat 500 mg tablet 15100 pcs 1,584 23,918,400
Asam Traneksamat 500 mg/ 5 ml Injeksi 8000 pcs 2,076 16,608,000
Asering/Infusan Ring As Infus 18100 pcs 9,646 174,592,600
Atorvastatin 20 mg Tablet 112500 pcs 835 93,937,500
Atracurium Besylate 10 mg/ml 120 pcs 11,495 1,379,400
Atropin Sulfas 0,25 Injeksi 2700 pcs 1,778 4,800,600
Avamys 120 dosis Intranasal spray 220 pcs 112,476 24,744,720
Avodart 0,5 mg Tablet 50100 pcs 3,350 167,835,000
Berotec MDI Boeh 100 mcg/puff 1500 pcs 83,190 124,785,000
Betahistine 6 mg Tablet 95000 pcs 110 10,450,000
Betametason krim 1%, 5 gr 62 pcs 1,441 89,342
Betaserc 24 mg Tablet (R) (L) 5700 pcs 7,050 40,185,000
Bioprexum 5 mg Tablet 23600 pcs 2,706 63,861,600
Bisakodil 5 mg Tablet 5500 pcs 319 1,754,500
Bisoprolol 5 mg Tablet (Generik) 88000 pcs 252 22,176,000
Bricasma 1ml 0.5 mg Injeksi 380 pcs 11,960 4,544,800
Bricasma 2.5 mg 2 ml Respules 2200 pcs 7,602 16,724,400
Candesartan 16 mg Tablet 387000 pcs 943 364,941,000
Candesartan 8 mg Tablet 450000 pcs 545 245,250,000
Captopril 12.5 mg Tablet 105500 pcs 66 6,963,000
Carbamazepine 200 mg Tablet 10600 pcs 245 2,597,000
Cefadroxil 125 mg/5ml 60ml Sirup 410 pcs 4,185 1,715,850
Cefazoline 1 gram Injeksi 4400 pcs 11,738 51,647,200
Cefixime 200 mg Kapsul 25100 pcs 2,370 59,487,000
Cefoperazone Injeksi 160 pcs 15,644 2,503,040
Cefoperazone Sulbactam Injeksi 270 pcs 19,954 5,387,580
Cefotaxime 1 gram Injeksi 1700 pcs 6,367 10,823,900
Ceftazidime 1 gram Injeksi 1150 pcs 10,650 12,247,500
Ceftriaxon 1 Gram Injeksi 40600 pcs 4,708 191,144,800
Cefuroxime 750 mg Injeksi (Generik) 190 pcs 29,975 5,695,250
Cetadop 5 ml/200 mg Injeksi 2700 pcs 6,160 16,632,000

103
Cetirizine 10 mg Kapsul 43600 pcs 90 3,924,000
Ciprofloxacin 200 mg/100 ml Infus 3900 pcs 10,184 39,717,600
Clindamycin 150 Kapsul 179000 pcs 759 135,861,000
Clinimix N9G15E Kalb 1000 ml(JKN) 430 pcs 234,000 100,620,000
Clinoleic 20%/250 ml Infus 220 pcs 145,600 32,032,000
Clopidogrel 75 mg Tablet 106000 pcs 1,404 148,824,000
Clozapine 100 Tablet 430 pcs 3,288 1,413,840
Clozapine 25 tablet 17200 ` 1,121 19,281,200
Codein 10 mg Tablet 99500 pcs 571 56,814,500
Codein 20 mg Tablet 68000 pcs 987 67,116,000
Comafusin Hepar Finu 500 ml(JKN) 75 pcs 78,524 5,889,300
Combivent 2,5 ml Nebules 8500 pcs 4,550 38,675,000
Concor 1,25 mg Tablet 24600 pcs 1,905 46,863,000
Concor 2.5 mg Tablet 522000 pcs 626 326,772,000
Cotrimoxazole 480 mg (Generik) 22600 pcs 133 3,005,800
Cotrimoxazole 60ml 240 mg/5 ml Suspensi 480 pcs 2,190 1,051,200
D 10 % Infus Otsu 3400 pcs 8,003 27,210,200
D5 % 500 ml infus B Braun 5400 pcs 7,363 39,760,200
D5 + 1/2 NS 500 ml Infus 6400 pcs 9,776 62,566,400
D5 + 1/4 NS 500 ml Infus 3400 pcs 9,725 33,065,000
Depakote 250 mg Tablet 57600 pcs 1,200 69,120,000
Desoximetason 0,25 15 gr Krim Dexa 1050 pcs 10,920 11,466,000
Dexametasone Injeksi 60600 pcs 1,097 66,478,200
Diamicron MR 60 mg Tablet 39600 pcs 3,014 119,354,400
Diazepam 2 mg Tablet 3350 pcs 86 288,100
Diazepam 5 mg/2 ml Injeksi 420 pcs 1,735 728,700
Diflucan 50 mg Kapsul 1150 pcs 5,900 6,785,000
Digoxin 0.25 mg Tablet 12600 pcs 104 1,310,400
Diltiazem 30 Mg Tablet 9500 pcs 142 1,349,000
Dimenhidrinat 50 mg Tablet 25600 pcs 112 2,867,200
Diphenhidramin Injeksi 9410 pcs 1,168 10,990,880
Dobutamin Injeksi Dexa 480 pcs 11,843 5,684,640
Domperidone 10 mg Tablet Novapharin 25600 pcs 91 2,329,600
Domperidone 5mg/ml Drop 85 pcs 23,760 2,019,600
Domperidone Sirup 60 ml 290 pcs 2,700 783,000
Dopamet 250 mg Tablet 6400 pcs 946 6,054,400

104
Dorner 20 mcg Tablet 4900 pcs 4,873 23,877,700
Dulcolax 10 mg Suppositoria 2500 pcs 5,900 14,750,000
Durogesic 12,5 mcg/jam 270 pcs 108,454 29,282,580
Durogesic 25 mcg/jam 55 pcs 208,639 11,475,145
Ephedrine 50 mg Injeksi 2700 pcs 8,569 23,136,300
Epinephrine 1ml 1 mg Injeksi 3200 pcs 1,408 4,505,600
Epodion 3000 IU/ml Injeksi 2000 pcs 93,500 187,000,000
Erytromycin 250 Kapsul 6900 pcs 583 4,022,700
Ethambutol 250 mg Tablet 15601 pcs 391 6,099,991
Euthyrox 0,1 mg Tablet 10500 pcs 1,072 11,256,000
Fargoxin 2ml 0.25 mg Injeksi 165 pcs 25,300 4,174,500
Fenofibrate 300 mg Kapsul 28600 pcs 1,446 41,355,600
Fentanyl Injeksi 16600 pcs 1,191 19,770,600
Fibrion Injeksi 55 pcs 3,400,000 187,000,000
Folic Acid 1 mg Tablet 627000 pcs 75 47,025,000
Fresofol injeksi 530 pcs 11,308 5,993,240
Fucilex Krim 45 pcs 4,699 211,455
Furosemid Injeksi 18100 pcs 1,333 24,127,300
Furosemide 40 mg Tablet 94500 pcs 82 7,749,000
Futrolit 500 ml Infus 150 pcs 39,265 5,889,750
Gelofusine 4% 500 ml 320 pcs 145,015 46,404,800
Glibenclamide 5 mg Tablet 24100 pcs 119 2,867,900
Gliclazide 80 mg Tablet 79500 pcs 235 18,682,500
Glimepiride 1 mg Tablet 44600 pcs 174 7,760,400
Gliquidone Tab 30 mg (Generik) 129000 pcs 1,140 147,060,000
Harnal D Aste 0,2 mg 10100 pcs 7,788 78,658,800
Harnal Ocas Aste 0,4 mg 101000 pcs 5,115 516,615,000
Hemapo 3000 IU/ml Injeksi 1250 pcs 93,500 116,875,000
humalog kwik pen 3400 pcs 87,000 295,800,000
humalog mix 25 kwikpen 2300 pcs 110,968 255,226,400
Humulin R 10 ml Injeksi 120 pcs 154,477 18,537,240
Ibuprofen 100 mg/5ml Sirup (Generik) 65 pcs 2,721 176,865
Ibuprofen 200 mg/5ml Sirup (Generik) 220 pcs 4,665 1,026,300

105
ILIADIN 0,25 % 220 pcs 32,549 7,160,780
Iliadin 0,5 % spray 280 pcs 34,320 9,609,600
Inviclot 5000 IU/ml inj 5 ml 240 pcs 43,995 10,558,800
Isosorbide Dinitrat 10 mg/10 ml Injeksi 5400 pcs 22,297 120,403,800
Isotic Adretor 0,5% Prat 0,5 %, 5 ml(JKN) 1400 pcs 11,275 15,785,000
Ivanes 100mg/10ml (ketamine) 65 pcs 48,600 3,159,000
Ka En 1B 4300 pcs 9,644 41,469,200
KA EN 3 A Otsu 500 ml(JKN) 2000 pcs 10,696 21,392,000
KA EN 3 B 500 ml 8000 pcs 10,696 85,568,000
Kabiven 1440 ml Infus 220 pcs 319,990 70,397,800
Kalbamin 500 ml infus 120 pcs 74,305 8,916,600
KCl 25 ml 7,46 % Infus 4700 pcs 3,223 15,148,100
Ketamine Injeksi (Generik) 45 pcs 59,950 2,697,750
Ketoconazol Cream 10 gram 260 pcs 2,518 654,680
Ketoconazol Tablet 200 mg 8500 pcs 288 2,448,000
Ketorolac Injeksi 30 mg 17400 pcs 1,089 18,948,600
Kidmin 200 ml Infus 380 pcs 50,697 19,264,860
Koate 5 ml 230-340 IU Injeksi 310 pcs 950,000 294,500,000
Koate 5 ml 480-600 IU Injeksi 250 pcs 1,900,000 475,000,000
Koate DVI 1000 IU Injeksi 490 pcs 3,700,000 1,813,000,000
Kompolax Ifar 60 ml 1800 pcs 5,367 9,660,600
KSR Merc 600 mg 19600 pcs 1,842 36,103,200
LACYVIR asiklovir salep mata 3% 62 pcs 19,900 1,233,800
Laktulosa Sirup 1900 pcs 15,060 28,614,000
Lantus Solostar Pen 3 ml Pen 7800 pcs 83,950 654,810,000
Levemir Flexpen Novo inj 3 ml 7000 pcs 83,950 587,650,000
Levofloxacin 500 mg/btl 3700 pcs 19,206 71,062,200
Levofloxacin 500 mg Tablet 5400 pcs 452 2,440,800
lidocain compositum Injeksi 3400 pcs 1,222 4,154,800
lidocain HCl 2 % injeksi 9600 pcs 1,226 11,769,600
Lisinopril 10 mg tablet (Generik) 18100 pcs 259 4,687,900
Lisinopril 5 mg tablet (Generik) 16200 pcs 220 3,564,000
Madopar - Tablet 35600 pcs 3,950 140,620,000
Mannitol 20% 500 ml infus 720 pcs 43,500 31,320,000
Meropenem 1 gram Injeksi (generik) 3700 pcs 32,345 119,676,500
Mestinon Tablet 8000 pcs 7,513 60,104,000

106
Metformin 500 mg Tablet 627000 pcs 102 63,954,000
Metformin 850 mg Tablet 5500 pcs 160 880,000
Methylergometrine 0.125 mg Tablet (generik) 2600 pcs 224 582,400
Methylergometrine Maleat injeksi (generik) 4800 pcs 2,959 14,203,200
methylfenidate 10 mg 3200 pcs 1,240 3,968,000
Methylprednisolone 125 mg Injeksi (generik) 1600 pcs 11,525 18,440,000
Methylprednisolone 16 mg Tablet (generik) 10600 pcs 551 5,840,600
Methylprednisolone 4 mg Tablet (generik) 36100 pcs 143 5,162,300
Metoclopramide 10 mg Tablet 2700 pcs 85 229,500
Metoklopramid 5 mg/ml 2700 pcs 3,960 10,692,000
Metronidazol Sirup 45 pcs 3,950 177,750
Metronidazole 500 mg/100ml Infus 7500 pcs 8,110 60,825,000
Meylon 25 ml 8.4 % Injeksi 4000 pcs 6,448 25,792,000
MgSO4 20/25ml Infus 210 pcs 3,328 698,880
MgSO4 40/25ml Infus 85 pcs 3,796 322,660
Micardis - 40 mg Tablet (JKN) 750 pcs 3,045 2,283,750
Micardis Boeh 80 mg (JKN) 10100 pcs 5,409 54,630,900
Midazolam 5 mg/ml 2500 pcs 7,887 19,717,500
Miloz Injeksi 5 mg/5 ml 540 pcs 4,400 2,376,000
Miniaspi 80 mg Tablet 522000 pcs 105 54,810,000
Mometasone tube 135 pcs 11,000 1,485,000
MST 10 mg Tablet 3400 pcs 15,620 53,108,000
MST 15 mg Tablet 2200 pcs 22,990 50,578,000
NaCl 0,9 % 500 ml Infus 59600 pcs 6,840 407,664,000
Natrium Diklofenak 25 mg Tablet (Generik) 50600 pcs 137 6,932,200
Natrium Diklofenak 50 mg Tablet (Generik) 80000 pcs 123 9,840,000
Neo diagon Tablet 97501 pcs 220 21,450,220
Nephrosteril Fres 7 %, 250 ml 1500 pcs 47,498 71,247,000
New Antides Tablet 7400 pcs 145 1,073,000
Nicardipin Injeksi 2200 pcs 23,649 52,027,800
Nifedipine 10 mg Tablet (Generik) 11600 pcs 129 1,496,400
Niflec Obat Minum 105 pcs 123,500 12,967,500
Nitrokaf Retard 2,5 mg Kapsul 397000 pcs 1,560 619,320,000
Norepinephrine Bitartrate Injeksi 3000 pcs 25,839 77,517,000
Norestil Tab 3200 pcs 1,760 5,632,000
Notisil 2 mg Tablet 27600 pcs 746 20,589,600

107
Novo Mix FlexPen Novo inj 3 ml 7913 pcs 110,968 878,089,784
Novo Rapid FlexPen Novo inj 3 ml 16100 pcs 87,000 1,400,700,000
Octide Amp 1 ml 1100 pcs 58,500 64,350,000
Ofloxacin - 400 mg Tablet (Generik) 4700 pcs 616 2,895,200
Ofloxacin 200 (Generik) 539 pcs 427 230,153
Olanzapine 10 mg tablet 1270 pcs 4,725 6,000,750
Olanzapine 5 mg tablet 1600 pcs 3,150 5,040,000
Omeprazole Injeksi 36600 pcs 10,393 380,383,800
Optiflox tetes mata 0,5% 75 pcs 18,000 1,350,000
Oxyneo (Oksikodon 10 mg Tablet Lepas lambat) 300 pcs 30,400 9,120,000
Oxynorm 10 mg/ml 300 pcs 118,500 35,550,000
Oxynorm Tablet 10 mg 300 pcs 21,300 6,390,000
Oxytocin (Oksitosin injeksi 10 IU/ml) 1200 pcs 1,199 1,438,800
Oxytocin (Oksitosin injeksi 10 IU/ml) 2500 pcs 1,199 2,997,500
Pan Amin G Otsu 500 ml 70 pcs 47,789 3,345,230
Paracetamol 10mg/ml Infus 9900 pcs 12,389 122,651,100
Paracetamol Drop 100 mg/ml 150 pcs 6,649 997,350
Paracetamol Sirup 1200 pcs 1,181 1,417,200
Pegasys 180 mcg Injeksi 1700 pcs 1,248,000 2,121,600,000
Perak Sulfadiazine Krim 620 pcs 20,700 12,834,000
Perio Kin Spray 0,2% 70 pcs 126,265 8,838,550
Phenobarbital 30 mg 1200 pcs 171 205,200
Pirantel Pamoat Aptk 125 mg (JKN) 240 pcs 306 73,440
Plasbumin 20% 100 ml Infus 700 pcs 880,000 616,000,000
Plasbumin 25% 100 ml Infus 904 pcs 1,510,000 1,365,040,000
Prosogan Injeksi 30 mg/ml 6500 pcs 92,040 598,260,000
RD 500 ml Infus 4300 pcs 8,892 38,235,600
Renogen 3.000 IU Injeksi 1800 pcs 93,500 168,300,000
Rifampicin 450 Tablet (Generik) 18600 pcs 985 18,321,000
Rifampicin 600 mg Tablet (Generik) 6500 pcs 1,182 7,683,000
Ringer Laktat 500 ml Infus 59600 pcs 7,630 454,748,000
Seretide Diskus 250 Glax 250 mcg/puff 540 pcs 122,521 66,161,340
Seretide Diskus 500 Glax 500 mcg/puff 90 pcs 133,998 12,059,820

108
Seroquel XR 200 mg 2500 pcs 15,260 38,150,000
Sifrol ER Boeh 375 mcg Tablet 20600 pcs 8,300 170,980,000
Simvastatin 10 (Generik) 60600 pcs 117 7,090,200
Simvastatin 20 mg Tablet (Generik) 522000 pcs 217 113,274,000
Sodium Valproat sirup 970 pcs 15,790 15,316,300
Soft U Derm Krim 680 pcs 6,809 4,630,120
Spiramycin 500 mg 6500 pcs 1,892 12,298,000
Sulfazalazine 500 mg Tablet 2200 pcs 1,500 3,300,000
Suprafenid Suppositoria 2000 pcs 2,380 4,760,000
Tablet tambah darah 22100 pcs 354 7,823,400
Tensidox 2 mg Tablet 120 pcs 2,983 357,960
Tetagam P Pre Filhed 1ml 250 IU Injeksi 540 pcs 188,663 101,878,020
Thyrozol 10 mg Tablet 30600 pcs 1,286 39,351,600
Thyrozol 5 mg Tablet 15600 pcs 661 10,311,600
Tramadol 50 mg/2 ml Injeksi (Generik) 3200 pcs 1,882 6,022,400
valsartan 160 mg 20600 pcs 10,556 217,453,600
Vancomycin 500 mg Injeksi (Generik) 230 pcs 132,950 30,578,500
Vbloc Tablet 6,25 mg 340 pcs 1,665 566,100
Verapamil 80 mg Tablet 1799 pcs 335 602,665
Viccillin 250 mg Injeksi 110 pcs 5,100 561,000
Viccillin SX 1500 mg Injeksi 7500 pcs 34,000 255,000,000
Vitamin B Complex Tablet 50600 pcs 89 4,503,400
Vitamin B12 50 mg Tablet (Generik) 147000 pcs 49 7,203,000
Vitamin B6 (Pyridoxine) 10 mg Tablet 58600 pcs 131 7,676,600
Vitamin C 50 mg Tablet 10600 pcs 105 1,113,000
Voluven 6% 500 ml Infus 540 pcs 21,780 11,761,200
Water For Injeksi 1000 ml Infus 3400 pcs 10,500 35,700,000
Water For Injeksi 25 ml 15600 pcs 2,860 44,616,000
Xarelto 20 mg Tablet 1070 pcs 25,717 27,517,190
0 0 0
0 0 0
Advantime 1.0 15S40 EE 460 pcs 62,000 28,520,000
Advantime 15D20F 3/0 550 pcs 65,000 35,750,000
Atopiclair Cream 40 ml 200 pcs 99,000 19,800,000
Atopiclair Lotion 120 ml 200 pcs 175,000 35,000,000
Aximed Swab 2 Ply 600000 pcs 116 69,600,000

109
Bacterial Filter (putih) 600 pcs 35,200 21,120,000
Bacterial HME Filter (Biru) 800 pcs 22,000 17,600,000
Blood Set JMS 1000 pcs 14,191 14,191,000
Blood Set Nipro 850 pcs 13,761 11,696,850
BONE CEMENT CEMEX 40 gr 170 pcs 990,000 168,300,000
CADD Extension Set 60 Inch 300 pcs 41,877 12,563,100
CADD Reservoir Cassete 100M ml 300 pcs 165,704 49,711,200
Closed Suction System FR 12 300 pcs 257,550 77,265,000
Closed Suction System FR 14 300 pcs 257,550 77,265,000
Corolene 2-0 REF 2053 0B Benang 500 pcs 65,000 32,500,000
Corolene 3-0 20S20H Benang 340 pcs 78,000 26,520,000
CUTICELL CLASSIC 10 X 10 cm 3600 pcs 5,520 19,872,000
Cutimed Gel 15 gr 180 pcs 52,110 9,379,800
Discovix 3 Way (Dengan Selang) 17500 pcs 34,951 611,642,500
Discovix 3 Way (Tanpa Selang) 13500 pcs 32,150 434,025,000
Electroda DEWASA 50500 pcs 2,199 111,049,500
Endotracheal Tube 7 600 pcs 30,325 18,195,000
Endotracheal Tube 7,5 600 pcs 32,491 19,494,600
FM Crepe 10 cm 1100 pcs 46,100 50,710,000
FM Crepe 15 cm 1600 pcs 56,800 90,880,000
FM Crepe 7,5 cm 300 pcs 37,800 11,340,000
Guedel Size 3 Airway 30 pcs 12,501 375,030
Handscoon Non Steril Size L Exam (logistik) 2500 pcs 35,620 89,050,000
Handscoon Non Steril Size M Exam (logistik) 5500 pcs 35,620 195,910,000
Handscoon Non Steril Size S Exam (logistik) 5500 pcs 35,620 195,910,000
Handscoon Steril Troge 6,5 (berbedak) 5800 pcs 6,925 40,165,000
Handscoon Steril Troge 6.0 (berbedak) 1500 pcs 6,925 10,387,500
Handscoon Steril Troge 7,5 (berbedak) 8000 pcs 6,925 55,400,000
Hansdcoon Steril non bedak 7,5 Ansell Gammex 500 pcs 10,661 5,330,500
Hansdcoon Steril non bedak 8 Ansell Gammex 100 pcs 10,661 1,066,100
Hydrox UWC Prefilled Humidifier 900 pcs 40,000 36,000,000

110
Infusion Set Nipro 21000 pcs 8,140 170,940,000
Intrafix Safeset 51000 pcs 24,000 1,224,000,000
IV Polysafety 18 G 5500 pcs 12,100 66,550,000
Masker 3 ply/Tie On 18500 pcs 480 8,880,000
Masker Kerudung 3 Ply 210004 pcs 440 92,401,760
Masker O2 Anak 600 pcs 23,650 14,190,000
Masker O2 Dewasa 1100 pcs 23,650 26,015,000
Nasal Canula Dewasa 10500 pcs 9,350 98,175,000
Nasal Canula Neonatus 1100 pcs 6,930 7,623,000
Nebulizer Anak 900 pcs 22,044 19,839,600
Nebulizer Dewasa 2600 pcs 22,044 57,314,400
needle Pen No. 32G 51000 pcs 1,678 85,578,000
Onescrub 2 % 15 ml Sachet 4000 pcs 5,065 20,260,000
OPTIME 2-0 OH 460 pcs 55,000 25,300,000
OPTIME 1-0 18S40G 460 pcs 62,000 28,520,000
Optime R 2-0 12S0AL 460 pcs 44,000 20,240,000
Perfusor tub white 150 cm 5500 pcs 37,001 203,505,500
PETER SILK 2-0 S25339 Benang 580 pcs 32,500 18,850,000
polymed polyvac 12 300 pcs 92,400 27,720,000
polymed polyvac 14 300 pcs 92,400 27,720,000
polymed polyvac set 600 ml no 10 150 pcs 92,401 13,860,150
Safil Quick 2-0 HRT37 REF1046651 Benang 580 pcs 134,200 77,836,000
SPINOCAN 25 300 pcs 31,100 9,330,000
SPINOCAN 26 1700 pcs 31,300 53,210,000
Spuit 10 cc Nipro 41000 pcs 1,463 59,983,000
Spuit 10 cc Terumo 81000 pcs 1,870 151,470,000
Spuit 3 cc Nipro 21000 pcs 924 19,404,000
Spuit 50 cc Lubang Pinggir 26000 pcs 6,930 180,180,000

111
T Chromic Catgut Chromic 2-0 C99 Benang 580 pcs 57,000 33,060,000
T Chromic Catgut Chromic C55 Benang 580 pcs 65,700 38,106,000
T Lene 2-0 L20 Benang 460 pcs 73,800 33,948,000
T Lene 3-0 (L-19) Benang 480 pcs 73,601 35,328,480
T Lene 6-0 L42 45 cm Benang 580 pcs 70,100 40,658,000
T Mono 1-0 M49, Round 90 cm Benang 580 pcs 112,100 65,018,000
T Mono 3-0 76 cm Benang m51 1300 pcs 98,000 127,400,000
T Plain Catgut Plain 0,90 cm P88 Benang 1100 pcs 48,500 53,350,000
T Plain Catgut Plain 2-0 P180 Benang 300 pcs 51,100 15,330,000
T Plain Catgut Plain 4-0 P119 Benang 250 pcs 53,100 13,275,000
T silk 1-0 S84 Benang 250 pcs 50,400 12,600,000
T Silk 2-0 76 cm S24 Benang 500 pcs 37,100 18,550,000
T Silk 2-0 76 cm S25 Benang 700 pcs 42,400 29,680,000
T Vio 1-0 V16 Benang 900 pcs 78,800 70,920,000
T Vio 2-0, V9 Benang 900 pcs 72,900 65,610,000
T Vio 3-0 V4 76 cm Round Benang 300 pcs 70,400 21,120,000
T Vio 4-0 V2 Benang 450 pcs 74,300 33,435,000
T Vio 5-0 V35 Benang 250 pcs 71,900 17,975,000
Tegaderm 1624 61000 pcs 1,613 98,393,000
Tegaderm 1655 400 pcs 22,000 8,800,000
T-Hernia Mesh LM3 5 cm x 10 cm 600 pcs 133,500 80,100,000
Transofix 3100 pcs 3,400 10,540,000
T-TOWEL PAKET HYGIENIS 5165 pcs 5,874 30,339,210
Underpad 60 x 90 Steril 5100 pcs 7,626 38,892,600
Underpad Non Steril 60 x 90 12500 pcs 4,620 57,750,000
Urine bag 2500 ml Terumo 400 pcs 38,095 15,238,000
VENFLON NO 18 G bd 11000 pcs 14,361 157,971,000
0 0 0
5 2 2 06 01 Belanja Cetak dan/atau Penggandaan 1,793,000
Pengelolaan Perbaikan Gedung Rawat Inap Marwah

112
belanja cetak dan pengadaan 1 LS 600,000 600,000
Pengelolaan Perbaikan Ruang Operasi

Pengelolaan Perbaikan Gedung Al-Aqso

5 2 2 11 01 Belanja makanan dan minuman rapat/kegiatan 3,000,000
nasi kotak 10 Kotak x 2 Kegiatan 20 kotak 35,000 700,000
kue 10 kotak x 2 kegiatan 20 kotak 15,000 300,000


5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 3,000,000
bantuan transport untuk koordinasi 2 org x 2 kali 4 OK 150,000 600,000

bantuan transport untuk koordinasi 2 org x 5 kali 10 OK 150,000 1,500,000

bantuan transport untuk koordinasi 2 org x 3 kali 6 OK 150,000 900,000
5 2 2 20 Belanja Pemeliharaan 14,190,690,000
5 2 2 20 02 Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 2,500,000,000
Pemeliharaan Alat Kedokteran :
*Pemeliharaan alat kedokteran Radiologi DLL, berupa: 1 LS 2,500,000,000 2,500,000,000

113
- Pemeliharaan MRI Magnetom essenza 0 0 0
- Pemeliharaan CT Scan Emotion 16 0 0 0
- Pemeliharaan General X-Ray 0 0 0
'- Pemeliharaan Ventilator
'- Pemeliharaan Patient Monitor
5 2 2 20 03 Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 11,690,690,000
Perbaikan Gedung Shofa 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 12,000,000 12,000,000
- Fisik 1 Paket 200,000,000 200,000,000
- Pengawasan 1 LS 10,000,000 10,000,000
0 0 0
Perbaikan Gedung Rawat Inap Marwah 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 33,300,000 33,300,000
- Fisik 1 Paket 740,000,000 740,000,000
- Pengawasan 1 LS 29,600,000 29,600,000
0 0 0
Perbaikan Gedung Penunjang Medik 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 11,880,000 11,880,000
- Fisik 1 Paket 198,000,000 198,000,000
- Pengawasan 1 LS 9,900,000 9,900,000
0 0 0
Perbaikan Gedung Tower Arofah 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 12,000,000 12,000,000
- Fisik 1 Paket 200,000,000 200,000,000
- Pengawasan 1 LS 10,000,000 10,000,000
0 0 0
Perbaikan Gedung Rawat Jalan Lt.1 dan Lt.2 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 12,000,000 12,000,000
- Fisik 1 Paket 200,000,000 200,000,000
- Pengawasan 1 LS 10,000,000 10,000,000
0 0 0
Perbaikan Gedung Rawat Jalan Lt. 3 dan 4 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 12,000,000 12,000,000
- Fisik 1 Paket 200,000,000 200,000,000
- Pengawasan 1 LS 10,000,000 10,000,000

114
0 0 0
Perbaikan Penunjang Non Medik 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 11,760,000 11,760,000
- Fisik 1 Paket 196,000,000 196,000,000
- Pengawasan 1 LS 9,800,000 9,800,000
0 0 0
Perbaikan Ruang Operasi 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 270,000,000 270,000,000
- Fisik 1 Paket 6,000,000,000 6,000,000,000
- Pengawasan 1 LS 240,000,000 240,000,000
0 0 0
Perbaikan Gedung Al-Aqso 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 90,000,000 90,000,000
- Fisik 1 Paket 2,000,000,000 2,000,000,000
- Pengawasan 1 LS 80,000,000 80,000,000
0 0 0
Perbaikan Rawat Inap Gedung Graha Nur Afiyah Lt.2 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 11,880,000 11,880,000
- Fisik 1 Paket 198,000,000 198,000,000
- Pengawasan 1 LS 9,900,000 9,900,000
0 0 0
Perbaikan Rawat Inap Gedung Graha Nur Afiyah Lt.3 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 12,000,000 12,000,000
- Fisik 1 Paket 200,000,000 200,000,000
- Pengawasan 1 LS 10,000,000 10,000,000
0 0 0
Perbaikan Rawat Inap Gedung Graha Nur Afiyah Lt. 4 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 11,820,000 11,820,000
- Fisik 1 Paket 197,000,000 197,000,000
- Pengawasan 1 LS 9,850,000 9,850,000
0 0 0
Perbaikan Rawat Inap Gedung Graha Nur Afiyah Lt. 1 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 12,000,000 12,000,000
- Fisik 1 Paket 200,000,000 200,000,000
- Pengawasan 1 LS 10,000,000 10,000,000

115
5 2 3 BELANJA MODAL 40,119,713,000
5 2 3 10 Belanja Modal Pengadaan Peralatan dan/Perlengkapan 740,000,000
kantor
5 2 3 10 01 Belanja Modal Pengadaan Peralatan dan/Perlengkapan 740,000,000
kantor
Pengadaan Prasarana RS :
Setrika CSSD 1 500,000,000 500,000,000
Lemari arsip roll o'pack 4 60,000,000 240,000,000
5 2 3 15 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat 39,379,713,000
Kedokteran/Kesehatan
5 2 3 15 01 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran 39,379,713,000
Pengadaan Alat Kedokteran :
Tensimeter 22 Buah 2,500,000 55,000,000
Tensimeter Otomatis 3 Buah 47,000,000 141,000,000
0 0 0
Alat Ruang Radiologi 0 0 0
Angiography 1 Unit 12,423,313,000 12,423,313,000
CT Scan 128 slice 1 Unit 12,700,000,000 12,700,000,000
0 0 0
Alat Ruang NICU 0 0 0
Vein Viewer 1 Unit 220,000,000 220,000,000
Infus Pump 2 Unit 17,000,000 34,000,000
Pulse Oximetri neonatus 2 Unit 8,000,000 16,000,000
Alat Poli Kulit 0 0 0
Phototeraphy kulit 1 Unit 561,000,000 561,000,000
0 0 0
Alat Ruang Rawat Inap 0 0 0
Pulse Oximetri 13 Unit 15,500,000 201,500,000
Suction Pump 1 Unit 44,500,000 44,500,000
Vein Viewer 1 Unit 220,000,000 220,000,000
0 0 0
Alat Ruang Rawat Inap Geriatri 0 0 0
ECG 2 Unit 70,000,000 140,000,000
Syringe Pump 8 Unit 16,000,000 128,000,000
Meja fisioterapi 1 Unit 250,000,000 250,000,000
0 0 0

116
Alat Ruang Laboratorium 0 0 0
Kulkas standar PMI (Blood Bank) 1 Unit 223,174,000 223,174,000
0 0 0
Alat Ruang Farmasi 0 0 0
Refrigerator obat 15 Unit 100,000,000 1,500,000,000
0 0 0
Alat Ruang Rehab Medik 0 0 0
Ultrasound theraphy 3 Unit 110,000,000 330,000,000
ES (Electrical Stimulation) 3 Unit 105,000,000 315,000,000
0 0 0
Alat Ruang ICU 0 0 0
Syringe Pump 3 Unit 20,000,000 60,000,000
Vein Viewer 1 Unit 220,000,000 220,000,000
Infus Pump 2 Unit 25,000,000 50,000,000
0 0 0
Alat Ruang Rawat Jalan 0 0 0
Dental Unit 1 Unit 330,000,000 330,000,000
ECG 12 Channel 1 Unit 70,500,000 70,500,000
0 0 0
Alat Ruang Medical Check Up 0 0 0
ECG 1 Unit 80,000,000 80,000,000
0 0 0
Alat Ruang IGD 0 0 0
Alat bedah THT 1 set 150,000,000 150,000,000
Mata set 1 set 160,000,000 160,000,000
Bedside Monitor 6 Unit 310,000,000 1,860,000,000
Pulse oximetri bayi 1 Unit 50,000,000 50,000,000
Pulse oximetri dewasa 4 Unit 25,000,000 100,000,000
Doppler 1 Unit 40,000,000 40,000,000
Patient monitor portable 2 Unit 130,000,000 260,000,000
0 0 0
Alat Ruang Bedah Sentral 0 0 0
Laparatomy 2 set 140,000,000 280,000,000
Mayor Surgery set 2 set 100,000,000 200,000,000
Instrument set kandungan 2 set 60,000,000 120,000,000
Container instrument 35 set 25,000,000 875,000,000

117
Dermatom skin graft 1 Unit 692,000,000 692,000,000
Instrument Set Bedah Syaraf 1 Set 450,000,000 450,000,000
Video Laryngoscope 1 Unit 1,600,000,000 1,600,000,000
0 0 0
Alat Ruang Poli Mata 0 0 0
Optical Coherence Tomography 1 Unit 2,214,226,000 2,214,226,000
Jumlah 87,170,000,000
Triwulan IV Rp 8,762,840,000 +
Jumlah Rp 87,170,000,000
NIP. 19600813 198503 2 005

118
2020
Program : ( 10248 ) Program Peningkatan Pelayanan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Rumah Sakit Haji Surabaya
Kegiatan : (10248001) Penguatan pelayanan RS Haji Surabaya
Sumber Dana : Fungsional
Capaian Program Persentase indikator Standar Pelayanan Minimal (SPM) yang mencapai target 78,5 %
Keluaran Persentase indikator mutu RS yang mencapai target 100 %
Hasil Persentase tingkat kemandirian rumah sakit 66 %
Kelompok Sasaran Kegiatan : Pasien dan Karyawan RSU Haji Surabaya
1 2 3 4 5 6=(3x5)
5 2 1 BELANJA PEGAWAI 15,637,048,680
5 2 1 05 Belanja Pegawai BLUD 15,637,048,680
5 2 1 05 01 Belanja Pegawai BLUD 15,637,048,680
Peningkatan pelayanan kepegawaian :
Honorarium Pegawai Tidak Tetap BLUD 0 0 0
Honorarium 483 Tenaga BLUD dalam 1 Tahun 0 0 0
Dokter Spesialis, 7 org x 12 bln 84 OB 2,489,035 209,078,940
Dokter Umum/Apoteker/Dokter Gigi, 21 org x 12 bln 252 OB 2,489,035 627,236,820
S2 Psikologi, 1 org x 12 bln 12 OB 2,489,035 29,868,420
S1, 108 org x 12 bln 1296 OB 2,403,937 3,115,502,352

119
D3, 205 org x 12 bln 2460 OB 2,187,409 5,381,026,140
SMA/D1, 138 org x 12 bln 1656 OB 1,969,321 3,261,195,576
SMP, 1 org x 12 bln 12 OB 1,777,753 21,333,036
SD, 2 org x 12 bln 24 OB 1,609,429 38,626,296
0 0 0
Tambahan Honorer 483 Tenaga BLUD (Gaji 13) 0 0 0
S1, 108 org x 1 bln 108 OB 2,011,932 217,288,656
D3, 205 org x 1 bln 205 OB 1,795,404 368,057,820
SMA/D1, 138 org x 1 bln 138 OB 1,577,316 217,669,608
SMP, 1 org x 1 bln 1 OB 1,385,748 1,385,748
SD, 2 org x 1 bln 2 OB 1,217,424 2,434,848
0 0 0
S1, 108 org x 1 bln 108 OB 2,011,932 217,288,656
D3, 205 org x 1 bln 205 OB 1,795,404 368,057,820
SMA/D1, 138 org x 1 bln 138 OB 1,577,316 217,669,608
SMP, 1 org x 1 bln 1 OB 1,385,748 1,385,748
SD, 2 org x 1 bln 2 OB 1,217,424 2,434,848
0 0 0
0 0 0
Tambahan Kesejahteraan Tenaga BLUD, 483 org 483 OB 1,000,000 483,000,000
0 0 0
Tambahan Honorarium Kenaikan Gaji Berkala 2 Tahun Sekali : 0 0 0
Masa Kerja 24 Tahun 0 0 0
2 org x 12 kl berkala x 14 bulan 336 OB 20,000 6,720,000

120
0 0 0
Perbendaharaan dan akuntansi :
Honorarium Pengelola Keuangan, Barang Daerah, dan Sistem 1 0 0
Informasi PNS
Pelaksana Adminitrasi Keungan ( Pembantu pelaksana teknis 96 OB 700,000 67,200,000
kegiatan ) 8 Org x 12 bulan
Honorarium Dewan Pengawas BLUD PNS 0 0 0
Anggota, 2 orang x 12 bulan 24 OB 4,500,000 108,000,000
Sekretaris, 1 orang x 12 bulan 12 OB 1,400,000 16,800,000
Honorarium Dewan Pengawas BLUD Non PNS 0 0 0
Ketua, 1 orang x 12 bulan PNS 12 OB 6,000,000 72,000,000
5 2 2 28 Belanja Barang dan Jasa BLUD 150,944,745,320
5 2 2 28 01 Belanja Barang dan Jasa BLUD 150,944,745,320
Peningkatan pelayanan promosi :
Belanja Cenderamata/ Souvenir 0 0 0
Plakat 25 Buah 300,000 7,500,000
Souvenir Pameran 25 Buah 200,000 5,000,000
Tas tamu undangan 25 Buah 200,000 5,000,000
Tas Souvenir 25 Buah 45,000 1,125,000
Mug 50 Buah 30,000 1,500,000
Payung 50 Buah 65,000 3,250,000
Travel clutch 50 Buah 65,000 3,250,000
Souvenir PKRS 50 Buah 30,000 1,500,000
Gantungan kunci 100 Buah 30,000 3,000,000
Handuk 50 Buah 30,000 1,500,000
Dompet 50 Buah 30,000 1,500,000
0 0 0
Belanja Peralatan dan Perlengkapan Operasional Pakai Habis 0 0 0

121
Papan Nama aluminium 40 x 100 cm 5 unit 900,000 4,500,000
Papan Nama aluminium Variasi Penunjang 30 x 90 cm 5 unit 750,000 3,750,000
Papan nama Acrylic meja segitiga Rawat jalan 5 unit 350,000 1,750,000
Papan nama Acrylic meja dokter (5x30 cm) (irna) 15 unit 85,000 1,275,000
Stiker Label 250 Buah 25,000 6,250,000
Stiker Penanda Jalur Tangga Naik dan Turun 250 Buah 25,000 6,250,000
Stiker Penanda Larangan Menggunakan Lift 100 Buah 30,000 3,000,000
Stiker Penanda Larangan Mendekati Pagar 25 Buah 25,000 625,000
Stiker Lettering Pintu kaca 50 Buah 25,000 1,250,000
Stiker Berfosfor Penanda Evakuasi Turun ditangga Darurat 150 Buah 50,000 7,500,000
Papan nama Acrylic Penanda Larangan 25x60 25 unit 350,000 8,750,000
Papan nama Acrylic ruangan 15x40 25 unit 275,000 6,875,000
Papan informasi Acrylic 20x60 25 unit 325,000 8,125,000
Papan informasi Acrylic 120x160 5 unit 1,250,000 6,250,000
Display Meja Acrylic uk F4 (Manajemen) 25 unit 135,000 3,375,000
Display Meja Acrylic uk A5 (Manajemen) 25 unit 85,000 2,125,000
Cutting Stiker (Manajemen) 25 unit 300,000 7,500,000
Papan Informasi dan Media Promosi Dobel Acrylic 50x70 cm 5 unit 1,200,000 6,000,000
Papan Informasi dan Media Promosi Dobel Acrylic 100 x 80 5 unit 1,500,000 7,500,000
0 0 0
Belanja Jasa Dokumentasi dan Publikasi 0 0 0
Stiker Label Rumah Sakit 200 Buah 20,000 4,000,000
Stiker Simbol Rumah Sakit 100 Buah 30,000 3,000,000
Stiker Petunjuk Arah 100 Buah 30,000 3,000,000
Buletin 500 Buah 80,000 40,000,000
Roll Banner 10 Buah 775,000 7,750,000
Roll Banner elektrik 2 Buah 5,000,000 10,000,000
Poster Kegiatan RS 25 Buah 100,000 2,500,000
Baliho Kegiatan Rumah Sakit 4 Buah 900,000 3,600,000
Bingkai/frame baliho 1 Buah 15,000,000 15,000,000
Spanduk Milad 2 Buah 350,000 700,000
Spanduk Akreditasi 4 Buah 350,000 1,400,000
Spanduk PHBI 7 Buah 350,000 2,450,000
Spanduk Peringatan Hari-Hari Besar Nasional 25 Buah 350,000 8,750,000

122
Spanduk kegiatan seminar dan pelatihan 25 Buah 350,000 8,750,000
Back drop 10 Buah 750,000 7,500,000
Cetak Foto Dokumentasi 1 LS 5,425,000 5,425,000
Iklan pelayanan media cetak/online 4 paket 10,000,000 40,000,000
Display ucapan media cetak/online 3 paket 5,000,000 15,000,000
0 0 0
Belanja Jasa Dekorasi 0 0 0
Dekorasi Milad 1 Paket 5,000,000 5,000,000
Dekorasi Kegiatan Rumah Sakit 5 Paket 5,000,000 25,000,000
0 0 0
Belanja Jasa Event Organizer 0 0 0
Pameran Jatim Fair 1 Paket 125,000,000 125,000,000
Pameran Promosi Rumah Sakit 1 Paket 125,000,000 125,000,000
0 0 0
Belanja Cetak dan/atau Penggandaan 0 0 0
Leaflet Promosi Rumah Sakit 5000 Exemplar 3,000 15,000,000
Buku Profil 100 Exemplar 400,000 40,000,000
0 0 0
Bantuan transport kegiatan jumpa pelanggan, 120 org x 1 keg 120 OK 150,000 18,000,000
Bantuan Transport Pameran Jatim Fair (100 org x 1 keg) 100 OK 150,000 15,000,000
Bantuan Transport Pameran Promosi Rumah Sakit (100 org x 1 100 OK 150,000 15,000,000
keg)
0 0 0
Makan dan Minum rapat/kegiatan 0 0 0
Jumpa Pelanggan 0 0 0
Nasi kotak, 120 Org x 1 keg 120 kotak 30,000 3,600,000
Kue, 120 orang x 1 keg 120 OK 15,000 1,800,000
0 0 0
Belanja Pakaian khusus 0 0 0
Belanja Seragam Pameran, 30 org x 2 keg 60 pcs 350,000 21,000,000
0 0 0
Ongkos Jahit 0 0 0
Ongkos jahit seragam pameran 30 stel 200,000 6,000,000
Peningkatan pelayanan farmasi :
Belanja Alat Kesehatan Pakai Habis 0 0 0
Belanja Alat Kesehatan Pakai Habis Logistik RS 1 LS 8,250,000,000 8,250,000,000

123
Belanja Alat Kesehatan Pakai Habis Depo Farmasi 1 LS 8,000,000,000 8,000,000,000
Belanja Alat Kesehatan Pakai Habis Logistik RS (UDI) 1 LS 1,250,000,000 1,250,000,000
1 0 0
Belanja Bahan Obat-obatan/Obat-obatan 1 0 0
Belanja Bahan Obat-obatan/Obat-obatan Logistik RS 1 LS 1,500,000,000 1,500,000,000
Belanja Bahan Obat-obatan/Obat-obatan Depo Farmasi 1 LS 19,149,813,000 19,149,813,000
Peningkatan pelayanan logistik keperawatan :
HD 1 0 0
Sprei PUTIH 15 pcs 137,500 2,062,500
Sarung bantal 15 pcs 40,700 610,500
0 0 0
REHAB MEDIK 1 0 0
Sprei 10 pcs 137,500 1,375,000
Sarung Bantal 10 pcs 40,700 407,000
0 0 0
MCU 0 0 0
Sprei 10 pcs 137,500 1,375,000
Selimut 10 pcs 181,500 1,815,000
0 0 0
IBS 1 0 0
LINEN OK BEDAH SENTRAL 0 0 0
Set OK - 50 set terdiri dari : 0 0 0
Duk buntu besar 150 pcs 220,000 33,000,000
duk buntu kecil 250 pcs 110,000 27,500,000
duk lubang kecil 50 pcs 115,000 5,750,000
pembungkus tipis 100 pcs 200,000 20,000,000
waslab besar 50 pcs 17,000 850,000
waslab saputangan 50 pcs 6,000 300,000
waslab pasien 50 pcs 6,000 300,000
pembungkus instrumen 50 pcs 165,335 8,266,750
0 0 0
ANASTESI 0 0 0
Sprei 15 pcs 137,500 2,062,500
selimut 15 pcs 100,000 1,500,000

124
bantal 10 pcs 100,000 1,000,000
0 0 0
GIZI 1 0 0
celemek 6 Buah 50,000 300,000
0 0 0
ICU 1 0 0
Selimut 8 pcs 100,000 800,000
Perlak 1 bed 8 pcs 120,000 960,000
Tali Pasien / Restrain 10 pcs 35,000 350,000
0 0 0
ICCU 1 0 0
Selimut 10 pcs 100,000 1,000,000
Sprei 10 pcs 137,500 1,375,000
Perlak 1 bed 5 pcs 120,000 600,000
0 0 0
NICU 1 0 0
Selimut Bayi R. NICU (bedong) 20 pcs 35,000 700,000
0 0 0
HCU 1 0 0
Selimut 10 pcs 100,000 1,000,000
Sprei 10 pcs 137,500 1,375,000
Perlak 1 bed 5 pcs 120,000 600,000
Bantal oscar 5 pcs 100,000 500,000
0 0 0
IRJA 1 0 0
Sprei 75 pcs 137,500 10,312,500
Sarung bantal 75 pcs 40,700 3,052,500
Selimut 75 pcs 100,000 7,500,000
Perlak 1/2 bed 30 pcs 60,000 1,800,000
Bantal 30 pcs 100,000 3,000,000
0 0 0
GNA 1 0 0
Sprei set untuk poli 12 set 148,500 1,782,000
Sprei set pasien dengan bordir VIP dan VVIP lantai 2 13 set 185,000 2,405,000
Sprei set penunggu pasien VVIP lantai 2 8 set 185,000 1,480,000

125
Sprei set pasien dengan bordir VVIP 1 dan VVIP 2 lantai 4 6 set 185,000 1,110,000
Sprei set penunggu pasien VVIP1 dan VVIP2 lantai 4 9 set 185,000 1,665,000
Sprei set pasien dengan bordir VVIP 1 dan VVIP 2 lantai shofa 2 11 set 185,000 2,035,000
(pav anak)
Sprei set penunggu pasien VVIP 1 dan VVIP 2 lantai shofa 2 (pav 3 set 185,000 555,000
anak)
Sprei set penutup bed penunggu pasien VVIP 1 dan VVIP 2 24 set 185,000 4,440,000
Selimut bulu untuk pasien VIP dan VVIP lantai 2 13 pcs 181,500 2,359,500
Selimut bulu untuk pasien VIP dan VVIP lantai shofa 2 (pav 11 pcs 181,500 1,996,500
anak)
Bed cover untuk penunggu pasien VVIP lantai 2 8 buah 300,000 2,400,000
Bed cover untuk penunggu pasien VVIP1 dan VVIP2 lantai 4 9 buah 300,000 2,700,000
Bantal dakron 20 buah 90,000 1,800,000
Guling dakron 10 buah 90,000 900,000
Perlak untuk pasien poli 12 pcs 60,000 720,000
0 0 0
RADIOLOGI 0 0 0
Bantal Oscar 4 buah 100,000 400,000
Selimut bulu USG 2 buah 181,500 363,000
Selimut bulu CT Scan 2 buah 181,500 363,000
Selimut bulu MSCT 2 buah 181,500 363,000
Selimut bulul MRI 2 buah 181,500 363,000
0 0 0
PA 1 0 0
Sprei 2 pcs 137,500 275,000
Selimut 2 pcs 100,000 200,000
Bantal 2 pcs 100,000 200,000
0 0 0
IRNA 1 0 0
Sprei 50 pcs 137,500 6,875,000
Selimut lurik biru 50 pcs 100,000 5,000,000

126
Bantal oscar 30 pcs 100,000 3,000,000
Perlak 1/2 bed 25 pcs 60,000 1,500,000
Perlak 1 bed 10 pcs 120,000 1,200,000
0 0 0
FORENSIK 1 0 0
Kain Kafan 36 pcs 100,000 3,600,000
0 0 0
UMUM 0 0 0
Bendera Merah Putih 3 pcs 350,000 1,050,000
0 0 0
Belanja Pakaian Khusus 0 0 0
IGD 0 0 0
Baju Kerja Perawat 20 stel 250,000 5,000,000
IBS 0 0 0
Jas operasi (gown) 150 pcs 440,000 66,000,000
Baju celana Perawat OK 30 stel 250,000 7,500,000
Jilbab OK 30 pcs 44,275 1,328,250
VK BERSALIN 0 0 0
Baju Kerja Bidan 20 stel 250,000 5,000,000
NICU 0 0 0
Baju Kangguru 10 pcs 125,000 1,250,000
ICCU 0 0 0
ICU 0 0 0
HCU 0 0 0
IRNA 0 0 0
Baju dan sarung pasien 80 stel 220,000 17,600,000
PA 0 0 0
Jas Lab lengan Panjang, M dan XL 5 pcs 267,300 1,336,500
TIM CODEBLUE 0 0 0
Rompi Code blue 10 pcs 175,000 1,750,000
Belanja Cenderamata/ Souvenir

127
Paket perlengkapan pasien 2400 Paket 99,000 237,600,000
Peningkatan pelayanan Instalasi Pemeliharaan Sarana
(IPS) :
Belanja Penggantian Suku Cadang Alat-alat Operasional 0 0 0
* PengantianSuku Cadang Alat Kedokteran, berupa: 0 0 0
* Peralatan IGD, berupa: 0 0 0
Finger clips sensor dewasa 2 Buah 9,680,000 19,360,000
Battrey untuk Code Blue AED 2 Buah 2,800,000 5,600,000
Kabel ECG Kenz 1 Buah 9,570,000 9,570,000
Kabel ECG untuk bedside monitor 1 Buah 12,500,000 12,500,000
0 0 0
* Peralatan NICU, berupa: 0 0 0
Finger clips SPO2 sensor neonatal 3 Buah 9,680,000 29,040,000
Skin Probe Temperature untuk inkubator 3 Buah 9,740,000 29,220,000
Lampu Halogen 12 V/20 Watt Mangkok 5 Buah 935,000 4,675,000
Lampu Dulux L18w/71 merk osram 8 Buah 950,000 7,600,000
Lampu Phototeraphy 18 Watt 5 Buah 550,000 2,750,000
0 0 0
* Peralatan ICU berupa: 0 0 0
Interface Kabel SPO2 3 Buah 3,162,500 9,487,500
O2 Cell untuk Ventilator 4 Buah 9,680,000 38,720,000
Temperature probe untuk bedside monitor (axilla + rectal) 4 Buah 8,470,000 33,880,000
Lampu Laringoscope 4 Buah 780,000 3,120,000
Kabel RS 323 2 Buah 750,000 1,500,000
0 0 0
* Peralatan Rawat Inap, berupa: 0 0 0
Baterai syringe pump 9,6V 4 Set 1,089,000 4,356,000
Baterai ECG 2 Set 3,300,000 6,600,000
Baterai Infuse pump 6 Set 1,089,000 6,534,000
Probe Saturasi O2 2 Set 3,800,000 7,600,000
0 0 0

128
* Peralatan Rawat Jalan, berupa: 0 0 0
Kabel EEG ( isi 16 ) 1 Set 12,000,000 12,000,000
Kabel ECG GE Healthcare 1 Buah 10,340,000 10,340,000
Lampu Slit Lamp 8 Buah 770,000 6,160,000
0 0 0
* Peralatan IBS 0 0 0
Lampu Operasi 22,8V x 150 Watt 4 Buah 3,500,000 14,000,000
Lampu Hanaulux 80 21,5V/130W 4 Unit 13,200,000 52,800,000
O2 Cell untuk Anasteshi 2 Buah 7,260,000 14,520,000
Finger clips sensor / SPO2 4 Set 9,680,000 38,720,000
0 0 0
* Peralatan Endoscopy 0 0 0
Lampu halogen 15V 150W Mangkok 4 Buah 1,200,000 4,800,000
Lampu Endoscopy 300W (IBS/exelitas) 2 Buah 12,500,000 25,000,000
0 0 0
* Peralatan laborat 0 0 0
Lampu Microscope 6V 30W 5 Buah 700,000 3,500,000
Fitting Lampu Microscope 3 Buah 365,000 1,095,000
0 0 0
* Peralatan GIGI 0 0 0
Lampu Halogen Dental chair 4 Buah 506,000 2,024,000
Selang 2hole 10 Meter 363,000 3,630,000
Selang 6 x 8mm 20 Meter 138,000 2,760,000
Selang 10mm x 6,5mm 20 Meter 97,000 1,940,000
Selang 3mm 20 Meter 121,000 2,420,000
Selang 2,5 x 4 mm 20 Meter 121,000 2,420,000
0 0 0
0 0 0
Belanja Sertifikasi dan Kalibrasi 0 0 0
* Biaya Sertifikat dan Kalibrasi Alat Radiologi 1 LS 25,000,000 25,000,000
* Biaya Petugas Kalibrasi Alat Radiologi 1 LS 4,000,000 4,000,000
CTscan 0 0 0
MSCT 0 0 0
General Xray 0 0 0
Mobile Xray 0 0 0
Angiograpy 0 0 0

129
C Arm 0 0 0
Phanoramic 0 0 0
Dental Xray 0 0 0
0 0 0
* Biaya sertifikat Kalibrasi Alat kedokteran 1 LS 245,000,000 245,000,000
* Biaya Petugas Kalibrasi Alat kedokteran 1 LS 25,000,000 25,000,000
ECU 0 0 0
Flowmeter 0 0 0
Incubator 0 0 0
infran warmer 0 0 0
Infusion Pump 0 0 0
Lab incubator 0 0 0
lampu operasi 0 0 0
lampu tindakan 0 0 0
nebulizer 0 0 0
oven 0 0 0
phototerapy 0 0 0
pulse oximeter 0 0 0
refrigerator 0 0 0
rotator 0 0 0
spirometer 0 0 0
sterilisator 0 0 0
suction pump 0 0 0
syringe pump 0 0 0
tensimeter 0 0 0
0 0 0
Belanja Jasa Perijinan dan Administrasi 0 0 0
Ijin Operasional Genset, Hydrant, Lift 1 LS 20,000,000 20,000,000
SLO Listrik dan Genset 3 Unit 50,000,000 150,000,000
0 0 0
Belanja Jasa Pengujian Laboratorium 0 0 0
Monitoring TLD Petugas Radiasi 1 LS 18,000,000 18,000,000
0 0 0
Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 0 0 0
*Pemeliharaan alat kedokteran, berupa: 0 0 0
Perbaikan Broncoscopy Pentax 1 Unit 175,000,000 175,000,000

130
Perbaikan Endoscopy Olympus 1 Unit 165,000,000 165,000,000
Perbaikan Baby Incubator Babybloom 2 Unit 50,000,000 100,000,000
Perbaikan Kulkas Obat Artico 2 Unit 25,000,000 50,000,000
Perbaikan Alat Mata Joystik dan Battrey 1 Unit 50,000,000 50,000,000
Perbaikan Bor Syaraf Craniotom 1 Unit 28,000,000 28,000,000
Perbaikan Infuse Pum Terumo 4 unit 2,800,000 11,200,000
Perbaikan Infuse Pum Bbraun 4 unit 2,800,000 11,200,000
Perbaikan Syringe Pum Terumo 6 unit 2,800,000 16,800,000
Perbaikan Pulse Oxymetri Milli 3 unit 8,000,000 24,000,000
Perbaikan Meja Operasi 1 unit 35,000,000 35,000,000
Perbaikan THT Set 1 Unit 30,000,000 30,000,000
Perbaikan Dental Unit 3 Unit 4,000,000 12,000,000
0 0 0
Perbaikan peralatan Radiologi : 0 0 0
Perbaikan Dental Panoramic 1 Unit 62,000,000 62,000,000
Perbaikan General X-Ray 1 Unit 75,000,000 75,000,000
Perbaikan X-Ray Mobile 1 Unit 25,000,000 25,000,000
Perbaikan CT Scan 1 Unit 190,000,000 190,000,000
Perbaikan CR / DR 1 Unit 56,000,000 56,000,000
*Pemeliharaan dan Perbaikan alat kedokteran, berupa: 0 0 0
Perbaikan remote bed operasi 1 Unit 35,000,000 35,000,000
Perbaikan central monitor 1 Unit 150,000,000 150,000,000
Perbaikan audio meter THT 1 Unit 65,000,000 65,000,000
Pemeliharaan CPAP 2 Unit 12,000,000 24,000,000
Pemeliharaah mesin anasteshi 7 Unit 10,000,000 70,000,000
Pemeliharaah AESTETIC Laser Cuttera 1 Unit 28,000,000 28,000,000
Pemeliharaah Ecocardiograph Vivid E95 GE Healtcare 1 Unit 35,000,000 35,000,000
Pemeliharaah Dental Unit 8 Unit 3,500,000 28,000,000
Perbaikan mesin anestesi 1 Unit 104,000,000 104,000,000
Pemeliharaan Lift 0 0 0
* Pemeliharaan Rutin Bulanan Lift pasien di : 0 0 0
- Lift Pasien Gedung Tower Arofah I (Barat) 12 Kali 1,650,000 19,800,000
- Lift Pasien Gedung Tower Arofah II (Timur) 12 Kali 1,650,000 19,800,000
- Lift Pasien Gedung Rawat Jalan I ( Utara ) 12 Kali 1,650,000 19,800,000
- Lift Pasien Gedung Rawat Jalan II ( Selatan ) 12 Kali 1,650,000 19,800,000
- Lift Pasien Gedung Al-Aqsho (Selatan) 12 Kali 1,100,000 13,200,000

131
- Lift Pasien Gedung Al-Aqsho (Utara) 12 Kali 1,100,000 13,200,000
- Lift Pasien Gedung Al-Aqsho (Barat) 12 Kali 1,100,000 13,200,000
- Lift Pasien Gedung Paviliun 12 Kali 1,100,000 13,200,000
0 0 0
* lift Gedung Al Aqsha, sebelah Utara: 0 0 0
- Fanbelt door motor 5 Unit 5,000,000 25,000,000
- Bearing Governor 5 Unit 455,000 2,275,000
- Wire Rope O 12mm 300 meter 225 67,500
- Governor Rope O 6mm 100 meter 455,002 45,500,200
- Oil lubricator 10 Liter 85,800 858,000
- Kontaktor brake 110 V DC 2 Unit 8,000,000 16,000,000
- Accu 12 V 7 AH 2 Unit 1,800,000 3,600,000
0 0 0
* lift Gedung Al Aqsha, sebelah Selatan: 0 0 0
- Accu 12 V 7 AH 2 Unit 1,800,000 3,600,000
0 0 0
* lift Gedung Pavilyun : 0 0 0
- Accu 12 V 7 AH 2 Unit 1,800,000 3,600,000
-Accu 12 v 12 AH 4 Unit 3,800,000 15,200,000
0 0 0
Pemeliharaan CSSD 0 0 0
Pemeliharaan Alat Sterilisassi CSSD 3 Unit 10,000,000 30,000,000
Pemeliharaan Mesin Cuci 2 Unit 7,500,000 15,000,000
Pemeliharaan Mesin Pengering 1 Unit 5,000,000 5,000,000
0 0 0
Pemeliharaan AC 0 0 0
* Pemeliharaan AC berupa cleaning Indoor dan Outdoor Unit, 0 0 0
terdiri dari :
AC Split : 3/4 s/d 2 Pk 0 0 0
- 1 x 1 Bulan = 59 x 12 = 708 708 Kali 44,000 31,152,000
- 1 x 2 Bulan = 163 x 6 = 978 978 Kali 44,000 43,032,000
- 1 x 3 Bulan = 54 x 4 = 216 216 Kali 44,000 9,504,000
0 0 0

132
AC Package 4 PK ( Standart Floor ) 0 0 0
- 1 x 2 Bulan = 2 x 6 = 12 12 Kali 110,000 1,320,000
0 0 0
AC Cassete 2 PK: 0 0 0
- 1 x 1 Bulan = 12 x 12 = 144 144 Kali 137,500 19,800,000
- 1 x 3 Bulan = 26 x 4 = 104 104 Kali 137,500 14,300,000
0 0 0
AC Sentral 10 PK ( GDT ) Lantai I s/d Lantai VIII 0 0 0
- 1 x 2 Bulan = 6 kali x 42 Unit = 252 252 Kali 440,000 110,880,000
0 0 0
AC Sentral Multi Split gedung al Aqsho Lantai I s/d Lantai VI 0 0 0
untuk kapasitas 10 PK - 24 Pk 0 0 0
- 1 x 2Bulan = 6 kali x 5 Unit = 30 30 kali 2,200,000 66,000,000
0 0 0
Pembersihan Hepa Filter Ruang Operasi 0 0 0
- 1 x 2 Bulan = 2 kali x 48 Unit = 96 96 kali 600,000 57,600,000
0 0 0
Pembersihan Filter Elektronik Ruang ICU 0 0 0
3 kali x 4 Unit = 12 12 kali 500,000 6,000,000
0 0 0
Penggantian suku cadang AC berupa : 0 0 0
- Penggantian kompresor 1,5 sampai 2 PK 10 Unit 2,800,000 28,000,000
- Penggantian kompresor 10 PK 1 Unit 40,000,000 40,000,000
- Penggantian kompresor Digital Master 32 PK 1 Unit 160,000,000 160,000,000
- Penggantian Pipa 1 Pk - 1,5 Pk 100 Meter 95,000 9,500,000
- Penggantian Pipa 2 Pk 100 Meter 125,000 12,500,000
- Penggantian Thermostat 20 Buah 350,000 7,000,000
- Penggantian kapasitor 30 Buah 150,000 4,500,000
- Penggantian Armaflek 100 Meter 17,500 1,750,000
- Perbaikan Board Indoor AC Split 10 Unit 450,000 4,500,000
- Perbaikan Board Indoor AC Casette 10 Unit 650,000 6,500,000
- Perbaikan Motor Fan Outdoor AC Split 10 Buah 650,000 6,500,000
- Perbaikan Motor Fan Indoor AC Split 10 Buah 575,000 5,750,000
- Biaya Jasa Bongkar AC Split 1- 2 Pk 20 Unit 275,000 5,500,000

133
- Pengisian Freon AC Split 1 - 2 Pk 20 Unit 350,000 7,000,000
- Pengisian Freon ACCasette 2-3 Pk 20 Unit 450,000 9,000,000
- Pengisian Freon AC Sentral 10 Pk 10 Unit 1,800,000 18,000,000
- Perbaikan Motor Fan Outdoor AC Casette 10 Buah 1,250,000 12,500,000
- Perbaikan Motor Fan Indoor AC Casette 10 Buah 1,100,000 11,000,000
- Penggatian modul outdoor AC MDS 32 PK 5 Unit 12,500,000 62,500,000
- Penggatian modul Indoor AC MDS 32 PK 5 Unit 15,000,000 75,000,000
- Perbaikan Modul Gateway service 1 Unit 65,000,000 65,000,000
- Penggatian modul outdoor AC Split 1-2 PK 4 Unit 2,100,000 8,400,000
- Penggatian modul MAC Valve Indoor AC MDS 32 PK 2 Unit 7,500,000 15,000,000
0 0 0
Pemeliharaan Genset 0 0 0
* Penggantian suku cadang Mesin Genset Kapasitas 450 KVA/ 0 0 0
380V, terdiri dari :
- Filter Oli 8 Buah 3,000,000 24,000,000
- Filter Solar 8 BUah 5,500,000 44,000,000
- Oli mesin S.40 100 Liter 130,000 13,000,000
0 0 0
* Penggantian suku cadang Mesin Genset Kapasitas 1 MVA/ 0 0 0
- Filter oli 4 Buah 3,000,000 12,000,000
- Filter Solar 4 Buah 5,500,000 22,000,000
- Oli mesin S.40 210 Liter 130,000 27,300,000
- Filter in hose 4 Buah 6,000,000 24,000,000
- Cooler radiator 200 Liter 77,000 15,400,000
0 0 0
Pemeliharaan Gas Medis 0 0 0
* Pengadaan suku cadang sentral gas Medik dan Teknik berupa : 1 LS 50,000,000 50,000,000
- Bakterial Filter 0 0 0
- Conector Oksigen 0 0 0
- Conector Compress Air 0 0 0
- Filter Dryer 0 0 0
Kapasitas 3,7 KW 1 Unit 100,000,000 100,000,000
0 0 0
0 0 0

134
Perbaikan Pneumatic Tube 1 LS 116,877,000 116,877,000
0 0 0
Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi dan Jaringan 0 0 0
*Penggantian oil trafo & Maintenance Cubicle, berupa: 0 0 0
- Oli trafo 10 Drum 12,500,000 125,000,000
- Prifying Oli Trafo 2 Unit 2,200,000 4,400,000
- Maintenance Cubicle 1 incoming 2 outgoing 1 Lot 11,000,000 11,000,000
0 0 0
*Penambahan Jaringan Gas Medis Poli Gigi Pavilyun 1 LS 34,000,000 34,000,000
*Penambahan Jaringan Hydrant 1 LS 185,000,000 185,000,000
0 0 0
- Penggantian Hepa Filter 36 unit 4,300,000 154,800,000
- Penggantian Filter Elektronik 2 unit 12,500,000 25,000,000
- Penggantian PRE Filter 6 unit 450,000 2,700,000
- Penggantian Medium Filter 6 unit 2,500,000 15,000,000
0 0 0
*Pemeliharaan Instalasi Sentral Fire Alarm 1 LS 85,000,000 85,000,000
*Pemeliharaan Instalasi Jaringan CCTV 1 LS 55,000,000 55,000,000
*Pemeliharaan Instalasi Jaringan Gas Medis 1 LS 44,000,000 44,000,000
*Pemeliharaan Jaringan Hydrant 1 LS 85,000,000 85,000,000
0 0 0
Perbaikan Frame Hepafilter dan Pengukuran Tekanan Ruanga 6 Unit 17,500,000 105,000,000
Operasi
0 0 0
Belanja Alat Listrik dan Elektronik 0 0 0
- Lampu Pijar 25 Watt 65 Buah 7,000 455,000
- Lampu TL 18 Watt 500 Buah 19,000 9,500,000
- Lampu TL 20 Watt 150 buah 22,000 3,300,000
- Lampu PSL 7 Watt 150 Buah 50,000 7,500,000
- Lampu PL 18 Watt 500 Buah 22,000 11,000,000
- Lampu PLC 18 Watt 150 Buah 52,000 7,800,000
- Lampu TL Ring 32 Watt 50 Buah 26,000 1,300,000

135
- Lampu Halogen Spot 300 W 16 Buah 75,000 1,200,000
- Lampu Halogen Reflektor 50 Watt 36 Buah 80,500 2,898,000
- Lampu LED Panel 16 Watt 50 Buah 298,000 14,900,000
- Balast TL 20 Watt 100 Buah 32,000 3,200,000
- Battrey Kecil 100 Dos 52,000 5,200,000
- Battrey Sedang 60 Dos 58,000 3,480,000
- Battrey Besar 40 Dos 75,000 3,000,000
- Battrey AAA 1000 Buah 11,000 11,000,000
- Battrey Kotak 20 Dos 80,500 1,610,000
- Stater S 10 24 Dos 80,500 1,932,000
- Stater S 2 10 Dos 115,000 1,150,000
- Steker Tee 50 Buah 23,000 1,150,000
- Steker Arde/Grounding 100 Buah 41,000 4,100,000
- Stop Kontak Outbo 3 Hole 100 Buah 26,000 2,600,000
- Stop Kontak Inbo engkel 25 Buah 23,000 575,000
- Saklar Inbo Engkel 25 Buah 23,000 575,000
- Saklar Inbo Double 25 Buah 29,900 747,500
- Fitting TL 100 Buah 9,000 900,000
- Fitting TL Ring 50 Buah 8,000 400,000
- Kabel 3 x 1,5 mm (100M) 400 Meter 16,000 6,400,000
- Kabel 3 x 2,5 mm (100M) 500 Meter 18,400 9,200,000
- Kabel 4 x 2,5 mm (100M) 500 Meter 42,500 21,250,000
- Lampu 6V / 3 Watt 50 Buah 13,800 690,000
- Lampu 3 V / 5 Watt 20 Buah 11,500 230,000
- MCB 16 A 12 Buah 75,000 900,000
- MCB 25 A 12 Buah 110,000 1,320,000
Kabel telepon isi 4 500 Meter 15,000 7,500,000
Kabel Roset Telepon 25 Buah 38,000 950,000
Kabel Spiral Handset 25 Buah 25,300 632,500
Kabel rol 6 buah 120,000 720,000
Kabel Salon isi 3 600 Meter 9,000 5,400,000
Penjepit Mic 20 Buah 25,300 506,000
Kabel Mic 400 Meter 20,000 8,000,000
Lampu blue flourocent (detektor uang palsu) 10 Buah 69,000 690,000
Senter sedang 10 buah 77,000 770,000

136
Senter besar 10 buah 175,000 1,750,000
Lampu Emergency 10 buah 295,000 2,950,000
Balak TL 18 Kmplit Trafo 20 buah 195,000 3,900,000
Belanja Listrik
Penambahan Daya PLN 1 LS 195,000,000 195,000,000

Peningkatan pelayanan CSSD :
Belanja Peralatan dan Perlengkapan Rumah Tangga Pakai Habis 0 0 0
Belanja Bahan Chemicel Unit Laundry 0 0 0
- Detergen (JF. Flash Detergent) 1800 Liter 33,759 60,766,200
- Detergen Alkali (JF. Flash Builder) 1000 Liter 38,363 38,363,000
- Detergen Pemutih (JF. Flash Oxferox Bleach) 1800 Liter 38,363 69,053,400
- Detergen Pemutih (JF. Flash Oxchlor) 200 Liter 48,000 9,600,000
- Detergen Penetral (JF.Flash Sour) 1000 Liter 36,828 36,828,000
- Emulsifier (JF.Flash Emulsifier) 1800 Liter 39,897 71,814,600
- Detergen softener & pewangi ( JF. Flash Oxsoft) 2200 Liter 38,874 85,522,800
- Parfum Laundry/JF Flash Refrsh ( Kemasan 5 lt) 200 Liter 53,810 10,762,000
0 0 0
Belanja Bahan Chemicel Unit CSSD 0 0 0
- enzymatic 48 jrg 2,702,700 129,729,600
- DTT 36 jrg 801,000 28,836,000
- Sterilization Agent Low team 24 jrg 6,160,000 147,840,000
- Sterilization Agent Renosem 12 jrg 5,197,500 62,370,000

- Belanja Bahan CSSD 0 0 0
Steam Flat Sterilization , size 100 mm/200 m 10 Roll 350,000 3,500,000
Steam Gussette Sterilization , size 150 mm/100 m 5 Roll 560,000 2,800,000
Steam Gussette Sterilization , size 400 mm/100 m 6 Roll 1,220,000 7,320,000
Steam Sterilization Gussette 52x6.5CM/100M 5 Roll 1,400,000 7,000,000
Plasma Flat Sterilization 100mmx 100 m 5 Roll 1,700,000 8,500,000
PACKAGE MONITORING INDICATOR PLASMA ( V2HO2) 5 Pack 1,850,000 9,250,000

137
DOKUMEN LABEL WITH FOR PLASMA 15 Box 2,315,000 34,725,000
DOKUMEN LABEL WITH FOR STEAM 15 Box 3,825,000 57,375,000
CHEMICAL INTEGRATOR STEAM 1240 pcs 10 Pack 5,126,000 51,260,000
WRAPPING PAPER SMS, 100 x 100 cm (250 pcs/box) 20 Roll 7,060,000 141,200,000
WRAPPING PAPER SMS, 120 x 120 cm (125 pcs/box) 30 Box 1,582,000 47,460,000
BIOLOGI INDIKATOR STEAM ( Mini Bio Plus Sterothermophilus 10 Box 3,835,000 38,350,000
10^6)
BIOLOGI INDIKATOR PLASMA ( H2O2 Sterothermophilus 10^6- 10 Box 4,700,000 47,000,000
Mini Bio Plus)
Belanja Jasa Laundry 0 0 0

Belanja Laundry Gordyn & Linen Khusus 0 0 0
- Laundry Gordyn Linen Tebal 3600 Kg 20,000 72,000,000
- Laundry Bantal / Guling Pasien 750 Potong 10,000 7,500,000
- Laundry Alas Bet / Perlak Pasien 2600 Potong 7,000 18,200,000
- Laundry Jas Kerja Petugas Lab 240 Potong 15,000 3,600,000
- Laundry Taplak Meja Panjang R. Rapat 50 Kg 20,000 1,000,000
Peningkatan pelayanan logistik :
BELANJA ALAT TULIS KANTOR 0 0 0
Amplop sedang isi 100 150 pak 27,500 4,125,000
Amplop Bukaan Samping 5 pak 20,000 100,000
Amplop panjang isi 100 165 pak 29,000 4,785,000
Amplop DVD isi 100 50 pak 50,000 2,500,000
Binder Klio no. 111 275 pak 8,800 2,420,000
Binder Klip no. 155 225 pak 11,500 2,587,500
Bollpoint GEL INK PIN 100 buah 18,700 1,870,000
Box File 150 buah 25,000 3,750,000
Buku Expedisi isi 100 75 buku 17,000 1,275,000
Buku Folio isi 100 165 buku 25,000 4,125,000
Buku Kwarto isi 100 50 buku 15,000 750,000
Buku Tulis isi 38 300 buku 5,000 1,500,000
Catridge 40 hitam 10 buah 380,000 3,800,000
Catridge 41 Warna 10 buah 405,000 4,050,000
Catridge 703 Hitam 20 buah 190,000 3,800,000

138
Catridge DFX 9000 15 buah 501,000 7,515,000
Catridge Laser Jet 131A (CF 210A Hitam) 2 buah 1,074,000 2,148,000
Catridge Laser Jet 131A (CF 211A Biru ) 2 buah 1,074,000 2,148,000
Catridge Laser Jet 131A (CF 212A Magenta ) 2 buah 1,074,000 2,148,000
Catridge Laser Jet 131A (CF 213A Kuning ) 2 buah 1,074,000 2,148,000
Catridge Laser Jet P 1102 / 85A 10 buah 1,440,000 14,400,000
CATRIDGE 79A 10 buah 1,350,000 13,500,000
Catridge toner Laser Jet 48 A 1 buah 1,600,000 1,600,000
Catridge Laser Jet type CF 500A Hitam 5 buah 1,500,000 7,500,000
Catridge Laser Jet Type CF 501A Biru 5 buah 1,500,000 7,500,000
Catridge Laser Jet Type CF 502A Kuning 5 buah 1,500,000 7,500,000
Catridge Laser Jet Type CF 503A Magenta 5 buah 1,500,000 7,500,000
Catridge LQ 2180 35 buah 197,000 6,895,000
Catridge LX 300 35 buah 64,000 2,240,000
Catridge LX 310 50 buah 63,000 3,150,000
Catridge HP 704 Hitam 15 buah 172,000 2,580,000
Catridge HP 704 Warna 10 buah 227,000 2,270,000
Catridge phaser 3435/D 3 buah 1,814,500 5,443,500
Catridge Brother TN-2356 5 buah 750,000 3,750,000
CD Blank 100 keping 4,300 430,000
Celllotape 1/2 x 36 yard 25 roll 9,700 242,500
Cellotape uk. 1 x 72 yard 280 roll 28,250 7,910,000
Cellotape uk. 1/2 x 10 yard 25 roll 5,500 137,500
Contynous Form 9,5 : 2 x 11 : 2, 2 ply wartel ncr (Rkm Medik) 60 Box 285,000 17,100,000
Contynous Form 9,5 x 11 : 2, 3 ply ncr (Farmasi, Kerjasama) 30 Box 511,000 15,330,000
Contynous Form 9,5 x 11, 1 ply (Rkm Mdik) 20 Box 167,000 3,340,000
Contynous Form 9,5 x 11, 3 ply karbon(SIM) 8 Box 397,000 3,176,000
Contynous Form 9,5 x 11, 3 ply ncr (Farmasi) 10 Box 511,000 5,110,000

139
Countynous Form 14 7,8 x 11, 5 ply 3 Box 700,000 2,100,000
Countynous Form 9,5 x 11, 5 ply ncr 5 Box 642,000 3,210,000
Contynous Form 9,5 x 11, 2 ply ncr 4 Box 379,000 1,516,000
Cutter setara L - 500 45 buah 14,000 630,000
Dokumen Kepper isi 60 lembar 60 buah 36,000 2,160,000
DVD Blank 50 keping 5,500 275,000
Flash Disk 8 GB 100 buah 97,500 9,750,000
Gunting 50 buah 13,500 675,000
Isi Bollpoint Pentel 60 buah 22,000 1,320,000
Isi Cutter L - 500 75 pack 9,500 712,500
Isi Steples Kecil 3500 Box 4,500 15,750,000
Isi Steples Sedang 200 Box 7,000 1,400,000
Isi Tunner / Bubuk Laser Jet 1006 / 35A 20 buah 162,000 3,240,000
Isi Tunner / Bubuk Laser Jet 53A 10 buah 162,000 1,620,000
Isi Tuner Laser Jet 131A ( Hitam,Kuning, Biru, Magenta) 10 buah 280,000 2,800,000
Isolasi Kertas uk. 2 x 20 cm 400 roll 26,750 10,700,000
Kertas stiker (Farmasi) 90 Pack 48,000 4,320,000
Karbon Folio 5 Pack 50,000 250,000
Karet Gelang 80 Kg 75,000 6,000,000
Kertas Buffalo 20 rim 34,000 680,000
Kertas Faximile uk. 210 x 30 cm 50 roll 33,250 1,662,500
Kertas Film X-Ray 125 Pack 98,000 12,250,000
Kertas HVS Folio 60 gr f4 150 rim 46,000 6,900,000
Kertas HVS Folio 70 gr f4 (Warna) 60 rim 50,000 3,000,000
Kertas HVS Folio 80 gr f4 15 rim 52,000 780,000
Kertas Kwarto / A4 70 gr 750 rim 42,000 31,500,000
Kertas Puyer 6 Pack 360,000 2,160,000
Kertas sertifikat 1200 lmbr 900 1,080,000
Kertas Thermal Besar uk. 80 x 50 1200 Roll 17,500 21,000,000
Lem 50 btl 6,000 300,000
Map L 50 lmbr 5,000 250,000
Master Rishograph 4 roll 725,000 2,900,000

140
Mika Transparan (Caver) 15 pack 33,500 502,500
Ordner 1/2 Folio 75 buah 24,500 1,837,500
Ordner Folio 400 buah 25,500 10,200,000
Paper Klip 380 pack 6,500 2,470,000
Penggaris 40 cm 100 buah 6,000 600,000
Penghapus Mesin Ketik Elektrik 10 buah 68,000 680,000
Penstand 15 buah 6,500 97,500
Pensil Blue Red 50 buah 4,500 225,000
Perfurator Plong 40 XL 30 buah 35,500 1,065,000
Pita Mesin Ketik Elektrik 10 buah 65,000 650,000
Pita Mesin Ketik Manual 10 buah 10,000 100,000
Plakband Linen Hitam 180 rool 18,000 3,240,000
Plastik Pocket File 200 Lbr 5,000 1,000,000
Post it 150 Pack 15,000 2,250,000
Reffil Pita Printer 7755 290 buah 58,500 16,965,000
Refill Pita Printer LQ 2180 30 buah 90,000 2,700,000
Refill Pen stand 120 buah 4,500 540,000
Ribbon / Karbon Mesin Ketik Elektrik 15 buah 43,000 645,000
Ribbon Printer Label 15 buah 193,000 2,895,000
Ribbon untuk Printer Barcode (monocrom) 15 roll 214,000 3,210,000
Ribon LIS no 012 WX 15 roll 107,000 1,605,000
Snellhecter Map Tebal " Diamond " 500 buah 6,500 3,250,000
Snellhecter Plastik 100 buah 12,000 1,200,000
Snellhecter Mika Transparan 1000 buah 9,500 9,500,000
Spidol Board Marker 420 buah 10,000 4,200,000
Spidol Kecil 500 buah 2,000 1,000,000
Spidol Marker 550 buah 11,000 6,050,000
Stempel Tanggal 25 buah 15,000 375,000
Steples Kecil 225 buah 24,500 5,512,500
Steples Sedang 50 buah 42,000 2,100,000
Stiker Label Computer Phonix 120 7500 Pack 5,500 41,250,000
Stiker Label Computer Phonix 129 9000 pack 6,500 58,500,000
Stop Map Folio 3100 lembar 800 2,480,000
Tempat Obsevasi Px Pav warna merah,kuning, biru 40 buah 39,600 1,584,000
Tinta Fax Phanasonik PX-107 6 buah 176,000 1,056,000
Tinta Foto Copy 6 tube 114,000 684,000

141
Tinta Foto Copy 12 tube 632,000 7,584,000
Tinta Printer L - 100 Biru 130 botol 133,000 17,290,000
Tinta Printer L - 100 Hitam 150 botol 133,000 19,950,000
Tinta Printer L - 100 Kuning 130 botol 133,000 17,290,000
Tinta Printer L - 100 Merah 130 botol 133,000 17,290,000
Tinta Rishograph 32 tube 753,500 24,112,000
Tinta Stempel 100 botol 14,000 1,400,000
Tinta Suntikan Biru Platinum 20 botol 58,000 1,160,000
Tinta Suntikan Hitam Platinum 60 botol 58,000 3,480,000
Tinta Suntikan Kuning Platinum 30 botol 58,000 1,740,000
Tinta Suntikan Merah platinum 30 botol 58,000 1,740,000
Tinta trodad 15 buah 25,000 375,000
0 0 0
BELANJA PERALATAN DAN PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA 0 0 0
PAKAI HABIS
Alat Pengharum Elektrik 5 Buah 245,000 1,225,000
Bayfresh spray 500 Buah 21,500 10,750,000
Baygon spray 300 Buah 26,000 7,800,000
Botol Kaca uk.50cc 1200 Buah 1,500 1,800,000
Box Container uk.100 liter (tmpt alat mkn) 12 Buah 290,000 3,480,000
Detergent Rinso uk. 450gr 421 Buah 14,500 6,104,500
Ember Tutup Sedang 5 Buah 55,000 275,000
Gayung Air 10 Pak 19,500 195,000
Gelas Kaki Kaca 24 Buah 35,000 840,000
Gantungan Baju Steinlis 20 Buah 55,000 1,100,000
Hand soap refill 170 Buah 17,500 2,975,000
Hand Soap uk. 5 Liter 120 Buah 75,000 9,000,000
Kapur Barus 250 gr 175 Buah 9,500 1,662,500
Kantong Linen Hitam uk. 100x100x05 5694 Lembar 4,000 22,776,000
Kantong Linen Kuning uk. 80x100x05 10538 Lembar 3,850 40,571,300
Kantong Plastik Bening uk. 10x17x03 5000 Pak 8,000 40,000,000
Kresek putih kecil uk.15x0125x34 2100 Pak 8,000 16,800,000
Kresek putih sedang uk.21x015x40 1500 Pak 11,000 16,500,000
Kemucing 50 Buah 35,000 1,750,000
Kresek Kecil uk.21x40cm 160 Pak 15,500 2,480,000

142
Keset Karpet 100 Buah 30,000 3,000,000
Kamper KM 251 Buah 17,500 4,392,500
Kantong Sampah Kuning uk. 80x80x05 18200 Lembar 3,750 68,250,000
Kantong Sampah Hitam uk. 80x80x05 14000 Lembar 3,700 51,800,000
Kresek Sampah Kuning uk.40x60x03 5000 Lembar 1,050 5,250,000
Kresek Sampah Hitam uk.35x60x03 5000 Lembar 1,050 5,250,000
Keranjang Obat 25 Buah 52,500 1,312,500
Keset Karet uk.200x60cm 8 Buah 295,000 2,360,000
Kain penyerap air (Canebo) 10 Buah 25,000 250,000
Kresek Ungu uk.60x62x05 450 Lembar 1,500 675,000
Kresek putih Besar uk.002x28x48 20000 Pak 16,000 320,000,000
Pengharum elektrik refil 680 Buah 42,500 28,900,000
Pengharum Mobil Gantung 70 Buah 35,000 2,450,000
Pengharum Stella Gantung 50 Buah 25,000 1,250,000
Piring Rotan 120 Buah 35,000 4,200,000
Sabun cuci piring Sunlight 500 Buah 16,500 8,250,000
Safety Box uk. 25 liter Standart WHO 1600 Buah 57,500 92,000,000
Sabun Mandi Cair 104 Buah 31,500 3,276,000
Safety Box uk.5 liter Standart WHO 750 Buah 30,000 22,500,000
Sabun Bayi Cair 39 Buah 35,000 1,365,000
Spon Cuci piring 100 Buah 9,000 900,000
Sepatu Boot 55 Pasang 90,000 4,950,000
Sabut Steinlis 3 Buah 12,000 36,000
Serok Sampah 1 Buah 55,000 55,000
Sarung Tangan Karet 50 Pasang 35,000 1,750,000
Sikat Urinal 50 Buah 22,000 1,100,000
Tali Rafia roll besar 140 Buah 37,500 5,250,000
Tissue Dinding 5000 Buah 9,900 49,500,000
Tissue Kotak 250 sheet 1000 Buah 17,500 17,500,000
Tissue Gulung 1000 Buah 7,500 7,500,000
Tempat Sampah injak uk. 10 liter 5 Buah 175,000 875,000
Tusuk Gigi 120 Pak 4,000 480,000
Tutup Gelas 24 Buah 17,500 420,000
Toples Tutup uk.350ml 1000 Buah 15,000 15,000,000
Toples Tutup uk.1liter 400 Buah 25,000 10,000,000
Toples Tutup uk.1,5 liter 400 Buah 35,000 14,000,000

143
Toples Tutup uk. 5 liter 249 Buah 55,000 13,695,000
Tempat Sampah Injak uk. 50 Liter 30 Buah 295,000 8,850,000
BELANJA CETAK DAN / ATAU PENGGANDAAN 0 0 0
UNIT ADMINISTRASI / KEUANGAN : 0 0 0
Conts Keuangan 14 7/8 x 11 inchi -5 ply, 55gr, @500 lbr 20 Box 550,000 11,000,000
Conts Keuangan 9,5x11 inchi -3 ply, 60gr, @ 1000 lbr 20 Box 490,000 9,800,000
Conts Keuangan 9,5x5,5 inchi -3 ply, 60gr, @ 2.000 lbr 40 Box 490,000 19,600,000
Buku Kas Bank Masuk /NCR 4, 1/2F, @ 50 set 10 Buku 15,000 150,000
Buku Kas Bank Keluar /NCR 4, 1/2F, @ 50 set 30 Buku 15,000 450,000
0 0 0
UNIT ADMINISTRASI / PERLENGKAPAN DAN TATA USAHA: 0 0 0
Kartu Ucapan Lebaran/ Art paper 230g, uk 12x17cm, full colour 300 Lbr 5,000 1,500,000
Kalender RSU Haji/Artpaper 150g, 45 x 60 cm, cetak warna 500 Exp 27,000 13,500,000
Kertas Kop RS Haji HVS 70 g 1 warna,1 muka, @500lbr 30 Rim 60,000 1,800,000
Stof Map Folio Kertas Buffalo logo Pemprov 1000 Exp 1,800 1,800,000
Map Direktur Logo warna putih cetak buffalo 1F 1200 Exp 1,800 2,160,000
Map Wadir Umum dan Keuangan Logo warna orange cetak 1200 Exp 1,800 2,160,000
buffalo 1F
Map Wadir Diklat dan Penunjang Medik Logo warna hijau cetak 1000 Exp 1,800 1,800,000
buffalo 1F
Map Wadir Pelayanan Medik Logo warna biru cetak buffalo 1F 1000 Exp 1,800 1,800,000
Sertifikat Pelatihan / Kertas Jasmine Import Putih,310g, b/b 200 Lbr 3,000 600,000
buku sppd lembar 2 50 bk 45,000 2,250,000
UNIT REKAM MEDIK : 0 0 0
Status Rawat Jalan/Cover Linen Biru uk map folio + HVS 60g F 1 85000 Set 3,700 314,500,000
lbr 2 muka
Status Rawat Inap Dewasa/ Cover Buffalow b/b uk Folio + HVS 25000 Set 8,700 217,500,000
putih 60g 11 lbr,HVS putih 6 lbr cetak warna, HVS warna 2 lbr,
NCR 4 1set, NCR 2 1set,b/b
Status Bayi / Cover Buffalow b/b + HVS 60g putih 15 lbr,HVS 3000 Set 7,000 21,000,000
hijau 2 lbr, HVS kuning 2 lbr, NCR 3 1set, NCR 2 1set,b/b
Status Rawat Inap Anak / Cover Buffalow b/b + HVS 60g putih 6000 Set 8,700 52,200,000
13 lbr,HVS hijau 1 lbr, HVS kuning 1 lbr,HVS 2 lbr cetak warna,
NCR 3 1set, NCR 2 1set,b/b
Status " respirologi " 300 Exp 7,000 2,100,000
Satus " Paliatif " 300 Exp 7,000 2,100,000

144
Status ODS Cover Buffalow b/b + HVS 70g, 6 lbr,NCR 3 1set, b/b 300 Set 8,700 2,610,000
Stiker Nomor Status R/J/ Stiker Bontak HVS cetak 1/2 F isi 32 5000 Lbr 2,500 12,500,000
angka
Blanko Status Rawat Jalan /HVS 60g 1F cetak 2 muka, @500lbr 125 Rim 85,000 10,625,000
Blanko Pasien Baru/HVS 1/4 F, 60g, 1 muka, @500lbr 30 Rim 36,000 1,080,000
Kartu Berobat Kecil/ kertas BC putih 150gr, 1/8F 10000 Lbr 175 1,750,000
Kartu Barcode Px, uk 86x54mm, tebal 0,76mm, bahan PVC 13000 buah 3,500 45,500,000
plastik, full colour
Blanko Neonatus/BC hijau, 1F, 2 muka 500 Lbr 1,500 750,000
Blanko Penderita Penyakit Potensial Wabah (DHF) /HVS 60g 1F 2 Rim 67,000 134,000
cetak 1 muka,
Blanko Obat Khusus/HVS 60 g cetak 1/2 F, 1 muka, @500lbr 20 Rim 56,000 1,120,000
Stiker Label bahan Termal (non ribbon) @2.500 lbr, uk 2x5 cm, 150 Roll 120,000 18,000,000
1 line, putih
Stiker Label bahan Termal (non ribbon) @2500 lbr, uk 2,5x4 cm, 100 Roll 105,000 10,500,000
1 line, putih
Buku Hemodialisis/ Cover Buffalow + HVS 60g 20lbr, uk 1/4F 300 Buku 16,000 4,800,000
Blanko Pemantauan Pelaksanaan Hemodialisa/HVS F 60g, 2 5 Rim 85,000 425,000
muka,1 warna, @500lbr
Blanko Serah terima Px Antar Ruang/RS-HVS 60g , 1 folio biru, 3 Rim 85,000 255,000
2 muka, @500lbr
Blanko Resiko Jatuh pada Anak/HVS 60g, 1 folio biru, 2 muka, 2 Rim 85,000 170,000
@500lbr
Blanko Penanda Lokasi Operasi (Perempuan)/ HVS F 60g, cetak 10 Rim 87,000 870,000
warna 1 muka @500lbr
Blanko Penanda Lokasi Operasi (Laki-Laki)/ HVS F 60g, cetak 10 Rim 87,000 870,000
warna 1 muka @500lbr
Blanko Surveilans Harian kejadian Infeksi / HVS 60g, 1 folio, 2 15 Rim 85,000 1,275,000
muka, @500lbr
Blanko INA DRG Saraf /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr/1 set ( ) 25 Rim 79,000 1,975,000
Blanko INA DRG Jantung /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 25 Rim 79,000 1,975,000
Blanko INA DRG Paru/HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 25 Rim 79,000 1,975,000
Blanko INA DRG Anak /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 25 Rim 79,000 1,975,000
Blanko INA DRG Dalam /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 25 Rim 79,000 1,975,000
Blanko INA DRGHamil /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr /1set ( 2 10 Rim 79,000 790,000
rim )
Blanko INA DRG Kandungan /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 10 Rim 79,000 790,000
Blanko INA DRG Bedah Ortopedi /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 10 Rim 79,000 790,000

145
Blanko INA DRG Bedah Saraf /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 4 Rim 79,000 316,000
Blanko INA DRG Bedah Umum /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 10 Rim 79,000 790,000
Blanko INA DRG Urologi /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 5 Rim 79,000 395,000
Blanko INA DRG THT /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 5 Rim 79,000 395,000
Blanko INA DRG Kulit /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 5 Rim 79,000 395,000
Blanko INA DRG Jiwa /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 5 Rim 79,000 395,000
Blanko INA DRG Mata /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 5 Rim 79,000 395,000
Blanko INA DRG Rehab Medik /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 5 Rim 79,000 395,000
Register Rawat Inap/ Doubel Folio/ 70g cetak 2 muka isi 200 lbr, 20 Rim 125,000 2,500,000
hardcover batik
Blanko Status Present/ /HVS 60g 1F, 2 Muka, @500 lbr 15 Rim 85,000 1,275,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Jantung/ HVS 60g, DF, 5 Rim 85,000 425,000
2 muka, 1 warna, @500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Paru / HVS 60g, DF, 2 5 Rim 85,000 425,000
muka, 1 warna, @500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Anak / HVS 60g, DF, 2 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Hamil / HVS 60g, DF, 2 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Neurologi / HVS 60g, 5 Rim 85,000 425,000
DF, 2 muka, 1 warna, @500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Kandungan/ HVS 60g, 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Dalam / HVS 60g, DF, 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Bedah Elektif/ HVS 5 Rim 85,000 425,000
60g, DF, 2 muka, 1 warna, @500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Bedah Saraf / HVS 60g, 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Bedah Ortopedi / HVS 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Urologi / HVS 60g, DF, 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan THT / HVS 60g, DF, 2 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Kulit dan Kelamin/ HVS 5 Rim 85,000 425,000

146
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Mata\/ HVS 60g, DF, 2 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Gigi dan Mulut/ HVS 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Rehab Medik/ HVS 60g, 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Neurologi / HVS 60g F 5 Rim 85,000 425,000
1 warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Jantung / HVS 60g F 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Paru / HVS 60g F 1 5 Rim 85,000 425,000
warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Anak / HVS 60g F 1 5 Rim 85,000 425,000
warna 2muka
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Kandungan / HVS 60g 5 Rim 85,000 425,000
F 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Hamil / HVS 60g DF, 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Penyakit Dalam / HVS 5 Rim 85,000 425,000
60g F 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Umum / HVS 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Orthopedi / 5 Rim 85,000 425,000
HVS 60g F 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Urologi / HVS 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap THT / HVS 60g F 1 5 Rim 85,000 425,000
warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Plastik / HVS 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Syaraf / HVS 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Mata / HVS 60g F 1 5 Rim 85,000 425,000
warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Kulit Kelamin / HVS 5 Rim 85,000 425,000
60g DF 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Gigi dan Mulut / HVS 5 Rim 85,000 425,000

147
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Rehab Medik / HVS 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Permintaan Penerjemah / HVS 60g F 1 warna, 1muka 6 Rim 79,000 474,000
@500lbr
Blanko Template Clinical Pathway HVS 60g F 1 warna 1muka 12 Rim 79,000 948,000
@500lbr
Blanko Assesment Asuhan Neonatus 4 Rim 97,200 388,800
Blanko EEG /HVS 60g 1/3 F, 1 muka @ 500lbr 2 Rim 45,000 90,000
Blanko DMK 3 (CPPT-DRM 08) /HVS 60g F, 1 warna, 2 muka @ 125 Rim 85,000 10,625,000
500lbr
Blanko Status IGD//HVS 60g, double F, 60g, 2 muka, 1 warna, 68 Rim 149,000 10,132,000
@500lbr
Status Hemodialisa / Cover Buffalow + HVS putih 60g, 4 lbr ,b/b 100 Rim 7,500 750,000
Blanko Informasi Tindakan Kedokteran / HVS 60g F 1 warna, 7 Rim 85,000 595,000
2muka @500lbr
Blanko Edukasi Terintegrasi / HVS 60g F 1 warna, 2muka 12 Rim 85,000 1,020,000
@500lbr
Blanko Assesment Awal Bayi Baru Lahir di uang VK IGD-Nifas- 10 Rim 85,000 850,000
pavilyun/ HVS 60g F 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Keperawatan Rawat Inap Px Anak / HVS 10 Rim 85,000 850,000
60g F 1 warna, 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Keperawatan Rawat Inap Px Dewasa / 10 Rim 85,000 850,000
HVS 60g F 1 warna, 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Nyeri / HVS 60g F 1 warna, 1muka 3 Rim 79,000 237,000
@500lbr
Blanko Assesment Manajemen Nyeri / HVS 60g F 1 warna, 3 Rim 79,000 237,000
1muka @500lbr
Blanko Informasi Tindakan Kedokteran (FNA-B) / HVS 60g F 1 3 Rim 85,000 255,000
warna, 2muka @500lbr
Blanko Identifikasi Bayi Baru Lahir/ HVS 60g F 1 warna 1muka 3 Rim 79,000 237,000
@500lbr
Blanko Perintah Tidak Dilakukan Resusitasi / HVS 60g F 1 warna, 2 Rim 79,000 158,000
1muka @500lbr
0 0 0
UNIT PELAYANAN RAWAT INAP : 0 0 0
Blanko Keterangan Istirahat/HVS 60g 1/3 F 1 muka @500lbr 50 Rim 45,000 2,250,000
Blanko Kelahiran/HVS 60 g cetak 3/4F,1 muka, @ 500 lbr 6 Rim 55,000 330,000
Blanko Sensus Harian/HVS 60g 1F cetak 2 muka @500lbr 100 Rim 85,000 8,500,000

148
Blanko Permintaan MRS/HVS 60g F, 1 warna, 1 muka, @500lbr 35 Rim 79,000 2,765,000
Blanko Keterangan Dirawat /HVS 60g cetak 1/3F,1 muka 35 Rim 45,000 1,575,000
@500lbr
Blanko Timbang Terima DMK 12/HVS 60g F, 2 muka, @ 500lbr 100 Rim 85,000 8,500,000
Blanko Kematian Form A/HVS 60 g cetak 3/4F,1 muka, @ 500 lbr 6 Rim 55,000 330,000
Blanko Kematian Form B /HVS 60 g cetak 3/4F,1 muka, @ 500 6 Rim 55,000 330,000
lbr
Blanko Kematian Menular /HVS 60g 1/3 F 1 muka @500lbr 6 Rim 45,000 270,000
Blanko Sebab kematian /HVS 60 g cetak 3/4F,1 muka, @ 500 lbr 6 Rim 55,000 330,000
Blanko DMK 4 Bayi /HVS 60g 1F cetak 1 muka @500lbr 8 Rim 79,000 632,000
Blanko Keterangan Perjanjian dan Pengambilan Bayi/HVS 60g 1F 2 Rim 79,000 158,000
cetak 1 muka @500lbr
Blanko Identitas Bayi /HVS 60g 1F cetak 1 muka @500lbr 2 Rim 79,000 158,000
Blanko Pengkajian keperawatan di ruang neonatus /HVS 60g 1F 5 Rim 79,000 395,000
cetak 1 muka @500lbr
Blanko Neonatus DMK 1 /HVS 60g 1F cetak 2 muka @500lbr 3 Rim 85,000 255,000
Blanko Assesment Awal Kebidanan dan Kandungan ruang VK 6 Rim 85,000 510,000
IGD-Nifas-pavilyun/ HVS 60g F 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Permintaan Konsultasi/ DRM 10a/ HVS Hijau 60g F 2 6 Rim 85,000 510,000
muka, @500lbr
Buku Loundry/PSP 3 ply NCR 55g,1 bk 25 set 100 Buku 55,000 5,500,000
Buku Rujukan Umum Px (Konsultasi) /NCR 2 Putih-Kuning. 55gr, 30 Buku 48,000 1,440,000
1 muka, @ 50set
Blanko NICU /HVS 60g, double F, 60g, 2 muka, 1 warna, 6 Rim 149,000 894,000
@500lbr
Stiker Reuse/ uk 5x19cm, Warna, transparan 8480 lbr 2,000 16,960,000
0 0 0
UNIT PELAYANAN IGD DAN VK : 0 0 0
Buku Kunjungan IGD / HVS 70g, 1 Warna, 2 muka, @100lbr 50 Buku 45,000 2,250,000
Blanko Visum/ HVS 60g F 1 warna 1muka @500lbr 3 Rim 79,000 237,000
Blanko Triage/hvs 70g,1 F Color, 1 muka 20 rim 148,000 2,960,000
0 0 0
UNIT PELAYANAN MCU : 0 0 0
Amplop Treadmill MCU/Artpaper 150gr, uk 26 x 32 cm 1 warna 3000 Lbr 3,800 11,400,000
Amplop MCU, uk 11x23cm, cetak 1 warna 3000 Lbr 1,500 4,500,000
Map MCU/Artpaper 230 cetak Warna Uk 22,5 x 34 cm 3000 Exp 5,800 17,400,000
Kertas Kop MCU/ HVS 70gr cetak warna, @500lbr 10 Rim 80,000 800,000

149
Map hasil ECG MCU/Artpaper150g cetak Warna Uk,21 x 14 cm + 3000 Lbr 4,900 14,700,000
plastik
0 0 0
UNIT PELAYANAN PAV : 0 0 0
Amplop Graha Nur Afiyah/ 11 x 23 cm, logo, cetak 1 warna 3000 Exp 900 2,700,000
Kertas Kop GNA HVS 70 g 1 muka, 1 warna @500lbr 10 Rim 90,000 900,000
Buku PPh Dokter / NCR 3, 1/2 F, @ 50 lbr 30 buku 38,000 1,140,000
Buku Kwitansi R/J Graha Nur Afiyah/ NCR 3, 1/2 F, @ 50set 100 buku 38,000 3,800,000
Buku Kwitansi Rawat Inap Sementara Graha Nuur Afiyah/ NCR 3, 50 buku 37,100 1,855,000
1/3F, @50set
Buku Kwitansi Dokter Graha Nur Afiyah/ NCR 3, 1/2F, 55gr, 1 50 buku 38,000 1,900,000
muka, @50set
Kwitansi Rawat Inap Tunai Pav / NCR 3, 1/3F, 55gr, 1 muka, 100 buku 37,100 3,710,000
@50set
Kwitansi Rawat Inap Angsuran / NCR 3, 1/3F, 55gr, 1 muka, 50 buku 37,100 1,855,000
@50set
Blanko POP / kertas BC Biru, 1/2 F, cetak 2 muka 3000 Rim 1,200 3,600,000
Map Graha Nur Afiyah / Logo warna putih cetak buffalo 1F 100 Exp 1,900 190,000
Buku Kitir Graha Nur Afiyah / NCR 3, 1/3F, 55gr, 1 muka, 200 buku 16,500 3,300,000
@50set
Buku Saku Monitoring Kesehatan Anak / uk 12x20cm, 70g, 100 buku 26,000 2,600,000
Warna, 2 muka, 20 lbr
0 0 0
UNIT PELAYANAN RAWAT JALAN : 0 0 0
Amplop EEG/kertas samson coklat cetak uk. 24 x 35 cm 1 muka 500 Exp 950 475,000
Amplop Spirometer/kertas samson coklat cetak uk. 23 x 34 cm 100 Exp 950 95,000
logo 1 muka
Register Rawat Jalan/double kwarto 70 gr cetak 2 muka isi 200 50 Rim 125,000 6,250,000
lbr
Blanko Konsul poli/HVS 70 gr 1/3 1 muka 80 Rim 45,000 3,600,000
Blanko Penunjang Medik/HVS 70 gr cetak 1/4 Folio 1 muka 150 Rim 35,000 5,250,000
Blanko Resep Kacamata/HVS 70 gr cetak 1/2 Folio 1 muka 20 Rim 65,000 1,300,000
Buku Kesehatan Ibu & Anak / HVS 70 g, uk 12x20 cm, 2 muka, 150 buku 45,000 6,750,000
@ 32 lbr, warna, cover Art papper
Blanko Ket Dalam Perawatan (Surat Rujuk Balik) /HVS F 60g, 1 75 Rim 70,000 5,250,000
Buku Paspor kesehatan Anak / HVS 70 g, uk 12x20 cm, 2 muka, 150 buku 20,000 3,000,000
@ 20 lbr, warna

150
0 0 0
UNIT PELAYANAN BEDAH SENTRAL DAN ANESTESI: 0 0 0
Blanko Pemakaian Narkotik dan Obat Anestesi di Kamar Operasi/ 8 Rim 45,000 360,000
HVS 1/3 F, 60g @ 500lbr
Checklist Pemakaian Obat Anastesi/hvs 60g 1muka, 1 warna 8 Rim 79,000 632,000
@500 lbr
Blanko Keselamatan Operasi /HVS F 60g, 1 muka,1 warna, 8 Rim 79,000 632,000
@500lbr
Blanko Checklist Anestesi IBS/IGD /HVS 60g K , 1 warna, 1 muka 8 Rim 79,000 632,000
@ 500lbr
Blanko Pre Operasi Bedah /HVS F 60g, 1 muka,1 warna, @500lbr 8 Rim 79,000 632,000
Blanko Persetujuan Tindakan Kedokteran Anestesi Regional 8 Rim 79,000 632,000
SAB/HVS 60g, HVS 60g F 1 warna, 2muka @500lbr
Blanko Asssesmen Pre Anestesi /HVS F 60g, 1 muka, 1 warna, 8 Rim 79,000 632,000
@500lbr
Blanko Laporan Tindakan Operatif / Non Operatif, 2 muka,1 8 Rim 85,000 680,000
warna, @500lbr
Blanko Checklist Keselamatan Operasi (Sign In Sign Out)/ HVS 8 Rim 85,000 680,000
60g F biru. 1 warna 2 muka @500lbr
Blanko Persetujuan Tindakan Kedokteran Anestesi General / HVS 8 Rim 85,000 680,000
60g F, 1warna, 2 muka, @500lbr
Blanko Status Anestesi//HVS 60g, uk 64x30cm, 2 muka @500lbr 8 Rim 250,000 2,000,000
Kartu Monitor Anesthesia /kertas BC merah 1/3F, 2 muka 200 Lbr 670 134,000
0 0 0
UNIT PELAYANAN ICU : 0 0 0
Blanko Timbang Terima Px antar Ruangan Hal 2 /HVS 60g, 1F, 6 Rim 79,000 474,000
cetak 1 muka, 1 warna, @500lbr
Blanko Serah Terima Dinas Jaga ICU /HVS 60g, 1F, cetak 2 6 Rim 85,000 510,000
Blanko Timbang Terima Px antar Ruangan Hal 1 /HVS 60g, 1F, 6 Rim 85,000 510,000
Blanko Data ICU 9 untuk (untuk Apache II Score) /HVS 60g, 1F, 6 Rim 85,000 510,000
Blanko Pernyataan mematuhi Tata Tertib ruang ICU /HVS 60g, 6 Rim 85,000 510,000
1F, cetak 2 muka, 1 warna, @500lbr
Blanko HCU//HVS 60g, double F, 2 muka, 1 warna, @ 500lbr 6 Rim 155,000 930,000
0 0 0

151
UNIT PENUNJANG RADIOLOGI : 0 0 0
Amplop Radiologi uk.Artpaper 150g 26 x 32 cm 1 warna 25000 Exp 3,800 95,000,000
Amplop Foto uk. Artpaper 150g 37 x 45 cm 1 warna 6000 Exp 4,900 29,400,000
Blanko Persiapan Pemeriksaan Radiologi /HVS 60g, 1F, cetak 1 5 Rim 79,000 395,000
Buku Pemeriksaan Rad Cyto /NCR 2 Merah-Kuning, 1F, 55gr, 1 200 buku 38,000 7,600,000
muka @ 50set
Buku Pemeriksaan Radiologi / HVS 70g 1 lbr, warna, 1 muka, @ 200 buku 33,000 6,600,000
50Lbr
Map USG/Artpaper 230g cover uk 18,5x26 cm Full color, plastik 4 3000 Exp 18,000 54,000,000
lbr uk 16x25cm @2kantong
0 0 0
UNIT PENUNJANG PATOLOGI ANATOMI : 0 0 0
Amplop PA + plastik, uk 110mm x 230mm, cetak 1 warna 2000 Exp 800 1,600,000
Buku Patologi Anatomi/ NCR 3, Putih-Kuning-Hijau, 55gr, 1 25 buku 49,000 1,225,000
muka, @ 50set
Stiker PA/Uk 18 x 26 cm, vinil, cetak 1 muka 2 Warna 100 Exp 5,500 550,000
Contynous Patologi Anatomi/ 9,5 X 13 inchi -3 ply, Putih-Kuning- 6 Box 460,000 2,760,000
Hijau, 60gr, @ 1.000 set
Kartu Stock Reagen/BC pink 33,5x10,5 cetak 2 muka 120 Exp 950 114,000
0 0 0
UNIT PENUNJANG LABORAT : 0 0 0
Blanko Mikrobiologi Klinis /HVS 70g 1F, warna, 1 muka, @ 500lbr 8 Rim 87,000 696,000
Blanko Darah Lengkap (DL) /HVS 60 g cetak 1/3 F, 1 warna, 1 5 Rim 45,000 225,000
muka, @ 500 lbr
Blanko Urine Lengkap (UL) /HVS 60 g cetak 1/3 F, 1 muka, 5 Rim 45,000 225,000
@500 lbr
Blanko Bank Darah Gel Test /HVS 60g, 1F, cetak 2 muka, 1 50 Rim 85,000 4,250,000
warna, @500lbr
Permint Darah dan komponen darah, NCR 3, Putih-Kuning- 25 bk 53,000 1,325,000
Merah, 55gr, 1 muka, @ 50set
Blanko Pemeriksaan Imuno Serologi /HVS 60g, 1F, cetak 2 5 Rim 85,000 425,000
Buku Pemeriksaan Lab Cyto/ NCR 2 Merah-Kuning, 55gr, 1F, 1 300 Buku 38,000 11,400,000
muka, @ 50set
Buku Pemeriksaan Laborat / HVS 70g 1 lbr,3 Warna 1 muka @ 300 Buku 33,000 9,900,000
50Lbr
Contynous Laborat 9,5 x 11, 1 ply 60gr, @2000 lbr 80 Box 330,000 26,400,000

152
Kertas Kop Mikrobiologi Klinis /HVS 70g 1F, warna, 1 muka, @ 10 Rim 79,000 790,000
500lbr
Stiker Label bahan Termal (non ribbon) @2.500 lbr, uk 2x5 cm, 75 Roll 120,000 9,000,000
2 line, putih
Stiker Label bahan Termal (non ribbon) @2500 lbr, uk 2,5x4 cm, 75 Roll 105,000 7,875,000
1 line, putih
0 0 0
UNIT PENUNJANG INSTALASI KERJASAMA : 0 0 0
Blanko Resum Penderita Tertanggung/hvs 60g 1F,1 warna, 1 12 Rim 79,000 948,000
muka @500 lbr
Blanko Keterangan Medik /HVS 60 g cetak 1/2 F, 1 warna, 1 50 Rim 65,000 3,250,000
muka, @ 500 lbr
Contynous SEP uk 9,5x11 inchi -3 ply, 60gr, @1000 lbr 200 Box 509,000 101,800,000
0 0 0
UNIT PENUNJANG FARMASI : 0 0 0
Copy Resep "JKN" / 1/3 F, 1 buku isi 100lbr 900 buku 8,600 7,740,000
Copy Resep "DEPO" / 1/3 F, 1 buku isi 100lbr 120 buku 8,600 1,032,000
Etiket Tablet Depo/ HVS 70g putih cetak Uk 1/18F, 1 muka isi 1200 buku 2,600 3,120,000
250 lbr
Etiket Syrup Depo /HVS 70g putih cetak Uk 1/18F, 1 muka isi 60 buku 2,600 156,000
250 lbr
Etiket Syrup JKN /HVS 70g putih cetak Uk 1/18F, 1 muka isi 250 120 buku 2,600 312,000
lbr
Etiket Obat Luar/ HVS 70g cetak Uk 1/18F, 1 muka, @ 250 lbr 50 buku 2,600 130,000
Nota UDD / NCR 4 1/4 F isi 50 set 50 buku 19,000 950,000
Nomor Pengambilan Obat " Depo " HVS CD 50 buku 2,900 145,000
Nomor Pengambilan Obat " Depo " HVS putih 50 buku 2,900 145,000
Nomor Pengambilan Obat " Jamkesmas " HVS biru 50 buku 2,900 145,000
Nomor Pengambilan Obat " " HVS kuning 50 buku 2,900 145,000
Nomor Pengambilan Obat " Depo " HVS merah 50 buku 2,900 145,000
Nomor Pengambilan Obat " Depo " HVS hijau 50 buku 2,900 145,000
Nomor pengambilan obat HVS putih, @ 100 lbr, uk 10x4cm 50 buku 2,900 145,000
Nomor pengambilan obat kertas CD, @ 100 lbr, uk 10x4cm 50 buku 2,900 145,000
Nomor pengambilan obat HVS merah, @ 100 lbr, uk 10x4cm 50 buku 2,900 145,000
Nomor pengambilan obat HVS hijau, @ 100 lbr, uk 10x4cm 50 buku 2,900 145,000
Resep A, NCR 2, 55gr, 1/3F, @50 set 1000 buku 22,500 22,500,000
Resep Khusus Pelayanan JKN, NCR 3, 55 gr, 1/2 F, @50 set 6000 buku 27,000 162,000,000

153
Plastik Klip uk. 5 x 8 cm polos, tebal 0,4 mm 50000 Lbr 75 3,750,000
Plastik Klip uk. 8,7 x 13 cm polos, tebal 0,4 mm 10000 Lbr 145 1,450,000
Plastik Klip Obat Uk 7 x 10 cm Warna Putih, cetak bb, tebal 0,4 10000 Lbr 300 3,000,000
mm
Plastik Klip Obat Uk 7 x 10 cm Warna Merah, cetak bb, tebal 0,4 10000 Lbr 300 3,000,000
mm
Plastik Klip Obat Uk 7 x 10 cm Warna Biru, cetak bb, tebal 0,4 10000 Lbr 300 3,000,000
mm
Plastik Klip Obat Uk 7 x 10 cm Warna Hijau, cetak bb, tebal 0,4 10000 Lbr 300 3,000,000
mm
Plastik Klip Obat Uk 15,5 x 10 cm Warna Putih, cetak bb, tebal 10000 Lbr 500 5,000,000
0,4 mm
Plastik Klip Obat Uk 15,5 x 10 cm Warna Merah, cetak bb, tebal 9987 Lbr 500 4,993,500
0,4 mm
Plastik Klip Obat Uk 15,5 x 10 cm Warna Biru, cetak bb, tebal 0,4 10000 Lbr 500 5,000,000
mm
Plastik Klip Obat Uk 15,5 x 10 cm Warna Hijau, cetak bb, tebal 10000 Lbr 500 5,000,000
0,4 mm
Kartu Stock Farmasi HVS merah 80g, 1/4 F 10 Rim 29,500 295,000
Kartu Stock Farmasi HVS putih 70g, 1/4 F 10 Rim 29,500 295,000
Blanko Catatan Pengambilan Obat/HVS 70g 1F Merah, 2 muka, 36 Rim 85,000 3,060,000
@500lbr
Stiker Label bahan Termal (non ribbon @ 2.000 lembar uk.5x6 400 Roll 250,000 100,000,000
cm, 1 Line, putih ( 2'x2- 3/8' )
0 0 0
0 0 0
UNIT PENUNJANG INSTALASI GIZI : 0 0 0
Blanko Asuhan Gizi Pasien Dewasa Rawat Inap /HVS 60g F, 1 6 Rim 78,000 468,000
warna, 2 muka, @500lbr
Blanko Asuhan Gizi Pasien Anak Rawat Inap /HVS 60g F, 1 4 Rim 78,000 312,000
Blanko Asuhan Gizi Pasien Dewasa Rawat Jalan/HVS 60g F, 1 6 Rim 78,000 468,000
Blanko Asuhan Gizi Pasien Anak Rawat Jalan /HVS 60g F, 1 3 Rim 78,000 234,000
Blanko Asuhan Gizi Rawat Inap - Monitoring dan Evaluasi /HVS 6 Rim 78,000 468,000
60g F, 1 warna, 2 muka, @500lbr

154
Blanko Monitoring dan Evaluasi Asuhan Gizi Rawat Inap /HVS F 6 Rim 97,200 583,200
60g, 2 muka,1 warna, @500lbr
0 0 0
Belanja Pakaian Dinas 0 0 0
Pakaian Dinas @ 3 mtr x 75 org (Rekrutmen Pegawai Th. 2020) 225 mtr 125,000 28,125,000
0 0 0
Belanja Pakaian Kerja Lapangan 0 0 0
- Kaos Olahraga 1300 Ptg 150,000 195,000,000
0 0 0
Belanja Pengisian Tabung Gas Apar 0 0 0
- Pengisian Apar (Powder) uk. 4 kg 20 Tbg 335,000 6,700,000
- Pengisian Apar (CO2) uk. 3 kg 10 Tbg 165,000 1,650,000
- Pengisian Apar (Benetron/Gas) uk. 4 kg 5 Tbg 2,347,400 11,737,000
0 0 0
Pemeliharaan rutin/berkala meubelaer rumah sakit 0 0 0
Meja 1/2 biro (kunci,hendel,karpet) 25 buah 125,000 3,125,000
Kursi kerja beroda (Roda, Bekled) 10 buah 150,000 1,500,000
Kursi lipat (Bekled) 10 buah 100,000 1,000,000
Kursi tamu bekled (sofa) 10 buah 550,000 5,500,000
Lemari Arsip (Kunci) 15 buah 125,000 1,875,000
Kaca meja 10 buah 250,000 2,500,000
Dressing card (Crom) 6 buah 175,000 1,050,000
Lemari linen 10 buah 300,000 3,000,000
Lemari pakaian pasien (pengecatan) 15 buah 300,000 4,500,000
Standart infus (Pengecatan) 10 buah 275,000 2,750,000
Trolly O2 (Pengecatan) 10 buah 215,000 2,150,000
Trolly makan (Selot,Roda,Crom) 12 buah 235,000 2,820,000
Kursi roda (bekled/roda) 20 buah 250,000 5,000,000
Lemari alat/obat 10 buah 400,000 4,000,000
Kursi sofa single(Bekled) 10 set 600,000 6,000,000
Kursi sofa panjang(Bekled) 21 set 2,250,000 47,250,000
Kursi sofa standart(Bekled) 7 set 500,000 3,500,000
Kursi sofa model "U"(Bekled) 1 set 9,100,000 9,100,000
0 0 0
Pemeliharaan Perlengkapan Kantor 0 0 0
Pemeliharaan Mesin Risho 1 unit 450,000 450,000

155
Pemeliharaan mesin fotocopy 20 unit 525,000 10,500,000
Penggantian spare part mesin fotocopy 15 unit 2,000,000 30,000,000
Tempat tidur pasien (pengaman samping, roda, 40 buah 350,000 14,000,000
engkolan/naik,turun)
0 0 0
0 0 0
Tempat tissue dinding 6 pcs 400,000 2,400,000
Tempat sampah medis 11 pcs 550,000 6,050,000
Tempat sampah non medis 11 pcs 550,000 6,050,000
Tempat sampah injak infeksius injak uk 50 lt 50 bh 255,000 12,750,000
Tempat sampah injak non infeksius injak uk 50 lt 50 bh 255,000 12,750,000
Tempat sampah injak khusus sampah plastik uk 50 lt 35 bh 255,000 8,925,000
Trolley sampah Infeksius 10 bh 850,000 8,500,000
Trolley sampah nonInfeksius 5 bh 850,000 4,250,000
Drum sampah medis besar 4 bh 300,000 1,200,000
Drum sampah medis kecil 4 bh 150,000 600,000
0 0 0
Gorden Ruang Rawat Inap 74 pcs 2,500,000 185,000,000
Gelang Pasien u/ bayi (@ 1 catred 275 pcs) 15 Catred 2,200,000 33,000,000
Gelang Pasien u/ dewasa (Blue/Pink @ 1 catred 350 pcs) 100 Catred 2,800,000 280,000,000
Manual Wristband Adult (Pink/Blue @ 1 bos 100 pcs) 12 Box 200,000 2,400,000
Sticker Indikator Pasien (DNR, Alergy, Fall Risk) 30000 pcs 500 15,000,000
Sticker Gender (Blue : untuk bayi laki-laki, Pink : untuk bayi 2500 pcs 500 1,250,000
perempuan )
Sticker Pasien Resiko Jatuh (rawat jalan) uk. 5 cm 6000 pcs 800 4,800,000
Stempel identitas pasien 150 Bh 50,000 7,500,000
Botol tumbler 1200 btl 40,000 48,000,000
0 0 0
Mouse USB 100 buah 125,000 12,500,000
0 0 0
Belanja Jasa Tenaga Kasar 0 0 0
Pemeliharaan Rutin/Berkala RS : 0 0 0
Upah tenaga kasar untuk pekerjaan yang bersifat mendesak (3 360 ohb 150,000 54,000,000
org x 12 hari x 12 bln)

156
0 0 0
Belanja Bahan Baku Bangunan 0 0 0
Waterproof 5 Kg/kaleng 855,750 4,278,750
Kuas Uk. 4 5 Bh 11,025 55,125
Kuas Uk. 5 5 Bh 12,338 61,688
Kaca Film 80% 3 Roll 4,777,500 14,332,500
Sticker Kaca 10 Roll 3,043,950 30,439,500
Jet Shower 20 Buah 142,643 2,852,850
Kran Kamar Mandi 50 Buah 210,000 10,500,000
Kran Wastafel Biasa 25 Buah 293,475 7,336,875
Kran Panas Dingin 5 Buah 787,500 3,937,500
Sifon Wastafel 25 Buah 54,600 1,365,000
Kunci Pintu Solid 45 Buah 546,000 24,570,000
Kunci Kamar Mandi 25 Buah 262,763 6,569,063
Flexible 40 cm 25 Buah 135,135 3,378,375
Cylinder Kunci Kaca 20 Buah 105,105 2,102,100
Cylinder Kunci Kayu 20 Buah 157,500 3,150,000
Tang Rivet 2 Box 210,000 420,000
Stop Kran Wastafel 30 Buah 210,000 6,300,000
Door Closer 15 Buah 682,500 10,237,500
Paku Beton Sedang 2 Pak 210,000 420,000
Selotipe 2 Dos 210,000 420,000
Shower 15 Buah 360,000 5,400,000
Kran wastafel leher angsa 15 Buah 260,000 3,900,000
Closed duduk Siram 10 Buah 430,000 4,300,000
Wastafel L521 V1A 5 Buah 3,300,000 16,500,000
Flexible panjang 1 m 15 Buah 215,000 3,225,000
Lem PVC 10 Kaleng 115,000 1,150,000
Accessories pipa 0 Ls 600,000 0
Slot Jendela 30 Buah 80,000 2,400,000
Filter Air Bersih 100 Buah 120,000 12,000,000
Filter Air Bersih Panjang 10 Buah 5,000,000 50,000,000
0 0 0
Belanja Telpon/Faksimili 0 0 0
Belanja Telpon/Faksimili 1 LS 360,000,000 360,000,000
0 0 0

157
Belanja Air 0 0 0
Belanja Air 1 LS 780,000,000 780,000,000
0 0 0
Belanja Listrik 0 0 0
0 0 0
Belanja Langganan Multimedia 0 0 0
Belanja Langganan Multimedia 1 LS 600,000,000 600,000,000
0 0 0
Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 0
Relokasi Gudang Farmasi 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 10,000,000 10,000,000
- Fisik 1 Paket 200,000,000 200,000,000
- Pengawasan 1 LS 8,000,000 8,000,000
0 0 0
Relokasi Gudang logistik 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 10,000,000 10,000,000
- Fisik 1 Paket 200,000,000 200,000,000
- Pengawasan 1 LS 8,000,000 8,000,000
0 0 0
Relokasi mikrobiologi
- Perencanaan 1 LS 10,000,000 10,000,000
- Fisik 1 Paket 200,000,000 200,000,000
- Pengawasan 1 LS 8,000,000 8,000,000
Relokasi forensik
- Perencanaan 1 LS 10,000,000 10,000,000
- Fisik 1 Paket 200,000,000 200,000,000
- Pengawasan 1 LS 8,000,000 8,000,000
perbaikan kantin
- Perencanaan 1 LS 10,000,000 10,000,000
- Fisik 1 Paket 200,000,000 200,000,000
- Pengawasan 1 Ls 8,000,000 8,000,000
Perbaikan Selasar Gedung Shofa 0
- Perencanaan 1 Ls 10,000,000 10,000,000

158
- Fisik 1 Paket 200,000,000 200,000,000
- Pengawasan 1 Ls 8,000,000 8,000,000
Perbaikan ruang komite medik
- Perencanaan 1 Ls 8,750,000 8,750,000
- Fisik 1 Paket 175,000,000 175,000,000
- Pengawasan 1 Ls 7,000,000 7,000,000
Belanja Jasa Konsultasi Perencanaan

Review Master Plan 1 Ls 250,000,000 250,000,000
Peningkatan pelayanan sanitasi :
Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas/Pelumas Alat Operasional 0 0 0
Pelumas WD 40 (Isi 300 ml) 3 Kaleng 78,000 234,000
0 0 0
Belanja Bahan Kimia 0
Bakteri IPAL 200 liter 150,000 30,000,000
Reagen analisa Limbah (NH3, Phosphat, dan COD) 1 Set 18,000,000 18,000,000
Abate 5 kg 100,000 500,000
Belanja Jasa Pengujian Laboratorium

Pemeriksaan Air Limbah
- Outlet IPAL Lumpur Aktif 12 Kali 517,000 6,204,000
- Inlet IPAL Lumpur Aktif 4 Kali 517,000 2,068,000
Pemeriksaan Air Bersih Lengkap
- Tandon Shofa 1 Kali 1,325,500 1,325,500
- Tandon Marwah 1 Kali 1,325,500 1,325,500
- Tandon Tower Arofah 1 Kali 1,205,000 1,205,000
- Tandon Al-aqsha 1 Kali 1,205,000 1,205,000
Pemeriksaan Air Bersih (Mikrobiologi)
- Water Treatment ICU 4 Kali 110,000 440,000
- Water Treatment PSP 4 Kali 110,000 440,000
- Water Treatment Gizi 4 Kali 110,000 440,000
- Water Treatment OK 4 Kali 110,000 440,000
- Water Treatment Gilut 4 Kali 110,000 440,000
- Water Treatment Hemodialisa 4 Kali 110,000 440,000
- Air RO PSP 4 Kali 110,000 440,000
Pemeriksaan makanan/Minuman Inst. Gizi

159
- Arsen 3 sample/ triwulan 12 Kali 121,000 1,452,000
- Borax 3 sample/ triwulan 12 Kali 137,500 1,650,000
- Formalin 3 sample/ triwulan 12 Kali 154,000 1,848,000
- E. Coli 1 Sample minuman 4 Kali 165,000 660,000
Pemeriksaan Usap Alat Makan
- Instalasi Gizi 3 alat X 4 pemeriksaan 12 Kali 104,500 1,254,000
Pemeriksaan Usap alat Medis
- Instalasi PSP 2 sample X 4 Pemeriksaan 8 Kali 35,200 281,600
- Bedah Central 2 sample X 4 Pemeriksaan 8 Kali 35,200 281,600
- Instalasi Hemodialisa 2 sample X 4 Pemeriksaan 8 Kali 35,200 281,600
- IGD 2 sample X 4 Pemeriksaan 8 Kali 35,200 281,600
- Instalasi Gilut 2 sample X 4 Pemeriksaan 8 Kali 35,200 281,600
Pemeriksaan Usap Linen
Pemeriksaan Usap AC
- Ruang Operasi 1; 1Titik X 4 Pemeriksaan 4 Kali 35,200 140,800
- Ruang Operasi Emergency; 1Titik X 4 Pemeriksaan 4 Kali 35,200 140,800
- Ruang Operasi Gigi; 1Titik X 4 Pemeriksaan 4 Kali 35,200 140,800
- Ruang Bedah Minor IGD; 1Titik X 4 Pemeriksaan 4 Kali 35,200 140,800
- ICU; 1Titik X 4 Pemeriksaan 4 Kali 35,200 140,800
- Rawat Jalan; 2Titik X 4 Pemeriksaan 8 Kali 35,200 281,600
- Rawat Inap; 2Titik X 4 Pemeriksaan 8 Kali 35,200 281,600
- Rawat Inap Paviliun; 1Titik X 4 Pemeriksaan 4 Kali 35,200 140,800
- Ruang Sitotoksik; 1Titik X 4 Pemeriksaan 4 Kali 35,200 140,800
- Ruang Isolasi (TB ); 1Titik X 4 Pemeriksaan 4 Kali 35,200 140,800
Pemeriksaan Usap Dinding

160
Pemeriksaan Usap Lantai
Pemeriksaan Mikrobilogi Udara Ruang (angka Kuman)

161
- Rawat Jalan; 2Titik X 4 Pemeriksaan 8 Kali 148,500 1,188,000
- Rawat Inap; 2Titik X 4 Pemeriksaan 8 Kali 148,500 1,188,000
Pemeriksaan Air Hemodialisa
- Air RO Mikrobilogi 1 Kali 308,000 308,000
- Pemeriksaan Endotoksin Air RO Hemodialisa 1 Kali 6,358,000 6,358,000
- Pemeriksaan AAMI Lengkap Air Hemodialisa 1 Kali 1,210,000 1,210,000
Pemeriksaan udara ambien
- Area parkir Depan & Genset; 1Titik X 1 Pemeriksaan 1 Kali 1,837,000 1,837,000
- Area Kantin; 1Titik X 1 Pemeriksaan 1 Kali 1,837,000 1,837,000
- Area Incinerator, IPAL dan parkir Belakang; 1Titik X 1 1 Kali 1,837,000 1,837,000
Pemeriksaan
- Area Taman Belakang; 1Titik X 1 Pemeriksaan 1 Kali 1,837,000 1,837,000
Belanja Jasa Cleaning Service

Pemeliharaan Peralatan dan Kelengkapan Sarana dan Prasarana
:
Cleaning Servise Taman (Luas 1258, 30 m2) 12 Bulan 8,000,000 96,000,000
Biaya Pengelolaan Sampah

Pemusnahan limbah B3
- Oli bekas 8 Drum 1,000,000 8,000,000
- Lampu TL Bekas 3 Drum 3,000,000 9,000,000
- Baterai Bekas 1 Drum 750,000 750,000
- Catridge Bekas 1 Drum 750,000 750,000
Pemusnahan limbah Medis
- Limbah Medis Non Tajam 38000 Kg 20,000 760,000,000
- Limbah Medis Tajam 5000 Kg 20,000 100,000,000
- Limbah Sitotoksik 500 Kg 20,000 10,000,000
- Limbah Patologi 500 Kg 20,000 10,000,000
Pengangkutan sampah domestilk 12 Bulan 12,000,000 144,000,000
Pembersihan sampah kebun, pemotongan ranting - ranting 1 Paket 10,000,000 10,000,000
pohon, pembersihan sisa - sisa bongkaran gedung dll

162
Retribusi Sampah 12 Bulan 1,150,000 13,800,000
Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin

Pemeliharaan 4 buah Aquarium dinding Air Tawar @ Rp. 12 Bulan 1,200,000 14,400,000
300.000,-
Pemeliharaan 1 buah Aquarium Air Tawar Uk.150x60x70 cm 11 Bulan 750,000 8,250,000
Penggantian aquarium air laut menjadi aquarium air tawar 1 buah 4,950,000 4,950,000
Uk.150x60x70 cm
Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan

Pengendalian Binatang Pengganggu 12 Bulan 5,000,000 60,000,000
Pemeliharaan TPS 1 Paket 15,000,000 15,000,000
Pemeliharaan Taman 1 Paket 50,000,000 50,000,000
Pengurasan WC 60 m³ 151,250 9,075,000
Pembuatan dan pemasangan pengaman pot bunga di halaman 8 Unit 1,100,000 8,800,000
depan RS
Pembuatan pot bunga di halaman depan RS 4 Unit 275,000 1,100,000
Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi dan Jaringan

Pemeliharaan Jaringan Air Bersih :
0 0 0
Penggantian Filter Air Bersih 200 Buah 60,000 12,000,000
Penggantian Filter Air Bersih Panjang 75 Buah 120,000 9,000,000
Pemeliharaan Jaringan Air Bersih 1 Paket 75,000,000 75,000,000
Pemeliharaan Water Treatment Air Bersih ( 6 buah X 2 kali) 12 Kali 9,680,000 116,160,000
0 0 0
Pengurasan Tandon Air Bersih 200 m2 125,000 25,000,000
Pemeliharaan Jaringan Air Kotor :
Pemeliharaan Jaringan Air Kotor 1 Paket 75,000,000 75,000,000
Pemeliharaan IPAL Lumpur Aktif dan RBC 1 Paket 40,000,000 40,000,000
Perbaikan jaringan air bersih dari gedung Al-aqsha menuju 1 paket 27,500,000 27,500,000
gedung Shofa
Pemasangan U-Ditch di Saluran Drainase di Sebelah Timur 1 Paket 90,730,000 90,730,000
Gedung Al-aqsha
Pemasangan U-Ditch di Saluran Drainase di Sebelah Selatan RS 1 Paket 104,455,000 104,455,000
(IPS)

163
Pindah Panel IPAL RBC dari dalam IPAL (bawah) ke Atas 1 Paket 30,000,000 30,000,000
Perbaikan jaringan air kotor di Gedung Marwah 1 Paket 198,000,000 198,000,000
Pengerukan lumpur saluran drainase di seluruh area RS 1 Paket 15,000,000 15,000,000
Membran RO CSSD 1 Paket 120,000,000 120,000,000
Belanja Jasa Perijinan dan Administrasi

Perencanaan penyusunan dokumen AMDAL RS 1 Ls 200,000,000 200,000,000
Higrometer 10 Buah 300,000 3,000,000
DO Meter 2 Set 2,200,000 4,400,000
Fly trap 2 Buah 82,500 165,000
Magnahelic 4 Buah 3,300,000 13,200,000
Anemometer 1 Buah 14,235,000 14,235,000
Pembuatan pot bunga dan peanaman bunga dinding di tembok 1 Paket 25,000,000 25,000,000
rs sisi timur
Peningkatan pelayanan pendidikan dan pelatihan :
Belanja Sertifikat SKP Pelatihan 1 LS 50,000,000 50,000,000
Biaya Sertifikasi Akreditasi Institusi Penyelenggara Pelatihan 1 LS 50,000,000 50,000,000
Bidang Kesehatan
Belanja Jasa Narasumber/Tenaga Ahli 0 0 0
Penyaji : 0 0 0
Honor narasumber eksternal penanganan kasus medis : 0 0 0
- Eselon II : 2 orang x 3 kali 6 OK 2,000,000 12,000,000
- Eselon III ke bawah :3 orang x 5 kali 15 OK 1,500,000 22,500,000
Honor narasumber eksternal Assesor, 5 orang x 1 kl 5 OK 10,000,000 50,000,000
Honor narasumber kredensial Tenaga Kesehatan (mitra bestari), 10 OK 2,000,000 20,000,000
10 orang
Honor narasumber eksternal Metodologi Penelitian, 2 orang 2 OK 5,000,000 10,000,000
Honor Narasumber Eksternal Biaya Bimbingan Akreditasi Institusi 3 OK 17,500,000 52,500,000
Penyelenggara Pelatihan Bidang Kesehatan, 3 org
Honor Narasumber Eksternal Pelatihan DISASTER-Tim MFK (2 6 OK 4,000,000 24,000,000
hari) 6 orang
Honor Narasumber Eksternal Pelatihan Perceptorship, 4 orang x 4 OK 10,000,000 40,000,000
1 keg (3 hari)
Honor Narasumber Eksternal pelatihan Kearsipan, Eselon III 2 OK 1,500,000 3,000,000
kebawah, 1 org x 2 kl

164
Cetak dan penggandaan/foto copy/penjilidan materi pelatihan 1 LS 28,000,000 28,000,000
internal
0 0 0
Belanja makanan dan minuman rapat/kegiatan 0 0 0
1. Pelatihan PPGD/BTCLS : 0 0 0
Kue 55 org x 5 hari x 1 keg 275 buah 15,000 4,125,000
Nasi Kotak 55 org x 5 hari x 1 keg 275 buah 35,000 9,625,000
0 0 0
2. Pelatihan PERCEPTORSHIP : 0 0 0
Kue 55 org x 1 keg 55 buah 15,000 825,000
Nasi Kotak 55 org x 1 keg 55 buah 35,000 1,925,000
0 0 0
3. Pelatihan KIE : 0 0 0
Kue 65 org x 1 keg 65 buah 15,000 975,000
0 0 0
4. Penyegaran / Pelatihan PONEK (2 hari) : 0 0 0
0 0 0
5. Penyegaran / Pelatihan Geriatri (1 hari) : 0 0 0
Kue 63 org x 1 hari x 1 keg 63 buah 15,000 945,000
0 0 0
6. Pelatihan PPI Dasar (4 hari) 0 0 0
Nasi Kotak, 40 Orang x 4 hari x 2 keg 320 kotak 35,000 11,200,000
Snack, 40 Orang x 4 hari x 2 keg 320 kotak 15,000 4,800,000
0 0 0
7. Pelatihan Intra Vascular Managemen (3 hari) 0 0 0
0 0 0
8. Pelatihan Mutu (PMKP) 0 0 0
Nasi Kotak, 75 Orang x 1 keg 75 kotak 35,000 2,625,000
Snack, 75 Orang x 1 keg 75 kotak 15,000 1,125,000

165
0 0 0
9. Pelatihan Disaster : 0 0 0
0 0 0
10. Pelatihan Wound Care/Rawat Luka Modern : 0 0 0
Nasi Kotak, 55 Orang x 2hari x 1 keg 110 kotak 35,000 3,850,000
0 0 0
11. Pendampingan persiapan akreditasi Institusi Penyelenggara 0 0 0
Pelatihan Bidang Kesehatan :
Snack, 30 Orang x 2 hari x 1 keg 60 kotak 15,000 900,000
0 0 0
12. Konsumsi akreditasi Institusi Penyelenggara Pelatihan Bidang 0 0 0
Kesehatan :
13. Pelatihan Tentang Administrasi dan Manajemen : 0 0 0
Kue 60 org x 2 keg 120 buah 15,000 1,800,000
0 0 0
14. Pelatihan Tentang pelayanan prima: 0 0 0
Kue 60 org x 1 keg 60 buah 15,000 900,000
0 0 0
15. Pelatihan penanganan kasus medis : 0 0 0
- Nasi Kotak, 50 org x 5 keg 250 buah 35,000 8,750,000
0 0 0
16. Pelatihan Manajemen cairan elektrolit 0 0 0
- Kue, 50 org x 1 kg 50 buah 15,000 750,000
17. Pelatihan PPRA 0 0 0
Kue 60 org x 1 keg 60 buah 15,000 900,000
18. Pelatihan Resusitasi Jantung dan Paru, 60 orang x 8 kl 0 0 0
Kue 60 org x 8 keg 480 buah 15,000 7,200,000

166
19. Pelatihan Assesor 0 0 0
Kue 60 org x 3 hr x 1 keg 180 buah 15,000 2,700,000
Nasi Kotak 60 org x 3 hr x 1 keg 180 buah 35,000 6,300,000
20. Pelatihan Mahir Jahit Luka dan Legalitas bagi perawat 0 0 0
21. Pelatihan Beauty class 0 0 0
22. Pelatihan EWS 0 0 0
23. Pelatihan TB Dot dan MDR 0 0 0
24. Pelatihan HIV Aids 0 0 0
25. Pelatihan ECG 0 0 0
26. Pelatihan MC dan Protokoler 0 0 0
Kue 50 org x 1 hr x 1 keg 50 buah 15,000 750,000
27. Pelatihan MAKP 0 0 0
28. Pelatihan Service Excellence dan Kepedulian Pegawai 0 0 0
29. Pelatihan Resertifikasi BTCLS 0 0 0
30. Workshop Pohon Penelitian 0 0 0

167
31. Pelatihan Dispensing Aseptik 0 0 0
32. Pelatihan Metodologi Penelitian 0 0 0
33. Pelatihan Higiene sanitasi makanan 0 0 0
34. Pelatihan Penulisan Jurnal Ilmiah 0 0 0
35. Pelatihan perhitungan nutrisi pada pasien dg critical III 0 0 0
36. Pelatihan PKRS 0 0 0
37. Pelatihan Manajemen Nyeri 0 0 0
38. Pelatihan Code Blue 0 0 0
39. Pelatihan Pasien Safety 0 0 0
40. Kredensial Dokter 0 0 0
41. Pelatihan Kearsipan 0 0 0
- Kue 40 org x 1 hr x 2 keg 80 buah 15,000 1,200,000
- Nasi Kotak 40 org x 1 hr x 2 keg 80 buah 35,000 2,800,000
0 0 0
0 0 0

168
Belanja Beasiswa Tugas Belajar D1/D2/D3/D4 0 0 0
- D3 Rekmed, 1 org x 2 2 OK 1,000,000 2,000,000
Belanja Beasiswa Tugas Belajar S1 0 0 0
- S1 Fisikawan, 1 org x 2 semester 2 OK 2,500,000 5,000,000
- S1 Kebidanan; 1 Org x 2 smt 6 OK 2,000,000 12,000,000
- Sp1 ( PPDS ) Urologi, 1 x 2 smt 2 OK 2,000,000 4,000,000
- S2 Farmasi, 1 org x 2 smt 2 OK 2,500,000 5,000,000
0 0 0
Belanja Kursus Singkat/Pelatihan/Bimbingan Teknis 0 0 0
Pelatihan/Worksop/Seminar/Bintek SDM Rumah Sakit Haji 1 LS 459,500,000 459,500,000
Surabaya
Biaya Kepesertaan Peningkatan Teknis Perumah Sakitan 1 LS 35,400,000 35,400,000
Biaya Workshop akreditasi , 20 Org x 1 Kegiatan 20 OK 3,500,000 70,000,000
Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah 0 0 0
ESELON II 0 0 0
- Tiket 4 ORANG X 1 kl pp 4 OK 3,000,000 12,000,000
- Penginapan 4 orang x 2 hari x 1 kl 8 OH 1,000,000 8,000,000
- Uang Harian 4 orang x 3 hari x 1 kl 12 OH 1,250,000 15,000,000
ESELON III 0 0 0
- Tiket 7 orang x 1 kl pp 7 OK 2,500,000 17,500,000
- Penginapan 7 orang X 3 Hari x 1 kl 21 OH 750,000 15,750,000
- Uang Harian 7 orang X 3 Hari x 1 kl 21 OH 650,000 13,650,000
STAF GOL IV/III 0 0 0
- Penginapan 50 orang x 1 hari x 1 kl 50 OH 600,000 30,000,000
- Uang Harian 50 orang x 2 hari x 1 kl 100 OH 500,000 50,000,000
STAF GOL II/I 0 0 0
0 0 0
Tim Penilai Akreditasi Penyelenggara Pelatihan : 1 0 0
- Hotel, 3 org x 1 hari 3 OH 1,000,000 3,000,000
- Tiket, 3 orang pp 3 OK 3,000,000 9,000,000
0 0 0

169
ESELON III 0 0 0
STAF GOL II/I 0 0 0
- Uang saku pelatihan 12 org x 2 hr x 1 kl 44 OH 100,000 4,400,000
Uang Saku/Transport dalam kota 50 OK 50,000 2,500,000
Bantuan Transport Workshop Akreditasi , 20 Org x 2 hari 40 OH 150,000 6,000,000
Peningkatan pelayanan penelitian :
Honor Narasumber/Tenaga Ahli 0 0 0
kegiatan penelitian 1 org x 20 kegiatan 20 OK 3,000,000 60,000,000
0 0 0
Uji Kultur/pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan 1 LS 50,000,000 50,000,000
radiologi/pemeriksaan lingkungan
0 0 0
Publikasi Jurnal Internasional/Nasional (5 penelitian) 5 publikasi 6,500,000 32,500,000
0 0 0
Belanja makan dan Minum Kegiatan Penelitian 0 0 0
Nasi Kotak (25 org x 20 kegiatan) 500 OK 30,000 15,000,000
0 0 0
Belanja Barang dan Jasa BLUD 0 0 0
Foto copy dan jilid penelitian 1 LS 10,000,000 10,000,000
Belanja Jasa Konsultansi Penelitian 0 0 0
Penelitian IKM 1 Keg 100,000,000 100,000,000
Penelitian IKK 1 Keg 75,000,000 75,000,000

170
Penelitian Kepuasan Jamaah Haji 1 Keg 75,000,000 75,000,000
Penelitian Kesehatan/manajemen/administrasi 1 Keg 75,000,000 75,000,000
Peningkatan pelayanan kepegawaian :
Belanja Iuran BPJS Kesehatan 0 0 0
Iuran BPJS, 483 org x 12 bln 5796 OB 168,020 973,843,920
0 0 0
0 0 0
Belanja Iuran BPJS Ketenagakerjaan 483 Orang 0 0 0
(Jaminan Kec Kerja 0,24% dan Jaminan Kematian 0,30%) 0 0 0
Jumlah 0,54% Tanggungan Pemberi Kerja
Dokter Spesialis, 7 org x 12 bln 84 OB 11,324 951,216
Dokter Umum/Apoteker/Dokter Gigi, 21 org x 12 bln 252 OB 11,324 2,853,648
S2 Psikologi, 1 org x 12 bln 12 OB 11,324 135,888
S1, 108 org x 12 bln 1296 OB 10,865 14,081,040
D3, 205 org x 12 bln 2460 OB 9,696 23,852,160
SMA/D1, 138 org x 12 bln 1656 OB 8,518 14,105,808
SMP, 1 org x 12 bln 12 OB 7,483 89,796
SD, 2 org x 12 bln 24 OB 6,575 157,800
Belanja Pemeriksaan Kesehatan dan Pengobatan
Medical Check Up Karyawan Berisiko Tinggi dan BAPETEN 40 Orang 900,000 36,000,000
Instalasi
Medical Check Up Karyawan Berisiko Tinggi dan Sangat Tinggi 370 Orang 650,000 240,500,000
Pemeriksaan Hepatitis (Pemeriksaan Screning) Pegawai Pada 105 Orang 500,500 52,552,500
Zona Resiko Tinggi dan Sangat Tinggi
- Vaksinasi Hepatitis B Tahap Ke 1 105 Orang 130,000 13,650,000
Pemeriksaan Kesehatan bagi Karyawan dengan kejadian Needle
Stick Injury :
- 10 org x 1 Screning 10 Orang 600,000 6,000,000
Vaksin :
- Hepatitis B x 10 org 10 Orang 250,000 2,500,000
- Hepatitis C x 10 org 10 Orang 1,000,000 10,000,000
Peningkatan pelayanan gizi :
Belanja makanan dan minuman pasien/penghuni panti/penghuni 1 0 0
asrama
GEDUNG SHOFA, MARWAH & AL AQSO 0 0 0

171
Klas I (tt (36) x 365 hari x 60% x 3 kali ) 23652 porsi 22,000 520,344,000
Klas II (tt (144) x 365 hari x 60% x 3 kali ) 94608 porsi 18,900 1,788,091,200
Klas III (tt (73) x 365 hari x 60% x 3 kali ) 47961 porsi 15,000 719,415,000
Kelas Utama (ICU, ICCU, HCU) 1971 porsi 27,800 54,793,800
(tt (3) x 365 hari x BOR (60%) x 3 kali ) 0 0 0
Critical ill (tt (8) x 365 hari x BOR (60%) x 3 kali) 5256 porsi 40,000 210,240,000
Diet Gizi Buruk untuk anak 1314 porsi 27,800 36,529,200
(tt(2) x BOR(60%) x 365 hari x 3 kali) 0 0 0
0 0 0
GRAHA NUR AFIAH (PAVILIUN) 0 0 0
Nur afiah A&B / VVIP1 & VVIP 2 (tt (24) x BOR (65%) X 365 hari 17082 porsi 61,000 1,042,002,000
x 3 kali)
Nur afiah C /VIP (tt (16) x BOR (65%) X 365 hari x 3 kali ) 11388 porsi 32,500 370,110,000
0 0 0
Air Mineral Untuk Kegiatan Pelayanan 0 0 0
Air Mineral Untuk Kegiatan Pelayanan di Poli gigi (30 dos x 12 360 dos 25,000 9,000,000
bulan)
Air Mineral Untuk Kegiatan Pelayanan pasien Paviliun ( 2 galon x 384 galon 20,000 7,680,000
4 ruangan x 4 minggu x 12 bulan )
Air Mineral Untuk Kegiatan Pelayanan di Farmasi dan NICU (12 144 galon 20,000 2,880,000
galon x 12 bulan)
Belanja bahan makanan/sembako

Makanan untuk petugas resiko tinggi (susu cair) (492 orang x 3 72324 OK 5,750 415,863,000
kali/minggu x 49 minggu)
Peningkatan pelayanan tata usaha :
Peningkatan Pelayanan Tata Usaha : 0 0 0
Belanja Alat Tulis Kantor 0 0 0
Materasi 6000 7500 lembar 6,000 45,000,000
0 0 0
BBM Non Subsidi Kendaraan Dinas : 1 LS 123,750,000 123,750,000
- Mobil Dinas roda 4, 11 unit 0 0 0
- Sepeda Motor 2 (dua), 10 unit 0 0 0
BBM Non Subsidi Alat Operasional : 1 LS 123,750,000 123,750,000
- Ambulance, 8 unit 0 0 0

172
- Mesin Potong Rumput 0 0 0
- Fogging 0 0 0
- Genset 0 0 0
0 0 0
0 0 0
Belanja Surat Kabar/Majalah 0 0 0
Koran harian Jawa Pos 7 eksp x 22 hari x 12 bln 1848 Eksp 6,000 11,088,000
Koran harian Surya 4 eksp x 22 x 12 bln 1056 Eksp 3,000 3,168,000
Koran Bhirawa 9 eksp 22 x 12 bln 2376 Eksp 3,000 7,128,000
0 0 0
Belanja Jasa Paket dan Pengiriman 0 0 0
Pengiriman lewat pos tercatat 25 surat/bln 300 lembar 24,000 7,200,000
0 0 0
Ambulance, 8 unit x 1 kl 0 0 0
- Pajak 1 tahunan, 5 unit 1 LS 7,590,000 7,590,000
Kendaraan roda 2, 12 unit x 1 kl 0 0 0
- Pajak 1 tahunan 1 LS 15,000,000 15,000,000
0 0 0
Belanja Jasa Outsourcing 0 0 0
Belanja Jasa Outsourcing Security 5 orang x 12 bln 60 OB 3,330,000 199,800,000
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Honor konsultan hukum 1 org x 12 bulan 12 Kegiatan 10,500,000 126,000,000
Honor konsultan keamanan 1 org x 12 bln 12 Kegiatan 2,500,000 30,000,000
Jalinan kerjasama dengan Muspika 2 org x 12 24 Kegiatan 750,000 18,000,000
Honor pelatih paduan suara 1 x 12 bln 12 Kegiatan 500,000 6,000,000
Honor SKJ 1 x 12 bln 12 Kegiatan 300,000 3,600,000
Honor Ustadz kajian fiqih 24 kegiatan ibadah 24 Kegiatan 300,000 7,200,000
Honor Ustadz kajian Islam 4 kegiatan 4 Kegiatan 1,000,000 4,000,000
Honor Ustadz pengajian umum 1 Kegiatan 15,000,000 15,000,000
Honor Penyanyi Kroncong 12 kegiatan 12 Kegiatan 750,000 9,000,000

173
Honor pelatih Futsal 4 x 12 bln 48 Kegiatan 300,000 14,400,000
Honor pelatih Bulu Tangkis 4 x 12 bln 48 Kegiatan 300,000 14,400,000
Honor kegiatan rapat koordinasi external persiapan lebaran 15 OB 250,000 3,750,000
dengan BPJS Kesehatan, BPJS Ketenagakerjaan, Jasa Raharja,
Unit Laka Polres, Taspen
0 0 0
Belanja Service Kendaraan Bermotor 0 0 0
- Sepeda motor roda 2 (dua), 7 unit x 4 kali/thn 1 LS 30,000,000 30,000,000
- Kendaraan roda 4 (empat), 11 unit x 4 kali/thn 1 LS 72,500,000 72,500,000
- Ambulance, 5 unit x 4 kali/thn 1 LS 96,500,000 96,500,000
0 0 0
Foto Copy 1 LS 50,000,000 50,000,000
0 0 0
Biaya pakaian dinas, pakaian kerja dan atribut 0 0 0
Pakaian PDL dinas satpol PP 20 set 20 OB 1,350,000 27,000,000
0 0 0
Belanja makanan dan minuman rapat/kegiatan 10.8 0 0
Snack rapat struktural & Ka. Inst. 4 x 60 org X 10 kali 2400 Kotak 15,000 36,000,000
Snack morning report 4 x 25 org x 11 kali 1100 Kotak 15,000 16,500,000
Nasi Kotak Kegiatan Jalan Sehat dalam rangka HUT RSU Haji 1200 Kotak 35,000 42,000,000
Surabaya
Nasi kotak petugas jaga Hari Raya (350 org x 2 kegiatan ) 700 Kotak 35,000 24,500,000
Pembinaan Staf oleh direksi 900 prasmanan 75,000 67,500,000
Rapat pleno SMF 6 x 125 org 750 Kotak 35,000 26,250,000
Rapat Direksi dan Kabag Kabid, ka. Inst 4 x 35 org x 6 kali 840 Kotak 35,000 29,400,000
Jalan sehat dalam rangka HUT Pemrov Jatim 500 Kotak 35,000 17,500,000
Rapat Duty Manajer 4 x 30 org x 6 kali 720 Kotak 15,000 10,800,000
Pameran Jatim Fair 10 org x 15 x 2 kali 300 Kotak 35,000 10,500,000
Studi Banding snack 50 org x 6 kali 300 kotak 15,000 4,500,000
Studi BandingNasi kotak 50 org x 6 kali 300 kotak 35,000 10,500,000
Kunjungan SIF snack 100 0rg x 3 kali 300 kotak 15,000 4,500,000
Kunjungan SIF nasi kotak 100 0rg x 3 kali 300 kotak 35,000 10,500,000
0 0 0
0 0 0
Belanja makanan dan minum tamu 0 0 0

174
Nasi Kotak 200 Kotak 35,000 7,000,000
Snack 200 Kotak 15,000 3,000,000
Konsumsi tamu (prasmanan) 300 Kotak 75,000 22,500,000
0 0 0
Perjalanan Dinas Dalam Daerah 0 0 0
Eselon II 0 0 0
Uang Harian,4 Org x 4 kali x 2 hari 32 OH 1,500,000 48,000,000
Refresentatif, 4 Org 4 kali x 2 hari 32 OH 150,000 4,800,000
Hotel, 4 Org x 4 kali 16 OH 800,000 12,800,000
Transport, 4 Org x 4 kali 16 OH 450,000 7,200,000
0 0 0
Eselon III, 0 0 0
Transport, 5 org x 4 kali 20 OH 450,000 9,000,000
0 0 0
Eselon IV , 0 0 0
Hotel, 7 org x 4 kali 28 OH 600,000 16,800,000
0 0 0
Uang Harian, 5 Org x 5 hari x 2 kali 50 OH 500,000 25,000,000
0 0 0
Staf Gol II dan Tenaga Non PNS 0 0 0
0 0 0
KBK Provinsi : 0 0 0
Uang Harian, 10 Org x 2 hari 20 OH 600,000 12,000,000
Hotel : 10 Org x 1 hari 10 OH 600,000 6,000,000
Transport, 10 Org x 2 hari 20 OH 450,000 9,000,000
0 0 0

175
Transport Dalam Kota 20 orang x 5 x 10 1000 OH 150,000 150,000,000
0 0 0
0 0 0
Eselon II : 0 0 0
Uang Harian, 2 hr x 4 Org x 4 kali 32 OH 2,500,000 80,000,000
Refresentatif, 2 Hr x 4 Org x 4 Kali 32 OH 150,000 4,800,000
Hotel, 1 Malam x 4 Org x 4 Kali 16 OH 1,810,000 28,960,000
Pesawat PP, 4 Org x 4 Kali 16 OH 3,000,000 48,000,000
0 0 0
Eselon III : 0 0 0
Hotel, 5 Malam x 3 Kali 15 OH 1,304,000 19,560,000
Pesawat PP, 5 Orgx 3 Kali 15 OH 3,000,000 45,000,000
0 0 0
Eselon IV 0 0 0
Hotel, 1 Malam x 5 Org x 4 Kali 20 OH 904,000 18,080,000
0 0 0
Uang harian, 4 Org x 2 hari x 3 kali 24 OH 800,000 19,200,000
Hotel, 4 Orang x 3 Kali 12 OH 904,000 10,848,000
Pesawat, 4 Org x 3 Kali 12 OH 3,000,000 36,000,000
0 0 0
Uang Harian,7 Org x 2 hari x 5 kali 70 OH 700,000 49,000,000
Pesawat, 7 Org x 5 kali 35 OH 1,200,000 42,000,000
0 0 0
Biaya Premi Asuransi 0 0 0

176
Asuransi Kendaraan dinas th 2012 1 UNIT 4,798,000 4,798,000
Peningkatan pelayanan Sistem Informasi dan
Manajemen (SIM) RS :
belanja pemeliharaan jalan, irigasi , instalasi dan jaringan) 0 0 0
Penggantian Wall Mount Rack dan pemasangan : 1 Paket 55,000,000 55,000,000
- Gedung Shofa 0 0 0
- Rekam Medik 0 0 0
- Rawat Jalan lantai 1 0 0 0
- GrahaNurafiah 0 0 0
Pengantian & pemeliharan backbobe CAT6 1 Paket 90,000,000 90,000,000
Pengantian & pemeliharan Fiber Optik 1 Paket 200,000,000 200,000,000
Pemeliharaan jaringan listrik fingerprint 1 Paket 18,000,000 18,000,000
0 0 0
Belanja pemeliharaan peralatan dan mesin 0 0 0
pemeliharaan rutin database dan server SIMRS 1 Paket 44,550,000 44,550,000
Lisensi Anti virus 0 0 0
- Lisensi Anti virus 1 tahun endpoint (Client) 72 Unit 700,000 50,400,000
- Lisensi Anti virus 1 tah1 10 Unit 1,600,000 16,000,000
Pemeliharaan dan penggantian komponen 4 paket 49,500,000 198,000,000
- personal komputer (260 unit) 0 0 0
- printer (80 unit) 0 0 0
- jaringan client (300 titik) 0 0 0
- mesin antrian (10 unit) 0 0 0
- monitor (30 unit) 0 0 0
Belanja perizinan dan administrasi 0 0 0
voucher isi ulang Aplikasi Psikologis (MMPI) 1000 Voucer 16,000 16,000,000
Perbendaharaan dan akuntansi :
Jasa Pelayanan Badan Layanan Umum Daerah 0 0 0
Jasa Pelayanan Rumah Sakit 1 LS 59,119,611,299 59,119,611,299
Jasa Dokter Paviliun 1 LS 12,000,000,000 12,000,000,000
Belanja Iuran Keanggotaan 1 0 0
Iuran PERSI 12 Bulan 350,000 4,200,000
Iuran ARSADA 12 Bulan 200,000 2,400,000

177
Iuran ARSPI 1 Kali 4,500,000 4,500,000
Belanja Jasa Konsultansi Manajemen/Keuangan/Sumber Daya 1 0 0
Manusia
Jasa Konsultan penyusunan Aplikasi Keuangan 1 Paket 75,000,000 75,000,000
Peningkatan pelayanan laboratorium :
Belanja Bahan Kimia 1 0 0
Belanja Bahan Kimia Reagen 1 LS 4,500,000,000 4,500,000,000
Biaya Jasa Pengelolaan Darah 1 0 0
Penyediaan Darah PMI 1 LS 2,000,000,000 2,000,000,000
Belanja Jasa Pengujian Laboratorium 1 LS 500,000,000 500,000,000
Akreditasi dan Mutu :
Dokumen keeper 20 Buah 25,000 500,000
1 0 0
Honor Dewan Pengawas : 0 0 0
Evaluasi Pengelolaan Data Indikator Mutu, 1 org x 2 kl 2 OK 2,500,000 5,000,000
0 0 0
Honor Narasumber dan Penilai KBK/QCC, 0 0 0
Narasumber dan Penilai KBK Eksternal, 1 org x 1 kl 1 OK 1,500,000 1,500,000
0 0 0
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, KBK, Akreditasi, Patient 0 0 0
Safety
Foto Copy dan penjilidan 1 LS 40,000,000 40,000,000
0 0 0
Belanja Jasa Konsultansi Manajemen/Keuangan/Sumber Daya 0 0 0
Manusia
Akreditasi RS Edisi I : 1 0 0
Pendaftaran Survey Verifikasi Akreditasi SNARS Edisi I oleh KARS 1 LS 30,000,000 30,000,000
0 0 0
Tiket Pesawat Surveyor Akreditasi SNARS Edisi I, 2 org x 2 kl 4 OK 3,000,000 12,000,000
Penginapan Surveyor Akreditasi SNARS Edisi I, 2 org x 3 hr 6 OK 1,500,000 9,000,000
Uang Harian Peserta Lomba KBK Provinsi, Gol III: 12 org x 3 hr 36 OK 500,000 18,000,000
0 0 0

178
Belanja Pakaian Dinas Lapangan 0 0 0
Seragam Peserta Lomba KBK Provinsi, 12 org x 1 keg 12 Stel 500,000 6,000,000
0 0 0
Rapat/Kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, KBK, 0 0 0
Akreditasi
Konsumsi Peserta Rapat Koordinasi dengan Dewan Pengawas : 0 0 0
Makan Siang, 40 org x 2 hr x 1 kl 80 OK 35,000 2,800,000
0 0 0
Konsumsi Peserta Rapat Survey Verifikasi Akreditasi SNARS Edisi 0 0 0
I:
Makan siang, 175 org x 2 hr x 1 kl 350 OK 35,000 12,250,000
Snack, 175 org x 2 hr x 1 kl 350 OK 15,000 5,250,000
0 0 0
Konsumsi Peserta Bimbingan dan Penilaian KBK 0 0 0
PKRS :
Roll Banner 1 Buah 775,000 775,000
Spanduk dalam rangka hari gizi nasional 1 Buah 350,000 350,000
Spanduk dalam rangka hari kanker nasional 1 Buah 350,000 350,000
Spanduk dalam rangka hari pendengaran nasional 1 Buah 350,000 350,000
Spanduk dalam rangka tubercoluse nasional 1 Buah 350,000 350,000
Spanduk dalam rangka hari lansia nasional 1 Buah 350,000 350,000
Spanduk dalam rangka hari anti tembakau nasional 1 Buah 350,000 350,000
Spanduk dalam rangka hari anak nasional 1 Buah 350,000 350,000
Spanduk dalam rangka hari kesehatan jiwa 1 Buah 350,000 350,000
Spanduk dalam rangka hari mata 1 Buah 350,000 350,000
Spanduk dalam rangka hari osteoporosis 1 Buah 350,000 350,000
Spanduk dalam rangka hari antibiotik 1 Buah 350,000 350,000
Spanduk dalam rangka hari Aids 1 Buah 350,000 350,000
Spanduk dalam rangka hari kesehatan dunia 1 Buah 350,000 350,000
Spanduk dalam rangka hari stroke 1 Buah 350,000 350,000
Spanduk dalam rangka hari ginjal 1 Buah 350,000 350,000
Spanduk dalam rangka hari diabetes 1 Buah 350,000 350,000
video edukasi 3 paket 6,000,000 18,000,000

179
0 0 0
Leaflet penyakit (hitam putih) 20000 Exemplar 250 5,000,000
Lembar balik 10 Exemplar 400,000 4,000,000
Poster Kesehatan 40 Exemplar 20,000 800,000
0 0 0
Kegiatan seminar awam dalam rangka Milad RSU Haji Surabaya 1 paket 10,000,000 10,000,000
Kegiatan seminar awam dalam rangka HUT Pemprov Jatim 1 paket 10,000,000 10,000,000
Kegiatan seminar awam dalam rangka Hari Kesehatan Nasional 1 paket 10,000,000 10,000,000
0 0 0
Bantuan Transport Kegiatan Penyuluhan Eksternal 6 org 6 kegiatan 150,000 900,000
0 0 0
Pelatihan eksternal 0 0 0
Manajemen PKRS 2 org 2 kegiatan 10,000,000 20,000,000
TOT KIE 2 org 2 kegiatan 10,000,000 20,000,000
5 2 3 BELANJA MODAL 10,901,835,000
5 2 3 31 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 10,901,835,000
5 2 3 31 01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 10,901,835,000
Peningkatan pelayanan promosi :
Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Studio 0 0 0
Lensa Kamera DSLR EF 24-70 mm f/4L IS USM 1 unit 20,000,000 20,000,000
Tape recorder 1 unit 3,000,000 3,000,000
Peningkatan pelayanan Instalasi Pemeliharaan Sarana
(IPS) :
*Pengadaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor, berupa: 0 0 0
Exhaust fan kamar mandi 5 Unit 900,000 4,500,000
AC Split 1.5 PK 5 Unit 7,400,000 37,000,000
AC Split 2 PK 55 Unit 8,400,000 462,000,000
Blower Exhaust 16" 5 Unit 1,300,000 6,500,000
Celling Fan 5 Unit 1,000,000 5,000,000
Kipas Angin 5 Unit 715,000 3,575,000
*Pengadaan Sound sistem 0 0 0
- Mic Kabel 5 buah 250,000 1,250,000
- Mic Wireless Klip On 2 set 3,500,000 7,000,000
- Mic Wireless Handmic 3 set 3,750,000 11,250,000
- Mic Meja 30 buah 450,000 13,500,000
-Salon Colomb untuk adzan Ruangan 30 set 1,250,000 37,500,000

180
Pengadaan CCTV untuk Galery luar 1 LS 75,000,000 75,000,000
0 0 0
Pengadaan Telepon 10 Buah 2,750,000 27,500,000
Pengadaan Nursecall Gedung Marwah lt 1 ,2, 4 1 LS 170,000,000 170,000,000
Pra Instalasi alat Kesehatan Angiography 1 LS 200,000,000 200,000,000
Pra Instalasi alat kedokteran CT Scan 1 LS 600,000,000 600,000,000
Peningkatan pelayanan logistik :
Belanja Modal Peralatan dan Perlengkapan Kantor 6 0 0
Almari Arsip 2 Unit 3,950,000 7,900,000
Almari Obat dan Bahan 2 Unit 2,500,000 5,000,000
Apar Set 2 Unit 2,800,000 5,600,000
Dispenser 2 Unit 1,500,000 3,000,000
Felling Cabinet 2 Unit 3,285,000 6,570,000
Jam Dinding 25 Unit 500,000 12,500,000
Kursi Dokter 15 Unit 1,833,000 27,495,000
Kursi Lipat 50 Unit 427,800 21,390,000
Kursi Pasien 100 Unit 427,800 42,780,000
Kursi Putar 50 Unit 690,000 34,500,000
Kursi Tunggu Pasien 4 sheet 30 Unit 2,626,000 78,780,000
Lemari Es Penyimpanan ASI 1 Unit 2,500,000 2,500,000
Lemari Ice Dua Pintu 3 Unit 3,500,001 10,500,003
Lemari Ice Satu Pintu 2 Unit 3,000,000 6,000,000
Lemari Linen 4 Unit 3,000,000 12,000,000
Loker Besi 0 Unit 1,572,500 0
Matras 50 Unit 1,500,000 75,000,000
Meja Dokter 12 Unit 4,756,570 57,078,840
Meja Komputer 0 Unit 827,700 0
Meja Nurse Station 2 Unit 8,105,370 16,210,740
Meja Perawat / Petugas 10 Unit 3,000,000 30,000,000
Mesin Penghacur Kertas 0 Unit 16,146,000 0
Mesin Risso 1 Unit 570,650,502 570,650,502
Pigora KIR (Kartu Inventaris Ruangan) 100 Unit 75,000 7,500,000
Rak Alat 4 Unit 2,838,000 11,352,000
Rak Sepatu 4 Unit 1,069,500 4,278,000
Sofa 8 Unit 6,519,364 52,154,915
Televisi LED 32 9 Unit 3,500,000 31,500,000

181
Tempat Apar 20 Unit 2,038,000 40,760,000
Tempat Baju dan Helm Petugas Apar 6 Unit 4,500,000 27,000,000
Trolly Barang 10 Unit 3,000,000 30,000,000
Trolly Supermarket / Keranjang 15 Unit 2,000,000 30,000,000
White Board 10 Unit 500,000 5,000,000
Meja counter panjang 1 set 200,000,000 200,000,000
Gorden Ruang administrasi/perkantoran 70 pcs 2,500,000 175,000,000
Peningkatan pelayanan sanitasi :
Belanja Modal
Belanja Penggantian Suku Cadang Alat-alat Operasional
Mesin Las 1 buah 2,800,000 2,800,000
Mesin Bor 1 Buah 1,000,000 1,000,000
Peningkatan pelayanan pendidikan dan pelatihan :
Manekin intubasi transparan 1 unit 82,363,000 82,363,000
Manekin Full Body CPR multifungsi (bisa melihat irama jantung 2 unit 57,310,000 114,620,000
dan DC Syock)
Manekin intubasi For baby 1 unit 35,000,000 35,000,000
Advance Endotracheal Intubation monitor 1 unit 20,900,000 20,900,000
Half body Manekin Resusitasi / smart monitor (Pijat Jantung 2 unit 29,940,000 59,880,000
setengah badan)
Child CPR training manekin 1 unit 33,700,000 33,700,000
Infant CPR training manekin 2 unit 28,000,000 56,000,000
Trauma Nursing Manekin (bedah) full body 3 unit 31,370,000 94,110,000
intraVenous Injection / Manekin pasang Infus (tangan dan Kaki) 4 unit 20,350,000 81,400,000
Diabetes foot models 2 unit 2,300,000 4,600,000
Trauma Evaluation Set-Manekin rawat luka (Tangan, Kaki dan 2 unit 20,100,000 40,200,000
pinggul,dsb)
Maternal and Neonatal Delivery Simulator (Halfbody) 2 unit 108,500,000 217,000,000
AED Trainer 2 unit 33,700,000 67,400,000
DC Syock Trainer 1 unit 0 0
Simulator EKG 1 unit 8,000,000 8,000,000
Manekin school CPR (isi 10 buah) 2 unit 15,000,000 30,000,000
Ambu bag dewasa 4 unit 0 0
Ambu bag pediatric dan neonatal (1 set : isi 10 buah) 2 unit 5,000,000 10,000,000
Peningkatan pelayanan Sistem Informasi dan
Manajemen (SIM) RS :

182
Belanja modal software 0 0 0
Sistem Antrian pasien Poliklinik 1 paket 100,000,000 100,000,000
0 0 0
Belanja modal peralatan dan perlengkapan kantor 0 0 0
Komputer Dekstop core i5, win 10 pro 20 Unit 15,000,000 300,000,000
Komputer Dekstop core i7 2 Unit 25,000,000 50,000,000
Laptop Core i7 2 Unit 16,000,000 32,000,000
Printer dot matrix 4 Unit 3,000,000 12,000,000
Printer tinta 10 Unit 2,500,000 25,000,000
Printer Laserjet 4 Unit 1,600,000 6,400,000
Thin Client/Mini PC win 7 pro 7 Unit 15,000,000 105,000,000
Monitor 7 Unit 2,500,000 17,500,000
Wireless Access Point 6 Unit 14,000,000 84,000,000
Fujitsu Fujitsu Scanner F1 7460 3 Unit 47,500,000 142,500,000
Mesin Finger Print Wajah 2 Unit 8,000,000 16,000,000
finger print pasien 4 Unit 1,800,000 7,200,000
Anjungan Mandiri 1 Unit 50,000,000 50,000,000
Printer Barcode kartu 1 Unit 18,000,000 18,000,000
Hard Disk External 1TB 2 Unit 1,500,000 3,000,000
Anjungan Touchscreen ((digital signage stand alone) Poli Graha 1 Unit 60,000,000 60,000,000
Nuurafiah
Penggantian Part IBM Blade H 1 Unit 85,000,000 85,000,000
- Advance Management Module for IBM BladeCenter H 0 0 0
- IBM 6 Port Server Connectivity Module for IBM BladeCenter H 0 0 0
- Blower Fan for IBM BladeCenter H 0 0 0
Tablet 10' 3 Unit 15,000,000 45,000,000
Power Supplay Hp StoreEasy 1 Unit 6,000,000 6,000,000
Microtic gygabite 1 Unit 5,000,000 5,000,000
Core Switch Fiber Chanel 10Giga 16 port 1 Unit 90,000,000 90,000,000
Printer DFX 1 Unit 60,000,000 60,000,000
Printer PassBook PLQ 30 1 Unit 9,500,000 9,500,000
FUJITSU SCANSNAP PORTABLE S1300I 1 Unit 5,000,000 5,000,000
FINGER PRINT : SOLUTION MESIN ABSENSI [X606-S] 2 Unit 3,000,000 6,000,000
UPS : APC SMART-UPS [SMT1500I] 1 Unit 14,000,000 14,000,000
Switch Gigabyte 4 Unit 14,000,000 56,000,000
Belanja modal alat studio 0 0 0
Projector 2 Unit 19,000,000 38,000,000

183
Peningkatan Pelayanan Penunjang Medik :
Blanket Warmer Dewasa 2 Unit 4,000,000 8,000,000
Blanket Warmer Anak 1 Unit 3,600,000 3,600,000
0 0 0
Stetoscope Neonatus 2 Unit 2,000,000 4,000,000
Stetoscope pediatric 2 Unit 2,000,000 4,000,000
0 0 0
Kursi Roda 5 Unit 3,000,000 15,000,000
Tensimeter 6 Unit 3,000,000 18,000,000
Stetoscope Dewasa 13 Unit 2,000,000 26,000,000
Tensimeter digital 5 Unit 3,000,000 15,000,000
0 0 0
0 0 0
- Poli Hamil 0 0 0
Timbangan badan 1 Unit 10,000,000 10,000,000
0 0 0
- Poli Mata 0 0 0
Streak Retinoskopi 1 Unit 20,000,000 20,000,000
- Poli Tumbuh Kembang (Children Care)
Timbangan bayi 1 Unit 10,000,000 10,000,000
Timbangan dewasa + TB 1 Unit 10,000,000 10,000,000
Pengukur panjang Bayi 1 Unit 1,700,000 1,700,000
- Poli Laktasi (Children Care)
Pompa Asi manual 1 Unit 30,000,000 30,000,000
Pompa Asi elektrik 1 Unit 45,000,000 45,000,000
- Poli Respirologi (Children Care)
Nebulizer 1 Unit 3,000,000 3,000,000
- Poli Alergi (Children Care)
- Poli Anak (Children Care)
Lemari steril/instrument 1 Unit 7,000,000 7,000,000

184
- Poli Bedah Urologi
- Poli Bedah Umum
Viewer 1 Unit 12,000,000 12,000,000
- Poli THT
Otoscope 2 Unit 4,500,000 9,000,000
- Poli Bedah Syaraf
Viewer 1 Unit 12,000,000 12,000,000
- Poli Bedah Plastik
Viewer 1 Unit 12,000,000 12,000,000
- Poli Bedah Minor
Tempat tidur Periksa 1 Unit 15,000,000 15,000,000
Ruang Farmasi
Cold Chain (untuk penyimpan vaksin) 1 Unit 50,000,000 50,000,000
Ruang Instalasi Pusat Sterilisasi dan Pencucian
Lemari instrument 1 Unit 7,000,000 7,000,000
Alat Ruang Hemodialisa
Stetoscope 1 Unit 2,000,000 2,000,000
Alat Ruang Patologi Anatomi
Tutup botol alat Prosessing 6 Unit 30,000,000 180,000,000
Alat Ruang Radiologi
CR Cassete uk 43 x 35 cm 3 buah 40,000,000 120,000,000
Alat Ruang Graha Nur Afiyah
Dressing cart 2 Unit 8,000,000 16,000,000
Nebulizer 1 Unit 3,000,000 3,000,000
EWS Kit, terdiri dari :
Alat Ruang Rawat Inap
Dressing cart / Trolley injeksi 2 Unit 8,000,000 16,000,000

185
Easy Move 1 Unit 8,000,000 8,000,000
Ambubag dewasa 1 Unit 7,500,000 7,500,000
Ambubag anak 1 Unit 7,000,000 7,000,000
Alat Ruang Rawat Inap Geriatri
Viewer 1 Unit 12,000,000 12,000,000
Kursi roda 1 Unit 3,000,000 3,000,000
Viewer 1 Unit 12,000,000 12,000,000
Alat Ruang Medical Check Up
Tabung O2 Set (kecil) set 2 Unit 6,850,000 13,700,000
Standart Infus Beroda 1 Unit 1,000,000 1,000,000
Stetoscope 3 Unit 2,000,000 6,000,000
Tensi meter berdiri 2 Unit 6,000,000 12,000,000
Timbangan dewasa 1 Unit 10,000,000 10,000,000
- VK
Stetoscope dewasa 2 Unit 2,000,000 4,000,000
Ambubag infant 1 Unit 7,000,000 7,000,000

Pulse Oximertri 1 Unit 25,000,000 25,000,000
Alat IGD
Ventilator Transport 3 Unit 420,000,000 1,260,000,000
X- Ray Mobile 1 Unit 2,850,187,000 2,850,187,000
Jumlah 177,483,629,000
Triwulan IV Rp 31,210,045,275 +
Jumlah Rp 177,483,629,000

186
Rincian Sub Kegiatan 48 001 (Fungsional)

1 2 3 4 5 6=(3x5)
Program : (10248) Program Peningkatan Pelayanan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Rumah Sakit Haji Surabaya
Sub
: Peningkatan pelayanan promosi
Kegiatan
Jumlah : Rp. 753,250,000.00
5 2 2 28 01 Belanja Barang dan Jasa BLUD 730,250,000
Plakat 25 Buah 300,000 7,500,000
Mug 50 Buah 30,000 1,500,000
Payung 50 Buah 65,000 3,250,000
Handuk 50 Buah 30,000 1,500,000
Dompet 50 Buah 30,000 1,500,000
0 0 0

187
0 0 0
Buletin 500 Buah 80,000 40,000,000
Roll Banner 10 Buah 775,000 7,750,000
Back drop 10 Buah 750,000 7,500,000
0 0 0
0 0 0

188
0 0 0
0 0 0
Bantuan transport kegiatan jumpa pelanggan, 120 org x 1 keg 120 OK 150,000 18,000,000
Bantuan Transport Pameran Promosi Rumah Sakit (100 org x 1 keg) 100 OK 150,000 15,000,000
0 0 0
Kue, 120 orang x 1 keg 120 OK 15,000 1,800,000
0 0 0
0 0 0
Ongkos Jahit 0 0 0
5 2 3 31 01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 23,000,000
Sub
: Peningkatan pelayanan farmasi
Kegiatan
Jumlah : Rp. 38,149,813,000.00
1 0 0

189
Sub
: Peningkatan pelayanan logistik keperawatan
Kegiatan
Jumlah : Rp. 566,726,500.00
HD 1 0 0
Sprei PUTIH 15 pcs 137,500 2,062,500
0 0 0
REHAB MEDIK 1 0 0
Sprei 10 pcs 137,500 1,375,000
0 0 0
MCU 0 0 0
Sprei 10 pcs 137,500 1,375,000
Selimut 10 pcs 181,500 1,815,000
0 0 0
IBS 1 0 0
0 0 0
ANASTESI 0 0 0
Sprei 15 pcs 137,500 2,062,500

190
selimut 15 pcs 100,000 1,500,000
bantal 10 pcs 100,000 1,000,000
0 0 0
GIZI 1 0 0
celemek 6 Buah 50,000 300,000
0 0 0
ICU 1 0 0
Selimut 8 pcs 100,000 800,000
Perlak 1 bed 8 pcs 120,000 960,000
0 0 0
ICCU 1 0 0
Selimut 10 pcs 100,000 1,000,000
Sprei 10 pcs 137,500 1,375,000
Perlak 1 bed 5 pcs 120,000 600,000
0 0 0
NICU 1 0 0
0 0 0
HCU 1 0 0
Selimut 10 pcs 100,000 1,000,000
Sprei 10 pcs 137,500 1,375,000
Perlak 1 bed 5 pcs 120,000 600,000
0 0 0
IRJA 1 0 0
Sprei 75 pcs 137,500 10,312,500
Selimut 75 pcs 100,000 7,500,000
Perlak 1/2 bed 30 pcs 60,000 1,800,000
Bantal 30 pcs 100,000 3,000,000
0 0 0
GNA 1 0 0

191
Sprei set pasien dengan bordir VVIP 1 dan VVIP 2 lantai shofa 2 (pav 11 set 185,000 2,035,000
anak)
Sprei set penunggu pasien VVIP 1 dan VVIP 2 lantai shofa 2 (pav 3 set 185,000 555,000
anak)
Selimut bulu untuk pasien VIP dan VVIP lantai shofa 2 (pav anak) 11 pcs 181,500 1,996,500
0 0 0
RADIOLOGI 0 0 0
0 0 0
PA 1 0 0
Sprei 2 pcs 137,500 275,000
Selimut 2 pcs 100,000 200,000
Bantal 2 pcs 100,000 200,000
0 0 0
IRNA 1 0 0
Sprei 50 pcs 137,500 6,875,000

192
Bantal oscar 30 pcs 100,000 3,000,000
Perlak 1/2 bed 25 pcs 60,000 1,500,000
Perlak 1 bed 10 pcs 120,000 1,200,000
0 0 0
FORENSIK 1 0 0
Kain Kafan 36 pcs 100,000 3,600,000
0 0 0
UMUM 0 0 0
0 0 0
IGD 0 0 0
IBS 0 0 0
Jilbab OK 30 pcs 44,275 1,328,250
VK BERSALIN 0 0 0
NICU 0 0 0
ICCU 0 0 0
ICU 0 0 0
HCU 0 0 0
IRNA 0 0 0
PA 0 0 0
TIM CODEBLUE 0 0 0

193
Sub
: Peningkatan pelayanan Instalasi Pemeliharaan Sarana (IPS)
Kegiatan
Jumlah : Rp. 7,631,881,500.00
0 0 0
0 0 0
Kabel RS 323 2 Buah 750,000 1,500,000
0 0 0
Baterai ECG 2 Set 3,300,000 6,600,000

194
0 0 0
Kabel EEG ( isi 16 ) 1 Set 12,000,000 12,000,000
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Selang 6 x 8mm 20 Meter 138,000 2,760,000
Selang 3mm 20 Meter 121,000 2,420,000
Selang 2,5 x 4 mm 20 Meter 121,000 2,420,000
0 0 0
0 0 0
CTscan 0 0 0
MSCT 0 0 0

195
General Xray 0 0 0
Mobile Xray 0 0 0
Angiograpy 0 0 0
C Arm 0 0 0
Phanoramic 0 0 0
Dental Xray 0 0 0
0 0 0
ECU 0 0 0
Flowmeter 0 0 0
Incubator 0 0 0
infran warmer 0 0 0
Infusion Pump 0 0 0
Lab incubator 0 0 0
lampu operasi 0 0 0
nebulizer 0 0 0
oven 0 0 0
phototerapy 0 0 0
refrigerator 0 0 0
rotator 0 0 0
spirometer 0 0 0
sterilisator 0 0 0
suction pump 0 0 0
syringe pump 0 0 0
tensimeter 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

196
0 0 0
Perbaikan remote bed operasi 1 Unit 35,000,000 35,000,000
Perbaikan central monitor 1 Unit 150,000,000 150,000,000
Perbaikan audio meter THT 1 Unit 65,000,000 65,000,000
Perbaikan mesin anestesi 1 Unit 104,000,000 104,000,000

197
0 0 0
- Accu 12 V 7 AH 2 Unit 1,800,000 3,600,000
0 0 0
- Accu 12 V 7 AH 2 Unit 1,800,000 3,600,000
0 0 0
- Accu 12 V 7 AH 2 Unit 1,800,000 3,600,000
-Accu 12 v 12 AH 4 Unit 3,800,000 15,200,000
0 0 0
0 0 0
* Pemeliharaan AC berupa cleaning Indoor dan Outdoor Unit, terdiri 0 0 0
dari :
AC Split : 3/4 s/d 2 Pk 0 0 0
- 1 x 1 Bulan = 59 x 12 = 708 708 Kali 44,000 31,152,000

198
- 1 x 2 Bulan = 163 x 6 = 978 978 Kali 44,000 43,032,000
- 1 x 3 Bulan = 54 x 4 = 216 216 Kali 44,000 9,504,000
0 0 0
- 1 x 2 Bulan = 2 x 6 = 12 12 Kali 110,000 1,320,000
0 0 0
- 1 x 1 Bulan = 12 x 12 = 144 144 Kali 137,500 19,800,000
- 1 x 3 Bulan = 26 x 4 = 104 104 Kali 137,500 14,300,000
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
3 kali x 4 Unit = 12 12 kali 500,000 6,000,000
0 0 0

199
0 0 0
* Penggantian suku cadang Mesin Genset Kapasitas 450 KVA/ 380V, 0 0 0
terdiri dari :
- Filter Oli 8 Buah 3,000,000 24,000,000
- Oli mesin S.40 100 Liter 130,000 13,000,000
0 0 0
* Penggantian suku cadang Mesin Genset Kapasitas 1 MVA/ 380V, 0 0 0
terdiri dari :
- Filter oli 4 Buah 3,000,000 12,000,000
- Oli mesin S.40 210 Liter 130,000 27,300,000
0 0 0
* Pengadaan suku cadang sentral gas Medik dan Teknik berupa : 1 LS 50,000,000 50,000,000

200
0 0 0
0 0 0
0 0 0
- Oli trafo 10 Drum 12,500,000 125,000,000
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Perbaikan Frame Hepafilter dan Pengukuran Tekanan Ruanga Operasi 6 Unit 17,500,000 105,000,000
0 0 0

201
- Battrey AAA 1000 Buah 11,000 11,000,000
- Stater S 10 24 Dos 80,500 1,932,000
- Stater S 2 10 Dos 115,000 1,150,000
- Steker Tee 50 Buah 23,000 1,150,000
- Fitting TL 100 Buah 9,000 900,000
- Kabel 3 x 1,5 mm (100M) 400 Meter 16,000 6,400,000
- Kabel 3 x 2,5 mm (100M) 500 Meter 18,400 9,200,000
- Kabel 4 x 2,5 mm (100M) 500 Meter 42,500 21,250,000
- Lampu 6V / 3 Watt 50 Buah 13,800 690,000
- Lampu 3 V / 5 Watt 20 Buah 11,500 230,000
- MCB 16 A 12 Buah 75,000 900,000
- MCB 25 A 12 Buah 110,000 1,320,000
Kabel rol 6 buah 120,000 720,000

202
Kabel Mic 400 Meter 20,000 8,000,000
Belanja Listrik

AC Split 1.5 PK 5 Unit 7,400,000 37,000,000
AC Split 2 PK 55 Unit 8,400,000 462,000,000
Celling Fan 5 Unit 1,000,000 5,000,000
Kipas Angin 5 Unit 715,000 3,575,000
- Mic Kabel 5 buah 250,000 1,250,000
- Mic Meja 30 buah 450,000 13,500,000
Pra Instalasi alat Kesehatan Angiography 1 LS 200,000,000 200,000,000
Pra Instalasi alat kedokteran CT Scan 1 LS 600,000,000 600,000,000
Sub
: Peningkatan pelayanan CSSD
Kegiatan
Jumlah : Rp. 1,340,675,600.00

203
0 0 0
- enzymatic 48 jrg 2,702,700 129,729,600
- DTT 36 jrg 801,000 28,836,000

BIOLOGI INDIKATOR STEAM ( Mini Bio Plus Sterothermophilus 10^6) 10 Box 3,835,000 38,350,000
BIOLOGI INDIKATOR PLASMA ( H2O2 Sterothermophilus 10^6- Mini 10 Box 4,700,000 47,000,000
Bio Plus)


204
-
Laundry Bantal / Guling Pasien 750 Potong 10,000 7,500,000
-
Laundry Alas Bet / Perlak Pasien 2600 Potong 7,000 18,200,000
-
Laundry Jas Kerja Petugas Lab 240 Potong 15,000 3,600,000
-
Laundry Taplak Meja Panjang R. Rapat 50 Kg 20,000 1,000,000
Sub
: Peningkatan pelayanan logistik
Kegiatan
Jumlah : Rp. 12,778,931,445.00
Box File 150 buah 25,000 3,750,000

205
CATRIDGE 79A 10 buah 1,350,000 13,500,000
Catridge toner Laser Jet 48 A 1 buah 1,600,000 1,600,000
Catridge LQ 2180 35 buah 197,000 6,895,000
Catridge LX 300 35 buah 64,000 2,240,000
Catridge LX 310 50 buah 63,000 3,150,000
CD Blank 100 keping 4,300 430,000
Contynous Form 9,5 : 2 x 11 : 2, 2 ply wartel ncr (Rkm Medik) 60 Box 285,000 17,100,000

206
Gunting 50 buah 13,500 675,000
Isi Cutter L - 500 75 pack 9,500 712,500
Karet Gelang 80 Kg 75,000 6,000,000
Lem 50 btl 6,000 300,000
Map L 50 lmbr 5,000 250,000
Paper Klip 380 pack 6,500 2,470,000

207
Post it 150 Pack 15,000 2,250,000

208
0 0 0
BELANJA PERALATAN DAN PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA PAKAI 0 0 0
HABIS
Gayung Air 10 Pak 19,500 195,000
Kemucing 50 Buah 35,000 1,750,000
Kamper KM 251 Buah 17,500 4,392,500

209
Tusuk Gigi 120 Pak 4,000 480,000

210
Kartu Ucapan Lebaran/ Art paper 230g, uk 12x17cm, full colour 300 Lbr 5,000 1,500,000
Map Wadir Umum dan Keuangan Logo warna orange cetak buffalo 1F 1200 Exp 1,800 2,160,000
Map Wadir Diklat dan Penunjang Medik Logo warna hijau cetak buffalo 1000 Exp 1,800 1,800,000
1F
Map Wadir Pelayanan Medik Logo warna biru cetak buffalo 1F 1000 Exp 1,800 1,800,000
Status Rawat Jalan/Cover Linen Biru uk map folio + HVS 60g F 1 lbr 2 85000 Set 3,700 314,500,000
muka
Status Rawat Inap Dewasa/ Cover Buffalow b/b uk Folio + HVS putih 25000 Set 8,700 217,500,000
60g 11 lbr,HVS putih 6 lbr cetak warna, HVS warna 2 lbr, NCR 4 1set,
NCR 2 1set,b/b
Status Bayi / Cover Buffalow b/b + HVS 60g putih 15 lbr,HVS hijau 2 3000 Set 7,000 21,000,000
lbr, HVS kuning 2 lbr, NCR 3 1set, NCR 2 1set,b/b
Status Rawat Inap Anak / Cover Buffalow b/b + HVS 60g putih 13 6000 Set 8,700 52,200,000
lbr,HVS hijau 1 lbr, HVS kuning 1 lbr,HVS 2 lbr cetak warna, NCR 3
1set, NCR 2 1set,b/b
Status ODS Cover Buffalow b/b + HVS 70g, 6 lbr,NCR 3 1set, b/b 300 Set 8,700 2,610,000
Stiker Nomor Status R/J/ Stiker Bontak HVS cetak 1/2 F isi 32 angka 5000 Lbr 2,500 12,500,000
Blanko Status Rawat Jalan /HVS 60g 1F cetak 2 muka, @500lbr 125 Rim 85,000 10,625,000
Kartu Barcode Px, uk 86x54mm, tebal 0,76mm, bahan PVC plastik, full 13000 buah 3,500 45,500,000
colour
Blanko Penderita Penyakit Potensial Wabah (DHF) /HVS 60g 1F cetak 1 2 Rim 67,000 134,000
muka,

211
Stiker Label bahan Termal (non ribbon) @2.500 lbr, uk 2x5 cm, 1 line, 150 Roll 120,000 18,000,000
putih
Stiker Label bahan Termal (non ribbon) @2500 lbr, uk 2,5x4 cm, 1 100 Roll 105,000 10,500,000
line, putih
Buku Hemodialisis/ Cover Buffalow + HVS 60g 20lbr, uk 1/4F 300 Buku 16,000 4,800,000
Blanko Pemantauan Pelaksanaan Hemodialisa/HVS F 60g, 2 muka,1 5 Rim 85,000 425,000
warna, @500lbr
Blanko Serah terima Px Antar Ruang/RS-HVS 60g , 1 folio biru, 2 3 Rim 85,000 255,000
muka, @500lbr
Blanko Resiko Jatuh pada Anak/HVS 60g, 1 folio biru, 2 muka, 2 Rim 85,000 170,000
@500lbr
Blanko Penanda Lokasi Operasi (Perempuan)/ HVS F 60g, cetak warna 10 Rim 87,000 870,000
1 muka @500lbr
Blanko Penanda Lokasi Operasi (Laki-Laki)/ HVS F 60g, cetak warna 1 10 Rim 87,000 870,000
muka @500lbr
Blanko Surveilans Harian kejadian Infeksi / HVS 60g, 1 folio, 2 muka, 15 Rim 85,000 1,275,000
@500lbr
Blanko INA DRG Saraf /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr/1 set ( ) 25 Rim 79,000 1,975,000
Blanko INA DRGHamil /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr /1set ( 2 rim ) 10 Rim 79,000 790,000
Blanko INA DRG Bedah Ortopedi /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 10 Rim 79,000 790,000
Blanko INA DRG Bedah Umum /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 10 Rim 79,000 790,000
Blanko INA DRG Rehab Medik /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 5 Rim 79,000 395,000
Register Rawat Inap/ Doubel Folio/ 70g cetak 2 muka isi 200 lbr, 20 Rim 125,000 2,500,000
hardcover batik

212
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Jantung/ HVS 60g, DF, 2 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Paru / HVS 60g, DF, 2 muka, 5 Rim 85,000 425,000
1 warna, @500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Anak / HVS 60g, DF, 2 muka, 5 Rim 85,000 425,000
1 warna, @500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Hamil / HVS 60g, DF, 2 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Neurologi / HVS 60g, DF, 2 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Kandungan/ HVS 60g, DF, 2 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Dalam / HVS 60g, DF, 2 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Bedah Elektif/ HVS 60g, DF, 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Bedah Saraf / HVS 60g, DF, 2 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Bedah Ortopedi / HVS 60g, 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Urologi / HVS 60g, DF, 2 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan THT / HVS 60g, DF, 2 muka, 5 Rim 85,000 425,000
1 warna, @500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Kulit dan Kelamin/ HVS 60g, 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Mata\/ HVS 60g, DF, 2 muka, 5 Rim 85,000 425,000
1 warna, @500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Gigi dan Mulut/ HVS 60g, DF, 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Rehab Medik/ HVS 60g, DF, 2 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Neurologi / HVS 60g F 1 5 Rim 85,000 425,000
warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Jantung / HVS 60g F 1 5 Rim 85,000 425,000
warna 1muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Paru / HVS 60g F 1 warna 5 Rim 85,000 425,000
2muka @500lbr

213
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Anak / HVS 60g F 1 warna 5 Rim 85,000 425,000
2muka
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Kandungan / HVS 60g F 1 5 Rim 85,000 425,000
warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Hamil / HVS 60g DF, 1 5 Rim 85,000 425,000
warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Penyakit Dalam / HVS 60g F 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Umum / HVS 60g F 1 5 Rim 85,000 425,000
warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Orthopedi / HVS 60g 5 Rim 85,000 425,000
F 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Urologi / HVS 60g F 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap THT / HVS 60g F 1 warna 5 Rim 85,000 425,000
2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Plastik / HVS 60g F 1 5 Rim 85,000 425,000
warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Syaraf / HVS 60g F 1 5 Rim 85,000 425,000
warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Mata / HVS 60g F 1 warna 5 Rim 85,000 425,000
2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Kulit Kelamin / HVS 60g DF 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Gigi dan Mulut / HVS 60g F 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Rehab Medik / HVS 60g F 1 5 Rim 85,000 425,000
warna 2muka @500lbr
Blanko Permintaan Penerjemah / HVS 60g F 1 warna, 1muka @500lbr 6 Rim 79,000 474,000
Blanko Template Clinical Pathway HVS 60g F 1 warna 1muka @500lbr 12 Rim 79,000 948,000
Blanko DMK 3 (CPPT-DRM 08) /HVS 60g F, 1 warna, 2 muka @ 500lbr 125 Rim 85,000 10,625,000
Blanko Status IGD//HVS 60g, double F, 60g, 2 muka, 1 warna, 68 Rim 149,000 10,132,000
@500lbr
Status Hemodialisa / Cover Buffalow + HVS putih 60g, 4 lbr ,b/b 100 Rim 7,500 750,000
Blanko Informasi Tindakan Kedokteran / HVS 60g F 1 warna, 2muka 7 Rim 85,000 595,000
@500lbr

214
Blanko Edukasi Terintegrasi / HVS 60g F 1 warna, 2muka @500lbr 12 Rim 85,000 1,020,000
Blanko Assesment Awal Bayi Baru Lahir di uang VK IGD-Nifas-pavilyun/ 10 Rim 85,000 850,000
Blanko Assesment Awal Keperawatan Rawat Inap Px Anak / HVS 60g F 10 Rim 85,000 850,000
1 warna, 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Keperawatan Rawat Inap Px Dewasa / HVS 10 Rim 85,000 850,000
60g F 1 warna, 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Nyeri / HVS 60g F 1 warna, 1muka @500lbr 3 Rim 79,000 237,000
Blanko Assesment Manajemen Nyeri / HVS 60g F 1 warna, 1muka 3 Rim 79,000 237,000
@500lbr
Blanko Informasi Tindakan Kedokteran (FNA-B) / HVS 60g F 1 warna, 3 Rim 85,000 255,000
2muka @500lbr
Blanko Identifikasi Bayi Baru Lahir/ HVS 60g F 1 warna 1muka @500lbr 3 Rim 79,000 237,000
Blanko Perintah Tidak Dilakukan Resusitasi / HVS 60g F 1 warna, 2 Rim 79,000 158,000
1muka @500lbr
Blanko Permintaan MRS/HVS 60g F, 1 warna, 1 muka, @500lbr 35 Rim 79,000 2,765,000
Blanko Keterangan Dirawat /HVS 60g cetak 1/3F,1 muka @500lbr 35 Rim 45,000 1,575,000
Blanko Timbang Terima DMK 12/HVS 60g F, 2 muka, @ 500lbr 100 Rim 85,000 8,500,000
Blanko Kematian Form A/HVS 60 g cetak 3/4F,1 muka, @ 500 lbr 6 Rim 55,000 330,000
Blanko Kematian Form B /HVS 60 g cetak 3/4F,1 muka, @ 500 lbr 6 Rim 55,000 330,000
Blanko Sebab kematian /HVS 60 g cetak 3/4F,1 muka, @ 500 lbr 6 Rim 55,000 330,000
Blanko Keterangan Perjanjian dan Pengambilan Bayi/HVS 60g 1F cetak 2 Rim 79,000 158,000
1 muka @500lbr
Blanko Pengkajian keperawatan di ruang neonatus /HVS 60g 1F cetak 5 Rim 79,000 395,000
1 muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Kebidanan dan Kandungan ruang VK IGD- 6 Rim 85,000 510,000
Nifas-pavilyun/ HVS 60g F 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Permintaan Konsultasi/ DRM 10a/ HVS Hijau 60g F 2 muka, 6 Rim 85,000 510,000
@500lbr

215
Buku Rujukan Umum Px (Konsultasi) /NCR 2 Putih-Kuning. 55gr, 1 30 Buku 48,000 1,440,000
muka, @ 50set
Blanko NICU /HVS 60g, double F, 60g, 2 muka, 1 warna, @500lbr 6 Rim 149,000 894,000
0 0 0
0 0 0
Amplop Treadmill MCU/Artpaper 150gr, uk 26 x 32 cm 1 warna 3000 Lbr 3,800 11,400,000
Map hasil ECG MCU/Artpaper150g cetak Warna Uk,21 x 14 cm + 3000 Lbr 4,900 14,700,000
plastik
0 0 0
Buku Kwitansi Rawat Inap Sementara Graha Nuur Afiyah/ NCR 3, 1/3F, 50 buku 37,100 1,855,000
@50set
Buku Kwitansi Dokter Graha Nur Afiyah/ NCR 3, 1/2F, 55gr, 1 muka, 50 buku 38,000 1,900,000
@50set
Kwitansi Rawat Inap Tunai Pav / NCR 3, 1/3F, 55gr, 1 muka, @50set 100 buku 37,100 3,710,000
Kwitansi Rawat Inap Angsuran / NCR 3, 1/3F, 55gr, 1 muka, @50set 50 buku 37,100 1,855,000
Buku Kitir Graha Nur Afiyah / NCR 3, 1/3F, 55gr, 1 muka, @50set 200 buku 16,500 3,300,000
Buku Saku Monitoring Kesehatan Anak / uk 12x20cm, 70g, Warna, 2 100 buku 26,000 2,600,000
muka, 20 lbr
0 0 0

216
Amplop EEG/kertas samson coklat cetak uk. 24 x 35 cm 1 muka 500 Exp 950 475,000
Amplop Spirometer/kertas samson coklat cetak uk. 23 x 34 cm logo 1 100 Exp 950 95,000
muka
Register Rawat Jalan/double kwarto 70 gr cetak 2 muka isi 200 lbr 50 Rim 125,000 6,250,000
Buku Kesehatan Ibu & Anak / HVS 70 g, uk 12x20 cm, 2 muka, @ 32 150 buku 45,000 6,750,000
lbr, warna, cover Art papper
Blanko Ket Dalam Perawatan (Surat Rujuk Balik) /HVS F 60g, 1 muka,1 75 Rim 70,000 5,250,000
warna, @500lbr
Buku Paspor kesehatan Anak / HVS 70 g, uk 12x20 cm, 2 muka, @ 20 150 buku 20,000 3,000,000
lbr, warna
0 0 0
Blanko Pemakaian Narkotik dan Obat Anestesi di Kamar Operasi/ HVS 8 Rim 45,000 360,000
1/3 F, 60g @ 500lbr
Checklist Pemakaian Obat Anastesi/hvs 60g 1muka, 1 warna @500 lbr 8 Rim 79,000 632,000
Blanko Keselamatan Operasi /HVS F 60g, 1 muka,1 warna, @500lbr 8 Rim 79,000 632,000
Blanko Checklist Anestesi IBS/IGD /HVS 60g K , 1 warna, 1 muka @ 8 Rim 79,000 632,000
500lbr
Blanko Pre Operasi Bedah /HVS F 60g, 1 muka,1 warna, @500lbr 8 Rim 79,000 632,000
Blanko Persetujuan Tindakan Kedokteran Anestesi Regional SAB/HVS 8 Rim 79,000 632,000
60g, HVS 60g F 1 warna, 2muka @500lbr
Blanko Asssesmen Pre Anestesi /HVS F 60g, 1 muka, 1 warna, @500lbr 8 Rim 79,000 632,000
Blanko Laporan Tindakan Operatif / Non Operatif, 2 muka,1 warna, 8 Rim 85,000 680,000
@500lbr
Blanko Checklist Keselamatan Operasi (Sign In Sign Out)/ HVS 60g F 8 Rim 85,000 680,000
biru. 1 warna 2 muka @500lbr
Blanko Persetujuan Tindakan Kedokteran Anestesi General / HVS 60g 8 Rim 85,000 680,000
F, 1warna, 2 muka, @500lbr
Blanko Status Anestesi//HVS 60g, uk 64x30cm, 2 muka @500lbr 8 Rim 250,000 2,000,000
Blanko Timbang Terima Px antar Ruangan Hal 2 /HVS 60g, 1F, cetak 1 6 Rim 79,000 474,000
Blanko Serah Terima Dinas Jaga ICU /HVS 60g, 1F, cetak 2 muka, 1 6 Rim 85,000 510,000
warna, @500lbr

217
Blanko Timbang Terima Px antar Ruangan Hal 1 /HVS 60g, 1F, cetak 2 6 Rim 85,000 510,000
Blanko Data ICU 9 untuk (untuk Apache II Score) /HVS 60g, 1F, cetak 6 Rim 85,000 510,000
Blanko Pernyataan mematuhi Tata Tertib ruang ICU /HVS 60g, 1F, 6 Rim 85,000 510,000
0 0 0
Blanko Persiapan Pemeriksaan Radiologi /HVS 60g, 1F, cetak 1 muka, 5 Rim 79,000 395,000
1 warna, @500lbr
Buku Pemeriksaan Rad Cyto /NCR 2 Merah-Kuning, 1F, 55gr, 1 muka 200 buku 38,000 7,600,000
@ 50set
Buku Pemeriksaan Radiologi / HVS 70g 1 lbr, warna, 1 muka, @ 50Lbr 200 buku 33,000 6,600,000
Map USG/Artpaper 230g cover uk 18,5x26 cm Full color, plastik 4 lbr 3000 Exp 18,000 54,000,000
uk 16x25cm @2kantong
0 0 0
Buku Patologi Anatomi/ NCR 3, Putih-Kuning-Hijau, 55gr, 1 muka, @ 25 buku 49,000 1,225,000
50set
Contynous Patologi Anatomi/ 9,5 X 13 inchi -3 ply, Putih-Kuning-Hijau, 6 Box 460,000 2,760,000
60gr, @ 1.000 set
0 0 0
Blanko Mikrobiologi Klinis /HVS 70g 1F, warna, 1 muka, @ 500lbr 8 Rim 87,000 696,000
Blanko Darah Lengkap (DL) /HVS 60 g cetak 1/3 F, 1 warna, 1 muka, 5 Rim 45,000 225,000
@ 500 lbr
Blanko Urine Lengkap (UL) /HVS 60 g cetak 1/3 F, 1 muka, @500 lbr 5 Rim 45,000 225,000
Blanko Bank Darah Gel Test /HVS 60g, 1F, cetak 2 muka, 1 warna, 50 Rim 85,000 4,250,000
@500lbr
Permint Darah dan komponen darah, NCR 3, Putih-Kuning-Merah, 25 bk 53,000 1,325,000
55gr, 1 muka, @ 50set

218
Blanko Pemeriksaan Imuno Serologi /HVS 60g, 1F, cetak 2 muka, 1 5 Rim 85,000 425,000
warna, @500lbr
Buku Pemeriksaan Lab Cyto/ NCR 2 Merah-Kuning, 55gr, 1F, 1 muka, 300 Buku 38,000 11,400,000
@ 50set
Buku Pemeriksaan Laborat / HVS 70g 1 lbr,3 Warna 1 muka @ 50Lbr 300 Buku 33,000 9,900,000
Kertas Kop Mikrobiologi Klinis /HVS 70g 1F, warna, 1 muka, @ 500lbr 10 Rim 79,000 790,000
Stiker Label bahan Termal (non ribbon) @2.500 lbr, uk 2x5 cm, 2 line, 75 Roll 120,000 9,000,000
putih
Stiker Label bahan Termal (non ribbon) @2500 lbr, uk 2,5x4 cm, 1 75 Roll 105,000 7,875,000
line, putih
0 0 0
Blanko Resum Penderita Tertanggung/hvs 60g 1F,1 warna, 1 muka 12 Rim 79,000 948,000
@500 lbr
Blanko Keterangan Medik /HVS 60 g cetak 1/2 F, 1 warna, 1 muka, @ 50 Rim 65,000 3,250,000
500 lbr
0 0 0
Etiket Tablet Depo/ HVS 70g putih cetak Uk 1/18F, 1 muka isi 250 lbr 1200 buku 2,600 3,120,000
Etiket Syrup Depo /HVS 70g putih cetak Uk 1/18F, 1 muka isi 250 lbr 60 buku 2,600 156,000
Etiket Syrup JKN /HVS 70g putih cetak Uk 1/18F, 1 muka isi 250 lbr 120 buku 2,600 312,000
Etiket Obat Luar/ HVS 70g cetak Uk 1/18F, 1 muka, @ 250 lbr 50 buku 2,600 130,000

219
Plastik Klip Obat Uk 7 x 10 cm Warna Putih, cetak bb, tebal 0,4 mm 10000 Lbr 300 3,000,000
Plastik Klip Obat Uk 7 x 10 cm Warna Merah, cetak bb, tebal 0,4 mm 10000 Lbr 300 3,000,000
Plastik Klip Obat Uk 7 x 10 cm Warna Biru, cetak bb, tebal 0,4 mm 10000 Lbr 300 3,000,000
Plastik Klip Obat Uk 7 x 10 cm Warna Hijau, cetak bb, tebal 0,4 mm 10000 Lbr 300 3,000,000
Plastik Klip Obat Uk 15,5 x 10 cm Warna Putih, cetak bb, tebal 0,4 mm 10000 Lbr 500 5,000,000
Plastik Klip Obat Uk 15,5 x 10 cm Warna Merah, cetak bb, tebal 0,4 9987 Lbr 500 4,993,500
mm
Plastik Klip Obat Uk 15,5 x 10 cm Warna Biru, cetak bb, tebal 0,4 mm 10000 Lbr 500 5,000,000
Plastik Klip Obat Uk 15,5 x 10 cm Warna Hijau, cetak bb, tebal 0,4 mm 10000 Lbr 500 5,000,000
Blanko Catatan Pengambilan Obat/HVS 70g 1F Merah, 2 muka, 36 Rim 85,000 3,060,000
@500lbr
Stiker Label bahan Termal (non ribbon @ 2.000 lembar uk.5x6 cm, 1 400 Roll 250,000 100,000,000
Line, putih ( 2'x2- 3/8' )
0 0 0
0 0 0
Blanko Asuhan Gizi Pasien Dewasa Rawat Inap /HVS 60g F, 1 warna, 2 6 Rim 78,000 468,000
muka, @500lbr
Blanko Asuhan Gizi Pasien Anak Rawat Inap /HVS 60g F, 1 warna, 2 4 Rim 78,000 312,000
muka, @500lbr
Blanko Asuhan Gizi Pasien Dewasa Rawat Jalan/HVS 60g F, 1 warna, 2 6 Rim 78,000 468,000
muka, @500lbr
Blanko Asuhan Gizi Pasien Anak Rawat Jalan /HVS 60g F, 1 warna, 2 3 Rim 78,000 234,000
muka, @500lbr
Blanko Asuhan Gizi Rawat Inap - Monitoring dan Evaluasi /HVS 60g F, 6 Rim 78,000 468,000
1 warna, 2 muka, @500lbr
Blanko Monitoring dan Evaluasi Asuhan Gizi Rawat Inap /HVS F 60g, 2 6 Rim 97,200 583,200
0 0 0

220
Pakaian Dinas @ 3 mtr x 75 org (Rekrutmen Pegawai Th. 2020) 225 mtr 125,000 28,125,000
0 0 0
Belanja Pakaian Kerja Lapangan 0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kaca meja 10 buah 250,000 2,500,000
0 0 0
Pemeliharaan Perlengkapan Kantor 0 0 0
Tempat tidur pasien (pengaman samping, roda, engkolan/naik,turun) 40 buah 350,000 14,000,000

221
0 0 0
0 0 0
Tempat tissue dinding 6 pcs 400,000 2,400,000
Tempat sampah medis 11 pcs 550,000 6,050,000
Tempat sampah non medis 11 pcs 550,000 6,050,000
Tempat sampah injak infeksius injak uk 50 lt 50 bh 255,000 12,750,000
Tempat sampah injak non infeksius injak uk 50 lt 50 bh 255,000 12,750,000
Tempat sampah injak khusus sampah plastik uk 50 lt 35 bh 255,000 8,925,000
Trolley sampah Infeksius 10 bh 850,000 8,500,000
Trolley sampah nonInfeksius 5 bh 850,000 4,250,000
Drum sampah medis besar 4 bh 300,000 1,200,000
Drum sampah medis kecil 4 bh 150,000 600,000
0 0 0
perempuan )
0 0 0
Mouse USB 100 buah 125,000 12,500,000
0 0 0
Upah tenaga kasar untuk pekerjaan yang bersifat mendesak (3 org x 360 ohb 150,000 54,000,000
12 hari x 12 bln)
0 0 0
Kuas Uk. 4 5 Bh 11,025 55,125

222
Kuas Uk. 5 5 Bh 12,338 61,688
Kaca Film 80% 3 Roll 4,777,500 14,332,500
Jet Shower 20 Buah 142,643 2,852,850
Flexible 40 cm 25 Buah 135,135 3,378,375
Tang Rivet 2 Box 210,000 420,000
Door Closer 15 Buah 682,500 10,237,500
Selotipe 2 Dos 210,000 420,000
Shower 15 Buah 360,000 5,400,000
Lem PVC 10 Kaleng 115,000 1,150,000
0 0 0
Belanja Telpon/Faksimili 0 0 0
0 0 0
Belanja Air 0 0 0
Belanja Air 1 LS 780,000,000 780,000,000
0 0 0
Belanja Listrik 0 0 0

223
0 0 0
Belanja Langganan Multimedia 0 0 0
0 0 0
Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 0
Relokasi Gudang Farmasi 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 10,000,000 10,000,000
- Fisik 1 Paket 200,000,000 200,000,000
- Pengawasan 1 LS 8,000,000 8,000,000
0 0 0
Relokasi Gudang logistik 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 10,000,000 10,000,000
- Fisik 1 Paket 200,000,000 200,000,000
- Pengawasan 1 LS 8,000,000 8,000,000
0 0 0
Relokasi mikrobiologi
- Perencanaan 1 LS 10,000,000 10,000,000
- Fisik 1 Paket 200,000,000 200,000,000
- Pengawasan 1 LS 8,000,000 8,000,000
Relokasi forensik
- Perencanaan 1 LS 10,000,000 10,000,000
- Fisik 1 Paket 200,000,000 200,000,000
- Pengawasan 1 LS 8,000,000 8,000,000
perbaikan kantin
- Perencanaan 1 LS 10,000,000 10,000,000
- Fisik 1 Paket 200,000,000 200,000,000
- Pengawasan 1 Ls 8,000,000 8,000,000
Perbaikan Selasar Gedung Shofa 0
- Perencanaan 1 Ls 10,000,000 10,000,000
- Fisik 1 Paket 200,000,000 200,000,000
- Pengawasan 1 Ls 8,000,000 8,000,000
Perbaikan ruang komite medik
- Perencanaan 1 Ls 8,750,000 8,750,000

224
- Fisik 1 Paket 175,000,000 175,000,000
- Pengawasan 1 Ls 7,000,000 7,000,000
Belanja Jasa Konsultasi Perencanaan

Review Master Plan 1 Ls 250,000,000 250,000,000
Apar Set 2 Unit 2,800,000 5,600,000
Dispenser 2 Unit 1,500,000 3,000,000
Jam Dinding 25 Unit 500,000 12,500,000
Kursi Lipat 50 Unit 427,800 21,390,000
Kursi Putar 50 Unit 690,000 34,500,000
Loker Besi 0 Unit 1,572,500 0
Matras 50 Unit 1,500,000 75,000,000
Meja Dokter 12 Unit 4,756,570 57,078,840
Meja Komputer 0 Unit 827,700 0
Mesin Penghacur Kertas 0 Unit 16,146,000 0
Mesin Risso 1 Unit 570,650,502 570,650,502
Rak Alat 4 Unit 2,838,000 11,352,000
Rak Sepatu 4 Unit 1,069,500 4,278,000
Sofa 8 Unit 6,519,364 52,154,915

225
Tempat Apar 20 Unit 2,038,000 40,760,000
White Board 10 Unit 500,000 5,000,000
Meja counter panjang 1 set 200,000,000 200,000,000
0 0 0
Sub
: Peningkatan pelayanan sanitasi
Kegiatan
Jumlah : Rp. 2,642,005,000.00
0 0 0
Abate 5 kg 100,000 500,000


226
- Air RO PSP 4 Kali 110,000 440,000
Pemeriksaan Usap AC

227

228
- Area Incinerator, IPAL dan parkir Belakang; 1Titik X 1 Pemeriksaan 1 Kali 1,837,000 1,837,000

Pemeliharaan Peralatan dan Kelengkapan Sarana dan Prasarana :

- Oli bekas 8 Drum 1,000,000 8,000,000

229
Pembersihan sampah kebun, pemotongan ranting - ranting pohon, 1 Paket 10,000,000 10,000,000
pembersihan sisa - sisa bongkaran gedung dll

Pemeliharaan 4 buah Aquarium dinding Air Tawar @ Rp. 300.000,- 12 Bulan 1,200,000 14,400,000
Uk.150x60x70 cm

Pengurasan WC 60 m³ 151,250 9,075,000
Pembuatan dan pemasangan pengaman pot bunga di halaman depan 8 Unit 1,100,000 8,800,000
RS

0 0 0
0 0 0
Perbaikan jaringan air bersih dari gedung Al-aqsha menuju gedung 1 paket 27,500,000 27,500,000
Shofa
Pemasangan U-Ditch di Saluran Drainase di Sebelah Timur Gedung Al- 1 Paket 90,730,000 90,730,000
aqsha

230
Pemasangan U-Ditch di Saluran Drainase di Sebelah Selatan RS (IPS) 1 Paket 104,455,000 104,455,000
Membran RO CSSD 1 Paket 120,000,000 120,000,000

Perencanaan penyusunan dokumen AMDAL RS 1 Ls 200,000,000 200,000,000
Higrometer 10 Buah 300,000 3,000,000
DO Meter 2 Set 2,200,000 4,400,000
Fly trap 2 Buah 82,500 165,000
Magnahelic 4 Buah 3,300,000 13,200,000
Anemometer 1 Buah 14,235,000 14,235,000
Pembuatan pot bunga dan peanaman bunga dinding di tembok rs sisi 1 Paket 25,000,000 25,000,000
timur
Belanja Modal
Mesin Las 1 buah 2,800,000 2,800,000
Mesin Bor 1 Buah 1,000,000 1,000,000
Sub
: Peningkatan pelayanan pendidikan dan pelatihan
Kegiatan
Jumlah : Rp. 2,633,323,000.00
Biaya Sertifikasi Akreditasi Institusi Penyelenggara Pelatihan Bidang 1 LS 50,000,000 50,000,000
Kesehatan
Penyaji : 0 0 0
- Eselon III ke bawah :3 orang x 5 kali 15 OK 1,500,000 22,500,000
Honor narasumber eksternal Assesor, 5 orang x 1 kl 5 OK 10,000,000 50,000,000

231
Honor narasumber kredensial Tenaga Kesehatan (mitra bestari), 10 10 OK 2,000,000 20,000,000
orang
Honor Narasumber Eksternal Biaya Bimbingan Akreditasi Institusi 3 OK 17,500,000 52,500,000
Penyelenggara Pelatihan Bidang Kesehatan, 3 org
Honor Narasumber Eksternal Pelatihan DISASTER-Tim MFK (2 hari) 6 6 OK 4,000,000 24,000,000
orang
Honor Narasumber Eksternal Pelatihan Perceptorship, 4 orang x 1 keg 4 OK 10,000,000 40,000,000
(3 hari)
Honor Narasumber Eksternal pelatihan Kearsipan, Eselon III kebawah, 2 OK 1,500,000 3,000,000
1 org x 2 kl
Cetak dan penggandaan/foto copy/penjilidan materi pelatihan internal 1 LS 28,000,000 28,000,000
0 0 0
0 0 0
Kue 55 org x 1 keg 55 buah 15,000 825,000
0 0 0
Kue 65 org x 1 keg 65 buah 15,000 975,000
0 0 0
0 0 0
Kue 63 org x 1 hari x 1 keg 63 buah 15,000 945,000
0 0 0

232
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
11. Pendampingan persiapan akreditasi Institusi Penyelenggara 0 0 0
Pelatihan Bidang Kesehatan :
0 0 0
12. Konsumsi akreditasi Institusi Penyelenggara Pelatihan Bidang 0 0 0
Kesehatan :
Kue 60 org x 2 keg 120 buah 15,000 1,800,000
0 0 0
Kue 60 org x 1 keg 60 buah 15,000 900,000
0 0 0

233
0 0 0
- Kue, 50 org x 1 kg 50 buah 15,000 750,000
Kue 60 org x 1 keg 60 buah 15,000 900,000
Kue 60 org x 8 keg 480 buah 15,000 7,200,000

234

235
40. Kredensial Dokter 0 0 0
41. Pelatihan Kearsipan 0 0 0
- Kue 40 org x 1 hr x 2 keg 80 buah 15,000 1,200,000
- Nasi Kotak 40 org x 1 hr x 2 keg 80 buah 35,000 2,800,000
0 0 0
0 0 0
- D3 Rekmed, 1 org x 2 2 OK 1,000,000 2,000,000
0 0 0
Pelatihan/Worksop/Seminar/Bintek SDM Rumah Sakit Haji Surabaya 1 LS 459,500,000 459,500,000
Biaya Workshop akreditasi , 20 Org x 1 Kegiatan 20 OK 3,500,000 70,000,000
ESELON II 0 0 0
ESELON III 0 0 0
STAF GOL II/I 0 0 0

236
0 0 0
Tim Penilai Akreditasi Penyelenggara Pelatihan : 1 0 0
- Tiket, 3 orang pp 3 OK 3,000,000 9,000,000
0 0 0
ESELON III 0 0 0
STAF GOL II/I 0 0 0
Bantuan Transport Workshop Akreditasi , 20 Org x 2 hari 40 OH 150,000 6,000,000
Manekin Full Body CPR multifungsi (bisa melihat irama jantung dan DC 2 unit 57,310,000 114,620,000
Syock)
Half body Manekin Resusitasi / smart monitor (Pijat Jantung setengah 2 unit 29,940,000 59,880,000
badan)

237
intraVenous Injection / Manekin pasang Infus (tangan dan Kaki) 4 unit 20,350,000 81,400,000
Trauma Evaluation Set-Manekin rawat luka (Tangan, Kaki dan 2 unit 20,100,000 40,200,000
pinggul,dsb)
AED Trainer 2 unit 33,700,000 67,400,000
Sub
: Peningkatan pelayanan penelitian
Kegiatan
Jumlah : Rp. 492,500,000.00
0 0 0
0 0 0
0 0 0

238
Sub
: Peningkatan pelayanan kepegawaian
Kegiatan
Jumlah : Rp. 16,683,622,456.00
S1, 108 org x 12 bln 1296 OB 2,403,937 3,115,502,352
D3, 205 org x 12 bln 2460 OB 2,187,409 5,381,026,140
SMA/D1, 138 org x 12 bln 1656 OB 1,969,321 3,261,195,576
SMP, 1 org x 12 bln 12 OB 1,777,753 21,333,036
SD, 2 org x 12 bln 24 OB 1,609,429 38,626,296
0 0 0
S1, 108 org x 1 bln 108 OB 2,011,932 217,288,656
D3, 205 org x 1 bln 205 OB 1,795,404 368,057,820
SMA/D1, 138 org x 1 bln 138 OB 1,577,316 217,669,608
SMP, 1 org x 1 bln 1 OB 1,385,748 1,385,748
SD, 2 org x 1 bln 2 OB 1,217,424 2,434,848
0 0 0
S1, 108 org x 1 bln 108 OB 2,011,932 217,288,656
D3, 205 org x 1 bln 205 OB 1,795,404 368,057,820
SMA/D1, 138 org x 1 bln 138 OB 1,577,316 217,669,608
SMP, 1 org x 1 bln 1 OB 1,385,748 1,385,748
SD, 2 org x 1 bln 2 OB 1,217,424 2,434,848
0 0 0

239
0 0 0
0 0 0
Tambahan Honorarium Kenaikan Gaji Berkala 2 Tahun Sekali : 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
(Jaminan Kec Kerja 0,24% dan Jaminan Kematian 0,30%) Jumlah 0 0 0
0,54% Tanggungan Pemberi Kerja
S1, 108 org x 12 bln 1296 OB 10,865 14,081,040
D3, 205 org x 12 bln 2460 OB 9,696 23,852,160
SMA/D1, 138 org x 12 bln 1656 OB 8,518 14,105,808
SMP, 1 org x 12 bln 12 OB 7,483 89,796
SD, 2 org x 12 bln 24 OB 6,575 157,800
Belanja Pemeriksaan Kesehatan dan Pengobatan
Medical Check Up Karyawan Berisiko Tinggi dan BAPETEN Instalasi 40 Orang 900,000 36,000,000

240
Medical Check Up Karyawan Berisiko Tinggi dan Sangat Tinggi 370 Orang 650,000 240,500,000
Pemeriksaan Hepatitis (Pemeriksaan Screning) Pegawai Pada Zona 105 Orang 500,500 52,552,500
Resiko Tinggi dan Sangat Tinggi
Pemeriksaan Kesehatan bagi Karyawan dengan kejadian Needle Stick
Injury :
- 10 org x 1 Screning 10 Orang 600,000 6,000,000
Vaksin :
- Hepatitis B x 10 org 10 Orang 250,000 2,500,000
- Hepatitis C x 10 org 10 Orang 1,000,000 10,000,000
Sub
: Peningkatan pelayanan gizi
Kegiatan
Jumlah : Rp. 5,176,948,200.00
Belanja makanan dan minuman pasien/penghuni panti/penghuni 1 0 0
asrama
0 0 0
Nur afiah A&B / VVIP1 & VVIP 2 (tt (24) x BOR (65%) X 365 hari x 3 17082 porsi 61,000 1,042,002,000
kali)
0 0 0
Air Mineral Untuk Kegiatan Pelayanan di Poli gigi (30 dos x 12 bulan) 360 dos 25,000 9,000,000

241
Air Mineral Untuk Kegiatan Pelayanan pasien Paviliun ( 2 galon x 4 384 galon 20,000 7,680,000
ruangan x 4 minggu x 12 bulan )
Air Mineral Untuk Kegiatan Pelayanan di Farmasi dan NICU (12 galon x 144 galon 20,000 2,880,000
12 bulan)

Makanan untuk petugas resiko tinggi (susu cair) (492 orang x 3 72324 OK 5,750 415,863,000
kali/minggu x 49 minggu)
Sub
: Peningkatan pelayanan tata usaha
Kegiatan
Jumlah : Rp. 2,535,529,000.00
Materasi 6000 7500 lembar 6,000 45,000,000
0 0 0
- Fogging 0 0 0
- Genset 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

242
0 0 0
- Pajak 1 tahunan 1 LS 15,000,000 15,000,000
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Honor kegiatan rapat koordinasi external persiapan lebaran dengan 15 OB 250,000 3,750,000
BPJS Kesehatan, BPJS Ketenagakerjaan, Jasa Raharja, Unit Laka
Polres, Taspen
0 0 0
0 0 0

243
Foto Copy 1 LS 50,000,000 50,000,000
0 0 0
0 0 0
Nasi Kotak Kegiatan Jalan Sehat dalam rangka HUT RSU Haji Surabaya 1200 Kotak 35,000 42,000,000
0 0 0
0 0 0
Nasi Kotak 200 Kotak 35,000 7,000,000
Snack 200 Kotak 15,000 3,000,000
0 0 0
Eselon II 0 0 0
0 0 0
Eselon III, 0 0 0

244
0 0 0
Eselon IV , 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Eselon II : 0 0 0
0 0 0
Eselon III : 0 0 0

245
0 0 0
Eselon IV 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Sub
: Peningkatan pelayanan Sistem Informasi dan Manajemen (SIM) RS
Kegiatan
Jumlah : Rp. 2,136,050,000.00
- Rekam Medik 0 0 0

246
0 0 0
0 0 0
Monitor 7 Unit 2,500,000 17,500,000

247
Anjungan Touchscreen ((digital signage stand alone) Poli Graha 1 Unit 60,000,000 60,000,000
Nuurafiah
- IBM 6 Port Server Connectivity Module for IBM BladeCenter H 0 0 0
Tablet 10' 3 Unit 15,000,000 45,000,000
Printer DFX 1 Unit 60,000,000 60,000,000
Printer PassBook PLQ 30 1 Unit 9,500,000 9,500,000
FUJITSU SCANSNAP PORTABLE S1300I 1 Unit 5,000,000 5,000,000
FINGER PRINT : SOLUTION MESIN ABSENSI [X606-S] 2 Unit 3,000,000 6,000,000
UPS : APC SMART-UPS [SMT1500I] 1 Unit 14,000,000 14,000,000
Projector 2 Unit 19,000,000 38,000,000
Sub
: Perbendaharaan dan akuntansi
Kegiatan
Jumlah : Rp. 71,577,711,299.00
5 2 1 05 01 Belanja Pegawai BLUD 372,000,000
Honorarium Pengelola Keuangan, Barang Daerah, dan Sistem 1 0 0
Informasi PNS
Pelaksana Adminitrasi Keungan ( Pembantu pelaksana teknis kegiatan 96 OB 700,000 67,200,000
) 8 Org x 12 bulan

248
Iuran ARSPI 1 Kali 4,500,000 4,500,000
Belanja Jasa Konsultansi Manajemen/Keuangan/Sumber Daya Manusia 1 0 0
Sub
: Peningkatan pelayanan laboratorium
Kegiatan
Jumlah : Rp. 7,000,000,000.00
Sub
: Akreditasi dan Mutu
Kegiatan
Jumlah : Rp. 144,050,000.00
1 0 0
0 0 0

249
0 0 0
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, KBK, Akreditasi, Patient Safety 0 0 0
0 0 0
Belanja Jasa Konsultansi Manajemen/Keuangan/Sumber Daya Manusia 0 0 0
Pendaftaran Survey Verifikasi Akreditasi SNARS Edisi I oleh KARS 1 LS 30,000,000 30,000,000
0 0 0
Tiket Pesawat Surveyor Akreditasi SNARS Edisi I, 2 org x 2 kl 4 OK 3,000,000 12,000,000
Uang Harian Peserta Lomba KBK Provinsi, Gol III: 12 org x 3 hr 36 OK 500,000 18,000,000
0 0 0
0 0 0
Rapat/Kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, KBK, Akreditasi 0 0 0
Konsumsi Peserta Rapat Koordinasi dengan Dewan Pengawas : 0 0 0
0 0 0
Konsumsi Peserta Rapat Survey Verifikasi Akreditasi SNARS Edisi I : 0 0 0
0 0 0
Sub
: PKRS
Kegiatan
Jumlah : Rp. 105,425,000.00

250
0 0 0
0 0 0
Kegiatan seminar awam dalam rangka Milad RSU Haji Surabaya 1 paket 10,000,000 10,000,000
Kegiatan seminar awam dalam rangka Hari Kesehatan Nasional 1 paket 10,000,000 10,000,000
0 0 0
0 0 0

251
Sub
: Peningkatan Pelayanan Penunjang Medik
Kegiatan
Jumlah : Rp. 5,135,187,000.00
0 0 0
0 0 0
Kursi Roda 5 Unit 3,000,000 15,000,000
Tensimeter 6 Unit 3,000,000 18,000,000
0 0 0
0 0 0
- Poli Hamil 0 0 0
0 0 0
- Poli Mata 0 0 0
Nebulizer 1 Unit 3,000,000 3,000,000

252
- Poli Bedah Umum
Viewer 1 Unit 12,000,000 12,000,000
- Poli THT
Otoscope 2 Unit 4,500,000 9,000,000
- Poli Bedah Syaraf
Viewer 1 Unit 12,000,000 12,000,000
Viewer 1 Unit 12,000,000 12,000,000
- Poli Bedah Minor
Ruang Farmasi
Stetoscope 1 Unit 2,000,000 2,000,000
Nebulizer 1 Unit 3,000,000 3,000,000

253
Easy Move 1 Unit 8,000,000 8,000,000
Viewer 1 Unit 12,000,000 12,000,000
Kursi roda 1 Unit 3,000,000 3,000,000
Viewer 1 Unit 12,000,000 12,000,000
Stetoscope 3 Unit 2,000,000 6,000,000
- VK

Alat IGD
X- Ray Mobile 1 Unit 2,850,187,000 2,850,187,000

254
Rincian Sub Kegiatan Fungsional (48 001)

1 2 3 4 5 6=(3x5)
Sub Kegiatan : Peningkatan pelayanan promosi
Jumlah : Rp. 753,250,000.00
Plakat 25 Buah 300,000 7,500,000
Mug 50 Buah 30,000 1,500,000
Payung 50 Buah 65,000 3,250,000
Handuk 50 Buah 30,000 1,500,000
Dompet 50 Buah 30,000 1,500,000
0 0 0

255
0 0 0
Buletin 500 Buah 80,000 40,000,000
Roll Banner 10 Buah 775,000 7,750,000
Back drop 10 Buah 750,000 7,500,000
0 0 0
0 0 0

256
0 0 0
0 0 0
Bantuan transport kegiatan jumpa pelanggan, 120 org x 1 120 OK 150,000 18,000,000
keg
Bantuan Transport Pameran Promosi Rumah Sakit (100 org 100 OK 150,000 15,000,000
x 1 keg)
0 0 0
Kue, 120 orang x 1 keg 120 OK 15,000 1,800,000
0 0 0
0 0 0
Ongkos Jahit 0 0 0
Sub Kegiatan : Peningkatan pelayanan farmasi
Jumlah : Rp. 41,000,000,000.00
1 0 0

257
Sub Kegiatan : Peningkatan pelayanan logistik keperawatan
Jumlah : Rp. 566,726,500.00
HD 1 0 0
Sprei PUTIH 15 pcs 137,500 2,062,500
0 0 0
REHAB MEDIK 1 0 0
Sprei 10 pcs 137,500 1,375,000
0 0 0
MCU 0 0 0
Sprei 10 pcs 137,500 1,375,000
Selimut 10 pcs 181,500 1,815,000
0 0 0
IBS 1 0 0
0 0 0
ANASTESI 0 0 0
Sprei 15 pcs 137,500 2,062,500
selimut 15 pcs 100,000 1,500,000

258
bantal 10 pcs 100,000 1,000,000
0 0 0
GIZI 1 0 0
celemek 6 Buah 50,000 300,000
0 0 0
ICU 1 0 0
Selimut 8 pcs 100,000 800,000
Perlak 1 bed 8 pcs 120,000 960,000
0 0 0
ICCU 1 0 0
Selimut 10 pcs 100,000 1,000,000
Sprei 10 pcs 137,500 1,375,000
Perlak 1 bed 5 pcs 120,000 600,000
0 0 0
NICU 1 0 0
0 0 0
HCU 1 0 0
Selimut 10 pcs 100,000 1,000,000
Sprei 10 pcs 137,500 1,375,000
Perlak 1 bed 5 pcs 120,000 600,000
0 0 0
IRJA 1 0 0
Sprei 75 pcs 137,500 10,312,500
Selimut 75 pcs 100,000 7,500,000
Perlak 1/2 bed 30 pcs 60,000 1,800,000
Bantal 30 pcs 100,000 3,000,000
0 0 0
GNA 1 0 0

259
Sprei set pasien dengan bordir VVIP 1 dan VVIP 2 lantai 11 set 185,000 2,035,000
shofa 2 (pav anak)
Sprei set penunggu pasien VVIP 1 dan VVIP 2 lantai shofa 2 3 set 185,000 555,000
(pav anak)
Selimut bulu untuk pasien VIP dan VVIP lantai shofa 2 (pav 11 pcs 181,500 1,996,500
anak)
0 0 0
RADIOLOGI 0 0 0
0 0 0
PA 1 0 0
Sprei 2 pcs 137,500 275,000
Selimut 2 pcs 100,000 200,000
Bantal 2 pcs 100,000 200,000
0 0 0
IRNA 1 0 0
Sprei 50 pcs 137,500 6,875,000

260
Bantal oscar 30 pcs 100,000 3,000,000
Perlak 1/2 bed 25 pcs 60,000 1,500,000
Perlak 1 bed 10 pcs 120,000 1,200,000
0 0 0
FORENSIK 1 0 0
Kain Kafan 36 pcs 100,000 3,600,000
0 0 0
UMUM 0 0 0
IGD 0 0 0
IBS 0 0 0
Jilbab OK 30 pcs 44,275 1,328,250
VK BERSALIN 0 0 0
NICU 0 0 0
ICCU 0 0 0
ICU 0 0 0
HCU 0 0 0
IRNA 0 0 0
PA 0 0 0
TIM CODEBLUE 0 0 0


261
Sub Kegiatan : Peningkatan pelayanan Instalasi Pemeliharaan Sarana (IPS)
Jumlah : Rp. 6,831,881,500.00
0 0 0
0 0 0
Kabel RS 323 2 Buah 750,000 1,500,000
0 0 0
Baterai ECG 2 Set 3,300,000 6,600,000

262
0 0 0
Kabel EEG ( isi 16 ) 1 Set 12,000,000 12,000,000
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Selang 6 x 8mm 20 Meter 138,000 2,760,000
Selang 3mm 20 Meter 121,000 2,420,000
Selang 2,5 x 4 mm 20 Meter 121,000 2,420,000
0 0 0
0 0 0
CTscan 0 0 0
MSCT 0 0 0
General Xray 0 0 0

263
Mobile Xray 0 0 0
Angiograpy 0 0 0
C Arm 0 0 0
Phanoramic 0 0 0
Dental Xray 0 0 0
0 0 0
ECU 0 0 0
Flowmeter 0 0 0
Incubator 0 0 0
infran warmer 0 0 0
Infusion Pump 0 0 0
Lab incubator 0 0 0
lampu operasi 0 0 0
nebulizer 0 0 0
oven 0 0 0
phototerapy 0 0 0
refrigerator 0 0 0
rotator 0 0 0
spirometer 0 0 0
sterilisator 0 0 0
suction pump 0 0 0
syringe pump 0 0 0
tensimeter 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

264
0 0 0
0 0 0
Pemeliharaan Ventilator 8 Unit 19,500,000 156,000,000
Pemeliharaan Patient Monitor 22 Unit 9,000,000 198,000,000
0 0 0

265
0 0 0
- Accu 12 V 7 AH 2 Unit 1,800,000 3,600,000
0 0 0
- Accu 12 V 7 AH 2 Unit 1,800,000 3,600,000
0 0 0
- Accu 12 V 7 AH 2 Unit 1,800,000 3,600,000
-Accu 12 v 12 AH 4 Unit 3,800,000 15,200,000
0 0 0
0 0 0
* Pemeliharaan AC berupa cleaning Indoor dan Outdoor 0 0 0
Unit, terdiri dari :
AC Split : 3/4 s/d 2 Pk 0 0 0
- 1 x 1 Bulan = 59 x 12 = 708 708 Kali 44,000 31,152,000
- 1 x 2 Bulan = 163 x 6 = 978 978 Kali 44,000 43,032,000

266
- 1 x 3 Bulan = 54 x 4 = 216 216 Kali 44,000 9,504,000
0 0 0
- 1 x 2 Bulan = 2 x 6 = 12 12 Kali 110,000 1,320,000
0 0 0
- 1 x 1 Bulan = 12 x 12 = 144 144 Kali 137,500 19,800,000
- 1 x 3 Bulan = 26 x 4 = 104 104 Kali 137,500 14,300,000
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
3 kali x 4 Unit = 12 12 kali 500,000 6,000,000
0 0 0

267
0 0 0
* Penggantian suku cadang Mesin Genset Kapasitas 450 0 0 0
KVA/ 380V, terdiri dari :
- Filter Oli 8 Buah 3,000,000 24,000,000
- Oli mesin S.40 100 Liter 130,000 13,000,000
0 0 0
* Penggantian suku cadang Mesin Genset Kapasitas 1 MVA/ 0 0 0
- Filter oli 4 Buah 3,000,000 12,000,000
- Oli mesin S.40 210 Liter 130,000 27,300,000
0 0 0
* Pengadaan suku cadang sentral gas Medik dan Teknik 1 LS 50,000,000 50,000,000
berupa :

268
0 0 0
0 0 0
0 0 0
- Oli trafo 10 Drum 12,500,000 125,000,000
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Perbaikan Frame Hepafilter dan Pengukuran Tekanan 6 Unit 17,500,000 105,000,000
Ruanga Operasi
0 0 0

269
- Battrey AAA 1000 Buah 11,000 11,000,000
- Stater S 10 24 Dos 80,500 1,932,000
- Stater S 2 10 Dos 115,000 1,150,000
- Steker Tee 50 Buah 23,000 1,150,000
- Fitting TL 100 Buah 9,000 900,000
- Kabel 3 x 1,5 mm (100M) 400 Meter 16,000 6,400,000
- Kabel 3 x 2,5 mm (100M) 500 Meter 18,400 9,200,000
- Kabel 4 x 2,5 mm (100M) 500 Meter 42,500 21,250,000
- Lampu 6V / 3 Watt 50 Buah 13,800 690,000
- Lampu 3 V / 5 Watt 20 Buah 11,500 230,000
- MCB 16 A 12 Buah 75,000 900,000
- MCB 25 A 12 Buah 110,000 1,320,000
Kabel rol 6 buah 120,000 720,000

270
Kabel Mic 400 Meter 20,000 8,000,000
Belanja Listrik
AC Split 1.5 PK 5 Unit 7,400,000 37,000,000
AC Split 2 PK 55 Unit 8,400,000 462,000,000
Celling Fan 5 Unit 1,000,000 5,000,000
Kipas Angin 5 Unit 715,000 3,575,000
- Mic Kabel 5 buah 250,000 1,250,000
- Mic Meja 30 buah 450,000 13,500,000
0 0 0
Sub Kegiatan : Peningkatan pelayanan CSSD
Jumlah : Rp. 1,340,675,600.00
Belanja Peralatan dan Perlengkapan Rumah Tangga Pakai 0 0 0
Habis

271
0 0 0
- Dertegent Mesin Washer Disinfektor (enzymatic) 48 jrg 2,702,700 129,729,600
- Dry Rinse Pengering Mesin Washer Disinfektor (DTT) 36 jrg 801,000 28,836,000

BIOLOGI INDIKATOR STEAM ( Mini Bio Plus 10 Box 3,835,000 38,350,000
Sterothermophilus 10^6)
BIOLOGI INDIKATOR PLASMA ( H2O2 Sterothermophilus 10 Box 4,700,000 47,000,000
10^6- Mini Bio Plus)


272
-Laundry Bantal / Guling Pasien 750 Potong 10,000 7,500,000
-Laundry Alas Bet / Perlak Pasien 2600 Potong 7,000 18,200,000
-Laundry Jas Kerja Petugas Lab 240 Potong 15,000 3,600,000
-Laundry Taplak Meja Panjang R. Rapat 50 Kg 20,000 1,000,000
Sub Kegiatan : Peningkatan pelayanan logistik
Jumlah : Rp. 11,280,261,445.00
Box File 150 buah 25,000 3,750,000

273
CATRIDGE 79A 10 buah 1,350,000 13,500,000
Catridge LQ 2180 35 buah 197,000 6,895,000
Catridge LX 300 35 buah 64,000 2,240,000
Catridge LX 310 50 buah 63,000 3,150,000
CD Blank 100 keping 4,300 430,000
Contynous Form 9,5 : 2 x 11 : 2, 2 ply wartel ncr (Rkm 60 Box 285,000 17,100,000
Medik)
Gunting 50 buah 13,500 675,000

274
Isi Cutter L - 500 75 pack 9,500 712,500
Karet Gelang 80 Kg 75,000 6,000,000
Lem 50 btl 6,000 300,000
Map L 50 lmbr 5,000 250,000
Paper Klip 380 pack 6,500 2,470,000

275
Post it 150 Pack 15,000 2,250,000

276
0 0 0
BELANJA PERALATAN DAN PERLENGKAPAN RUMAH 0 0 0
TANGGA PAKAI HABIS
Gayung Air 10 Pak 19,500 195,000
Kemucing 50 Buah 35,000 1,750,000
Kamper KM 251 Buah 17,500 4,392,500

277
Tusuk Gigi 120 Pak 4,000 480,000
0 0 0

278
0 0 0
Kartu Ucapan Lebaran/ Art paper 230g, uk 12x17cm, full 300 Lbr 5,000 1,500,000
colour
Map Wadir Umum dan Keuangan Logo warna orange cetak 1200 Exp 1,800 2,160,000
buffalo 1F
Map Wadir Diklat dan Penunjang Medik Logo warna hijau 1000 Exp 1,800 1,800,000
cetak buffalo 1F
Map Wadir Pelayanan Medik Logo warna biru cetak buffalo 1000 Exp 1,800 1,800,000
1F
0 0 0
Status Rawat Jalan/Cover Linen Biru uk map folio + HVS 80000 Set 3,700 296,000,000
60g F 1 lbr 2 muka
Status Rawat Inap Dewasa/ Cover Buffalow b/b uk Folio + 20000 Set 8,700 174,000,000
HVS putih 60g 11 lbr,HVS putih 6 lbr cetak warna, HVS
warna 2 lbr, NCR 4 1set, NCR 2 1set,b/b
Status Bayi / Cover Buffalow b/b + HVS 60g putih 15 3000 Set 7,000 21,000,000
lbr,HVS hijau 2 lbr, HVS kuning 2 lbr, NCR 3 1set, NCR 2
1set,b/b
Status Rawat Inap Anak / Cover Buffalow b/b + HVS 60g 6000 Set 8,700 52,200,000
putih 13 lbr,HVS hijau 1 lbr, HVS kuning 1 lbr,HVS 2 lbr
cetak warna, NCR 3 1set, NCR 2 1set,b/b
Status ODS Cover Buffalow b/b + HVS 70g, 6 lbr,NCR 3 300 Set 8,700 2,610,000
1set, b/b
Stiker Nomor Status R/J/ Stiker Bontak HVS cetak 1/2 F isi 5000 Lbr 2,500 12,500,000
32 angka
Blanko Status Rawat Jalan /HVS 60g 1F cetak 2 muka, 125 Rim 85,000 10,625,000
@500lbr

279
Kartu Barcode Px, uk 86x54mm, tebal 0,76mm, bahan PVC 13000 buah 3,500 45,500,000
plastik, full colour
Blanko Penderita Penyakit Potensial Wabah (DHF) /HVS 60g 2 Rim 67,000 134,000
1F cetak 1 muka,
Stiker Label bahan Termal (non ribbon) @2.500 lbr, uk 2x5 150 Roll 120,000 18,000,000
cm, 1 line, putih
Stiker Label bahan Termal (non ribbon) @2500 lbr, uk 2,5x4 100 Roll 105,000 10,500,000
cm, 1 line, putih
Buku Hemodialisis/ Cover Buffalow + HVS 60g 20lbr, uk 300 Buku 16,000 4,800,000
1/4F
Blanko Pemantauan Pelaksanaan Hemodialisa/HVS F 60g, 2 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Serah terima Px Antar Ruang/RS-HVS 60g , 1 folio 3 Rim 85,000 255,000
biru, 2 muka, @500lbr
Blanko Resiko Jatuh pada Anak/HVS 60g, 1 folio biru, 2 2 Rim 85,000 170,000
muka, @500lbr
Blanko Penanda Lokasi Operasi (Perempuan)/ HVS F 60g, 10 Rim 87,000 870,000
cetak warna 1 muka @500lbr
Blanko Penanda Lokasi Operasi (Laki-Laki)/ HVS F 60g, 10 Rim 87,000 870,000
cetak warna 1 muka @500lbr
Blanko Surveilans Harian kejadian Infeksi / HVS 60g, 1 folio, 15 Rim 85,000 1,275,000
2 muka, @500lbr
Blanko INA DRG Saraf /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr/1 set ( 25 Rim 79,000 1,975,000
)
Blanko INA DRGHamil /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr /1set 10 Rim 79,000 790,000
( 2 rim )
Blanko INA DRG Bedah Ortopedi /HVS 60g 1F, 1 muka 10 Rim 79,000 790,000
@500lbr
Blanko INA DRG Bedah Umum /HVS 60g 1F, 1 muka 10 Rim 79,000 790,000
@500lbr

280
Blanko INA DRG Rehab Medik /HVS 60g 1F, 1 muka 5 Rim 79,000 395,000
@500lbr
Register Rawat Inap/ Doubel Folio/ 70g cetak 2 muka isi 200 20 Rim 125,000 2,500,000
lbr, hardcover batik
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Jantung/ HVS 60g, 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Paru / HVS 60g, 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Anak / HVS 60g, 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Hamil / HVS 60g, 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Neurologi / HVS 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Kandungan/ HVS 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Dalam / HVS 60g, 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Bedah Elektif/ HVS 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Bedah Saraf / HVS 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Bedah Ortopedi / 5 Rim 85,000 425,000
HVS 60g, DF, 2 muka, 1 warna, @500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Urologi / HVS 60g, 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan THT / HVS 60g, 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Kulit dan Kelamin/ 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Mata\/ HVS 60g, 5 Rim 85,000 425,000

281
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Gigi dan Mulut/ 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Rehab Medik/ HVS 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Neurologi / HVS 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Jantung / HVS 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Paru / HVS 60g F 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Anak / HVS 60g F 5 Rim 85,000 425,000
1 warna 2muka
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Kandungan / HVS 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Hamil / HVS 60g 5 Rim 85,000 425,000
DF, 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Penyakit Dalam / 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Umum / 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Orthopedi 5 Rim 85,000 425,000
/ HVS 60g F 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Urologi / 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap THT / HVS 60g F 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Plastik / 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Syaraf / 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Mata / HVS 60g F 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Kulit Kelamin / 5 Rim 85,000 425,000
HVS 60g DF 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Gigi dan Mulut / 5 Rim 85,000 425,000
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Rehab Medik / 5 Rim 85,000 425,000

282
Blanko Permintaan Penerjemah / HVS 60g F 1 warna, 6 Rim 79,000 474,000
1muka @500lbr
Blanko Template Clinical Pathway HVS 60g F 1 warna 12 Rim 79,000 948,000
1muka @500lbr
Blanko DMK 3 (CPPT-DRM 08) /HVS 60g F, 1 warna, 2 125 Rim 85,000 10,625,000
muka @ 500lbr
Blanko Status IGD//HVS 60g, double F, 60g, 2 muka, 1 68 Rim 149,000 10,132,000
warna, @500lbr
Status Hemodialisa / Cover Buffalow + HVS putih 60g, 4 lbr 100 Rim 7,500 750,000
,b/b
Blanko Informasi Tindakan Kedokteran / HVS 60g F 1 7 Rim 85,000 595,000
Blanko Edukasi Terintegrasi / HVS 60g F 1 warna, 2muka 12 Rim 85,000 1,020,000
@500lbr
Blanko Assesment Awal Bayi Baru Lahir di uang VK IGD- 10 Rim 85,000 850,000
Nifas-pavilyun/ HVS 60g F 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Keperawatan Rawat Inap Px Anak / 10 Rim 85,000 850,000
HVS 60g F 1 warna, 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Keperawatan Rawat Inap Px 10 Rim 85,000 850,000
Dewasa / HVS 60g F 1 warna, 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Nyeri / HVS 60g F 1 warna, 1muka 3 Rim 79,000 237,000
@500lbr
Blanko Assesment Manajemen Nyeri / HVS 60g F 1 warna, 3 Rim 79,000 237,000
1muka @500lbr
Blanko Informasi Tindakan Kedokteran (FNA-B) / HVS 60g F 3 Rim 85,000 255,000
1 warna, 2muka @500lbr
Blanko Identifikasi Bayi Baru Lahir/ HVS 60g F 1 warna 3 Rim 79,000 237,000
1muka @500lbr
Blanko Perintah Tidak Dilakukan Resusitasi / HVS 60g F 1 2 Rim 79,000 158,000
0 0 0

283
Blanko Permintaan MRS/HVS 60g F, 1 warna, 1 muka, 35 Rim 79,000 2,765,000
@500lbr
Blanko Keterangan Dirawat /HVS 60g cetak 1/3F,1 muka 35 Rim 45,000 1,575,000
@500lbr
Blanko Timbang Terima DMK 12/HVS 60g F, 2 muka, @ 100 Rim 85,000 8,500,000
500lbr
Blanko Kematian Form A/HVS 60 g cetak 3/4F,1 muka, @ 6 Rim 55,000 330,000
500 lbr
Blanko Kematian Form B /HVS 60 g cetak 3/4F,1 muka, @ 6 Rim 55,000 330,000
500 lbr
Blanko Sebab kematian /HVS 60 g cetak 3/4F,1 muka, @ 6 Rim 55,000 330,000
500 lbr
Blanko Keterangan Perjanjian dan Pengambilan Bayi/HVS 2 Rim 79,000 158,000
60g 1F cetak 1 muka @500lbr
Blanko Pengkajian keperawatan di ruang neonatus /HVS 60g 5 Rim 79,000 395,000
1F cetak 1 muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Kebidanan dan Kandungan ruang 6 Rim 85,000 510,000
VK IGD-Nifas-pavilyun/ HVS 60g F 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Permintaan Konsultasi/ DRM 10a/ HVS Hijau 60g F 2 6 Rim 85,000 510,000
muka, @500lbr
Buku Rujukan Umum Px (Konsultasi) /NCR 2 Putih-Kuning. 30 Buku 48,000 1,440,000
55gr, 1 muka, @ 50set
Blanko NICU /HVS 60g, double F, 60g, 2 muka, 1 warna, 6 Rim 149,000 894,000
@500lbr
0 0 0
0 0 0

284
Amplop Treadmill MCU/Artpaper 150gr, uk 26 x 32 cm 1 3000 Lbr 3,800 11,400,000
warna
Map hasil ECG MCU/Artpaper150g cetak Warna Uk,21 x 14 3000 Lbr 4,900 14,700,000
cm + plastik
0 0 0
Buku Kwitansi Rawat Inap Sementara Graha Nuur Afiyah/ 50 buku 37,100 1,855,000
NCR 3, 1/3F, @50set
Buku Kwitansi Dokter Graha Nur Afiyah/ NCR 3, 1/2F, 55gr, 50 buku 38,000 1,900,000
1 muka, @50set
Kwitansi Rawat Inap Tunai Pav / NCR 3, 1/3F, 55gr, 1 muka, 100 buku 37,100 3,710,000
@50set
Kwitansi Rawat Inap Angsuran / NCR 3, 1/3F, 55gr, 1 muka, 50 buku 37,100 1,855,000
@50set
Buku Kitir Graha Nur Afiyah / NCR 3, 1/3F, 55gr, 1 muka, 200 buku 16,500 3,300,000
@50set
Buku Saku Monitoring Kesehatan Anak / uk 12x20cm, 70g, 100 buku 26,000 2,600,000
Warna, 2 muka, 20 lbr
0 0 0
Amplop EEG/kertas samson coklat cetak uk. 24 x 35 cm 1 500 Exp 950 475,000
muka
Amplop Spirometer/kertas samson coklat cetak uk. 23 x 34 100 Exp 950 95,000
cm logo 1 muka
Register Rawat Jalan/double kwarto 70 gr cetak 2 muka isi 50 Rim 125,000 6,250,000
200 lbr

285
Buku Kesehatan Ibu & Anak / HVS 70 g, uk 12x20 cm, 2 150 buku 45,000 6,750,000
muka, @ 32 lbr, warna, cover Art papper
Blanko Ket Dalam Perawatan (Surat Rujuk Balik) /HVS F 75 Rim 70,000 5,250,000
60g, 1 muka,1 warna, @500lbr
Buku Paspor kesehatan Anak / HVS 70 g, uk 12x20 cm, 2 150 buku 20,000 3,000,000
muka, @ 20 lbr, warna
0 0 0
Blanko Pemakaian Narkotik dan Obat Anestesi di Kamar 8 Rim 45,000 360,000
Operasi/ HVS 1/3 F, 60g @ 500lbr
Checklist Pemakaian Obat Anastesi/hvs 60g 1muka, 1 warna 8 Rim 79,000 632,000
@500 lbr
Blanko Keselamatan Operasi /HVS F 60g, 1 muka,1 warna, 8 Rim 79,000 632,000
@500lbr
Blanko Checklist Anestesi IBS/IGD /HVS 60g K , 1 warna, 1 8 Rim 79,000 632,000
muka @ 500lbr
Blanko Pre Operasi Bedah /HVS F 60g, 1 muka,1 warna, 8 Rim 79,000 632,000
@500lbr
Blanko Persetujuan Tindakan Kedokteran Anestesi Regional 8 Rim 79,000 632,000
SAB/HVS 60g, HVS 60g F 1 warna, 2muka @500lbr
Blanko Asssesmen Pre Anestesi /HVS F 60g, 1 muka, 1 8 Rim 79,000 632,000
warna, @500lbr
Blanko Laporan Tindakan Operatif / Non Operatif, 2 muka,1 8 Rim 85,000 680,000
warna, @500lbr
Blanko Checklist Keselamatan Operasi (Sign In Sign Out)/ 8 Rim 85,000 680,000
HVS 60g F biru. 1 warna 2 muka @500lbr
Blanko Persetujuan Tindakan Kedokteran Anestesi General / 8 Rim 85,000 680,000
HVS 60g F, 1warna, 2 muka, @500lbr
Blanko Status Anestesi//HVS 60g, uk 64x30cm, 2 muka 8 Rim 250,000 2,000,000
@500lbr
0 0 0
Blanko Timbang Terima Px antar Ruangan Hal 2 /HVS 60g, 6 Rim 79,000 474,000
Blanko Serah Terima Dinas Jaga ICU /HVS 60g, 1F, cetak 2 6 Rim 85,000 510,000

286
Blanko Timbang Terima Px antar Ruangan Hal 1 /HVS 60g, 6 Rim 85,000 510,000
Blanko Data ICU 9 untuk (untuk Apache II Score) /HVS 60g, 6 Rim 85,000 510,000
Blanko Pernyataan mematuhi Tata Tertib ruang ICU /HVS 6 Rim 85,000 510,000
60g, 1F, cetak 2 muka, 1 warna, @500lbr
0 0 0
Blanko Persiapan Pemeriksaan Radiologi /HVS 60g, 1F, cetak 5 Rim 79,000 395,000
Buku Pemeriksaan Rad Cyto /NCR 2 Merah-Kuning, 1F, 200 buku 38,000 7,600,000
55gr, 1 muka @ 50set
Buku Pemeriksaan Radiologi / HVS 70g 1 lbr, warna, 1 200 buku 33,000 6,600,000
muka, @ 50Lbr
Map USG/Artpaper 230g cover uk 18,5x26 cm Full color, 3000 Exp 18,000 54,000,000
plastik 4 lbr uk 16x25cm @2kantong
0 0 0
Buku Patologi Anatomi/ NCR 3, Putih-Kuning-Hijau, 55gr, 1 25 buku 49,000 1,225,000
muka, @ 50set
Contynous Patologi Anatomi/ 9,5 X 13 inchi -3 ply, Putih- 6 Box 460,000 2,760,000
Kuning-Hijau, 60gr, @ 1.000 set
0 0 0
Blanko Mikrobiologi Klinis /HVS 70g 1F, warna, 1 muka, @ 8 Rim 87,000 696,000
500lbr
Blanko Darah Lengkap (DL) /HVS 60 g cetak 1/3 F, 1 warna, 5 Rim 45,000 225,000
1 muka, @ 500 lbr
Blanko Urine Lengkap (UL) /HVS 60 g cetak 1/3 F, 1 muka, 5 Rim 45,000 225,000
@500 lbr
Blanko Bank Darah Gel Test /HVS 60g, 1F, cetak 2 muka, 1 50 Rim 85,000 4,250,000
warna, @500lbr

287
Permint Darah dan komponen darah, NCR 3, Putih-Kuning- 25 bk 53,000 1,325,000
Merah, 55gr, 1 muka, @ 50set
Blanko Pemeriksaan Imuno Serologi /HVS 60g, 1F, cetak 2 5 Rim 85,000 425,000
Buku Pemeriksaan Lab Cyto/ NCR 2 Merah-Kuning, 55gr, 1F, 300 Buku 38,000 11,400,000
1 muka, @ 50set
Buku Pemeriksaan Laborat / HVS 70g 1 lbr,3 Warna 1 muka 300 Buku 33,000 9,900,000
@ 50Lbr
Kertas Kop Mikrobiologi Klinis /HVS 70g 1F, warna, 1 muka, 10 Rim 79,000 790,000
@ 500lbr
Stiker Label bahan Termal (non ribbon) @2.500 lbr, uk 2x5 75 Roll 120,000 9,000,000
cm, 2 line, putih
Stiker Label bahan Termal (non ribbon) @2500 lbr, uk 2,5x4 75 Roll 105,000 7,875,000
cm, 1 line, putih
0 0 0
Blanko Resum Penderita Tertanggung/hvs 60g 1F,1 warna, 12 Rim 79,000 948,000
1 muka @500 lbr
Blanko Keterangan Medik /HVS 60 g cetak 1/2 F, 1 warna, 1 50 Rim 65,000 3,250,000
muka, @ 500 lbr
0 0 0
Etiket Tablet Depo/ HVS 70g putih cetak Uk 1/18F, 1 muka 1200 buku 2,600 3,120,000
isi 250 lbr
Etiket Syrup Depo /HVS 70g putih cetak Uk 1/18F, 1 muka 60 buku 2,600 156,000
isi 250 lbr
Etiket Syrup JKN /HVS 70g putih cetak Uk 1/18F, 1 muka isi 120 buku 2,600 312,000
250 lbr
Etiket Obat Luar/ HVS 70g cetak Uk 1/18F, 1 muka, @ 250 50 buku 2,600 130,000
lbr

288
Plastik Klip Obat Uk 7 x 10 cm Warna Putih, cetak bb, tebal 10000 Lbr 300 3,000,000
0,4 mm
Plastik Klip Obat Uk 7 x 10 cm Warna Merah, cetak bb, tebal 10000 Lbr 300 3,000,000
0,4 mm
Plastik Klip Obat Uk 7 x 10 cm Warna Biru, cetak bb, tebal 10000 Lbr 300 3,000,000
0,4 mm
Plastik Klip Obat Uk 7 x 10 cm Warna Hijau, cetak bb, tebal 10000 Lbr 300 3,000,000
0,4 mm
Plastik Klip Obat Uk 15,5 x 10 cm Warna Putih, cetak bb, 10000 Lbr 500 5,000,000
tebal 0,4 mm
Plastik Klip Obat Uk 15,5 x 10 cm Warna Merah, cetak bb, 9987 Lbr 500 4,993,500
tebal 0,4 mm
Plastik Klip Obat Uk 15,5 x 10 cm Warna Biru, cetak bb, 10000 Lbr 500 5,000,000
tebal 0,4 mm
Plastik Klip Obat Uk 15,5 x 10 cm Warna Hijau, cetak bb, 10000 Lbr 500 5,000,000
tebal 0,4 mm
Blanko Catatan Pengambilan Obat/HVS 70g 1F Merah, 2 36 Rim 85,000 3,060,000
muka, @500lbr
Stiker Label bahan Termal (non ribbon @ 2.000 lembar 400 Roll 250,000 100,000,000
uk.5x6 cm, 1 Line, putih ( 2'x2- 3/8' )
0 0 0
Blanko Asuhan Gizi Pasien Dewasa Rawat Inap /HVS 60g F, 6 Rim 78,000 468,000

289
Blanko Asuhan Gizi Pasien Anak Rawat Inap /HVS 60g F, 1 4 Rim 78,000 312,000
Blanko Asuhan Gizi Pasien Dewasa Rawat Jalan/HVS 60g F, 6 Rim 78,000 468,000
Blanko Asuhan Gizi Pasien Anak Rawat Jalan /HVS 60g F, 1 3 Rim 78,000 234,000
Blanko Asuhan Gizi Rawat Inap - Monitoring dan Evaluasi 6 Rim 78,000 468,000
/HVS 60g F, 1 warna, 2 muka, @500lbr
Blanko Monitoring dan Evaluasi Asuhan Gizi Rawat Inap 6 Rim 97,200 583,200
/HVS F 60g, 2 muka,1 warna, @500lbr
0 0 0
Pakaian Dinas @ 3 mtr x 75 org (Rekrutmen Pegawai Th. 225 mtr 125,000 28,125,000
2020)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kaca meja 10 buah 250,000 2,500,000

290
0 0 0
Belanja Pemeliharaan Perlengkapan kantor 0 0 0
Tempat tidur pasien (pengaman samping, roda, 40 buah 350,000 14,000,000
engkolan/naik,turun)
0 0 0
Pengadaan Perlengkapan Rumah Tangga/Gorden : 0 0 0
0 0 0
perempuan )
0 0 0
0 0 0
Mouse USB 100 buah 125,000 12,500,000
0 0 0
Upah tenaga kasar untuk pekerjaan yang bersifat mendesak 360 ohb 150,000 54,000,000
(3 org x 12 hari x 12 bln)

291
0 0 0
Kuas Uk. 4 5 Bh 11,025 55,125
Kuas Uk. 5 5 Bh 12,338 61,688
Kaca Film 80% 3 Roll 4,777,500 14,332,500
Jet Shower 20 Buah 142,643 2,852,850
Flexible 40 cm 25 Buah 135,135 3,378,375
Tang Rivet 2 Box 210,000 420,000
Door Closer 15 Buah 682,500 10,237,500
Selotipe 2 Dos 210,000 420,000
Shower 15 Buah 360,000 5,400,000
Lem PVC 10 Kaleng 115,000 1,150,000
Belanja Telpon/Faksimili

292
Belanja Air
Belanja Air 1 LS 780,000,000 780,000,000
Belanja Listrik
Belanja Langganan Multimedia

Belanja Peralatan dan Perlengkapan Rumah Tangga Pakai 0 0 0

Habis
Tempat sampah injak infeksius injak uk.50 liter 50 Buah 255,000 12,750,000
Tempat sampah injak non infeksius injak uk.50 liter 50 Buah 255,000 12,750,000
Tempat sampah injak khusus sampah plastik uk.50 liter 35 Buah 255,000 8,925,000
Trolley sampah Infeksius 10 Buah 850,000 8,500,000
Trolley sampah Non Infeksus 5 Buah 850,000 4,250,000
Drum sampah Medis Besar 4 Buah 300,000 1,200,000
Drum sampah medis Kecil 4 Buah 150,000 600,000
Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan

Revie Master Plan 1 LS 250,000,000 250,000,000
Apar Set 2 Unit 2,800,000 5,600,000
Dispenser 10 Unit 800,000 8,000,000
Jam Dinding 100 Unit 500,000 50,000,000
Kursi Lipat 50 Unit 427,800 21,390,000
Kursi Putar 100 Unit 690,000 69,000,000

293
Loker Besi 10 Unit 1,572,500 15,725,000
Matras 50 Unit 1,500,000 75,000,000
Meja Dokter 12 Unit 4,756,570 57,078,840
Meja Komputer 5 Unit 827,700 4,138,500
Mesin Penghacur Kertas 2 Unit 16,146,000 32,292,000
Mesin Risso 1 Unit 400,000,000 400,000,000
Rak Alat 4 Unit 2,838,000 11,352,000
Rak Sepatu 14 Unit 1,069,500 14,973,000
Sofa 8 Unit 6,519,364 52,154,915
Tempat Apar 20 Unit 2,038,000 40,760,000
White Board 9 Unit 500,000 4,500,000
Sub Kegiatan : Mutu dan akreditasi
Jumlah : Rp. 137,050,000.00
Boxfile 40 Buah 30,000 1,200,000
Dokumen keeper 40 Buah 25,000 1,000,000
Pendaftaran Survey Verifikasi Akreditasi SNARS Edisi I oleh 1 LS 30,000,000 30,000,000
KARS
Narasumber dan Penilai KBK Eksternal, 2 org x 2 kl 4 Ok 1,500,000 6,000,000

294
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, KBK, Akreditasi, 1 LS 40,000,000 40,000,000
Patient
1 0 0
Tiket Pesawat Surveyor Akreditasi SNARS Edisi I, 2 org x 2 4 OK 3,000,000 12,000,000
kl
1 0 0
Konsumsi Peserta Rapat Koordinasi dengan Dewan 1 0 0
Pengawas :
Nasi kotak : 40 org x 4 hr x 1 kl 160 OK 35,000 5,600,000
Konsumsi Peserta Rapat Survey Verifikasi Akreditasi SNARS 1 0 0
Edisi I :
Nasi Kotak, 175 org x 2 hr x 1 kl 350 OK 35,000 12,250,000
Nasi Kotak, 50 org x 1 hr x 1 kl 50 OK 35,000 1,750,000
Sub Kegiatan : Peningkatan pelayanan sanitasi
Jumlah : Rp. 2,642,005,000.00
0 0 0
Abate 5 kg 100,000 500,000


295
- Air RO PSP 4 Kali 110,000 440,000
Pemeriksaan Usap AC

296

297
- Area Incinerator, IPAL dan parkir Belakang; 1Titik X 1 1 Kali 1,837,000 1,837,000
Pemeriksaan

Pemeliharaan Peralatan dan Kelengkapan Sarana dan
Prasarana :

298
- Oli bekas 8 Drum 1,000,000 8,000,000
Pembersihan sampah kebun, pemotongan ranting - ranting 1 Paket 10,000,000 10,000,000
pohon, pembersihan sisa - sisa bongkaran gedung dll

Pemeliharaan 4 buah Aquarium dinding Air Tawar @ Rp. 12 Bulan 1,200,000 14,400,000
300.000,-
Uk.150x60x70 cm

Pengurasan WC 60 m³ 151,250 9,075,000
Pembuatan dan pemasangan pengaman pot bunga di 8 Unit 1,100,000 8,800,000
halaman depan RS

0 0 0

299
0 0 0
Perbaikan jaringan air bersih dari gedung Al-aqsha menuju 1 paket 27,500,000 27,500,000
gedung Shofa
Pemasangan U-Ditch di Saluran Drainase di Sebelah Timur 1 Paket 90,730,000 90,730,000
Gedung Al-aqsha
Pemasangan U-Ditch di Saluran Drainase di Sebelah Selatan 1 Paket 104,455,000 104,455,000
RS (IPS)

Penyusunan dokumen lingkungan 1 Ls 380,000,000 380,000,000
Belanja Modal
Mesin Las 1 buah 2,800,000 2,800,000
Mesin Bor 1 Buah 1,000,000 1,000,000
Sub Kegiatan : Peningkatan pelayanan pendidikan dan pelatihan
Jumlah : Rp. 2,557,323,000.00
0 0 0
Penyaji : 0 0 0

300
- Gol.IV :3 orang x 5 kali 15 OK 1,100,000 16,500,000
Honor narasumber eksternal Assesor, 5 orang x 1 kali 5 OK 10,000,000 50,000,000
Honor Narasumber Kredensial Tenaga Kesehatan, 10 orang 10 OK 2,000,000 20,000,000
x 1 kali
Honor Narasumber Eksternal Biaya Bimbingan Akreditasi 3 OK 17,500,000 52,500,000
Institusi Penyelenggara Pelatihan Bidang Kesehatan, 3 org
Honor Narasumber Eksternal Pelatihan DISASTER-Tim MFK 6 OK 4,000,000 24,000,000
(2 hari) 6 orang
Honor Narasumber Eksternal Pelatihan Perceptorship, 4 4 OK 10,000,000 40,000,000
orang x 1 keg (3 hari)
Cetak dan penggandaan/foto copy/penjilidan materi 1 LS 30,000,000 30,000,000
pelatihan internal
0 0 0
Kue 55 org x 5 hari x 1 keg 275 kotak 15,000 4,125,000
Nasi Kotak 55 org x 5 hari x 1 keg 275 kotak 35,000 9,625,000
0 0 0
Kue 55 org x 1 keg 55 kotak 15,000 825,000
Nasi Kotak 55 org x 1 keg 55 kotak 35,000 1,925,000
0 0 0
0 0 0
Kue 60 org x 2 hari x 1 keg 120 kotak 15,000 1,800,000
0 0 0
Kue 63 org x 1 hari x 1 keg 63 kotak 15,000 945,000

301
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
11. Pendampingan persiapan akreditasi Institusi 0 0 0
Penyelenggara Pelatihan Bidang Kesehatan :
0 0 0
12. Konsumsi akreditasi Institusi Penyelenggara Pelatihan 0 0 0
Bidang Kesehatan :
0 0 0
Kue 60 org x 2 keg 120 kotak 15,000 1,800,000
0 0 0

302
0 0 0
- Nasi Kotak, 50 org x 5 keg 250 kotak 35,000 8,750,000
0 0 0
- Kue, 50 org x 1 kg 50 kotak 15,000 750,000
- Nasi Kotak, 50 org x 1 keg 50 kotak 35,000 1,750,000
Kue 60 org x 8 keg 480 kotak 15,000 7,200,000
Kue 60 org x 3 hr x 1 keg 180 kotak 15,000 2,700,000
Nasi Kotak 60 org x 3 hr x 1 keg 180 kotak 35,000 6,300,000

303
Kue 50 org x 1 hr x 1 keg 50 kotak 15,000 750,000

304
40. Kredensial Tenaga Kesehatan 0 0 0
0 0 0
Belanja Akomondasi dan Konsumsi 0 0 0
Biaya Akomodasi,Transportasi Tim Penilai Akreditasi 1 0 0
Penyelenggara Pelatihan, 3 org x 2 hr
- Tiket, 3 orang pp 3 OK 3,000,000 9,000,000
Biaya Akreditasi Institusi Penyelenggara Pelatihan Bidang 1 LS 50,000,000 50,000,000
Kesehatan
0 0 0
- D3 Rekmed, 1 org x 2 2 OK 1,000,000 2,000,000
0 0 0
Pelatihan/Worksop/Seminar/Bintek SDM Rumah Sakit Haji 1 LS 459,500,000 459,500,000
Surabaya
0 0 0
ESELON II 0 0 0
ESELON III 0 0 0

305
STAF GOL II/I 0 0 0
0 0 0
ESELON III 0 0 0
STAF GOL II/I 0 0 0
Manekin Full Body CPR multifungsi (bisa melihat irama 2 unit 57,310,000 114,620,000
jantung dan DC Syock)
Half body Manekin Resusitasi / smart monitor (Pijat Jantung 2 unit 29,940,000 59,880,000
setengah badan)

306
intraVenous Injection / Manekin pasang Infus (tangan dan 4 unit 20,350,000 81,400,000
Kaki)
Trauma Evaluation Set-Manekin rawat luka (Tangan, Kaki 2 unit 20,100,000 40,200,000
dan pinggul,dsb)
AED Trainer 2 unit 33,700,000 67,400,000
Sub Kegiatan : Peningkatan pelayanan penelitian
Jumlah : Rp. 492,500,000.00
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

307
Sub Kegiatan : Peningkatan pelayanan kepegawaian
Jumlah : Rp. 16,295,119,956.00
S1, 108 org x 12 bln 1296 OB 2,403,937 3,115,502,352
D3, 205 org x 12 bln 2460 OB 2,187,409 5,381,026,140
SMA/D1, 138 org x 12 bln 1656 OB 1,969,321 3,261,195,576
SMP, 1 org x 12 bln 12 OB 1,777,753 21,333,036
SD, 2 org x 12 bln 24 OB 1,609,429 38,626,296
0 0 0
S1, 108 org x 1 bln 108 OB 2,011,932 217,288,656
D3, 205 org x 1 bln 205 OB 1,795,404 368,057,820
SMA/D1, 138 org x 1 bln 138 OB 1,577,316 217,669,608
SMP, 1 org x 1 bln 1 OB 1,385,748 1,385,748
SD, 2 org x 1 bln 2 OB 1,217,424 2,434,848
0 0 0
S1, 108 org x 1 bln 108 OB 2,011,932 217,288,656
D3, 205 org x 1 bln 205 OB 1,795,404 368,057,820
SMA/D1, 138 org x 1 bln 138 OB 1,577,316 217,669,608

308
SMP, 1 org x 1 bln 1 OB 1,385,748 1,385,748
SD, 2 org x 1 bln 2 OB 1,217,424 2,434,848
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Tambahan Honorarium Kenaikan Gaji Berkala 2 Tahun 0 0 0
Sekali :
0 0 0
(Jaminan Kec Kerja 0,24% dan Jaminan Kematian 0,30%) 0 0 0
Jumlah 0,54% Tanggungan Pemberi Kerja
S1, 108 org x 12 bln 1296 OB 10,865 14,081,040
D3, 205 org x 12 bln 2460 OB 9,696 23,852,160
SMA/D1, 138 org x 12 bln 1656 OB 8,518 14,105,808
SMP, 1 org x 12 bln 12 OB 7,483 89,796
SD, 2 org x 12 bln 24 OB 6,575 157,800

309
Sub Kegiatan : Peningkatan pelayanan gizi
Jumlah : Rp. 5,229,085,200.00
Belanja makanan dan minuman pasien/penghuni 1 0 0
panti/penghuni asrama
0 0 0
Nur afiah A&B / VVIP1 & VVIP 2 (tt (24) x BOR (65%) X 365 17082 porsi 61,000 1,042,002,000
hari x 3 kali)
0 0 0
Air Mineral Untuk Kegiatan Pelayanan di Poli gigi (30 dos x 360 dos 25,000 9,000,000
12 bulan)
Air Mineral Untuk Kegiatan Pelayanan pasien Paviliun ( 2 384 galon 20,000 7,680,000
galon x 4 ruangan x 4 minggu x 12 bulan )
Air Mineral Untuk Kegiatan Pelayanan di Farmasi dan NICU 144 galon 20,000 2,880,000
(12 galon x 12 bulan)

Makanan untuk petugas resiko tinggi (susu cair) (500 orang 78000 OK 6,000 468,000,000
x 3 kali/minggu x 52 minggu)
Sub Kegiatan : Peningkatan pelayanan tata usaha
Jumlah : Rp. 2,535,529,000.00

310
Materasi 6000 7500 lembar 6,000 45,000,000
0 0 0
- Fogging 0 0 0
- Genset 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
- Pajak 1 tahunan 1 LS 15,000,000 15,000,000
0 0 0

311
0 0 0
Honor kegiatan rapat koordinasi external persiapan lebaran 15 OB 250,000 3,750,000
dengan BPJS Kesehatan, BPJS Ketenagakerjaan, Jasa
Raharja, Unit Laka Polres, Taspen
0 0 0
0 0 0
Foto Copy 1 LS 50,000,000 50,000,000
0 0 0
0 0 0
Nasi Kotak Kegiatan Jalan Sehat dalam rangka HUT RSU 1200 Kotak 35,000 42,000,000
Haji Surabaya

312
0 0 0
0 0 0
Nasi Kotak 200 Kotak 35,000 7,000,000
Snack 200 Kotak 15,000 3,000,000
0 0 0
Eselon II 0 0 0
0 0 0
Eselon III, 0 0 0
0 0 0
Eselon IV , 0 0 0
0 0 0
0 0 0

313
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Eselon II : 0 0 0
0 0 0
Eselon III : 0 0 0
0 0 0
Eselon IV 0 0 0
0 0 0

314
0 0 0
0 0 0
Sub Kegiatan : Peningkatan pelayanan Sistem Informasi dan Manajemen (SIM) RS
Jumlah : Rp. 2,136,913,900.00
- Rekam Medik 0 0 0
0 0 0
Pengantian & pemeliharaan mesin antrian kerjasama 1 Paket 49,663,900 49,663,900

315
0 0 0
Monitor 7 Unit 2,000,000 14,000,000
Anjungan Touchscreen ((digital signage stand alone) Poli 1 Unit 60,000,000 60,000,000
Graha Nuurafiah
- IBM 6 Port Server Connectivity Module for IBM 0 0 0
BladeCenter H
Tablet 10' 3 Unit 15,000,000 45,000,000

316
Printer DFX 1 Unit 60,000,000 60,000,000
0 0 0
Projector 3 Unit 19,000,000 57,000,000
Sub Kegiatan : Perbendaharaan dan akuntansi
Jumlah : Rp. 70,131,832,899.00
5 2 1 05 01 Belanja Pegawai BLUD 372,000,000
Honorarium Pengelola Keuangan, Barang Daerah, dan 1 0 0
Sistem Informasi PNS
Pelaksana Adminitrasi Keungan ( Pembantu pelaksana teknis 96 OB 700,000 67,200,000
kegiatan ) 8 Org x 12 bulan
Iuran ARSPI 1 Kali 4,500,000 4,500,000
Belanja Jasa Konsultansi Manajemen/Keuangan/Sumber 1 0 0
Daya Manusia
Sub Kegiatan : Peningkatan pelayanan laboratorium
Jumlah : Rp. 7,000,000,000.00

317
Sub Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Inovasi Pelayanan Publik
Jumlah : Rp. 19,000,000.00
Belanja Cetak dan/atau Penggandaan 1 LS 1,000,000 1,000,000
Belanja Jasa Dokumentasi dan Publikasi 1 LS 5,000,000 5,000,000
Belanja makanan dan minuman rapat/kegiatan 1 LS 13,000,000 13,000,000
Sub Kegiatan : Akreditasi dan Mutu
Jumlah : Rp. 144,050,000.00
1 0 0
0 0 0
0 0 0
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, KBK, Akreditasi, 0 0 0
Patient Safety
0 0 0
Belanja Jasa Konsultansi Manajemen/Keuangan/Sumber 0 0 0
Daya Manusia

318
Pendaftaran Survey Verifikasi Akreditasi SNARS Edisi I oleh 1 LS 30,000,000 30,000,000
KARS
0 0 0
Tiket Pesawat Surveyor Akreditasi SNARS Edisi I, 1 org x 1 4 OK 3,000,000 12,000,000
kl
Uang Harian Peserta Lomba KBK Provinsi, Gol III: 12 org x 3 36 OK 500,000 18,000,000
hr
0 0 0
0 0 0
Rapat/Kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, KBK, 0 0 0
Akreditasi
Konsumsi Peserta Rapat Koordinasi dengan Dewan 0 0 0
Pengawas :
0 0 0
Konsumsi Peserta Rapat Survey Verifikasi Akreditasi SNARS 0 0 0
Edisi I :
0 0 0
Sub Kegiatan : PKRS
Jumlah : Rp. 105,425,000.00

319
0 0 0
Kegiatan seminar awam dalam rangka Milad RSU Haji 1 paket 10,000,000 10,000,000
Surabaya
Kegiatan seminar awam dalam rangka Hari Kesehatan 1 paket 10,000,000 10,000,000
Nasional
Sub Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Penunjang Medik
Jumlah : Rp. 6,285,000,000.00

320
0 0 0
0 0 0
Kursi Roda 5 Unit 3,000,000 15,000,000
Tensimeter 6 Unit 3,000,000 18,000,000
0 0 0
0 0 0
- Poli Hamil 0 0 0
0 0 0
- Poli Mata 0 0 0
Nebulizer 1 Unit 3,000,000 3,000,000
- Poli Bedah Umum

321
Viewer 1 Unit 12,000,000 12,000,000
- Poli THT
Otoscope 2 Unit 4,500,000 9,000,000
- Poli Bedah Syaraf
Viewer 1 Unit 12,000,000 12,000,000
Viewer 1 Unit 12,000,000 12,000,000
- Poli Bedah Minor
Ruang Farmasi
Stetoscope 1 Unit 2,000,000 2,000,000
Nebulizer 1 Unit 3,000,000 3,000,000
Easy Move 1 Unit 8,000,000 8,000,000

322
Viewer 1 Unit 12,000,000 12,000,000
Kursi roda 1 Unit 3,000,000 3,000,000
Viewer 1 Unit 12,000,000 12,000,000
Stetoscope 3 Unit 2,000,000 6,000,000
- VK

Alat Ruang Operasi

Endoscopy 1 Unit 4,000,000,000 4,000,000,000
Alat IGD

323

2020
Penerimaan Pembiayaan Badan Layanan Umum Daerah
(Rp)
1 2 3
6 1 1 04 Sisa Penghematan Belanja atau akibat lainnya 1,000,000,000.00
6 1 1 04 03 Belanja Barang dan Jasa 1,000,000,000.00
Jumlah Penerimaan 1,000,000,000.00

Rencana Penerimaan Pertriwulan
Triwulan I Rp 1.000.000.000 Surabaya
Triwulan II Rp 0 Direktur
Triwulan III Rp 0
Triwulan IV Rp 0 +
Jumlah Rp 1.000.000.000

324
RINCIAN APBD MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH,
ORGANISASI, PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN
2020
URUSAN PEMERINTAHAN : ( 1.02 ) Kesehatan

ORGANISASI : ( 0500 ) Rumah Sakit Haji Surabaya
KODE REKENING URAIAN JUMLAH DASAR HUKUM

1 2 3 4
1.02 0500 0 0 4 PENDAPATAN DAERAH 176,483,629,000.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
1.02 0500 0 0 4 1 PENDAPATAN ASLI DAERAH 176,483,629,000.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
1.02 0500 00 000 4 1 4 LAIN-LAIN PENDAPATAN ASLI DAERAH YANG SAH 176,483,629,000.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
Jumlah Pendapatan 176,483,629,000.00
1.02 0500 0 0 5 BELANJA DAERAH 489,425,226,122.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
1.02 0500 0 0 5 1 BELANJA TIDAK LANGSUNG 98,867,532,375.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
1.02 0500 00 000 5 1 1 BELANJA PEGAWAI 98,867,532,375.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
1.02 0500 0 0 5 2 BELANJA LANGSUNG 390,557,693,747.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
1.02 0500 01 Program Pelayanan Kesekretariatan 10,477,828,000.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
1.02 0500 01 001 Penyusunan Dokumen Perencanaan dan Anggaran 502,000,000.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
Perangkat Daerah
1.02 0500 01 001 5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA 502,000,000.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
1.02 0500 01 002 Pengelolaan Administrasi Keuangan 1,569,236,000.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
1.02 0500 01 003 Ketatausahaan dan Kepegawaian 8,406,592,000.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
1.02 0500 01 003 5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA 8,406,592,000.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
1.02 0500 47 Program Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan Rumah 202,596,236,747.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
Sakit Haji Surabaya
1.02 0500 47 005 Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit 100,000,000,000.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
1.02 0500 47 005 5 2 3 BELANJA MODAL 99,950,000,000.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
1.02 0500 47 006 Pelayanan Kesehatan Rujukan (DAK) 4,426,236,747.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
1.02 0500 47 007 Pelayanan Kesehatan Masyarakat (Pajak Rokok) 11,000,000,000.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006

325
1.02 0500 47 008 Pembinaan Lingkungan Sosial (DBHCHT) 87,170,000,000.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
1.02 0500 48 Program Peningkatan Pelayanan Badan Layanan Umum 177,483,629,000.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
Daerah (BLUD) Rumah Sakit Haji Surabaya
1.02 0500 48 001 Penguatan pelayanan RS Haji Surabaya 177,483,629,000.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
Jumlah Belanja 489,425,226,122.00
Surplus / (Defisit) -312,941,597,122.00
1.02 0500 0 0 6 PEMBIAYAAN DAERAH 1,000,000,000.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
1.02 0500 0 0 6 1 PENERIMAAN PEMBIAYAAN DAERAH 1,000,000,000.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
1.02 0500 00 000 6 1 1 SISA LEBIH PERHITUNGAN ANGGARAN TAHUN ANGGARAN 1,000,000,000.00 PP 12 / 2019 dan Permendagri 13 / 2006
SEBELUMNYA
Jumlah Penerimaan Pembiayaan 1,000,000,000.00

326
PENJABARAN APBD
2020
URUSAN PEMERINTAHAN : (1.02) Kesehatan

ORGANISASI : (0500) Rumah Sakit Haji Surabaya
Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp) Penjelasan

1 2 3 4
1.02 0500 00 000 4 PENDAPATAN DAERAH 176,483,629,000.00
1.02 0500 0 0 4 1 PENDAPATAN ASLI DAERAH 176,483,629,000.00
1.02 0500 00 000 4 1 4 LAIN-LAIN PENDAPATAN ASLI DAERAH YANG SAH 176,483,629,000.00
1.02 0500 00 000 4 1 4 18 Pendapatan BLUD 176,483,629,000.00
1.02 0500 00 000 4 1 4 18 01 Jasa Layanan BLUD 171,370,000,000.00 Pergub No 9 Tahun 2010
1.02 0500 00 000 4 1 4 18 03 Hasil Kerjasama Dengan Pihak Lain 299,452,000.00
1.02 0500 00 000 4 1 4 18 05 Hasil Pemanfaatan Aset BLUD 1,013,910,000.00
1.02 0500 00 000 4 1 4 18 06 Jasa Giro BLUD 991,017,000.00
1.02 0500 00 000 4 1 4 18 11 Hasil Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan 2,809,250,000.00
1.02 0500 00 000 5 BELANJA DAERAH 489,425,226,122.00
1.02 0500 0 0 5 1 BELANJA TIDAK LANGSUNG 98,867,532,375.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 BELANJA PEGAWAI 98,867,532,375.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 Gaji dan Tunjangan 52,297,269,725.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 01 Gaji Pokok/Uang Representasi 38,706,890,000.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 02 Tunjangan Keluarga 4,082,503,000.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 03 Tunjangan Jabatan 395,447,000.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 04 Tunjangan Fungsional 3,837,159,000.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 05 Tunjangan Umum 800,000,000.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 06 Tunjangan Beras 2,071,106,000.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 07 Tunjangan PPh/Tunjangan Khusus 480,870,000.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 08 Pembulatan Gaji 1,123,725.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 09 Iuran Jaminan Kesehatan 1,600,000,000.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 23 Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja/Kematian 322,171,000.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 02 Tambahan Penghasilan PNS 46,570,262,650.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 02 05 Tambahan Penghasilan Berdasarkan Prestasi Kerja 37,483,396,650.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 02 06 Tambahan Penghasilan Berdasarkan Pertimbangan Obyektif 9,086,866,000.00
Lainnya
1.02 0500 0 0 5 2 BELANJA LANGSUNG 390,557,693,747.00
1.02 0500 01 Program Pelayanan Kesekretariatan 10,477,828,000.00

327
1.02 0500 01 001 Penyusunan Dokumen Perencanaan dan Anggaran 502,000,000.00
Perangkat Daerah
1.02 0500 01 001 5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor 9,300,000.00
1.02 0500 01 001 5 2 2 03 27 Belanja Jasa Narasumber/Tenaga Ahli 69,200,000.00
1.02 0500 01 001 5 2 2 06 01 Belanja Cetak dan/atau Penggandaan 134,400,000.00
1.02 0500 01 001 5 2 2 11 01 Belanja makanan dan minuman rapat/kegiatan 37,100,000.00
1.02 0500 01 001 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 131,100,000.00
1.02 0500 01 001 5 2 2 15 02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah 120,900,000.00
1.02 0500 01 002 Pengelolaan Administrasi Keuangan 1,569,236,000.00
1.02 0500 01 002 5 2 1 01 02 Honorarium Tim Pengadaan/Pemeriksa Hasil Pekerjaan 54,840,000.00
Barang/Jasa ASN
1.02 0500 01 002 5 2 1 01 03 Honorarium Pengelola Keuangan, Barang Daerah, dan Sistem 1,191,336,000.00
Informasi ASN
1.02 0500 01 002 5 2 1 02 02 Honorarium pembantu pelaksana Pengelola Keuangan, 154,220,000.00
Barang Daerah, dan Sistem Informasi Non PNS
1.02 0500 01 002 5 2 2 01 12 Biaya Pembelian Buku Cek 5,600,000.00
1.02 0500 01 002 5 2 2 03 30 Biaya Jasa Transaksi Keuangan 1,400,000.00
1.02 0500 01 002 5 2 2 15 02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah 50,100,000.00
1.02 0500 01 003 Ketatausahaan dan Kepegawaian 8,406,592,000.00
1.02 0500 01 003 5 2 2 03 03 Belanja Listrik 3,875,079,680.00
1.02 0500 01 003 5 2 2 03 20 Belanja Jasa Cleaning Service 4,499,962,320.00
1.02 0500 01 003 5 2 2 07 02 Belanja sewa gedung/ kantor/tempat 5,000,000.00
1.02 0500 47 Program Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan 202,596,236,747.00
Rumah Sakit Haji Surabaya
1.02 0500 47 005 Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit 100,000,000,000.00
1.02 0500 47 005 5 2 3 22 01 Belanja Modal pengadaan konstruksi/pembelian gedung 99,950,000,000.00
kantor/tempat kerja/Tempat Tinggal
1.02 0500 47 006 Pelayanan Kesehatan Rujukan (DAK) 4,426,236,747.00
1.02 0500 47 006 5 2 3 15 01 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran 4,426,236,747.00

328
1.02 0500 47 007 Pelayanan Kesehatan Masyarakat (Pajak Rokok) 11,000,000,000.00
1.02 0500 47 007 5 2 2 20 02 Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 350,000,000.00
1.02 0500 47 007 5 2 2 20 04 Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi dan Jaringan 2,600,000,000.00
1.02 0500 47 007 5 2 3 02 01 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Berat 2,250,000,000.00
1.02 0500 47 007 5 2 3 10 01 Belanja Modal Pengadaan Peralatan dan/Perlengkapan kantor 1,479,950,000.00
1.02 0500 47 007 5 2 3 12 01 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Studio 1,454,250,000.00
1.02 0500 47 007 5 2 3 19 01 Belanja Modal Pengadaan Konstruksi Bangunan, Instalasi dan 715,800,000.00
Jaringan Air
1.02 0500 47 007 5 2 3 21 03 Belanja modal pengadaan instalasi gas 2,150,000,000.00
1.02 0500 47 008 Pembinaan Lingkungan Sosial (DBHCHT) 87,170,000,000.00
1.02 0500 47 008 5 2 2 02 05 Belanja Bahan Obat-obatan/Obat-obatan 32,850,187,000.00
1.02 0500 47 008 5 2 2 20 02 Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 2,500,000,000.00
1.02 0500 47 008 5 2 2 20 03 Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 11,690,690,000.00
1.02 0500 47 008 5 2 3 10 01 Belanja Modal Pengadaan Peralatan dan/Perlengkapan kantor 740,000,000.00
1.02 0500 47 008 5 2 3 15 01 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran 39,379,713,000.00
1.02 0500 48 Program Peningkatan Pelayanan Badan Layanan 177,483,629,000.00
Umum Daerah (BLUD) Rumah Sakit Haji Surabaya
1.02 0500 48 001 Penguatan pelayanan RS Haji Surabaya 177,483,629,000.00
1.02 0500 48 001 5 2 1 05 01 Belanja Pegawai BLUD 15,637,048,680.00
1.02 0500 48 001 5 2 2 28 01 Belanja Barang dan Jasa BLUD 150,944,745,320.00
1.02 0500 48 001 5 2 3 31 01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 10,901,835,000.00
1.02 0500 00 000 6 PEMBIAYAAN DAERAH 1,000,000,000.00
1.02 0500 0 0 6 1 PENERIMAAN PEMBIAYAAN DAERAH 1,000,000,000.00
1.02 0500 00 000 6 1 1 SISA LEBIH PERHITUNGAN ANGGARAN TAHUN 1,000,000,000.00
ANGGARAN SEBELUMNYA
1.02 0500 00 000 6 1 1 04 Sisa Penghematan Belanja atau akibat lainnya 1,000,000,000.00
1.02 0500 00 000 6 1 1 04 03 Belanja Barang dan Jasa 1,000,000,000.00
1.02 0500 00 000 7 SISA LEBIH PEMBIAYAAN ANGGARAN TAHUN 0.00
BERKENAAN (FUNGSIONAL)

329
ANGGARAN KAS PENDAPATAN
2020

Anggaran Tahun
Kode Rekening Uraian Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
Ini
1 2 3 3 4 5 6
1.02 0500 4 PENDAPATAN DAERAH 176,483,629,000 44,120,907,250 44,120,907,250 44,120,907,250 44,120,907,250
1.02 0500 4 1 PENDAPATAN ASLI DAERAH 176,483,629,000 44,120,907,250 44,120,907,250 44,120,907,250 44,120,907,250
1.02 0500 4 1 4 LAIN-LAIN PENDAPATAN 176,483,629,000 44,120,907,250 44,120,907,250 44,120,907,250 44,120,907,250
ASLI DAERAH YANG SAH
1.02 0500 4 1 4 18 Pendapatan BLUD 176,483,629,000 44,120,907,250 44,120,907,250 44,120,907,250 44,120,907,250
1.02 0500 4 1 4 18 01 Jasa Layanan BLUD 171,370,000,000 42,842,500,000 42,842,500,000 42,842,500,000 42,842,500,000
1.02 0500 4 1 4 18 03 Hasil Kerjasama Dengan Pihak 299,452,000 74,863,000 74,863,000 74,863,000 74,863,000
Lain
1.02 0500 4 1 4 18 05 Hasil Pemanfaatan Aset BLUD 1,013,910,000 253,477,500 253,477,500 253,477,500 253,477,500
1.02 0500 4 1 4 18 06 Jasa Giro BLUD 991,017,000 247,754,250 247,754,250 247,754,250 247,754,250
1.02 0500 4 1 4 18 11 Hasil Penyelenggaraan 2,809,250,000 702,312,500 702,312,500 702,312,500 702,312,500
Pendidikan dan Pelatihan
JUMLAH PENDAPATAN 176,483,629,000 44,120,907,250 44,120,907,250 44,120,907,250 44,120,907,250

330
ANGGARAN KAS BELANJA
2020
URUSAN PEMERINTAHAN : (1.02) Kesehatan

ORGANISASI : (0500) Rumah Sakit Haji Surabaya
Kode Rekening Uraian Anggaran Tahun Ini Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Non Fungsional Fungsional
1 2 3 Rp Rp Rp Rp
1.02 0500 00 000 5 BELANJA DAERAH 489,425,226,122.00 104,924,574,105.00 147,940,066,677.00 136,027,024,755.00 100,533,560,585.00 311,941,597,122.00 177,483,629,000.00
1.02 0500 0 0 5 1 BELANJA TIDAK 98,867,532,375.00 24,716,883,660.00 24,716,883,660.00 24,716,883,665.00 24,716,881,390.00 98,867,532,375.00 0.00
LANGSUNG
1.02 0500 00 000 5 1 1 BELANJA PEGAWAI 98,867,532,375.00 24,716,883,660.00 24,716,883,660.00 24,716,883,665.00 24,716,881,390.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 Gaji dan Tunjangan 52,297,269,725.00 13,074,318,000.00 13,074,318,000.00 13,074,318,000.00 13,074,315,725.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 01 Gaji Pokok/Uang 38,706,890,000.00 9,676,722,500.00 9,676,722,500.00 9,676,722,500.00 9,676,722,500.00
Representasi
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 02 Tunjangan Keluarga 4,082,503,000.00 1,020,625,750.00 1,020,625,750.00 1,020,625,750.00 1,020,625,750.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 03 Tunjangan Jabatan 395,447,000.00 98,861,750.00 98,861,750.00 98,861,750.00 98,861,750.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 04 Tunjangan Fungsional 3,837,159,000.00 959,289,750.00 959,289,750.00 959,289,750.00 959,289,750.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 05 Tunjangan Umum 800,000,000.00 200,000,000.00 200,000,000.00 200,000,000.00 200,000,000.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 06 Tunjangan Beras 2,071,106,000.00 517,776,500.00 517,776,500.00 517,776,500.00 517,776,500.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 07 Tunjangan PPh/Tunjangan 480,870,000.00 120,218,000.00 120,218,000.00 120,218,000.00 120,216,000.00
Khusus
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 08 Pembulatan Gaji 1,123,725.00 281,000.00 281,000.00 281,000.00 280,725.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 09 Iuran Jaminan Kesehatan 1,600,000,000.00 400,000,000.00 400,000,000.00 400,000,000.00 400,000,000.00
1.02 0500 00 000 5 1 1 01 23 Iuran Jaminan Kecelakaan 322,171,000.00 80,542,750.00 80,542,750.00 80,542,750.00 80,542,750.00
Kerja/Kematian
1.02 0500 00 000 5 1 1 02 Tambahan Penghasilan 46,570,262,650.00 11,642,565,660.00 11,642,565,660.00 11,642,565,665.00 11,642,565,665.00
PNS
1.02 0500 00 000 5 1 1 02 05 Tambahan Penghasilan 37,483,396,650.00 9,370,849,160.00 9,370,849,160.00 9,370,849,165.00 9,370,849,165.00
Berdasarkan Prestasi Kerja
1.02 0500 00 000 5 1 1 02 06 Tambahan Penghasilan 9,086,866,000.00 2,271,716,500.00 2,271,716,500.00 2,271,716,500.00 2,271,716,500.00
Berdasarkan Pertimbangan
Obyektif Lainnya
JUMLAH BELANJA TIDAK LANGSUNG 98,867,532,375.00 24,716,883,660.00 24,716,883,660.00 24,716,883,665.00 24,716,881,390.00 98,867,532,375.00 0.00
1.02 0500 0 0 5 2 BELANJA LANGSUNG 390,557,693,747.00 80,207,690,445.00 123,223,183,017.00 111,310,141,090.00 75,816,679,195.00 213,074,064,747.00 177,483,629,000.00
1.02 0500 01 001 Penyusunan Dokumen 502,000,000.00 281,900,000.00 109,500,000.00 92,700,000.00 17,900,000.00 502,000,000.00 0.00
Perencanaan dan
Anggaran Perangkat
Daerah
1.02 0500 01 001 5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor 9,300,000.00 1,900,000.00 0.00 7,400,000.00 0.00
1.02 0500 01 001 5 2 2 03 27 Belanja Jasa 69,200,000.00 18,000,000.00 15,000,000.00 36,200,000.00 0.00
Narasumber/Tenaga Ahli
1.02 0500 01 001 5 2 2 06 01 Belanja Cetak dan/atau 134,400,000.00 10,000,000.00 63,000,000.00 43,500,000.00 17,900,000.00
Penggandaan
1.02 0500 01 001 5 2 2 11 01 Belanja makanan dan 37,100,000.00 0.00 31,500,000.00 5,600,000.00 0.00
minuman rapat/kegiatan
1.02 0500 01 001 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas 131,100,000.00 131,100,000.00 0.00 0.00 0.00
Dalam Daerah
Luar Daerah
1.02 0500 01 002 Pengelolaan Administrasi 1,569,236,000.00 514,739,000.00 351,499,000.00 351,499,000.00 351,499,000.00 1,569,236,000.00 0.00
Keuangan

331
1.02 0500 01 002 5 2 1 01 02 Honorarium Tim 54,840,000.00 13,710,000.00 13,710,000.00 13,710,000.00 13,710,000.00
Pekerjaan Barang/Jasa ASN
1.02 0500 01 002 5 2 1 01 03 Honorarium Pengelola 1,191,336,000.00 297,834,000.00 297,834,000.00 297,834,000.00 297,834,000.00
Keuangan, Barang Daerah,
dan Sistem Informasi ASN
1.02 0500 01 002 5 2 1 02 02 Honorarium pembantu 154,220,000.00 38,555,000.00 38,555,000.00 38,555,000.00 38,555,000.00
pelaksana Pengelola
Keuangan, Barang Daerah,
dan Sistem Informasi Non
PNS
1.02 0500 01 002 5 2 2 01 12 Biaya Pembelian Buku Cek 5,600,000.00 1,400,000.00 1,400,000.00 1,400,000.00 1,400,000.00
1.02 0500 01 002 5 2 2 03 27 Belanja Jasa 32,500,000.00 32,500,000.00 0.00 0.00 0.00
1.02 0500 01 002 5 2 2 03 30 Biaya Jasa Transaksi 1,400,000.00 1,400,000.00 0.00 0.00 0.00
Keuangan
1.02 0500 01 002 5 2 2 06 01 Belanja Cetak dan/atau 1,290,000.00 1,290,000.00 0.00 0.00 0.00
Penggandaan
1.02 0500 01 002 5 2 2 11 01 Belanja makanan dan 28,050,000.00 28,050,000.00 0.00 0.00 0.00
Dalam Daerah
Luar Daerah
1.02 0500 01 003 Ketatausahaan dan 8,406,592,000.00 3,000,319,920.00 1,968,769,920.00 2,468,732,240.00 968,769,920.00 8,406,592,000.00 0.00
Kepegawaian
1.02 0500 01 003 5 2 2 03 03 Belanja Listrik 3,875,079,680.00 968,769,920.00 968,769,920.00 968,769,920.00 968,769,920.00
1.02 0500 01 003 5 2 2 03 20 Belanja Jasa Cleaning 4,499,962,320.00 2,000,000,000.00 1,000,000,000.00 1,499,962,320.00 0.00
Service
1.02 0500 01 003 5 2 2 03 27 Belanja Jasa 21,000,000.00 21,000,000.00 0.00 0.00 0.00
1.02 0500 01 003 5 2 2 07 02 Belanja sewa gedung/ 5,000,000.00 5,000,000.00 0.00 0.00 0.00
kantor/tempat
1.02 0500 01 003 5 2 2 11 01 Belanja makanan dan 5,550,000.00 5,550,000.00 0.00 0.00 0.00
1.02 0500 47 005 Pelayanan Kesehatan 100,000,000,000.0 15,006,825,000.00 15,031,925,000.00 35,455,625,000.00 34,505,625,000.00 100,000,000,000.00 0.00
Rumah Sakit 0
1.02 0500 47 005 5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor 1,770,000.00 0.00 1,770,000.00 0.00 0.00
1.02 0500 47 005 5 2 2 06 01 Belanja Cetak dan/atau 23,330,000.00 0.00 23,330,000.00 0.00 0.00
Penggandaan
1.02 0500 47 005 5 2 2 11 01 Belanja makanan dan 2,400,000.00 1,200,000.00 1,200,000.00 0.00 0.00
1.02 0500 47 005 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas 22,500,000.00 5,625,000.00 5,625,000.00 5,625,000.00 5,625,000.00
Dalam Daerah
1.02 0500 47 005 5 2 3 22 01 Belanja Modal pengadaan 99,950,000,000.00 15,000,000,000.00 15,000,000,000.00 35,450,000,000.00 34,500,000,000.00
konstruksi/pembelian
gedung kantor/tempat
kerja/Tempat Tinggal
1.02 0500 47 006 Pelayanan Kesehatan 4,426,236,747.00 2,000,000,000.00 2,426,236,747.00 0.00 0.00 4,426,236,747.00 0.00
Rujukan (DAK)
1.02 0500 47 006 5 2 3 15 01 Belanja Modal Pengadaan 4,426,236,747.00 2,000,000,000.00 2,426,236,747.00 0.00 0.00
Alat-alat Kedokteran
1.02 0500 47 007 Pelayanan Kesehatan 11,000,000,000.00 1,165,800,000.00 3,734,200,000.00 6,100,000,000.00 0.00 11,000,000,000.00 0.00
Masyarakat (Pajak
Rokok)
1.02 0500 47 007 5 2 2 20 02 Belanja Pemeliharaan 350,000,000.00 0.00 350,000,000.00 0.00 0.00
Peralatan dan Mesin

332
1.02 0500 47 007 5 2 2 20 04 Belanja Pemeliharaan Jalan, 2,600,000,000.00 0.00 0.00 2,600,000,000.00 0.00
Irigasi, Instalasi dan
Jaringan
1.02 0500 47 007 5 2 3 02 01 Belanja Modal Pengadaan 2,250,000,000.00 200,000,000.00 700,000,000.00 1,350,000,000.00 0.00
Alat-alat Berat
1.02 0500 47 007 5 2 3 10 01 Belanja Modal Pengadaan 1,479,950,000.00 250,000,000.00 1,229,950,000.00 0.00 0.00
Peralatan dan/Perlengkapan
kantor
1.02 0500 47 007 5 2 3 12 01 Belanja Modal Pengadaan 1,454,250,000.00 0.00 1,454,250,000.00 0.00 0.00
Alat-alat Studio
1.02 0500 47 007 5 2 3 19 01 Belanja Modal Pengadaan 715,800,000.00 715,800,000.00 0.00 0.00 0.00
Konstruksi Bangunan,
Instalasi dan Jaringan Air
1.02 0500 47 007 5 2 3 21 03 Belanja modal pengadaan 2,150,000,000.00 0.00 0.00 2,150,000,000.00 0.00
instalasi gas
1.02 0500 47 008 Pembinaan Lingkungan 87,170,000,000.00 7,093,480,000.00 49,652,930,000.00 21,660,750,000.00 8,762,840,000.00 87,170,000,000.00 0.00
Sosial (DBHCHT)
1.02 0500 47 008 5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor 1,617,000.00 0.00 1,617,000.00 0.00 0.00
1.02 0500 47 008 5 2 2 02 05 Belanja Bahan Obat- 32,850,187,000.00 2,850,187,000.00 15,000,000,000.00 10,000,000,000.00 5,000,000,000.00
obatan/Obat-obatan
1.02 0500 47 008 5 2 2 06 01 Belanja Cetak dan/atau 1,793,000.00 1,793,000.00 0.00 0.00 0.00
Penggandaan
1.02 0500 47 008 5 2 2 11 01 Belanja makanan dan 3,000,000.00 750,000.00 750,000.00 750,000.00 750,000.00
1.02 0500 47 008 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas 3,000,000.00 750,000.00 750,000.00 750,000.00 750,000.00
Dalam Daerah
1.02 0500 47 008 5 2 2 20 02 Belanja Pemeliharaan 2,500,000,000.00 0.00 2,500,000,000.00 0.00 0.00
Peralatan dan Mesin
1.02 0500 47 008 5 2 2 20 03 Belanja Pemeliharaan 11,690,690,000.00 3,500,000,000.00 5,000,000,000.00 1,659,250,000.00 1,531,440,000.00
Gedung dan Bangunan
1.02 0500 47 008 5 2 3 10 01 Belanja Modal Pengadaan 740,000,000.00 740,000,000.00 0.00 0.00 0.00
Peralatan dan/Perlengkapan
kantor
1.02 0500 47 008 5 2 3 15 01 Belanja Modal Pengadaan 39,379,713,000.00 0.00 27,149,813,000.00 10,000,000,000.00 2,229,900,000.00
Alat-alat Kedokteran
1.02 0500 48 001 Penguatan pelayanan RS 177,483,629,000.0 51,144,626,525.00 49,948,122,350.00 45,180,834,850.00 31,210,045,275.00 0.00 177,483,629,000.00
Haji Surabaya 0
1.02 0500 48 001 5 2 1 05 01 Belanja Pegawai BLUD 15,637,048,680.00 3,909,262,150.00 3,909,262,150.00 3,909,262,150.00 3,909,262,230.00
1.02 0500 48 001 5 2 2 28 01 Belanja Barang dan Jasa 150,944,745,320.00 39,666,629,375.00 42,705,760,200.00 41,271,572,700.00 27,300,783,045.00
BLUD
1.02 0500 48 001 5 2 3 31 01 Belanja Modal Peralatan dan 10,901,835,000.00 7,568,735,000.00 3,333,100,000.00 0.00 0.00
Mesin BLUD
390,557,693,747.0
JUMLAH BELANJA LANGSUNG 80,207,690,445.00 123,223,183,017.00 111,310,141,090.00 75,816,679,195.00 213,074,064,747.00 177,483,629,000.00
0
177,483,629,000.0
BELANJA FUNGSIONAL 51,144,626,525.00 49,948,122,350.00 45,180,834,850.00 31,210,045,275.00 0 177,483,629,000.00
0
BELANJA GAJI DAN TUNJANGAN 52297269725 13074318000 13074318000 13074318000 13074315725 52297269725 0
BELANJA NON GAJI 4.37128E+11 91850256105 1.34866E+11 1.22953E+11 87459244860 311,941,597,122.00 0
489,425,226,122.0
TOTAL BELANJA DAERAH 104,924,574,105.00 147,940,066,677.00 136,027,024,755.00 100,533,560,585.00 311,941,597,122.00 177,483,629,000.00
0

333
2020
Penerimaan Pembiayaan Badan Layanan Umum Daerah
(Rp)
1 2 3
6 1 1 04 Sisa Penghematan Belanja atau akibat lainnya 1,000,000,000.00
6 1 1 04 03 Belanja Barang dan Jasa 1,000,000,000.00
Jumlah Penerimaan 1,000,000,000.00

Rencana Penerimaan Pertriwulan
Triwulan I Rp 1.000.000.000 Surabaya
Triwulan II Rp 0 Direktur
Triwulan III Rp 0
Triwulan IV Rp 0 +
Jumlah Rp 1.000.000.000

334
Lampiran 5 : Tarif Layanan (SK TARIF atau Tabel 8)
1. Tarif Pelayanan Rawat Jalan

1.1. Tarif Pelayanan Rawat Jalan Umum
NO URAIAN PELAYANAN UMUM
1 ADMINISTRASI DENGAN RUJUKAN DARI PEL. KESEHATAN 10,000
PEMERINTAH (PEMERIKSAAN DOKTER SPESIALIS RJ)
2 ADMINISTRASI DENGAN RUJUKAN DARI PENGIRIMAN 15,000
DOKTER & PELAYANAN KESEHATAN SWASTA (PEMERIKSAAN
DOKTER SPESIALIS R J)
3 ADMINISTRASI TANPA RUJUKAN (PEMERIKSAAN DOKTER 15,000
SPESIALIS RJ / GIZI)
4 KONSULTASI ANTAR POLIKLINIK (KONSULTASI DOKTER 7,500
SPESIALIS RJ / GIZI)
Sumber : Sub Bagian Pendapatan
1.2. Tarif Konsultasi Rawat Jalan Kelas Utama Pagi

NO URAIAN PELAYANAN KELAS UTAMA
1 KONSULTASI RAWAT JALAN KELAS UTAMA PAKET 1 100,000
1.3. Tarif Konsultasi Rawat Jalan Kelas Utama Sore


335
1.4. Tarif Pemeriksaan Rawat Jalan Kelas Utama

1 PEMERIKSAAN DR RAWAT JALAN KELAS UTAMA + USG 150,000
ABDOMEN
2 PEMERIKSAAN DR RAWAT JALAN KELAS UTAMA + TVS 175,000
3 PEMERIKSAAN DR RAWAT JALAN KELAS UTAMA + 130,000
NEBULIZER (POLI ANAK)
4 PEMERIKSAAN DR RAWAT JALAN KELAS UTAMA + LASER 130,000
(POLI REHAB)
5 PEMERIKSAAN DR RAWAT JALAN KELAS UTAMA + EKG 130,000
6 KONSULTASI GIZI RAWAT JALAN 50,000
1.5. Tarif Jasa Administrasi Rawat Jalan Paviliun

1 JASA ADMINISTRASI RAWAT JALAN PAGI 15,000
2 JASA ADMINISTRASI RAWAT JALAN SORE 15,000
1.6. Tarif Pelayanan Rawat Jalan Kelas Utama Pagi

1 PEMERIKSAAN USG GNA 30,000
2 LASER GNA 30,000
3 NEBULIZER GNA 30,000
2. Tarif Pelayanan Rawat Darurat

NO URAIAN PELAYANAN RAWAT
DARURAT
1 DENGAN / TANPA RUJUKAN ( PEMERIKSAAN DOKTER UMUM 20,000
DI IGD )
2 JASA KONSULTASI ( KONSULTASI DOKTER SPESIALIS DI 60,000
IGD/ON CALL )
3 PEMERIKSAAN DR SPESIALIS DI IGD 80,000
4 PEMERIKSAAN FISIK DOKTER CALON JEMAAH HAJI (CJH)* 30,000
*Tarif diaktifkan pada saat musim haji

336
3. Tarif Pelayanan Rawat Inap
3.1. Tarif Pelayanan Rawat Inap
NO URAIAN KELAS KELAS KELAS KELAS UTAMA
PELAYANAN 3 2 1 SAPHIRE RUBY EMERALD BERLIAN BERLIAN
B A
1 SEWA KAMAR / 30,000 - 100,000 150,000 200,000 350,000 550,000 600,000
HARI
2 SEWA KAMAR - 80,000 - - - - - -
(ISI 4)
3 SEWA KAMAR - 70,000 - - - - - -
(ISI 6)
4 JASA - - - 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000
SERVICE/HARI
5 JASA - 27,500 30,000 75,000 100,000 200,000 300,000 300,000
AKOMODASI
BAYI RAWAT
GABUNG
6 JASA 15,000 60,000 60,000 150,000 200,000 250,000 300,000 300,000
PELAYANAN/VI
SITE ( VISITE
DOKTER
SPESIALIS
RAWAT INAP)
7 JASA 15,000 30,000 30,000 150,000 200,000 250,000 300,000 300,000
KONSULTASI
(KONSULTASI
DOKTER
SPESIALIS
RAWAT INAP)
8 JASA 10,000 10,000 10,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
ADMINISTRASI
9 INJEKSI - 115,000 115,000 155,000 155,000 155,000 155,000 155,000
DOKTER
KONSULTAN
10 KONSULTASI - - - 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
DR.EMERGENC
Y RAWAT INAP
KELAS UTAMA
11 KONSULTASI - - - 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000
ON CALL / HARI
12 AKOMODASI - - - 75,000 100,000 200,000 300,000 300,000
BAYI RAWAT
GABUNG
13 KONSULTARI 10,000 10,000 10,000 60,000 100,000 200,000 300,000 300,000
RAWAT INAP /
HARI RAWAT

337
3.2. Tarif Pelayanan Rawat Intermediate / High Care Unit
NO URAIAN PELAYANAN KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
1 SEWA KAMAR /HARI 50,000 90,000 90,000
2 JASA KONSULTASI 30,000 40,000 40,000
3 JASA KONSULTASI EMERGENCY HCU/HARI - 30,000 30,000
4 JASA PELAYANAN/VISITE 50,000 80,000 80,000
5 JASA ADMINISTRASI 15,000 15,000 15,000
3.3. Tarif Pelayanan Rawat Intensif (ICU,ICCU,PICU)

N URAIAN KELAS KELAS KELAS KELAS UTAMA
O PELAYANAN 3 2 1 SAPHIRE RUBY EMERALD BERLIAN B BERLIAN A
1 JASA 25,000 100,00 100,00 100,000 100,00 100,000 100,000 100,000
KONSULTASI 0 0 0
(KONSULTASI
DR.SPESIALIS
ICU/ICCU)
2 JASA 75,000 100,00 100,00 200,000 200,00 200,000 200,000 200,000
PELAYANAN/VI 0 0 0
SITE (VISITE
DR.SPESIALIS
ICU/ICCU)
3 JASA 20,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
ADMINISTRASI
4 KONSULTASI 25,000 80,000 80,000 80,000 80,000 80,000 80,000 80,000
DR.EMERGEN
CY ICU/HARI
5 JASA SERVICE/ - - - 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000
HARI
3.4. Tarif Pelayanan Rawat Intensif (NICU)

URAIAN KELAS UTAMA
NO KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PELAYANAN SAPHIRE RUBY EMERALD BERLIAN B BERLIAN A
1 SEWA KAMAR 75,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
/HARI
2 JASA 25,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
KONSULTASI
(DR
SPESIALIS
NICU)

338
URAIAN KELAS UTAMA
NO KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PELAYANAN SAPHIRE RUBY EMERALD BERLIAN B BERLIAN A
3 JASA 75,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
PELAYANAN/V
ISITE
(DR SPESIALIS
NICU)
4 JASA 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
ADMINISTRASI
3.5. Tarif Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care)

NO URAIAN PELAYANAN JUMLAH
1 SEWA KAMAR / HARI 40,000
2 JASA PELAYANAN/VISITE ( VISITE ONE DAY CARE ) 50,000
3 JASA KONSULTASI ( KONSULTASI ONE DAY CARE ) 50,000
4 JASA ADMINISTRASI 10,000
3.6. Tarif Pelayanan Home Care

NO URAIAN PELAYANAN JUMLAH
1 PERTEMUAN 1 KALI (1 JAM) REHABMEDIK 100,000
(HOMECARE)
2 PERTEMUAN 1 KALI (1 JAM) KEPERAWATAN 100,000
(HOMECARE)
3 PERTEMUAN 1 KALI (@ 1 JAM) DOKTER (HOMECARE) 250,000
4 PERTEMUAN 5 KALI (@ 1 JAM) REHABMEDIK 450,000
(HOMECARE)

339
Lampiran 6 : Standar Pelayanan Minimal (Usulan SPM 2019)
Tabel: Indikator Standar Pelayanan Minimum Unit Kerja yang Memenuhi Standar di RSU Haji
Surabaya Tahun 2019
JUMLAH INDIKATOR YANG MEMENUHI STANDAR

NO INSTALASI/UNIT KERJA
INDIKATOR JUMLAH %
Wadir Pelayanan Medik dan Keperawatan
1. BidangPelayanan Medik 1 1 100 %
2. Bidang Keperawatan 1 1 100 %
3. Instalasi Rawat Inap 13 9 69.23%
4. Instalasi Rawat Jalan 8 5 62.50%
5. Instalasi Gawat Darurat 24 16 66.67%
6. Graha Nuur Afiyah 11 9 81.82%
7. Instalasi Bedah Sentral 13 10 76.92 %
8. Instalasi Rawat Intensif (ICU, ICCU & NICU) 14 4 28.57%
9. Instalasi Gigi dan Mulut 5 4 80.00%
10. Instalasi Gizi 3 3 100%
11. Instalasi Hemodialisa 6 4 66.67%
12. Komite PPI 12 11 91.67%
13. Sub Komite Keselamatan Pasien 8 7 87.50%
14. Komite Medik 1 0 0.00%
15. Komite PPRA 1 0 0.00%
TOTAL (A) 121 84 69.42%
Wadir Penunjang Medik dan Diklit
16. Bidang Penunjang Medik 6 2 33.33%
17. Bidang Diklit 3 2 66.67%
18. Komkordik 2 2 100%
19. Instalasi Patologi Klinik 8 6 75.00%
20. Instalasi Patologi Anatomi 8 7 87.50%
21. Instalasi Radiologi 5 3 60.00%
22. Instalasi Rehab Medik 3 2 66.67%
23. Instalasi Farmasi 8 5 62.50%
24. Instalasi Pemulasaran Jenazah 5 3 60.00%
25. Instalasi Pusat Sterilisasi dan Pencucian 3 3 100%
TOTAL (B) 51 30 68.63%
Wadir Umum dan Keuangan
26. Bagian PPE 2 2 100%
27. BagianKeuangan 4 3 75.00%
28. Bagian Umum 17 11 64.71%
29. Instalasi Bina Rohani dan Jasmani 4 4 100%
30. Instalasi Kerjasama 4 2 50.00%
31. Instalasi Sanitasi 2 1 50.00%
32. Instalasi Pemeliharaan Sarana 4 2 50.00%
33. Instalasi SIM 3 2 66.67%
TOTAL (C) 40 27 67.50%
TOTAL KESELURUHAN (A + B + C) 212 146 68.87%
Sumber data Bidang Pelayanan Medik, Keperawatan Bidang Penunjang dan Diklit dan Bagian Perencanaan
Program dan Evaluasi
Keterangan:
 Komkordik: Pengukuran dilakukan pada setiap tahun.
 Komite PPRA : Indikator tersebut belum dilakukan pengukuran.

340
Beberapa Standar Pelayanan Minimum (SPM) yang tidak memenuhi standar dapat
dijelaskan, antara lain :
Tabel : Indikator Standar Pelayanan Minimum Unit Kerja yang belum memenuhi standar di
RSU Haji Surabaya semester I Tahun 2019
NO UNIT INDIKATOR STANDAR CAPAIAN KETERANGAN
NO JUDUL PENYEBAB TINDAK LANJUT
Wadir Pelayanan Medik dan Keperawatan
1 Instalasi Rawat 1 Ketepatan Waktu Visite 100% 95% Dari 1.049 dokter yang 1. Koordinasi dengan
Inap Dokter Spesialis( 08.00 - visite di ruangan, 1.003 Ka. SMF.
14.00 ) dokter visite antara jam 2. Sosialisasi Kembali
08.00 - 14.00 dan sudah SPO.
sesuai dengan SPO
waktu visite dokter, dan
46 dokter visite diatas
jam 14.00
2 Pasien rawat inap 100% 72,68% Dari 205 pasien TB ada Koordinasi dengan
tuberculosis yang ditangani 56 pasien TB tidak SMF Paru
dengan strategi DOTS* ditangani secara DOTS
karena hasil mantoux
tesnya negatif dan susp
post TBC
3 Pemberian ASI Eksklusif 95% 86% ASI tidak keluar a. Manajemen laktasi.
selama perawatan b. Segera mengganti
neonatal** sufor dengan ASI jika
ASI sudah keluar.
c. Diperlukan
pemberian edukasi
yang lebih intensif dan
persuasif kepada
pasien dan keluarga
mengenai manfaat
pemberian ASI
Eksklusif.
4 Indeks Kepuasan 81,26 81.12 Unsur penilaian yang
Masyarakat (IKM) paling rendah adalah
penanganan sarana
pengaduan pasien
Rawat Inap yang tidak
terwadahi/ terfasilitasi
2 Instalasi Rawat 1 Jam buka pelayanan sesuai 100% 83% Beberapa dokter Menambah tenaga
Jalan dengan ketentuan* (08.00 – sebelum pelayanan poli dokter di Poli Bedah,
13.00) Setiap hari kerja melakukan tindakan sehingga meskipun
kecuali Jumat : operasi, seperti dokter dokter bedah ada yang
08.00 – 11.00)* obgyn, dokter bedah masih operasi, jam
(bedah umum, bedah buka pelayanan poli
ortho, bedah saraf, bisa tetap berjalan
bedah plastik, bedah tepat waktu
urologi).
2 Waktu tunggu rawat jalan* 60 menit 71,11 DRM belum tersedia di Pendafataran online
menit Poli, PPA datang tidak mulai diberlakukan
tepat waktu jam buka untuk mempersingkat
pelayanan waktu tunggu
3 Indeks Kepuasan 81,26 80,14 Unsur penilaian yang
Masyarakat (IKM) paling rendah adalah
penanganan sarana
pengaduan pasien
Rawat Jalan yang tidak
terwadahi/ terfasilitasi
3 IGD 1 Indikator Pemberi pelayanan 100% 85% Semua PPA di IGD Sudah dilakukan
kegawat daruratan bersertifikat sudah dilatih tetapi ada usulan pelatihan ke
(ATLS/ 7 PPA yang DIKLIT dan PPA akan
sertifikatnya kadaluarsa dikirimkan pelatihan
BTLS/ACLS/PPGD/GELS)
secara bertahap
yang masih berlaku*
2 Waktu tanggap pelayanan 100% 95% Masih terdapat 2 Dalam setiap shift
dokter di Gawat Darurat 5 tenaga dokter di setiap telah terdapat 2

341
MENIT* shift yang kemudian tenaga dokter pada 2
dibagi kedalam pos pelayanan (P1
pelayanan P1 dan P3. dan P3) namun
Namun jika load pasien koordinasi antara
P1 lebih sedikit dan P3 dokter satu dengan
lebih banyak, dokter lain sangat kurang
yang bertugas di P1 sebagai tim sehingga
tidak lantas membantu perlu direview ulang
pelayanan P3 sehingga untuk pembagian jaga
terjadi penumpukan dokter. Perlu adanya
pasien di P3. keterlibatan aktif dari
Kepala Instalasi dalam
koordinasi pelayanan
dokter sebagai tim di
setiap shiftnya
walaupun tenaga
dokter yang ada
terbagi dalam pos
pelayanan yang
berbeda.
3 Kecepatan memberikan 100% 34% 1. Unit Layanan 1. Diperlukan perawat
pelayanan ambulance di ambulans 118 belum yg siap melakukan
rumah sakit ≤ 30 menit mandiri. Perawat layanan ambulans
ambulans masih tanpa tugas ganda.
menjadi satu dengan 2. Belum ada RTL,
pelayanan IGD. karena melibatkan
2. RS pemerintah dan koordinasi lintas
swasta sebagai RS sektoral. Dan kondisi
rujukan sering penuh, rumah sakit rujukan
sehingga dibutuhkan dan swasta
waktu yg cukup lama kenyataannya
untuk melakukan memang sering penuh.
komunikasi awal melalui 3. Sosialisasi SPO ke
telepon. masing-masing unit
3. Tidak semua perawat
di ruangan mau dan
bersedia mendampingi
proses rujukan pasien
yang dalam kondisi kritis
(tidak sesuai dengan
SPO yang ada).
4 Respon time pelayanan 100% 40% 1. Unit Layanan 1. Diperlukan perawat
ambulance kepada ambulans 118 belum yg siap melakukan
masyarakat yang mandiri. Perawat layanan ambulans
membutuhkan ≤ 30 menit ambulans masih tanpa tugas ganda.
menjadi satu dengan 2. Belum ada RTL,
pelayanan IGD. karena melibatkan
2. RS pemerintah dan koordinasi lintas
swasta sebagai RS sektoral. Dan kondisi
rujukan sering penuh, rumah sakit rujukan
sehingga dibutuhkan dan swasta
waktu yg cukup lama kenyataannya
untuk melakukan memang sering penuh.
komunikasi awal melalui 3. Sosialisasi SPO ke
telepon. masing-masing unit
3. Tidak semua perawat
di ruangan mau dan
bersedia mendampingi
proses rujukan pasien
yang dalam kondisi kritis
(tidak sesuai dengan
SPO yang ada).
5 Pemberi pelayanan 100% 92% Masih ada tindakan SC Menghubungi kembali
persalinan dengan tindakan yang belum di hadiri spesialis anak saat :
operasi* oleh spesialis anak ada keputusan SC,
saat pasien dikirim ke
OK, saat bidan
dipanggil ke OK

342
6 Emergency respon time 30 92,16 OK emergency dalam Koordinasi dengan
operasi seksio cesaria* MENIT MENIT tahap perbaikan, krew KABID Keperwatan
OK masih on call dan kepala ruangan
OK untuk fasilitasi 3
shift jaga (stand by di
OK)
7 Kepuasaan pelanggan 81,26 80,82 Unsur penilaian yang
IGD* paling rendah adalah
penanganan sistem
pelayanan yang
berhubungan dengan
katersediaan jaringan
yang memudahkan
pengunjung dalam
mendapatkan layanan.
Dikarenakan instalasi
gawat darurat selalu
buka 24 jam maka
ketika unit IGD
membutuhkan bantuan
unit pelayanan lainnya
sebagai bentuk untuk
menunjang pelayanan di
IGD disaat jam unit
tutup, maka bantuan
tersebut tidak dapat
diberikan saat itu juga.
Sehingga persepsi
pelanggan terkait sistem
pelayanan di unit IGD
agaknya kurang
fleksibel ketika harus
berhungan dengan unit
lainnya disaat jam tutup
pelayanan.
8 Kepuasaan pelanggan VK 81,26 80,22 Pasien mengeluh tidak Memfasilitasi suami
IGD* boleh di tunggu oleh untuk menjenguk
suami saat persalinan, istrinya di ruangan vk
keluhan dari keluarga jika tidak bersamaan
penunggu bahwa ruang tindakan yg dilakukan
tunggu kotor, kamar di ruangan, koordinasi
mandi untuk penunggu dengan sanitasi dan
kotor cleaning servise untuk
kebersihan.
4 Graha Nur Afiah 1 Dokter penanggung jawab 100% 99%
pasien rawat inap
2 Jam visite dokter spesialis 100% 62,54%
5 Instalasi Bedah 1 Angka kelengkapan asesmen 100% 99% Kelengkapan asesmen a. Review asesmen
Sentral pre operasi bedah** pre anestesi ini belum pre anestesi yang
dapat mencapai target sudah ada dan
karena kepatuhan melakukan
petugas anestesi yang resosialisasi tentang
belum optimal. pengisian asesmen
Asesmen pre anestesi pre anestesi kepada
penting dikerjakan agar para dokter anestesi
dapat melakukan b. Meningkatkan
perencanaan yang tepat motivasi dan
pada tindakan anestesi pengawasan
pelaksanaan asesmen
pre anestesi oleh
Kepala Ruangan
Anestesi
c. Peran aktif fasilitator
akreditasi Unit
Anestesi, terutama
mengenai pengisian
asesmen pre anestesi.

343
2 Indeks Kepuasan Masyarakat 81,26 80,46 Responden yang
(IKM) mengunjungi instalasi
bedah sentral merasa
kurang terpuaskan
dengan kedisiplinan
petugas, responden
pernah mendapati
adanya petugas di
instalasi bedah sentral
yang masih tidak disiplin
dalam menjaga posnya
masing-masing dalam
jam-jam pelayanan.
6 Instalasi Rawat 1 Pemberi Pelayanan 100% 58%
Intensif (ICU, Perawat Min. D3 DG
ICCU & NICU) Sertifikat Perawat Mahir IC
2 Kemampuan Menangani 100% 94%
BBLR
1500 gr-2500 gr
3 Angka kelengkapan 100% 96%
asesmen pre sedasi
4 Angka kelengkapan form 100% 99%
monitoring selama anestesi
monitoring paska anestesi
monitoring selama sedasi
monitoring pasca sedasi
8 IKM ICU* 81,26 80,18 Responden yang
mengunjungi ICU merasa
kurang terpuaskan
dengan kecepatan
pelayanan. ICU
merupakan perawatan
intensif untuk pasien yang
dengan kondisi gawat,
sehingga terkadang
keluarga pasien tidak bisa
mendapatkan hasil
seketika ketika pasien
dirawat di ICU, sehingga
beberapa pasien merasa
kecepatan pelayanan
yang diberikan ICU kurang
cepat.
7 Instalasi Gigi dan 1 Jam buka pelayanan 100% 92%
Mulut sesuai ketentuan
2 IKM Instalasi Gigi dan Mulut* 82 80,94 Responden yang
mengunjungi instalasi
gigi dan mulut merasa
kurang terpuaskan
dengan keramahan dan
kesopanan yang
diberikan. Hal ini
mungkin ditengarai
karena dokter gigi
langsung memberikan
tindakan langsung pada
pasien, sehingga
dimungkinkan ada
beberapa sikap dan
tindakann dokter itu
yang kurang berkenan
dimata pasien.

344
8 Komite Medik 1 Kepatuhan Terhadap 80% 40% Audit 5 Clinical Pathway Melakukan koordinasi
Clinical Pathway sudah dilakukan, tetapi dengan SMF Obsgyn
3 laporan audit SMF
Obsgyn proses disusun
9 Komite PPRA 1 Persentase Pencapaian 85% 0% Data mentah sudah Komite proses
Standar GYSSENS terkumpul melakukan analisis
Kategori 0penggunaan data mentah
Antibiotik Pada Kasus
SECTIO CESARIA
10 Instalasi 1 Pemberi Pelayanan 100% 63% Dari 16 petugas HD Mengusulkan
Hemodialisa Hemodialisis Bersertifikat yang belum bersertiifkat permintaan pelatihan
HD ada 6 orang HD ke DIKLIT
11 Komite PPI 1 Adanya anggota tim PPI 75% 0% Indikator dihitung akhir
yang terlatih* tahun
12 Sub Komite 1 Kepatuhan upaya 100% 88,56% Pelaksanaan asesmen Berbagai upaya
Keselamatan pencegahan risiko cedera ulang risiko jatuh belum pencegahan risiko
Pasien akibat pasien jatuh pada dilakukan secara cedera akibat pasien
pasien rawat inap konsisten oleh petugas jatuh telah
dilaksanakan dengan
baik oleh petugas
namun untuk
pelaksanaan
asesmen ulang risiko
jatuh belum
dilaksanakan secara
konsisten.
Selanjutnya, akan
dilakukan re-
sosialisasi
pelaksanaan
asesmen ulang risiko
jatuh kepada petugas
melalui kepala
ruangan dan/atau
champion patient
safety oleh Sub
Komite Keselamatan
Pasien.
Wadir Penunjang dan Diklit
1 Bidang Penunjang 1 Angka ketersediaan alat 80.00% 0.00% tahunan tahunan
Medik medis sesuai standar
rumah sakit b pendidikan
2 Rekam Medik 1 Waktu penyediaan 10 28 kesulitan untuk mencari melakukan retensi
dokumen rekam medik menit menit dokumen rekam medis, dan mengusulkan
pelayanan rawat jalan dikarenakan kondisi rak redesign rekam
yang sudah medik.
penuh/overload dan
jarak antar rak yang
tidak sesuai dengan
ketentuan
2 Kelengkapan informed 100% 85.46% informed consent belum koordinasi dengan
consent setelah lengkap kepala ruangan dan
mendapatkan informasi komite medik agar
yang jelas tertib dalam pengisian
informed consent
3 Kelengkapan pengisian 100 % 93.96% banyak proses evaluasi dan
rekam medik 24 jam adminitrasi sebelum monitoring secara
setelah selesai pelayanan menyiapkan dokumen terus-menerus
3 Bidang Diklit 1 Karyawan yang mendapat 60.00% 0.00% dilakukan akhir tahun dilakukan akhir tahun
pelatihan minimal 20 jam
per tahun
2 Tingkat kepuasan staf 75 71.05 nilai terendah adalah evaluasi lebih
kepemimpinan mendalam jika
memungkinkan
dilkukan pelatihan
leadership

345
4 Instalasi Patologi 1 Pemenuhan kebutuhan 100% 99.65% stok darah kosong Melakukan
Klinik darah bagi setiap pemantauan di bulan
pelayanan transfusi berikutnya
2 Waktu lapor hasil nilai kritis petugas laborat untuk Melakukan koordinasi
laboratorium < 30 menit segera melaporkan ke dan komunikasi antara
perawat hasil nilai kritis; petigas laboratorium
dengan perawat ruang
100% 74.27% rawat inap dan IGD
Kejadian reaksi transfusi ≤ ≤ 0,01 % 0,23 % Masih ada reaksi Melakukan
0,01 % transfusi penelusuran kejadian,
pencatatan, pelaporan
dan evaluasi serta
3
pemantauan kejadian
reaksi transfusi bulan
berikutnya
4 Kepuasan Pelanggan 81.26 80.92 nilai terendah pada penjelasan prosedur
unsur prosedur pada pasien oleh
pelayanan petugas atau dengan
leaflet/banner
5 Instalasi Patologi 1 Kepuasan Pelanggan 81.26 80.12 nilai terendah pada sosialisasi tentang
Anatomi unsur keamanan bentuk pengamanan
pelayanan di instalasi patologi
anatomi
6 Instalasi Radiologi 1 Waktu lapor hasil tes kritis 100% 71.00% petugas kurang sigap, peningkatan
radiologi < 60 menit dalam melaporkan hasil kesigapan petugas
tes nilai kritis radiologi
2 Kepuasan Pelanggan 81.26 80.53 nilai terendah pada perlu memberikan

unsur keamanan penjelasan kepada
pelayanan pasien bahwa ruang
radiologi kita aman
dari bahaya radioaktif
7 Instalasi Rehab 1 Tidak adanya kejadian 100% 99.98% Masih adanya Evaluasi SPO
Medik kesalahan tindakan kesalahan tindakan
rehabilitasi medik rehabilitasi medis
2 Kepuasan Pelanggan 81.26 81.02 nilai terendah pada perlunya memperbaiki
unsur sistem pelayanan sistemm layanan
misal dengan
sinkronisasi data dan
jaringan sekaligus
automatisasi
8 Instalasi Farmasi 1 Waktu tunggu pelayanan 30 45 tingkat kedatangan px pengaturan jumlah
obat jadi * menit menit pada jam2 tertentu petugas saat jam2
masih menjadi kendala tertentu perlu
utama; adanya ditambah;
perubahan sistem apotik mengusulkan ke SIM
on line dari bpjs dimana
tergantung dengan
kondisi internet
2 Kepuasan Pelanggan 81.26 80.73 nilai ternedah pada memberikan fasilitas
unsur saran dan dan sarana untuk
pengaduan memberikan saran dan
pengaduan
9 Instalasi Pusat 1 Kecepatan memberikan 100% 91.81% banyak prosedur yang evaluasi prosedur
Sterilisasi dan pelayanan mobil jenazah di harus dilakukan yang ada saat ini
Pencucian rumah sakit ≤ 30 menit tergantung dari keluarga
pasien
2 Kepuasan Pelanggan 81.26 0.00 tidak terukur tidak terukur
Wadir Umum dan Keuangan
1. Keuangan dan 1 Ketepatan waktu pemberian 100% 80% - Adanya pergantian tim - Koordinasi dengan
Akuntansi imbalan (INSENTIF) sesuai remunerasi lama ke tim bagian unit yang
Kesepakatan waktu per remunerasi baru terkait
Tanggal 25 - Keterlambatan - Melakukan monitoring
penyampaian berkas pemberian INSENTIF
pertanggung jawaban agar dapat
keuangan dari tim dipertahankan
remunerasi

346
- Karena adanya
perubahan rumusan
pembagian remunerasi
(dana fungsional) yang
diseimbangkan dengan
pembagian TPP (dana
subsidi)
2. Bagian Umum 1 Ketepatan penerbitan Sasaran 100% 71,59% Ada beberapa PNS yang Memberi teguran PNS
kerja Pegawai (SKP) terlambat menyerahkan yang bersangkutan
SKP dan ada yang belum agar segera
membuat SKP tahun 2018 menyampaikan SKP
untuk di upload ke e-
master,karena bila
aplikasi e-master tidak
lengkap maka
pelayanan
kepegawaian yang
bersangkutan tidak
bisa diproses.
2 Angka Ketersediaan barang 100% 98,84%
pakai habis(bph) non medis
3 Ketepatan waktu penyerahan 100% 97% - -
barang pakai habis (bph) non
medis
4 Angka complain pelanggan 100% 0,0105%
terhadap operator telepon
5 Petugas keamanan bersetifikat 100% 65,21% - Rumah sakit belum - Mengusulkan pelatihan
pengamanan mengadakan pelatihan lagi khusus keamanan ke
bagi pegawai yang belum bidang Diklit
pernah mengikuti pelatihan - Mengusulkan
sebelumnya pemberian sertifikat ke
- Pelatihan eksternal yang dinas terkait untuk
diadakan saat ini hanya pelatihan yang
dilakukan 1 hari dan tidak diadakan 1 hari
mendapat sertifikat
7. Distribusi surat masuk setelah 100% 99,93% Adanya 1 surat yang Langsung didisposisikan
arahan direksi*** belum terdisposisikan ke unit terkait
8. Tidak adanya kejadian 100% 89,50% Kelalaian keluarga - Memasang papan

kehilangan barang milik pasien/pengunjung peringatan
pasien,pengunjung,karyawan - Memasang CCTV
di lingkungan rumah sakit
3. Instalasi 1 Angka Layak Bayar berkas 100% 96,86% Masih ada berkas Tidak - Coder untuk
Kerjasama Pengajuan Klaim JKN Layak Bayar (TLB) meningkatkan
pending,Tidak Lolos pemahaman tentang
Purifikasi (TLP) coding sesuai dengan
manual coding th 2019
dan PMK 76 th.2016
- Unit pelayanan dan
Rekam Medik terkait
kelengkapan berkas
- SMF/DPJP dalam
menentukan diagnosa
utama berdasarkan
resource terbesar yang
dikeluarkan dengan
menulis rekam medis
dengan jelas,terbaca
dan ditandatangani oleh
DPJP utama bukan
PPDS

347
- Bidang Pelayanan
Medik terkait kebijakan
pasien readmisi
2 Angka Tidak Layak Bayar 30% 58,89% Berkas Tidak Layak - Meningkatkan ketelitian
Berkas Pengajuan Klaim JKN Bayar(TLB) rawat jalan staf kerjasama dalam
kasusnya masih tinggi mengajukan klaim
terkait verifikasi
administrasi (lolos
purifikasi) serta
meningkatkan
pemahaman terkait
berkas satu episode
dalam pengajuan klaim
sesuai PMK 76 tahun
2016
- Berkoordinasi dengan
Farmasi,unit pelayanan
dan SIM terkait klaim
batal ambil obat,karena
ketidakdisiplinan pasien
dalam berobat dengan
membuat aplikasi SIPP
(Sistem Informasi
Pasca Pelayanan)
3 Kepuasan Pelanggan 81,26 80,95 - Adanya aturan baru Sesuai dengan
BPJS Kesehatan kebijakan BPJS yang
bahwa pasien wajib berlaku pada saat itu
melakukan Finger untuk
mendapatkan
pelayanan,sehingga
pasien meskipun sudah
daftar online wajib
untuk antri
finger,sehingga waktu
tunggu menjadi lama
- Kebijakan BPJS
tentang rujukan online
berjenjang dari
FKTP,sehingga pasien
rutin ke RSU Haji
beralih ke Rumah Sakit
Type C atau D dahulu
untuk kasus-kasus
tertentu
4 Instalasi Sanitasi 1. Baku Mutu Limbah Cair 100% 91,67% Adanya dua parameter Pemantauan Kualitas Air
yang tidak memenuhi Limbah telah dilakukan
standart yang diinginkan dengan baik.Selanjutnya
yaitu parameter BOD5 dan akan dilakukan
COD pada bulan Juni pengawasan BOD dan
COD Air Limbah agar
memenuhi standart baku
mutu yang ditentukan.
5 Instalasi 1. Ketepatan waktu pemeliharaan 100% 98,30% Peralatan-peralatan yang Menyusun kembali
Pemeliharaan alat ada di ruangan Intensif jadwal pemeliharaan
Sarana care yang digunakan dan berkoordinasi
pasien 24 jam sehingga dengan user
mengakibatkan jadwal
pemeliharaan tertunda
6 Instalasi Sistem 1. Respontime Menanggapi 100% 92% a. Kerusakan pada jam Meningkatkan skill SDM

348
Informasi dan Kerusakan hardware dan yang sama dan letak
Manajemen (SIM) software unit yang berjauhan
b. Perkembangan
teknologi dengan
kerusakan yang
beragam

349
RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA
Email : rshaji@jatimprov.go.id
Website : rsuhaji.jatimprov.go.id
350
Jl. Manyar Kertoadi Surabaya
Telp : (031) 5924000 – Fax : (031) 5947890

RBA RS Haji Surabaya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RBA RS Haji Surabaya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rencana bisnis anggaran

1 Nama SKPD/UPTD BLUD Rumah Sakit Umum Haji Surabaya

5 Dewan Pengawas 1. Dr. PH. dr. Widodo J.Pudjirahardjo, MS., MPH.

Surabaya, Januari 2020

Mengetahui Diusulkan oleh

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

BAB II REALISASI, PROGNOSIS DAN TARGET KINERJA .................................................................. 31

BAB III RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN ....................................................................................... 45

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

BAB IV PENUTUP .................................................................................................................................... 57

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

Lampiran 1 RBA – Pendapatan (Fornat 6) (Tabel 1) 60

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

1.1. Latar Belakang

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

1.1.2. Gambaran Umum

1.1.3. Landasan Hukum

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

1.1.4. Tugas dan Fungsi RSU Haji Surabaya

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

1.2. Tujuan RBA

1.2.1. Visi dan Misi RSU Haji Surabaya

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

1.2.2. Kebijakan RSU Haji Surabaya

1.2.3. Nilai Budaya RSU Haji Surabaya

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

1.3. Susunan Pejabat Pengelola BLUD dan Dewan Pengawas

1.3.1. Susunan Pejabat Pengelola

1.3.2. Susunan Dewan Pengawas

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

1.4.2. Tugas Pokok dan Fungsi Pengelola Keuangan BLUD

1.5. Produk Pelayanan RSU Haji Surabaya

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

1.5.3. Pelayanan Unggulan

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

1.6.1. Kondisi Internal BLUD

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

2. Sumber Daya Sarana dan Prasarana

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

DAFTAR PENAMBAHAN SARANA PRASARANA TAHUN 2018

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

Tabel 1.3 : Daftar Operasional Ruang Baru Tahun 2019

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

No Peningkatan Sistem Unit Kerja Keterangan

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

No UNIT Pedoman Panduan SPO PPK CP Form

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020

No Indikator Kinerja Standar Tahun 2018 Tahun 2019

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) TAHUN 2020