RBA RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2022 - Definitif

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2022
i
LEMBAR PENGUSULAN
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN PERUBAHAN
TAHUN 2022
1 Nama SKPD/UPTD BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Haji Provinsi Jawa Timur
2 Pemimpin BLUD dr. Herlin Ferliana, M.Kes.
3 Pejabat Keuangan Wakil Direktur Umum, Keuangan, dan Perencanaan :
Sugeng Harijanto, SKM., MPH.
4 Pejabat Teknis 1. Wakil Direktur Medik & Keperawatan :
dr. Ananda Haris, Sp.BS.
2. Wakil Direktur Penunjang, Pendidikan, dan
Penelitian :
drg. Ansarul Fahrudda, M.Kes.
5 Dewan Pengawas 1. Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
2. Kepala Unit Pelaksana Teknis Laboratorium
Pengelolaan Keuangan Daerah
3. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
Provinsi Jawa Timur
4. Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan, Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur
5. Helmi Adam, MSA., Ak., CPMA (Universitas
Brawijaya Malang)
6 Usulan RBA
Jenis RBA Indikatif/Definitif/Perubahan Tahun 2022
Target Pendapatan
Lain Lain PAD yang Rp 157.500.000.000,-
Sah
Pagu Belanja
Dana Fungsional Rp. 167.500.000.000,-
Dana Subsidi APBD Rp. 118.356.009.000,-
Penerimaan Pembiayaan
Penggunaan SILPA Rp. 10.000.000.000,-

i
ii
RINGKASAN EKSEKUTIF
Rumah Sakit Umum Daerah Haji Provinsi Jawa Timur ditetapkan menjadi
Badan Layanan Umum Daerah berdasarkan Peraturan Gubernur Provinsi Jawa
Timur Nomor 188/441/KPTS/013/2008 tanggal 30 Desember 2008, dimana
pengelolaan harus profesional dengan menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
yang didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas. Sebagai RS tipe B
pendidikan (Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1003/Menkes/SK/X/2008) dan sebagai RS rujukan regional level dua (Surat
Keputusan Gubernur Nomor 188/786/KPTS/013/2013) untuk daerah Madura dan
sekitar Surabaya. RSUD Haji Provinsi Jawa Timur dalam menjalankan kegiatan
sesuai dengan tugas dan fungsinya mempunyai Visi :
“Rumah Sakit Pilihan Masyarakat, Prima dan Islami dalam Pelayanan
yang Berstandar Internasional, didukung Pendidikan dan Penelitian
yang Berkualitas”
Visi tersebut diupayakan untuk dicapai melalui Misi. RSUD Haji Provinsi Jawa
Timur sebagai rumah sakit pemerintah untuk bersaing dengan rumah sakit sekitar
harus selalu meningkatkan mutu pelayanan dan dikembangkan secara
berkelanjutan. Agar dapat mewujudkan pilihan masyarakat, berstandar
internasional, dan rumah sakit pendidikan Misi RSUD Haji Provinsi Jawa Timur
adalah sebagai berikut:
1. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan menuju standar Internasional,
didukung pendidikan dan penelitian yang berkualitas;
2. Menyediakan SDM yang profesional, jujur, amanah, dan mengutamakan
kerjasama;
3. Meningkatkan sarana dan prasarana sesuai perkembangan IPTEKDOK;
4. Meningkatkan kemandirian rumah sakit dan kesejahteraan pegawai;
Dalam peningkatan mutu pelayanan RSUD Haji Provinsi Jawa Timur selalu
berusaha untuk meningkatkan kualitas SDM baik formal maupun non formal dan
meningkatkan sarana dan prasarana medis dan non medis sesuai standar RS B
Pendidikan. RSUD Haji Provinsi Jawa Timur telah lulus akreditasi SNARS Edisi I
yang dilaksanakan oleh Tim Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dengan predikat

iii
PARIPURNA, nomor sertifikat KARS-SERT/3147/I/2022 tertanggal 13 Januari
2022.
RSUD Haji Provinsi Jawa Timur pada tahun 2021 mengalami beberapa
perkembangan yang meliputi pembangunan tahap kedua Gedung Pusat Pelayanan
Stroke, alat kedokteran yang menunjang pelayanan Gedung Pusat Pelayanan Stroke,
dan peningkatan kualitas SDM dengan penyelenggaraan kursus dan pelatihan. Pada
bulan Oktober 2021, RSUD Haji Provinsi Jawa Timur menetapkan pelayanan
unggulan sesuai Surat Keputusan Direktur RSUD Haji Provinsi Jawa Timur Nomor :
445/1036/304/2021 tanggal 15 oktober 2021, antara lain :
1. Pusat layanan stroke
2. One Stop Service Medical Check Up
3. Tumbuh Kembang Terpadu
4. Onkologi Terpadu
5. Kosmedik Medik dan Rekonstruksi.
Dalam menjalankan operasional pelayanan rawat inap di RSUD Haji Provinsi
Jawa Timur dengan jumlah tempat tidur sebanyak 300 (Surat Keputusan Direktur
RSUD Haji Provinsi Jawa Timur Nomor : 445/513/304/2019). Pada bulan Oktober
2020, jumlah tempat tidur mengalami penurunan sebanyak 108 TT (36%), dengan
jumlah tempat tidur sebanyak 192 TT (Surat Keputusan Direktur RSUD Haji
Provinsi Jawa Timur Nomor : 445/974/304/2020). Sedangkan pada bulan Oktober
2021 jumlah tempat tidur mengalami kenaikan dengan total tempat tidur sebanyak
264 TT (Surat Keputusan Direktur RSUD Haji Provinsi Jawa Timur Nomor :
445/1017/304/2021). Kenaikan jumlah TT ini disebabkan karena jumlah
kunjungan pasien rawat inap pada triwulan ketiga tahun 2021 perlahan mengalami
kenaikan. Dalam kegiatan pelayanan operasional didukung oleh sumber daya
manusia yang terdiri dari tenaga medis 123 orang terdiri dari dokter umum 27
orang, spesialis 63 orang, sub spesialis 5 orang, dokter gigi umum 2 orang, spesialis
gigi 10 orang, keperawatan 388 orang, kebidanan 55 orang, tenaga kesehatan
lainnya 136 orang, tenaga non kesehatan 403 orang , tenaga kesehatan lainnya
farmasi 61 orang, tenaga kesehatan lainnya psikologi 3 orang, struktural 34 orang.
Produk jasa pelayanan yang ditawarkan sebanyak 17 jenis pelayanan dan 5 jenis

iv
sub spesialis serta pelayanan penunjang diagnostik dan juga sebagai wahana
pendidikan dan penelitian.
Proyeksi pendapatan tahun 2021 sebesar Rp.157.500.000.000,- dengan
realisasi penerimaan yang terdiri dari lain-lain pendapatan yang sah Rp.
157.500.000.000,- meningkat sebesar 1,29 % dibandingkan dengan tahun 2021
sebesar Rp. 155.500.000.000,-. Untuk dapat lebih meningkatkan pendapatan maka
diperlukan optimalisasi terhadap pemanfaatan peralatan, peningkatan mutu
pelayanan dan pemasaran produk layanan kesehatan.
Tingkat pemulihan biaya rumah sakit dapat dilihat dari perhitungan Cost
Recovery Rate (CRR) dan Tingkat Kemandirian rumah sakit dalam membiayai
kegiatan operasional. Pada Tahun 2021 Prognosis CRR adalah 61,55% menurun
4,20% dari realisasi CRR tahun 2020 sebesar 65,75%. Prognosis tingkat
kemandirian RSUD Haji Provinsi Jawa Timur tahun 2021 adalah 39% turun 4,29%
dari realisasi tahun 2020 sebesar 43,29%. Pada tahun 2021, CRR dan tingkat
kemandirian memang mengalami penurunan tapi hal ini tidak terlalu menunjukkan
pengaruh yang signifikan pada kegiatan operasional dan sampai pada akhir tahun
2021 RSUD Haji Provinsi Jawa Timur masih mampu membiayai kebutuhan
operasionalnya, karena rumah sakit sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
dituntut untuk mandiri.
Piutang pasien umum di RSUD Haji Provinsi Jawa Timur dari sampai dengan
31 Desember tahun 2021 sebesar Rp. 31.918.642.206,- dengan rincian piutang jasa
layanan BLUD sebesar Rp. 31.343.785.609,-, piutang umum dan paviliun sebesar Rp.
3.103.220.708,-, piutang BPJS sebesar Rp. 5.196.057.937,-, Piutang Kemenkes
(Pelayanan COVID-19) sebesar Rp. 22.759.375.800,-, Piutang Jamkesda/IKS/SPM-
Provinsi Rp. 67.217.900,-, Piutang Jamkesda/IKS/SPM Kab/Kota Rp. 31.321.500,-,
Penjamin Lainnya sebesar Rp. 587.218.950,-, Hasil Kerjasama dengan Pihak Lain Rp.
16.653.100,-, dan Hasil Pemanfaatan Aset BLUD Rp. 558.203.497,-. Sedangkan
penyisihan piutang pasien sampai dengan 31 Desember 2021 yang merupakan
rekapitulasi piutang pasien dari tahun 1996 sampai dengan Desember 2021 sebesar
Rp. 2.853.221.883,70,-. Mekanisme penghapusan piutang rumah sakit belum diatur
dalam Peraturan Gubernur sesuai amanah Permendagri nomor 61 tahun 2007.
Selain mengenai kewajiban jangka pendek atau hutang RSUD Haji sampai dengan 31

v
Desember 2021 adalah sebesar Rp. 6.132.607.756,- dengan rincian utang belanja
barang dan jasa sebesar Rp. 4.981.174.787,-, utang belanja utilitas sebesar Rp.
449.444.817,-, dan utang belanja medis sebesar Rp. 701.988.152,-.
Penghapusan aset tetap yang sudah tidak berfungsi dilakukan berdasarkan
Surat Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/403/KPTS/013/2014 untuk
penghapusan barang inventaris dari daftar inventaris milik pemerintah daerah
provinsi Jawa Timur.
Rincian jumlah APBD tahun 2022 yaitu sebesar Rp. 285.856.009.000,- terdiri
dari belanja operasi sebesar Rp. 271.263.039.000,- dan belanja modal sebesar Rp.
14.592.970.000,-. Belanja operasi dengan rincian yang terdiri dari belanja pegawai
sebesar Rp. 115.522.357.000,-, belanja barang dan jasa sebesar
Rp.155.740.682.000,-,. Rincian jumlah APBD tahun 2022 terdiri dari belanja gaji
dan tunjangan ASN sebesar Rp. 113.836.009.000,-, belanja peningkatan pelayanan
BLUD (Fungsional) sebesar Rp.167.500.000.000,-, Kegiatan Penyediaan Fasilitas
Pelayanan, Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan untuk UKP Rujukan, UKM dan
UKM Rujukan Tingkat Daerah Provinsi dengan belanja pengadaan dan
pemeliharaan alat-alat kesehatan/peralatan laboratorium kesehatan (DBHCHT)
sebesar Rp. 4.520.000.000,-,. Anggaran tahun 2022 yang sebesar Rp.
285.856.009.000,- bila dibanding dengan anggaran tahun 2021 yang sebesar Rp.
416.551.771.000,- menurun sebesar Rp.130.695.762.000,- atau sebesar 31.38%.
Hal ini disebabkan pada tahun 2022 RSUD Haji hanya memperoleh anggaran subsidi
khusus untuk belanja gaji dan tunjangan, karena semua belanja operasional
diharuskan bersumber dari anggaran fungsional BLUD untuk mendukung
kemandirian RS. Selain itu pada 2022 anggaran belanja dengan sumber dana dari
DBHCHT nilainya jauh lebih kecil dibandingkan dengan anggaran DBHCHT pada
tahun 2021.
Proporsi anggaran di RSUD Haji Provinsi Jawa Timur tahun 2021 alokasi
tertinggi untuk belanja barang dan jasa sebesar Rp.155.740.682.000,- (54,48%),
belanja pegawai sebesar Rp. 115.522.357.000,- (40,41%) dan belanja modal yang
terdiri dari belanja modal peralatan dan mesin sebesar Rp. 14.592.970.000,-
(5,11%). Sedangkan untuk proyeksi penilaian kinerja tahun 2022 melalui indikator
hasil kinerja tahun 2021 dengan harapan RSUD Haji Provinsi Jawa Timur mampu

vi
tumbuh dan berkembang, meningkatkan mutu pelayanan sesuai indikator serta
sesuai kebutuhan dan harapan pelanggan, memperbaiki penampilan serta
meningkatkan pelayanan unggulan sehingga dapat meningkatkan pendapatan
rumah sakit.
Saat ini ada beberapa hal yang perlu mendapat perhatian antara lain adalah
tarif rumah sakit disesuaikan dengan hasil penghitungan unit cost yang saat ini
masih dalam proses dan segera diberlakukan, pengembangan pelayanan agar sesuai
dengan masterplan dan kebijakan yang sudah disusun dalam Renstra BLUD, dana
investasi dari beberapa sumber (APBD, DBHCHT, dan Fungsional BLUD) harus
mendapat perhatian khusus agar lebih ditingkatkan, penerapan efisiensi dari
seluruh unit kerja terhadap pemakaian listrik, air, telepon, dan bahan habis pakai
baik medis maupun non medis disesuaikan dengan kebutuhan, pelayanan
kesehatan bagi pasien BPJS serta pemenuhan persyaratan klaim, implementasi
terhadap panduan pelayanan, pedoman pelayanan, Standar Prosedur Operasional
dan Clinical Pathway.

vii
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGUSULAN i
RINGKASAN EKSEKUTIF ii
DAFTAR ISI vii
DAFTAR TABEL ix
DAFTAR LAMPIRAN x
BAB I PENDAHULUAN 1
1.1. LATAR BELAKANG 1
1.1.1. Sejarah RSUD Haji Provinsi Jawa Timur 1
1.1.2. Gambaran Umum 2
1.1.3. Landasan Hukum 3
1.1.4. Tugas dan Fungsi RSUD Haji Provinsi Jawa Timur 4
1.2. TUJUAN RBA 5
1.2.1. Visi dan Misi RSUD Haji Provinsi Jawa Timur 6
1.2.2. Kebijakan RSUD Haji Provinsi Jawa Timur 6
1.2.3. Nilai Budaya RSUD Haji Provinsi Jawa Timur 7
1.3. SUSUNAN PEJABAT PENGELOLA BLUD DAN DEWAN PENGAWAS 7
1.3.1. Susunan Pejabat Pengelola 7
1.3.2. Susunan Dewan Pengawas 8
1.4. URAIAN TUGAS PEJABAT PENGELOLA DAN DEWAN PENGAWAS 8
1.4.1. Tugas Pokok dan Fungsi Pengelola Keuangan BLUD 8
1.4.2. Tugas Pokok dan Fungsi Dewan Pengawas BLUD 10
1.5. PRODUK PELAYANAN RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR 11
1.5.1. Instalasi Pelayanan 11
1.5.2. Kelompok Staf Medis Fungsional 12
1.5.3. Pelayanan Unggulan 13
1.6. GAMBARAN KONDISI SATUAN KERJA / UPT BLUD 13
1.6.1. Kondisi Internal BLUD 14
1.6.2. Kondisi Eksternal BLUD 30

viii
BAB II REALISASI, PROGNOSIS DAN TARGET KINERJA PELAYANAN 32
2.1. REALISASI, PROGNOSIS DAN TARGET KINERJA PELAYANAN 32
2.2. REALISASI, PROGNOSIS DAN TARGET KINERJA SDM 35
2.3. REALISASI, PROGNOSIS DAN TARGET KINERJA PENGELOLAAN
SARANA / PRASARANA 38
2.4. REALISASI, PROGNOSIS DAN TARGET KINERJA KEUANGAN 39
2.5. REALISASI, PROGNOSIS DAN TARGET KINERJA UNIT KERJA 41
BAB III RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN 43

3.1. RINGKASAN PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN 43
3.2. RINCIAN ANGGARAN PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN 44
3.3. PERKIRAAN HARGA 51
3.4. BESARAN PERSENTASE AMBANG BATAS 52
3.5. PERKIRAAN MAJU (FORWARD ESTIMATE) 52
BAB IV PENUTUP 54
4.1. KESIMPULAN 54
4.2. HAL LAIN YANG PERLU MENDAPAT PERHATIAN 54
LAMPIRAN 57

ix
DAFTAR TABEL
TABEL 1.1 Rencana Target Penambahan dan Realisasi Pemenuhan 14

Kebutuhan Tenaga RSUD Haji Provinsi Jawa Timur Tahun
2022
TABEL 1.2 Sarana – PrasaranaTahun 2011 s/d 2021 17
TABEL 1.3 Daftar Operasional Ruang Baru Tahun 2021 20
TABEL 1.4 Peningkatan Sitem Informasi Manajemen di RSUD Haji 21
Provinsi Jawa Timur Tahun 2021
TABEL 1.5 Rekapitulasi Daftar Dokumen Yang Ada Pada RSUD Haji 24
Provinsi Jawa Timur Tahun 2021
TABEL 1.6 Clinical Paathway RSUD Haji Provinsi Jawa Timur Tahun 27
2021
TABEL 1.7 Realisasi Tahun 2020, Prognosis Tahun 2021, dan Target 28
Kinerja Layanan RSUD Haji Provinsi Jawa Timur Tahun
2021
TABEL 1.8 Hasil Kegitan Unit Kerja Pelayanan di RSUD Haji Provinsi 29
Jawa Timur Tahun 2021
TABEL 1.9 Misi, Tujuan dan Sasaran RSUD Haji Provinsi Jawa Timur 30
Tahun 2021
TABEL 1.10 Indikator Kinerja Utama Rumah Sakit Tahun 2021 30
TABEL 2.1 Capaian, Prognosis dan Target Kinerja Pelayanan di RSUD 33
Haji Provinsi Jawa Timur Tahun 2021
TABEL 2.2 Realisasi, Prognosis dan Target Capaian Indikator Mutu di 34
RSUD Haji Provinsi Jawa Timur
TABEL 2.3 Perkembangan Sumber Daya Manusia di RSUD Haji 35
Provinsi Jawa Timur
TABEL 2.4 Perkembangan Sarana/Prasarana RSUD Haji Provinsi 38
Jawa Timur Tahun 2021
TABEL 2.5 Kinerja Keuangan RSUD Haji Provinsi Jawa Timur 40
TABEL 2.6 Kinerja Keuangan Per Unit Kerja/Pelayanan 42
TABEL 3.1 Ringkasan Rencana Bisnis dan Anggaran Tahun 2021 43

x
TABEL 3.2 Rincian Rencana Bisnis dan Anggaran 44
TABEL 3.3 Usulan Ambang Fleksibilitas 52
TABEL 3.4 Prakiraan Maju Anggaran 3 (Tiga) Tahun Ke Depan 52
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 RBA – Pendapatan (Format 6) (Tabel L.1) 57

Lampiran 2 RBA – Belanja per Sumber Dana (Tabel L.2) 59
Lampiran 3 RBA – Pembiayaan (Format 8) (Tabel L.3) 67
Lampiran 4 RKA – BLUD UPT (Usulan RKA 2022)- Output Aplikasi SIPD 68
Lampiran 5 Tarif Layanan (SK Tarif) 250
Lampiran 6 Standar Pelayanan Minimal (SPM) atau Indikator Mutu RS 254

xi
BAB I PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG

1.1.1. Sejarah RSUD Haji Provinsi Jawa Timur
Rumah Sakit Umum Daerah Haji Provinsi Jawa Timur didirikan berkenaan
peristiwa yang menimpa para Jamaah Haji Indonesia di terowongan Mina pada tahun
1990. Dengan adanya bantuan dana dari Pemerintah Arab Saudi dan dilanjutkan dengan
biaya dari Pemerintahan Provinsi Jawa Timur, berhasil dibangun gedung beserta
fasilitasnya dan diresmikan oleh presiden Republik Indonesia yang kedua Soeharto pada
tanggal 17 April 1993 dengan status RSU Tipe C dengan 120 tempat tidur. Pada tahun
1998 berkembang menjadi RSU tipe B Non Pendidikan. Berdasarkan Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.07.06/III/511/08 tanggal 19 Februari 2008
tentang Pemberian izin Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah dengan nama
Rumah Sakit Umum Haji Surabaya Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor HK 02.03/I/3138/2016
tentang Penetapan RSU Haji Surabaya sebagai Rumah Sakit Pendidikan. Dengan adanya
Keputusan Menteri Kesehatan tersebut, RSUD Haji Provinsi Jawa Timur menjalin
kerjasama dengan beberapa institusi pendidikan yang ada di Surabaya, antara lain
berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK 01.07
/MENKES/782/2019 tanggal 19 Desember 2019 ditetapkan sebagai Rumah Sakit
Pendidikan Satelit untuk RS TNI AL dr. Ramelan Surabaya di Fakultas Kedokteran
Universitas Hang Tuah Surabaya, Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK
01.07/MENKES/738/2019 tanggal 19 Desember 2019 ditetapkan sebagai Rumah Sakit
Pendidikan Utama untuk Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang,
berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 01.07/MENKES/789/2019
tanggal 19 Desember 2019 sebagai Rumah Sakit Pendidikan untuk RSUD dr. Soetomo
dan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya.
Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/441/KPTS/013/2008 tanggal 30
Desember 2008 tentang penetapan RSUD Haji Surabaya sebagai Badan Layanan Umum
Daerah. RSUD Haji Provinsi Jawa Timur sebagai Badan Layanan Umum Daerah

1
diharuskan meningkatkan kinerja manfaat, kinerja pelayanan dan kinerja keuangan.
Pengelolaan rumah sakit harus profesional dengan menerapkan pola pengelolaan
keuangan yang fleksibel serta menonjolkan produktivitas, efisiensi dan efektivitas.
RSUD Haji Provinsi Jawa Timur dalam operasional, bertanggung jawab langsung melalui
Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Timur kepada Gubernur.
Dengan diputuskannya sebagai BLUD dan dengan adanya kebijakan
pemerintah yang dituangkan dalam Undang-Undang Nomor 22 tahun 1999 tentang
Pemerintahan Daerah dan Undang-Undang Nomor 25 tahun 1999 tentang
Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah, maka rumah sakit
diharapkan sudah tidak mengandalkan adanya subsidi dari pemerintah sehingga
diharapkan untuk mandiri dalam pembiayaan bidang kesehatan dimana mampu
berperan secara optimal, efektif dan efisien.
Berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/359/KPTS/013/2015
tentang Pelaksanaan Regional Sistem Rujukan Provinsi Jawa Timur telah ditetapkan
sebagai Rumah Sakit Rujukan Regional level dua untuk Wilayah Surabaya sekitar dan
Madura, dengan persyaratan yang telah terpenuhi yaitu sebagai Rumah Sakit Tipe B
Pendidikan, terakreditasi Paripurna, SDM dan sarana prasarana medis dan non medis
sesuai standar RS B Pendidikan, memiliki pelayanan unggulan, melakukan
pengembangan pelayanan setiap tahun, memiliki puskesmas asuhan yang meliputi
pelayanan dan transfer ilmu,serta kerjasama dalam pelayanan kesehatan dengan
beberapa instansi.
1.1.2. Gambaran Umum

RSUD Haji Provinsi Jawa Timur merupakan salah satu rumah sakit milik
Pemerintah Provinsi Jawa Timur yang sejak tanggal 30 Desember 2008 telah
ditetapkan sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD), sehingga diharapkan
pengelolaan keuangan lebih fleksibel.
Dengan adanya kebijakan pemerintah yang dituangkan dalam Undang –
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah dan Undang – Undang
Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat
dan Pemerintah Daerah, maka rumah sakit diharapkan sudah tidak mengandalkan
adanya subsidi dari pemerintah sehingga diharapkan untuk mandiri dalam

2
pembiayaan bidang kesehatan dimana mampu berperan secara optimal, efektif dan
efisien.
RSUD Haji Provinsi Jawa Timur telah melaksanakan perencanaan dan
penganggaran dengan sistem BLUD sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 79 Tahun 2018 Tentang Badan Layanan Umum Daerah dan Peraturan
Gubernur Jawa Timur Nomor 82 Tahun 2009 Tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Provinsi Jawa Timur sehingga memiliki
fleksibilitas dalam beberapa hal, salah satunya adalah perencanaan dan penganggaran.
1.1.3. Landasan Hukum

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Daerah;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan
Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman dan Penerapan
Standar Pelayanan Minimal
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 Tentang Badan Layanan
Umum Daerah;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1003/MENKES/SK/X/2008 Tentang Penetapan Kelas RSUD Haji Provinsi Jawa
Timur Provinsi Jawa Timur (Menetapkan Kelas B Pendidikan);
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
11. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 2 Tahun 2007 Tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah Provinsi Jawa Timur;

3
12. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2008 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah Provinsi Jawa Timur;
13. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 67 Tahun 2020 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Provinsi Jawa Timur;
14. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 25 Tahun 2021 tentang Nomenklatur,
Susunan Organisasi, Uraian Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Daerah Haji Provinsi Jawa Timur;
15. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/441/KPTS/013/2008 tentang
Penetapan RSUD Haji Provinsi Jawa Timur Provinsi Jawa Timur sebagai Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD).
16. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/359/KPTS/013/2015 tentang
Pelaksanaan Regional Sistem Rujukan Provinsi Jawa Timur.
1.1.4. Tugas dan Fungsi RSUD Haji Provinsi Jawa Timur

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit, pasal
4 menyebutkan bahwa rumah sakit mempunyai tugas untuk memberikan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang meliputi promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif. Sedangkan pasal 5 menyebutkan bahwa rumah sakit mempunyai fungsi:
1) Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan
standar pelayanan rumah sakit
2) Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan
yang paripurna
3) Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka
peningkatan kemampuan dalam pemberi pelayanan kesehatan
4) Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang
kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan
etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
Mengacu pada tugas dan fungsi dari Undang-Undang tersebut diatas, maka RSUD
Haji Provinsi Jawa Timur melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan pada masyarakat
tidak terlepas dari kaidah – kaidah yang ada.
Sebagai rumah sakit milik Provinsi Jawa Timur maka RSUD Haji Provinsi Jawa
Timur dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya diatur dalam Peraturan Daerah

4
Provinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2008 Tentang Organisasi Dan Tata Kerja Rumah
Sakit Daerah Provinsi Jawa Timur. Dalam bab II pasal 3 rumah sakit mempunyai tugas
melaksanakan upaya kesehatan secara berdayaguna dan berhasil guna dengan
mengutamakan upaya penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif) yang
dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya promotif, pencegahan dan
pelayanan rujukan kesehatan serta penyelenggaraan pendidikan, pelatihan tenaga
kesehatan, penelitian dan pengembangan dibidang kesehatan. Dalam pasal 4
sebagaimana dimaksud pada pasal 3, maka rumah sakit mempunyai fungsi :
a. penyelenggaraan Pelayanan Medik;
b. penyelenggaraan Pelayanan Penunjang Medik dan Non Medik;
c. penyelenggaraan Pelayanan dan Asuhan Keperawatan;
d. penyelenggaraan Pelayanan Rujukan;
e. penyelenggaraan Usaha Pendidikan dan Pelatihan;
f. pelaksanaan fasilitas penyelenggaraan pendidikan bagi calon dokter, dokter spesialis,
sub spesialis dan tenaga kesehatan lainnya;
g. penyelenggaraan penelitian dan pengembangan kesehatan;
h. penyelenggaraan kegiatan ketatausahaan;
i. pelaksanaan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Gubernur dan atau Kepala Dinas
Kesehatan sesuai dengan bidang tugasnya;
1.2. TUJUAN RBA

Menurut Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan
Layanan Umum Daerah, Rencana Bisnis dan Anggaran yang selanjutnya disingkat RBA
adalah dokumen rencana anggaran tahunan BLUD, yang disusun dan disajikan sebagai
bahan penyusuna rencana kerja dan anggaran SKPD. Adapun tujuan penyusunan
Rencana Bisnis dan Anggaran yaitu:
1. Memberikan informasi mengenai lingkup bisnis BLUD yang tercermin dalam
gambaran umum BLUD;
2. Memberikan informasi tentang kinerja BLUD tahun berjalan yang terdiri atas kinerja
keuangan dan kinerja non keuangan;
3. Memberian informasi mengenai rencana rincian anggaran pendapatan, belanja, dan
pembiayaan tahun yang dianggarkan;

5
4. Mengkontrol realisasi anggaran dan pencapaian kinerja BLU (bagi Pejabat Pengelola
BLUD dan Dewan Pengawas);
Sebagai dasar pengambilan keputusan pengesahan program, kegiatan, dan
anggaran yang tertuang dalam RBA (bagi Pemerintah Provinsi Jawa Timur).
1.2.1. Visi dan Misi RSUD Haji Provinsi Jawa Timur

RSUD Haji Provinsi Jawa Timur sebagai rumah sakit umum dengan Rumah Sakit
tipe B Pendidikan dan milik Pemerintah Provinsi Jawa Timur, maka dalam penyusunan
visi mengacu pada Provinsi dan mengandung unsur tentang pendidikan sehingga dapat
mewujudkan goal yang ingin dicapai melalui misi yang ada. Adapun Visi, Misi, dan
Kebijakan RSUD Haji Provinsi Jawa Timur adalah sebagai berikut :
VISI:
“Rumah Sakit Pilihan Masyarakat, Prima dan Islami dalam Pelayanan yang
Berstandar Internasional didukung Pendidikan dan Penelitian yang Berkualitas”
MISI :
1. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan menuju standar Internasional
didukung pendidikan dan penelitian yang berkualitas;
2. Menyediakan SDM yang profesional, jujur, amanah dan mengutamakan kerjasama;
3. Meningkatkan sarana dan prasarana sesuai perkembangan IPTEKDOK;
4. Meningkatkan kemandirian rumah sakit dan kesejahteraan pegawai.
1.2.2. Kebijakan RSUD Haji Provinsi Jawa Timur

1. Pelayanan yang bernilai islami, profesional, jujur, amanah, mengutamakan kerjasama,
menuju standar internasional.
2. Peningkatan efisiensi dan optimalisasi sumberdaya rumah sakit.
3. Menyediakan sarana prasarana medik yang berkelanjutan sesuai dengan kebutuhan
dan standar yang ditetapkan.
4. Pengembangan dan inovasi pelayanan baru sesuai kebutuhan masyarakat dan
kemampuan rumah sakit.
5. Memperluas jejaring pelayanan, terutama dengan PPK I.
6. Meningkatkan pendidikan, penelitian, serta inovasi untuk transformasi RS yang lebih
baik.

6
7. Pengembangan dan optimalisasi SIM RS.
1.2.3. Nilai Budaya RSUD Haji Provinsi Jawa Timur

Dari visi dan misi yang telah ditetapkan, maka untuk mencapainya dalam
melaksanakan tugas sehari-hari karyawan menerapkan nilai-nilai budaya kerja. Adapun
nilai-nilai budaya kerja yang telah dianut dan harus dijalankan oleh seluruh karyawan
RSUD Haji Provinsi Jawa Timur adalah sebagai berikut:
 JUJUR :
Memberikan pelayanan kesehatan dengan benar, sesuai standar pelayanan, dengan
memperhatikan kepastian pelayanan untuk mendapatkan kepercayaan pelanggan
rumah sakit.
 AMANAH :
Memberikan pelayanan kesehatan sesuai hak-hak pelanggan, dengan penuh
tanggung jawab, sehingga kepuasan pasien akan meningkat.
 KERJASAMA :
Memberikan pelayanan kesehatan dengan mengutamakan kerjasama berbagai
profesi dan disiplin ilmu, untuk kesembuhan dan keselamatan pasien.
Motto:
“Menebar Salam dan Senyum dalam Pelayanan”
1.3. SUSUNAN PEJABAT PENGELOLA BLUD DAN DEWAN PENGAWAS

Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah sebagaimana
tertuang dalam pasal 34 ayat ( 1 ) pejabat pengelola BLUD terdiri dari Pemimpin, Pejabat
Keuangan dan Pejabat Teknis. Sedangkan Peraturan Gubernur Provinjsi Jawa Timur
Nomor 25 Tahun 2021 tentang Nomenklatur, Susunan Organisasi, Uraian Tugas dan
Fungsi Serta Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Haji Provinsi Jawa Timur terdiri dari
:
1.3.1. Susunan Pejabat Pengelola

1. Pemimpin BLUD

7
Direktur : dr. Herlin Ferliana, M.Kes.
2. Pejabat Keuangan
Wakil Direktur Umum, Keuangan, dan Perencanaan : Sugeng Harijanto, SKM., MPH.
3. Pejabat Teknis
 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan : dr. Ananda Haris, Sp.BS.
 Wakil Direktur Penunjang, Pendidikan dan Penelitian : drg. Ansarul Fahrudda, M.Kes.
1.3.2. Susunan Dewan Pengawas

Berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/298/KPTS/013/2021
tanggal 19 Mei 2021 tentang Dewan Pengawas Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah Pada RSUD Haji Jawa Timur Tahun 2021 – 2026, maka
ditetapkan susunan Dewan Pengawas adalah sebagai berikut :
Ketua : Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Anggota:
1. Sekretaris Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Timur.
2. Kepala Unit Pelaksana Teknis Laboratorium Pengelolaan Keuangan Daerah.
3. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Timur.
4. Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur.
5. Helmi Adam, MSA., Ak., CPMA (Universitas Brawijaya Malang).
1.4. URAIAN TUGAS PEJABAT PENGELOLA DAN DEWAN PENGAWAS

1.4.1. Tugas Pokok dan Fungsi Pengelola Keuangan BLUD
Tugas pokok dan fungsi pengelola keuangan berdasarkan Peraturan Gubernur
Jawa Timur Nomor 55 tahun 2021 tentang Pedoman Kerja Dan Pelaksanaan Tugas
Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2022 adalah sebagai berikut :
1. Pemimpin BLUD (Pengguna Anggaran (PA))
Dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya, Pengguna Anggaran berwenang
untuk :
1) Menyusun dokumen anggaran (Rencana Kerja dan Anggaran dan Dokumen
Pelaksanaan Anggaran);

8
2) Melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran atas beban anggaran
belanja;
3) Melaksanakan dan bertanggung jawab atas anggaran SKPD;
4) Melakukan pengujian atas tagihan dan memerintahkan pembayaran;
5) Melaksanakan pemungutan penerimaan pajak dan bukan pajak;
6) Menandatangani Surat Perintah Membayar (SPM);
7) Menandatangani pengesahan Surat Pertanggungjawaban (SPJ);
8) Menandatangani Rincian Penggunaan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D)
GU/TU/Gaji;
9) Mengelola utang dan piutang yang menjadi tanggung jawab SKPD yang
dipimpinnya;
10) Mengelola barang milik daerah/ kekayaan daerah yang menjadi tanggung jawab
SKPD yang dipimpinnya;
11) Mengawasi pelaksanaan anggaran SKPD yang dipimpinnya;
12) Melakukan pemeriksaan kas yang dikelola oleh Bendahara Pengeluaran /
Bendahara Penerimaan setiap bulan dengan membuat Berita Acara Pemeriksaan
Kas;
13) Menandatangani bukti-bukti pengeluaran bersama Bendahara Pengeluaran (untuk
SKPD yang tidak mempunyai KPA); dan
14) Menyampaikan laporan keuangan SKPD yang dipimpinnya kepada Gubernur Jawa
Timur up. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Timur selaku
SKPKD.
2. Pejabat Keuangan dan Pejabat Teknis (Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

BLUD)
Dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya, Kuasa Pengguna Anggaran
berwenang untuk :
1) Melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran atas beban anggaran belanja
2) Menandatangani bukti – bukti pengeluaran bersama Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu
3) Membuat laporan pertanggung jawaban atas program dan kegiatan yang
ditanganinya kepada Pengguna Anggaran dan PPK SKPD

9
4) Mengadakan ikatan/perjanjian kerjasama dengan pihak lain (bagi KPA yang
menerapkan sebagai PPKom)
5) Melakukan pengujian atas tagihan dan memerintah pembayaran
6) Melakukan pemeriksaan kas yang dikelola oleh Bendahara Pengeluaran
Pembantu/Bendahara Penerimaan Pembantu setiap bulan dengan membuat Berita
Acara Pemeriksaan Kas.
Membuat Laporan Kinerja Pencapaian Program dan Kegiatan
1.4.2. Tugas Pokok dan Fungsi Dewan Pengawas BLUD

Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 61
Tahun 2007 Pasal 44 ayat 1 uraian tugas Dewan Pengawas adalah melakukan
pembinaaan dan pengawasan terhadap pengelolaan BLUD yang dilakukan oleh pejabat
pengelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Sedangkan
menurut Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 56 ayat 5
disebutkan bahwa uraian tugas Dewan Pengawas antara lain:
1. Menentukan arah kebijakan Rumah Sakit;
2. Menyetujui dan mengawasi pelaksanaan Rencana Strategis;
3. Menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
4. Mengawasi pelaksanaaan kendali mutu dan kendali biaya;
5. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
6. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban rumah sakit;
7. Mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan
perundang-undangan
8. Melaksanakan pengawasan pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
9. Melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Gubernur.
1.5. PRODUK PELAYANAN RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR

1.5.1. Instalasi Pelayanan
RSUD Haji Provinsi Jawa Timur sebagai rumah sakit rujukan level dua dan rumah
sakit pendidikan memiliki 300 tempat tidur dengan sarana prasarana yang dimiliki

10
sudah sesuai dengan standar. Kegiatan pelayanan kesehatan dilaksanakan di Instalasi-
Instalasi pelayanan dan Instalasi penunjang pelayanan, antara lain yaitu :
1. Instalasi Gawat Darurat
Merupakan pelayanan kesehatan yang buka selama 24 jam secara terus menerus dan
menangani kasus-kasus emergency, yaitu melakukan diagnosis dan pengobatan atau
tindakan pada penyakit kegawatan bedah maupun non-bedah yang memerlukan
tindakan segera. Pelayanan kesehatan dilakukan oleh dokter umum, sedangkan
dokter spesialis sebagai dokter konsultan yang bila sewaktu-waktu dibutuhkan
datang.
2. Instalasi Rawat Jalan
Merupakan pelayanan kesehatan oleh dokter spesialis yang waktu pelayanan dokter
dimulai jam 08.30 sampai habisnya pasien.
3. Instalasi Rawat Inap I
4. Instalasi Rawat Inap II
5. Instalasi Graha Nuur Afiyah
6. Instalasi Bedah Sentral
7. Instalasi Rawat Anastesi dan Rawat Intensif (ICU, ICCU, NICU, HCU)
8. Instalasi Hemodialisa
9. Instalasi Gigi dan Mulut
10. Instalasi Radiologi
11. Instalasi Rehabilitasi Medis
12. Instalasi Pathologi Klinik
13. Instalasi Pathologi Anatomi
14. Instalasi Farmasi
15. Instalasi Pemulasaran Jenasah
16. Instalasi Penunjang Pelayanan
a) Instalasi Rekam Medis
b) Instalasi Pusat Sterilisasi dan Pencucian
c) Instalasi Pemeliharaan Sarana
d) Instalasi Sanitasi
e) Instalasi Gizi
f) Instalasi Bimbingan Rohani dan Jasmani

11
g) Instalasi Sistem Informasi dan Manajemen
h) Instalasi Kerjasama
1.5.2. Kelompok Staf Medis (KSM)

Kegiatan pelayanan di RSUD Haji Provinsi Jawa Timur dilaksanakan oleh
Kelompok Staf Medis (KSM). Pembentukan KSM berkembang seiring dengan
berkembangnya berbagai bidang ilmu kesehatan dan kedokteran, standar rumah sakit
serta cakupan pelayanan di rumah sakit. Sampai saat ini di RSUD Haji Provinsi Jawa
Timur sudah terbentuk 17 KSM, yaitu :
1. KSM Ilmu Penyakit Dalam
2. KSM Ilmu Kesehatan Anak
3. KSM Bedah
4. KSM Obstetri dan Ginekologi
5. KSM Telinga, Hidung, Tenggorokan, Bedah Kepala Leher
6. KSM Neurologi
7. KSM Mata
8. KSM Kulit dan Kelamin
9. KSM Jantung
10. KSM Paru
11. KSM Gigi dan Mulut
12. KSM Patologi Klinik
13. KSM Rehabilitasi Medik
14. KSM Anestesi
15. KSM Patologi Anatomi
16. KSM Radiologi
17. KSM Dokter Umum
RSUD Haji Provinsi Jawa Timur dalam melakukan pelayanan kepada pasien selain
dilakukan oleh dokter spesialis juga dilakukan dokter Subspesialis, dalam hal ini
disesuaikan dengan kasus pasien. Dalam persyaratan RS rujukan level dua perawatan
pasien dilakukan oleh dokter spesialis sedangkan untuk dokter Subspesialis keberadaan
di RS rujukan level tiga, sehingga bila pelayanan level dua dilakukan oleh Subspesialis
akan mengalami kesulitan yang berpengaruh terhadap klaim pembayaran INA CBGs.

12
Adapun dokter subspesialis yang dimiliki oleh RSUD Haji Provinsi Jawa Timur antara
lain :
1. Sub Spesialis Bedah Trauma
2. Sub Spesialis Hematologi Onkologi
3. Sub Spesialis Fertilitas
4. Sub Spesialis Fetomaternal
5. Sub spesialis Radiologi Intervensi
Selain beberapa pelayanan jasa kesehatan tersebut diatas RSUD Haji Provinsi Jawa
Timur juga memfasilitasi pelayanan jasa lain, yaitu :
1. Pendidikan dan pelatihan
2. Penyelenggaraan penelitian
Jasa pelayanan kesehatan yang belum ada di RSUD Haji Provinsi Jawa Timur, yaitu
kedokteran forensik, yang sampai saat ini masih berupa pemulasaran jenasah.
1.5.3. Pelayanan Unggulan

Dalam menghadapi persaingan global dan tuntutan masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan yang prima, maka RSUD Haji Provinsi Jawa Timur selalu
melakukan inovasi dan peningkatan mutu pelayanan. Inovasi yang dilakukan dengan
penetapan kebijakan Direktur terhadap pengembangan pelayanan dan pelayanan
unggulan, dimana akan menjadikan simbol keunggulan terhadap pelayanan RSUD Haji
Provinsi Jawa Timur. Untuk mewujudkan pelayanan benar-benar lebih unggul dari
pelayanan yang lainnya, maka diperlukan Sumber Daya Manusia yang profesional,
fasilitas medis dan non medis yang memenuhi standar serta regulasi yang mendukung.
Pada bulan Oktober 2021, RSUD Haji Provinsi Jawa Timur menetapkan pelayanan
unggulan sesuai Surat Keputusan Direktur RSUD Haji Provinsi Jawa Timur Nomor
445/1036/304/2021 tanggal 15 oktober 2021, antara lain :
1. Pusat layanan stroke
2. One Stop Service Medical Check Up
3. Tumbuh Kembang Terpadu
4. Onkologi Terpadu
5. Kosmetik Medik dan Rekonstruksi.

13
1.6. GAMBARAN KONDISI SATUAN KERJA / UPT BLUD
Kondisi lingkungan satuan kerja, baik lingkungan internal maupun lingkungan
eksternal dapat mempengaruhi capaian kinerja RSUD Haji Provinsi Jawa Timur .
1.6.1. Kondisi Internal BLUD

1. Sumber Daya Manusia
Dengan struktur organisasi yang ada saat ini, untuk mewujudkan tujuan rumah
sakit maka dalam melaksanakan tugas, tanggung jawab dan koordinasi antar unit terkait
diharapkan terbina team work yang solid. Dalam pengembangan sarana prasarana dan
Sumber Daya Manusia baik kuantitas maupun kualitas mengacu pada standar rumah
sakit pendidikan yang ada dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no
56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit. Jumlah dan kualitas SDM
yang dimiliki belum sesuai dengan pengembangan pelayanan dan kunjungan pasien
yang setiap tahun selalu bertambah, terutama SDM keperawatan, farmasi, PRS. Adanya
program pengembangan SDM yang berkelanjutan baik pendidikan maupun pelatihan
akan mendukung peningkatan pelayanan rumah sakit. Akan tetapi didalam penempatan
SDM belum seluruhnya sesuai dengan keahlian, ketrampilan, minat dan bakat yang
dimiliki oleh masing-masing karyawan. Penerapan terhadap reward sudah dilaksanakan
meskipun belum optimal, sedangkan punishment belum dilaksanakan. Adapun SDM
yang dibutuhkan, kondisi saat ini serta upaya peningkatan kompetensi yang dilakukan
RSUD Haji Provinsi Jawa Timur sebagaimana terlihat pada tabel 1.1.
Tabel 1.1. : Rencana Target Penambahan dan Realisasi Pemenuhan Kebutuhan Tenaga
RSUD Haji Provinsi Jawa Timur Tahun 2022
TENAGA JUMLAH REALISASI 2021 KEKURANGAN

KEBUTUHAN PNS BLUD PEGAWAI
TAHUN 2022
Tenaga Medis
Spesialis dasar 24 17 1 -6
Spesialis penunjang 15 15 0 0
Spesialis lainnya 36 31 4 -1
Sub spesialis 5 5 0 -1
Dokter umum 30 27 10 7
Dokter gigi spesialis 12 10 1 -1
Dokter gigi 2 2 0 0
Jumlah tenaga medis 125 107 16 -2
14
TENAGA JUMLAH REALISASI 2021 KEKURANGAN
KEBUTUHAN PNS BLUD PEGAWAI
TAHUN 2022
Tenaga kesehatan lainnya

Tenaga psikologi 2 2 1 1
Tenaga keperawatan 421 253 135 -33
Tenaga kebidanan 58 33 22 -3
Tenaga kefarmasian 78 30 31 -17
Tenaga kesehatan 7 4 0 -3
masyarakat
Tenaga kesehatan 6 7 1 2
lingkungan
Tenaga gizi 11 14 0 3
Tenaga keterapian fisik 15 18 2 5
Tenaga keteknisan medis 41 19 13 -9
Tenaga teknik biomedika 73 35 23 -15
Jumlah tenaga 712 415 228 -69
kesehatan lainnya
Tenaga non-kesehatan
Jumlah tenaga non- 434 218 185 -31
kesehatan
Jumlah total 1271 740 429 -102
Sumber : Bagian Umum
Tabel 1.1 menggambarkan bahwa rencana dan target pemenuhan SDM
berdasarkan hasil penghitungan beban kerja sesuai kompetensi yang dibutuhkan oleh
RSUD Haji Provinsi Jawa Timur tahun 2022. Rencana kebutuhan SDM berdasarkan jenis
tenaga (PNS dan BLUD) yaitu tenaga medis sebanyak 125 orang, untuk saat ini tenaga
PNS sudah terpenuhi 107 orang (85,6%), dan BLUD terpenuhi 16 orang (12,8%),
jumlah ini kekurangan 2 SDM (4,84%) dari jumlah total SDM tenaga medis yang
dibutuhkan. Rencana kebutuhan SDM pada jenis tenaga kesehatan lainnya sebanyak
712 orang, saat ini tenaga PNS sudah terpenuhi 415 orang (58,29%) dan BLUD
terpenuhi 228 orang (32,02%), masih terdapat kekurangan SDM sebanyak 69 orang
(9,69%) dari jumlah total kebutuhan SDM tenaga kesehatan lainnya. Rencana
kebutuhan SDM pada jenis tenaga non-kesehatan sebanyak 434 orang, saat ini tenaga
PNS sudah terpenuhi 218 orang (50,23%) dan BLUD terpenuhi 185 orang (42,63%),
terdapat kekurangan SDM sebanyak 31 orang (7,14%) dari jumlah total kebutuhan SDM
tenaga non-kesehatan. Dengan demikian maka masih ada beberapa kompetensi yang

15
belum terpenuhi sesuai kebutuhan sebanyak 102 orang, kekurangan akan dipenuhi
pada tahun 2022.
2. Sumber Daya Sarana dan Prasarana

RSUD Haji Provinsi Jawa Timur memiliki aset berupa tanah seluas 22.941 m2, luas
bangunan/luas lantai dasar 11.989,68m 2 dan luas keseluruhan lantai 45.305,94m2, yang
terdiri dari gedung perkantoran, dan gedung pelayanan dengan didukung oleh peralatan
medis dan non medis. Beberapa unit pelayanan yang memberikan kontribusi
pendapatan rumah sakit antara lain Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat,
Instalasi Rawat Inap Umum dan Rawat Inap Pavilliun, Instalasi Bedah Sentral, Instalasi
Farmasi, Instalasi Patologi Klinik, Instalasi Pathologi Anatomi, Instalasi Mikro
Biologi,Instalasi Radiologi, dan Instalasi Intensive Care Unit (ICU).
Penilaian Akreditasi Rumah Sakit yang telah dilakukan sesuai dengan Standar
Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) oleh Tim Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) pada
tanggal 13 Januari 2022 dengan predikat LULUS PARIPURNA dengan nomor sertifikat
KARS-SERT/3147/I/2022, maka RSUD Haji Provinsi Jawa Timur banyak mengalami
perubahan-perubahan baik kualitas maupun kuantitas SDM, administrasi, fisik gedung,
sarana prasarana maupun perilaku sesuai implementasi dalam standar akreditasi.
Untuk melengkapi sarana dan prasarana sesuai standar akreditasi yang menunjang
keselamatan kerja dan keamanan pasien (Patient Safety) maka telah dialokasikan
anggaran yang tertuang dalam DPA tahun 2021.
Fisik gedung yang ada di RSUD Haji Provinsi Jawa Timur belum semuanya
mengikuti kaidah keselamatan kerja dan keamanan pasien, demikian juga dengan
kelengkapan alat medis dan non medis masih ada kekurangan yang harus dilengkapi.
Akan tetapi karena anggaran yang terbatas maka tidak semua kebutuhan peralatan
medis dapat terpenuhi, sehingga dilakukan secara bertahap dan ada beberapa peralatan
canggih yang diupayakan dengan Kerja Sama Operasional (KSO) dengan pihak ketiga.
Selama tahun 2011 s/d 2021 terdapat penambahan alat-alat kedokteran dan
penambahan ruang baru sebagaimana terlihat dalam tabel 1.2.
Tabel 1.2. : Sarana Prasarana Tahun 2011 s/d 2021
NO SARANA PRASARANA TAHUN PENGADAAN JUMLAH KONDISI
(UNIT) (BAIK/RUSAK)
1 Magnetic resonance imaging 2011 1 BAIK
2 Panoramic digital 2012 1 BAIK

16
(UNIT) (BAIK/RUSAK)
3 Autoclave 2013 2 BAIK
4 Automatic CPR (package : 2013 1 BAIK
comprehensive + defibrilator)
5 Bed gynec 2013/2018 4 BAIK
6 Bed obgyn electric 2013/2015 3 BAIK
7 Broncoscophy 2013 1 RUSAK
8 DC shock 2013 2 BAIK
9 Dental chair 2013/2018/2019 5 BAIK
10 ECG 12 channel 2013 2 BAIK
11 Hearing screening oae 2013 1 BAIK
12 Microscope bedah syaraf 2013 1 BAIK
13 Spirometri 2013 2 BAIK
14 Machine anesthesi 2013/2016/2017/2018 7 BAIK
15 Patient monitor 2013/2014/2015/2016/ 49 BAIK
2017/2018/2019
16 Operating lamp 2013/2014/2016 8 BAIK
17 Operating table 2013/2014/2016 8 BAIK
18 Ventilator 2013/2014/2015/2018/ 8 BAIK
2019
19 Endoscopy 2014 1 BAIK
20 CPAP machine 2014 / 2015/2019 4 BAIK
21 ECG 2014/2015/2016/2017/2018 17 BAIK
22 Electrocauter / electro 2014/2015/2016/2017/ 11 BAIK
surgical unit 2018/2019
23 Laser dioda photocoagulator 2014 1 BAIK
24 Refrigerator 2014/2018 6 BAIK
25 Ultrasound diathermi 2014 / 2015 3 BAIK
26 A/B Scan 2015 1 BAIK
27 Biosafety cabinet 2015 1 BAIK
28 Computerized tomography scan 2015 1 BAIK
16 slice
29 Dermatology laser 2015 1 BAIK
30 Electroteraphy and 2015 1 BAIK
electrodiagnostics
31 Incubator 2015 13 BAIK
32 Infant warmer 2015/2017/2018/2019 9 BAIK
33 Incubator transport 2015/2017/2019 4 BAIK
34 Microtome 2015 1 BAIK
35 Modular operating theater 2015 1 BAIK
36 Mechanical cpr 2015 1 BAIK
37 Phacoemulsification machine 2015 1 BAIK
38 Phototeraphy 2015 9 BAIK
39 Phototeraphy blanket 2015 1 BAIK
40 Vascular screnning system 2015 1 BAIK
41 Electric breast pump 2015/2016 5 BAIK
42 Penghangat pasien 2015/2016 2 BAIK
43 Cryostat 2016 1 BAIK
44 Embedding 2016 1 BAIK
45 Mammografi 2016 1 BAIK
46 Plasma thawing 2016 1 BAIK
47 Washer extrator 2016/2017 2 BAIK
48 Washer disinfectan 2016/2019 2 BAIK
49 Ventilatorportable 2016 3 BAIK
50 Tumbler dryers 2016 1 BAIK

17
(UNIT) (BAIK/RUSAK)
51 Vena viewer 2016 2 BAIK
52 Cadd/Pai therapy 2016 1 BAIK
53 Ultrasonografi 2016 2 BAIK
54 Ultrasonografi 4d 2016 1 BAIK
55 Steam steril 2017 2 BAIK
56 Steam sterilisator 2017 1 BAIK
57 Direct radiography 2017 1 BAIK
58 Bor orthopedi + neuro 2017 1 BAIK
59 Genset 2017 1 BAIK
60 Ambulance 2017 2 BAIK
61 Meja operasi mata 2017 1 BAIK
62 Bera 2017 1 BAIK
63 Sunction pump mobile 2018 1 BAIK
64 Sunction pump portable 2018/2019 2 BAIK
65 Hospital bed electric 2017/2018 31 BAIK
66 Defibrilator 2018/2019 8 BAIK
67 Auto claved mounted double 2018 1 BAIK
door
68 C-Arm 2018 1 BAIK
69 Endoscopy urologi 2018 1 BAIK
70 Endoscopy washer 2018 1 BAIK
71 Yag laser set 2018 1 BAIK
72 Foto teraphy 2018 1 BAIK
73 Mayor surgery instrument set 2018 1 BAIK
urology dewasa
74 Timbangan duduk 2018 1 BAIK
75 Bor orthopedi 2018/2019 2 BAIK
76 CR system(computer 2018 3 BAIK
radiography)
77 Bor bedah mulut 2019 1 BAIK
78 Athroscopy 2019 1 BAIK
79 Bed 2 crank manual 2019 30 BAIK
80 Bed 3 crank manual 2019 20 BAIK
81 Bed electric 2019 23 BAIK
82 Bed pediatric 2019 8 BAIK
83 Katarak set 2019 1 BAIK
84 Endoscopy laparascopy 2019 1 BAIK
85 Endoscopy tht 2019 1 BAIK
86 Fluoroscopy 2019 1 BAIK
87 ID & Ast auto 2019 1 BAIK
88 Laparatomy set 2019 2 BAIK
89 Neopuff / baby puff 2018/2019 5 BAIK
90 Patient monitor transport 2019 4 BAIK
91 Picosure laser 2019 1 BAIK
92 Suction pump thorax / wsd 2019/2020 10 BAIK
93 Tympanometri 2019 1 BAIK
94 Tur set 2019 1 BAIK
95 USG transvaginal 2019 1 BAIK
96 Vacuum extractor 2019 1 BAIK
97 USG muscul rehab 2019 1 BAIK
98 CADD 2020 1 BAIK
99 ECG 2020 6 BAIK
100 Incubator transport 2020 3 BAIK
101 Hemodinamic 2020 1 BAIK

18
(UNIT) (BAIK/RUSAK)
102 Infant warmer 2020 1 BAIK
103 Vasculuminator 2020 3 BAIK
104 USG 2D 2020 1 BAIK
105 USG anesthesi 2020 1 BAIK
106 BSC 2A 2020 1 BAIK
107 Refrigerator obat 2020 15 BAIK
108 Ultrasound theraphy, es 2020 1 BAIK
109 CT Scan 2020 1 BAIK
110 Vein viewer 2020 3 BAIK
111 Angiography 2020 1 BAIK
112 Dermatom skin graft 2020 1 BAIK
113 Dental unit 2020 1 BAIK
114 Video laryngoscope 2020 1 BAIK
115 Kulkas blood bank 2020 1 BAIK
116 OCT 2020 1 BAIK
117 X ray mobile 2020 1 BAIK
118 Baby incubator 2020 1 BAIK
119 Patient monitor 2020 11 BAIK
120 Extraction system 2020 2 BAIK
121 Freezer -20c & -70c 2020 3 BAIK
122 PCR 2020 1 BAIK
123 Bed pasien 2020 1 BAIK
124 Kursi kemo 2020 1 BAIK
125 MRI 3T 2021 1 BAIK
126 Radiofrequency 2021 1 BAIK
127 USG Color Doppler 2021 1 BAIK
128 Lensometer Digital 2021 1 BAIK
129 Trial Lens Set 2021 1 BAIK
130 Trial Frame 2021 1 BAIK
131 InsirectOpthalmoscope 2021 1 BAIK
132 Streak Retinoscope 2021 1 BAIK
133 Audiometer 2021 1 BAIK
134 Chart Projector 2021 1 BAIK
135 Slit Lamp 2021 1 BAIK
136 Microscope Teaching 2021 1 BAIK
137 Microcentrifuge Refrigerated 2021 1 BAIK
138 Dental Aerosol 2021 2 BAIK
Sumber : Bidang Penunjang, Pendidikan, dan Penelitian
Tabel 1.2. diatas merupakan peralatan medis yang telah terpenuhi sampai
dengan tahun 2021. Beberapa sarana prasarana telah dipenuhi pada tahun 2019 dan
pemenuhan alat kesehatan pada tahun 2020 - 2021 akan dipenuhi pada anggaran
belanja kebutuhan peralatan kedokteran tahun 2020 dan 2021 melalui dana APBD dan
APBN. Pengadaan peralatan medis tersebut merupakan upaya rumah sakit dalam
meningkatkan mutu layanan dan memenuhi standar sebagai rumah sakit kelas B
Pendidikan.

19
Tabel 1.3. : Daftar Operasional Ruang Baru Tahun 2021
No Ruang Gedung Keterangan
1 RKI (Ruang Khusus Samping Gd. IGD Operasional bulan maret 2021 pelayanan pasien
Infeksi) rawat jalan COVID-19
2 R. Isolasi Al-Aqsha Ruang Paru Al- Ruangan ranap Paru menjadi ruang ranap
Lt.6 Aqsha Lt.6 Isolasi COVID-19 dengan tekanan negatif,
kapasitas 10 Tempat Tidur
3 R. Isolasi Marwah 4 Marwah Lt.4 Operasional bulan Maret 2021, pengembangan
ranap isolasi Covid-19 dengan tekanan negatif
ada 18 Tempat Tidur
4 R. Isolasi Anak Marwah Lt. 2 Operasional bulan April 2021, ruang ranap
isolasi Covid-19 untuk anak dengan tekanan
negatif ada 3 tempat tidur.
5 R. Isolasi Neonatus Ruang A, Shofa Lt. 4 Operasional bulan April 2021, ruang ranap
isolasi COVID-19 untuk neonatus dengan
tekanan negatif ada 2 Tempat Tidur
6 R. Isolasi bersalin Ruang G, Shofa Lt. 4 Operasional bulan April 2021, ruang tindakan
VK bersalin COVID -19 dan rawat inap bersalin
COVID-19 dengan tekanan negatif tersedia @ 1
tempat tidur
7 R. Isolasi Al-Aqsha Lt. 1 Operasional bulan Juni 2021, yaitu 11 Ruang
Hemodialisa Tempat Tidur HD dengan penambahan tekanan
COVID-19 negatif dan pengaturan shift diluar jadwal HD
biasa
8 R. Operasi COVID-19 Ruang OK 3, Al-Aqsha Operasional bulan Juni Tahun 2021 dengan
Lt. 2 tekanan negatif,jumlah 1 ruang
9 R. Operasi Gigi dan Tan’im Lt. 3 Operasional bulan Juli 2021, yaitu 2 ruang OK
Mulut gigi dengan tekanan negatif.
10 R. Screening Point Samping Utara Operasional Juni 2021. Ruang pelayanan
Radiologi Arofah Lt.1 screening pasien Rawat Jalan, Gigi dan Mulut,
Kemoterapi ODC dan ODS
11 Kelompok Klinik Tan’im Lt. 2 Operasional di bulan Juni Tahun 2021
Anak (Klinik Anak,
Tumbuh Kembang,
Laktasi, Bayi dan
Imunisasi, Nebul
dan Spiro,
Respirologi)
12 Instalasi Gigi dan Tan’im Lt.3 Operasional di Bulan Juni Tahun 2021
Mulut
13 Klinik Bedah Tan’im Lt.4 Operasional di Bulan Juni Tahun 2021
(Syaraf, Bedum,
Urologi , Minor,
Plastik) dari Gd. Bir
Ali Lt. 3 Ke Gd
Tan'im Lantai4)
14 Klinik Hemato Shofa Lt.4 Operasional di Bulan Juni Tahun 2021
Onkologi dan ODC
Kemoterapi
15 Unit Stroke Ruang A dan Ruang B Untuk sementara operasional hanya 6 TT dari
Marwah Lt. 1 10 TT yang direncanakan. Operasional pada
tanggal 19 Maret 2021
16 RKI (Ruang Khusus Samping Gd. IGD Pembuatan ruang RKI di tempat parkir
Infeksi) Ambulance IGD

20
No Ruang Gedung Keterangan
17 Ruang Klinik Gd. Tan’im lt.2 Operasional pada bulan 02 Juni 2021, dengan
Laktasi dan Ruang jadwal layanan :
Klinik Alergi 1. Klinik Alergi : Hari Senin dan hari Rabu
2. Klinik Laktasi : Hari Jumat
18 Ruang Rawat Inap Ruang D Gd. Marwah Relokasi Ruang Rawat Inap Kemoterapi dari
Kemoterapi Lt.3 Marwah lt. 1 ke Marwah Lt.3 agar pelayanan
tersebut dapat terintegrasi dalam 1 lantai yaitu
di lantai 3 dengan pelayanan ODC Kemoterapi
dan Handling Citostatika, pada tanggal 01
Februari 2021
19 Penambahan Rawat Rawat Inap Shofa Lt.4 Sehubungan dengan adanya lonjakan jumlah
Inap Covid 19 pasien COVID 19 yang memerlukan pelayanan
rawat inap, maka mulai tanggal 18 Juni 2021 ada
penambahan kapasitas TT Isolasi COVID-19 Non
Tekanan Negatif di Gd. Shofa Lt.4
Sumber : Bidang Pelayanan Medik
Pada tabel 1.3 dapat diketahui beberapa ruang baru yang telah terpenuhi dan
beroperasi pada tahun 2021, dimana penambahan ruang baru merupakan peningkatan
sarana prasarana dan merupakan upaya rumah sakit dalam meningkatkan mutu
layanan serta memenuhi standar sebagai rumah sakit kelas B Pendidikan. Sedangkan
untuk peningkatan sistem informasi manajemen rumah sakit dapat dilihat pada tabel
1.4 dibawah ini.
Tabel 1.4. : Peningkatan Sistem Informasi Manajemen di RSUD Haji Provinsi Jawa
Timur Tahun 2021
No Peningkatan Sistem Unit Kerja Keterangan
Informasi
Manajemen
1 Aplikasi Billing System Instalasi Sistem Merupakan aplikasi utama, secara
(Healthy Plus) Informasi dan garis besar sudah bisa mengakomodir
Manajemen kegiatan pelayanan utama di RSU Haji
tetapi mengalami pengembangan
menyesuaikan kebutuhan dan
kebijakan baik dari internal maupun
eksternal.
2 Anjungan pendaftaran Instalasi Kerjasama Pasien umum sudah berjalan,
mandiri dan Rekam Medik anjungan mandiri untuk pasien JKN
mulai diigunakan pada tahun 2021
setelah pandemi menurun
3 Pendaftaran via Online Instalasi Kerjasama Mengalami beberapa perkembangan
dan Rekam Medik menyesuaikan kebutuhan seperti
pendaftaran online untuk MCU
4 Hot Spot Wifi Semua unit Pemenuhan kebutuhan wi-fi ± 65%
5 Server Instalasi SIM RS Peremajaan komponen server lama
blower fan, port server, manajemen
modul, penambahan storage untuk
pemenuhan kebutuhan e-Rekam
Medik

21
Informasi
Manajemen
6 Aplikasi E-Resep Instalasi Rawat Pengembangan e-Resep versi web
Jalan based
7 Aplikasi SISMADAK Komite Mutu Aplikasi SISMADAK sesuai kebutuhan
Akreditasi SNARS , Input capaian
Indikator mutu pelayanan masing-
masing Unit kerja
8 Infrastruktur Server Instalasi SIM RS Peremajaan jaringan fiber optik untuk
meningkatkan kelancaran akses
aplikasi utama (healthy plus)
9 Aplikasi Android Laboratorium Aplikasi sudah ada, tapi terkendala
Pemeriksaan Patologi Klinik pada pengadaan sarana Tab A3 (tidak
Laboratorium mendapatkan ijin)
10 Pengembangan Instalasi SIM RS Sudah terpenuhi dan mengalami
Aplikasi SIM RS pengembangan dan perbaikan
(Bridging BPJS WS2.1 , menyesuaikan kebijakan baik
Rawat Inap, Apotik, kebijakan internal maupun eksternal
Gizi, Diklit) seperti BPJS.
11 E-Rekam Medis Instalasi Rawat Tahun 2020 mengalami penambahan
Jalan fitur untuk permintaan MRS dan Hasil
Bacaan (penginputan hasil
pemeriksaan USG yang dilakukan d
Poli Rawat Jalan)
12 Sistem Informasi Instalasi Rawat Aplikasi ini aktif digunakan untuk
Pasca Pelayanan Jalan, Instalasi menjadwalkan pasien kontrol ke
Rawat Inap rawat jalan. Pada tahun 2021
mengalami peremajaan
menyesuaikan perubahan kebijakan
BPJS.
13 Aplikasi Bantuan Bagian Keuangan Aplikasi ini berfungsi untuk
Billing (ABABIL) membantu pasien umum yang sedang
rawat inap untuk mengetahui besaran
biaya perawatannya untuk
mendukung adanya keterbukaan
informasi publik. Aplikasi ini mulai
digunakan pada bulan April 2019
14 Aplikasi Simplifikasi Instalasi Pengendali Aplikasi ini digunakan untuk
Klaim Kerjasama membantu petugas pengajuan klaim
dalam melengkapi berkas klaim
secara elektronik sesuai kebijakan
BPJS.
15 Sistem Informasi Komite Koordinasi Aplikasi ini digunakan untuk
Peserta Didik Pendidikan merekam data dan kegiatan belajar
(SIPENDIK) mengajar mahasiswa magang seperti
Dokter Muda dan PPDS di RSU Haji
Surabaya beserta data pelatihan dan
penelitian dosen pendidik klinis.
Aplikasi ini masih dalam tahap
pengembangan dan mencapai
progress 20%

22
Informasi
Manajemen
16 Resume Medis IGD dan Rawat Inap Aplikasi ini digunakan untuk
merekam data resume medis pasien
ketika pasien KRS. Semua informasi
tersebut juga bisa diakses diaplikasi
rekam medik
17 EWS Instalasi Rawat Aplikasi warning keadaan pasien
Inap sesuai data pemeriksaan riwayat
klinis pasien
18 Dashboard obat online Direksi dan Kepala Aplikasi ini digunakan untuk
Farmasi mengnformasikan stok obat,
kadaluarsa dan stok menipis
19 IDO Bedah Sentral Aplikasi ini digunakan untuk
mengetahui riwayat tindakan operasi
dan mengetahui terjadinya infeksi
pasca operasi
20 PPI berbasis web Rawat Inap Laporan hasil surveilans (Hand
Hygine dan Plebitis)
21 Perpustakaan Online MUTU, Diklat Untuk informasi SPO terupdate serta
ilmu2 baru mengenai kesehatan dan
administrasi
22 Simpeg Kepegawaian untuk melihat jejak finger print
absensi karyawan menggunakan
Smartphone masing-masing
karyawan
23 e-Report Kerjasama, Untuk melihat laporan khusus sesuai
Keuangan dengan kebutuhan dari unit terkait.
24 SIPENA Diklat Aplikasi ini memfasilitasi pihak
universitas dan peserta didik ketika
mengajukan permohonan magang di
RSUD Haji Provinsi Jawa Timur
25 e-Arsip Hukmas Aplikasi untuk memonitoring masa
kadaluarsa dari surat MOU dengan
pihak eksternal
Pada tabel 1.4 mengenai Peningkatan Sistem Informasi dan Manajemen di RSUD
Haji Provinsi Jawa Timur tahun 2021, diketahui ada 25 jenis peningkatan SIM RS. Pada
tahun 2021, SIM RS juga melakukan peremajaan komputer untuk tenaga programmer,
administrasi, dan pelayanan untuk meningkatkan kinerja dan pelayanan.
3. Pencapaian Kinerja
RSUD Haji Provinsi Jawa Timur dalam melakukan tugas dan fungsinya dalam
pelayanan terhadap pasien baik medis, keperawatan maupun administrasi selalu
mengacu pada berpedoman, panduan, Standar Prosedur Operasional serta PPK, CP dan

23
form yang harus terisi secar lengkap. Adapun beberapa dokumen yang telah dibuat oleh
unit kerjadan diberlakukan di RSUD Haji Provinsi Jawa Timur sampai dengan tahun
2021 adalah sebagaimana terlihat pada tabel 1.5.
Tabel 1.5. : Rekapitulasi Daftar Dokumen RSUD Haji Provinsi Jawa Timur Tahun 2021
No UNIT Pedoman Panduan SPO PPK CP Form

Komite Koordinasi dan
1 1 33 9
Pendidikan
2 Bagian Keuangan 1 2 24 14
Bagian PPE dan
3 2 3 27 18
Hukmas
4 Bagian Umum 4 8 152 72
5 Bidang Keperawatan 1 3 38 2
Bidang Pelayanan
6 1 71
Medik
Bidang Pendidikan
7 1 6 24 32
dan Penelitian
Bidang Penunjang
8 1 3 1
Medik
9 Instalasi Rekam Medis 1 1 37 294
10 Instalasi Bedah Sentral 2 1 34 7
11 Instalasi Bina Rohani 1 1 10 2
12 Instalasi Farmasi 2 3 86 85
Instalasi Pemulasaran
13 2 6 3
Jenazah
Instalasi Gawat
14 1 2 23 31
Darurat
Instalasi Gigi dan
15 2 15 4
Mulut
16 Instalasi Gizi 2 3 58 1 27
Instalasi Graha Nuur
17 1 4 7
Afiyah
18 Instalasi Hemodialisa 2 20 16
19 Instalasi Kerjasama 2 25
Laboratorium Patologi
20 2 18
Anatomi
Laboratorium Patologi
21 2 4 87 15 20
Klinik
Instalasi Pemeliharaan
22 1 37
Sarana
23 Instalasi PSP (CSSD) 2 1 41 8
24 Instalasi Radiologi 3 5 83 33 10
Instalasi Rawat Inap 1
25 3 5 21
dan 2
Instalasi Rawat
26 2 3
Intensif (ICU)
27 Instalasi Rawat Jalan 1 11 73
28 Instalasi Rehab Medik 2 26 -
29 Instalasi Sanitasi 2 7 64 8

24
30 Instalasi SIM 2 24 3
31 Instalasi Pengadaan 8
32 KBK Colostrum -
33 Komite Etik 3 1 3 2
34 Komite K3 RS 1 1 32 9
35 Komite Keperawatan 1 1 54
36 Komite Medik 2 1 15 47 1
37 Komite PRA 1 1 2 5
38 Komite Patient Safety 1 7 7
39 Komite Peristi -
40 Komite PPI 1 6 33 5
Laboratorium
41 32 7
Mikrobiologi Klinik
42 Medical Check Up 7 6
43 NICU -
44 Panitia Farmasi Terapi 3
45 Pelayanan Kemoterapi -
Unit Kateterisasi
46 -
Jantung
47 Panitia Rekam Medis 1 -
48 Pelayanan Bank Darah 36
49 Pokja AP 1 4 1
50 Pokja APK 3 1
51 Pokja HPK 7 7
52 Pokja KPS -
53 Pokja MDGs -
54 Pokja MFK 2
55 Pokja MKI -
56 Pokja MPO -
57 Pokja PAB 2
58 Pokja PMKP 2 2
59 Pokja PPI - -
60 Pokja PPK 1 1
61 Pokja PP 1 -
62 Pokja SKP -
63 Poli Tumbuh Kembang 5
64 Sekretariat Mutu -
65 SMF Anak - 15
66 SMF Anasthesi 2 2 13 6 2
67 SMF Bedah 1 -
68 Divisi Bedah Ortopedi - 6
69 Divisi Bedah Plastik - 8
70 Divisi Bedah Syaraf - 11
71 Divisi Bedah Umum - 11
72 Divisi Bedah Urologi - 7
73 KSM Dokter Umum 1 31 1
74 KSM Gigi dan Mulut - 67
75 KSM Interna - 10
76 KSM Jantung - 6
77 KSM Jiwa -
25
78 KSM Kulit dan Kelamin 1 - 11
79 KSM Mata - 21 1
80 KSM Obsgyn 1 4 2 54 2
81 KSM Paru - 15
82 KSM Patologi Anatomi - 4
83 KSM Radiologi -
84 KSM Rehab Medik - 19
85 KSM Syaraf 1 - 18
86 KSM THT - 12
Tim Akreditasi Rumah
87 7
Sakit
88 Tim Code Blue 2
89 Tim Disaster 1
90 Tim Formularium Alkes - 14
91 Tim Home Care -
Tim ILI (Influenza Like
92 7
Ilness)
93 Tim HIV 1 7 6
Tim Kerjasama
94 -
Operasional
95 Tim KBK -
96 Tim NYERI 1 5
97 Tim PAP 1 2
98 Tim PKRS 2 -
99 Tim PPRA -
100 Tim Remunerasi 1
101 Tim Tarif -
102 Tim TB DOTS 1 8
TIM Telusur
103 1
Kelengkapan DRM
104 Tim PDI 16
105 Tim SPI 1
106 Tim Supervisi Terpadu 1
107 Tim Medis 1 -
108 Tim Paliatif 2 -
109 Kredensial Staf Medik 1 -
Total 71 95 1394 388 47 850
Sumber : Bidang Medik dan Keperawatan
Berdasarkan tabel 1.5 menunjukkan bahwa RSUD Haji Provinsi Jawa Timur
berupaya untuk selalu melakukan peningkatan mutu pelayanan, hal ini terbukti dengan
adanya penambahan beberapa dokumen yang tersusun pada setiap tahunnya baik
pedoman, panduan, Standar Prosedur Operasional serta PPK, CP, dan form. Dimana
dokumen-dokumen tersebut selalu dilakukan revisi apabila sudah tidak sesuai dengan
kondisi yang ada pada unit kerja. Peningkatan mutu pelayanan yang dilakukan meliputi
semua unsur/unit kerja yang ada di RSUD Haji Provinsi Jawa Timur , mulai dari

26
pelayanan administrasi, pelayanan keperawatan, dan pelayanan dokter. Untuk saat ini
jumlah dokumen yang dipakai sebagai acuan peningkatan mutu adalah : pedoman (71
buku pedoman), panduan (95 buku panduan), Standar Prosedur Operasional (1.394
jenis SPO), Panduan Praktek Klinik atau PPK (388 jenis PPK), dan Clinical Pathway atau
CP (47 jenis CP) dan form (850 jenis form). Dimana dokumen-dokumen berada
diseluruh unit kerja terkait dan sekretariat mutu dengan system dokumen terkendali.
Tabel 1.6. : Clinical Pathway RSUD Haji Provinsi Jawa Timur Tahun 2021
No. Clinical Pathway
1 Closed Fracture Antebrachii (ICD 10: S52.4.0)
2 Pre Eklampsia Berat (PEB) (ICD 10: O14.1)
3 Tuberkulosis Paru dengan Batuk Darah (ICD 10: A15-A16)
4 Dengue Fever (Dewasa) (ICD 10: A.90)
5 Diare Akut Dehidrasi Sedang (Anak) (ICD 10: A09)
6 Appendicitis Akut (ICD 10 : K35.9)
7 Bronchopneumonia pada anak (ICD 10: J18.0)
8 Hiperbilirubinemia pada bayi (ICD 10 : P59.9)
9 Sepsis (ICD 10: A41.9)
10 Stroke Infark Trombosis (ICD 10 : I64)
11 Angina Pectoris Tidak Stabil (ICD 10 : I.20)
12 Benign Prostatic Hyperplasia (ICD 10 : N40 Dengan Retensio Urine R.33.0)
13 Demam Typhoid Dewasa (ICD 10 : A10.0)
14 Demam Berdarah Dengue Pada Anak (ICD 10: A91)
15 Kejang Demam (ICD 10: 50.0)
16 COVID-19 (ICD10:B34.2)+(J17.1)
17 Bayi Baru Lahir dari Ibu COVID-19 (ICD10:P96.8+B34.2)
18 COVID-19Pada Anak(ICD10: B34.2+Z03.8)
19 Bayi Baru Lahir Dari Ibu COVID-19 (ICD 10 : P96.8 + B34.2)
Pada tabel 1.6 dapat diketahui bahwa Clinical Pathway merupakan suatu cara
untuk menstandarisasikan praktik klinis dan umumnya dilaksanakan di rumah sakit.
Sampai saat ini RSUD Haji Provinsi Jawa Timur memiliki Clinical Pathway sebanyak 47
jenis, akan tetapi yang dijalankan/berjalan dan dievaluasi di RSUD Haji Provinsi Jawa
Timur saat ini masih 19 jenis Clinical Pathway.
Hasil kegiatan dari masing-masing unit kerja pelayanan yang ada di RSUD Haji
Provinsi Jawa Timur sebagaimana terlihat pada tabel 1.7. dibawah.

27
Tabel 1.7. : Realisasi Tahun 2020, Prognosis Tahun 2021, dan Target Kinerja
Layanan RSUD Haji Provinsi Jawa Timur Tahun 2022
No Indikator Kinerja Standar 2020 2021 2022

Depkes Target Realisasi Target Prognosis Target
1 BOR (persentase 60-85% 75% 48.83 75% 63 61.1
pemakaian tempat
tidur pada satu
tahun waktu
tertentu (%)
2 ALOS (rata-rata 6-9 hari 6 3.5 6 5.7 6.3
lama perawatan
seorang pasien)
(hari)
3 BTO (Frekuensi 40-50 kali 45 53.2 50 42.9 33.6
pemakaian tempat
tidur dalam satu
satuan waktu
tertentu) (kali)
4 TOI ( rata-rata hari 1-3 hari 2.5 4.15 2 3.5 4.39
tempat tidur tidak
ditempati dari saat
terisi sampai
berikutnya) (hari)
5 NDR (angka ≤25‰ 10 35.7 8 22.1 32.8
kematian > 48 jam
setelah dirawat
untuk tiap-tiap
1000 penderita
keluar) (%o)
6 GDR (angka ≤45‰ 25 60 20 50.4 71.4
kematian umum
untuk tiap-tiap
1000 penderita
keluar) (%o)
Tabel 1.7 menggambarkan kinerja RSUD Haji Provinsi Jawa Timur , dimana BOR
sebagai indikator pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu yang
memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur di rumah
sakit sampai dengan tahun 2020 sebesar 48,83% masih belum mencapai target 75%
begitu pula dengan standar depkes yaitu antara 60-85%. Realisasi capaian ALOS pada
tahun 2020 sebesar 3,5 hari masih dibawah standar depkes yaitu 6-9 hari, hal ini
menunjukkan bahwa rata-rata lama rawat seorang pasien masih lebih pendek daripada
target (6 hari) dan standar rata-rata LOS pasien yang telah ditentukan oleh Standar
Depkes (6-9 hari). Realisasi BTO pada tahun 2020 sebesar 53,2 kali, hal ini menunjukkan
bahwa frekuensi pemakaian tempat tidur dalam satu periode tahunan lebih tinggi
daripada target yang telah ditentukan dan masih belum sesuai dengan standar Depkes
yaitu sebesar 40 – 50 kali . Realisasi TOI pada tahun 2020 sebesar 4,15 hari sudah
melebihi standar Depkes antara 1 – 3 hari. Hal ini menunjukkan bahwa rata-rata

28
pemakaian tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi sampai pada saat terisi lebih
panjang dan tidak sesuai dengan target yang ditentukan serta standar Depkes yang telah
ditetapkan yaitu selama 1-3 hari. Realisasi NDR pada tahun 2020 sebesar 35,7‰, hal ini
menunjukkan bahwa angka kematian pasien 48 jam setelah dirawat untuk tiap 1000
pasien melebihi standar yang ditentukan oleh Depkes yaitu ≤25‰. Realisasi GDR pada
tahun 2020 sebesar 60‰, hal ini menunjukkan bahwa angka kematian umum setiap
1000 pasien keluar rumah sakit melebihi target dan bahkan berada diatas standar yang
telah ditentukan oleh Depkes yaitu ≤45‰. Nilai NDR dan GDR yang tinggi melebihi
Depkes disebabkan pada tahun 2020 terjadi lonjakan kematian karena Pandemi COVID-
19.
Tabel 1.8. : Hasil Kegiatan Unit Kerja Pelayanan di RSUD Haji Provinsi Jawa
Timur Tahun 2021
Target Realisasi Tahun Prognosis
No Instalasi
2022 2018 2019 2020 2021
1 Rawat Jalan 152,475 214,524 205,811 189,756 171,116
Rawat Inap (Jumlah Pasien
2 12,710 14,144 13,567 13,691 13,201
Masuk)
3 Gawat Darurat 37,865 32,580 35,218 37,166 37,515
4 Gigi dan Mulut 13,985 13,974 13,266 14,245 14,115
5 Bedah Sentral 3,423 3,835 3,477 3,691 3,557
6 Radiologi 23,794 31,207 28,573 29,203 26,499
7 Patologi Klinik 277,136 330,640 308,576 301,793 289,465
8 Patologi Anatomi 1,156 2,642 2,290 1,979 1,568
Instalasi Farmasi
9 - Jumlah resep yang ditulis 3,301,364 1,368,114 2,607,301 3,291,358 3,296,361
- Jumlah resep yang dilayani 3,088,485 1,305,347 2,459,152 3,111,826 3,100,155
10 Hemodialisa 8,067 8,786 8,854 8,699 8,383
11 Rehab Medis 35,794 89,745 61,747 71,464 53,629
Sumber data: Masing – Masing Unit Kerja
Tabel 1.8 menunjukkan hasil kegiatan unit kerja pelayanan di RSUD Haji Provinsi
Jawa Timur yang terlihat pada realisasi tahun 2018 sampai dengan tahun 2020 hanya
Instalasi Gawat Darurat (IGD), Instalasi Gigi dan Mulut, Instalasi Radiologi, Instalasi
Bedah Sentral, Instalasi Radiologi, dan Instalasi Farmasi yang mengalami kenaikan.
Sedangkan untuk instalasi lain secara umum mengalami penurunan. Hal ini disebabkan
pada tahun 2020 RSUD Haji Provinsi Jawa Timur mengalami penurunan kunjungan
pasien akibat pandemi COVID-19.
3. Sasaran dan Indikator

Sasaran dan indikator yang ditetapkan pada tujuan yang ditetapkan rumah sakit
untuk tahun tahun 2021, dapat dijabarkan dalam tabel berikut ini
29
Tabel 1.9. : Misi, Tujuan, dan Sasaran RSUD Haji Provinsi Jawa Timur Tahun 2021
Tujuan Sasaran Strategis Misi
Meningkatnya 1. Meningkatnya Akuntabilitas 1. Meningkatkan kualitas pelayanan

Derajat Kesehatan Kinerja Perangkat Daerah kesehatan menuju standar internasional
Masyarakat didukung pendidikan dan penelitian yang
berkualitas
2. Meningkatnya Akses dan 1. Menyediakan SDM yang profesional, jujur,
Mutu Pelayanan Kesehatan amanah dan mengutamakan kerjasama
2. Meningkatkan sarana dan prasarana
sesuai perkembangan IPTEKDOK
3. Meningkatkan kemandirian rumah sakit
dan kesejahteraan pegawai
Sumber : Bagian Perencanaan dan Evaluasi
Tabel 1.10. : Indikator Kinerja Utama Rumah Sakit Tahun 2021
No Sasaran Indikator kinerja Target Perspektif
1 Meningkatnya Akuntabilitas Nilai Evaluasi 83,5 Bisnis Internal
Kinerja Perangkat Daerah Implementasi SAKIP dan Keuangan
Perangkat Daerah
2 Meningkatnya Akses dan Nilai Hasil Survey 82 Pelanggan
Mutu Pelayanan Kesehatan Akreditasi Rumah dan
Sakit
Pertumbuhan
Pembelajaran
1.6.2. Kondisi Eksternal BLUD

Tercapainya kinerja RSUD Haji Provinsi Jawa Timur tahun 2021 selain dipengaruhi oleh
faktor lingkungan internal juga dipengaruhi oleh faktor lingkungan eksternal. Adapun
faktor lingkungan eksternal yang mempengaruhi antara lain:
1. Peluang
a. Semakin tingginya daya beli masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
b. Kesadaran masyarakat terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan meningkat
c. Kesempatan untuk melakukan kerja sama dalam bidang pelayanan, pendidikan, dan
penelitian
d. Mayoritas masyarakat yang beragama islam
e. Kemajuan ilmu pengetahuan teknologi dan kedokteran terus berkembang
f. Kemajuan teknologi informasi
g. Semakin berkembangnya asuransi kesehatan
h. Kemudahan Akses ke RS
i. Dukungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur

30
2. Ancaman
a. Ketergantungan peralatan medis pada produk impor
b. Ketergantungan obat paten
c. Seringnya kerusakan alat medis
d. Perubahan regulasi Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
e. Stigma masyarakat terhadap RS pemerintah
f. Kesadaran hukum dan tingginya tuntutan pasien terhadap kualitas pelayanan
kesehatan
g. Semakin banyaknya pertumbuhan rumah sakit baru di Surabaya

31
BAB II REALISASI, PROGNOSIS, DAN
TARGET KINERJA
2.1. REALISASI, PROGNOSIS, DAN TARGET KINERJA PELAYANAN
Kinerja pelayanan RSUD Haji Provinsi Jawa Timur tersaji dalam Tabel 2.1 dan
Tabel 2.2. berupa Capaian, Prognosis, dan Target Kinerja Pelayanan berupa Indikator
Kinerja Utama RS dan Realisasi, Prognosis dan Target Capaian Standar Pelayanan
Minimal RS.
Tabel 2.1. menggambarkan bahwa capaian Indikator Kinerja Utama RSUD Haji
Provinsi Jawa Timur Tahun 2021 hampir semua sudah mencapai standar dan target
yang sudah ditetapkan, demikian juga untuk prognosis tahun 2021. Beberapa IKU yang
masih belum mencapai target dan perlu mendapatkan perhatian adalah Bed Occupancy
Rate (BOR), Average Length of Stay (ALOS), Turn of Interval (TOI), Net Death Rate (NDR),
Gross Death Rate (GDR), dan persentase tingkat kemandirian RS. Indeks Kepuasan
Masyarakat, serta persentase kecukupan SDM sesuai standar. RSUD Haji Provinsi Jawa
Timur harus terus berupaya menerapkan berbagai upaya dan strategi agar IKU yang
telah ditetapkan dapat tercapai dengan baik.
Bed Occupancy Rate (BOR) mengalami penurunan jumlah pasien selama tahun
2020 – 2021 karena adanya pandemi COVID-19. BOR yang menurun mengindikasikan
kurang optimalnya pemanfaatan tempat tidur di Instalasi Rawat Inap, hal ini juga akan
berdampak pada meningkatnya Turn Over Interval (TOI) atau interval waktu pemakaian
tempat tidur. Sedangkan tingkat NDR dan GDR juga meningkat, karena selama tahun
2020 – 2021 terjadi pandemi COVID-19 yang juga meningkatkan jumlah kematian
pasien.
Persentase tingkat kemandirian belum mencapai target yang ditetapkan, bahkan
nilainya juga menurun dibandingkan dengan tahun sebelumnya. Pada tahun 2019,
persentase tingkat kemandirian yang di targetkan 63% hanya mencapai 51,89%.
Sedangkan pada tahun 2020, persentase tingkat kemandirian yang di targetkan 66%
hanya mencapai 43,29%.
Persentase kecukupan SDM RS sesuai standar pada tahun 2021 sudah memenuhi
standar sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi
dan Perizinan Rumah Sakit sebagai RS Kelas B, RSUD Haji Provinsi Jawa Timur

32
seharusnya memiliki tenaga kesehatan dengan kualifikasi tertentu, (seperti penata
anestesi, dokter anak, dan lainnya), tetapi dengan adanya penambahan tenaga CPNS dan
PPPK pada 2021, diharapkan persentase kecukupan SDM RS sesuai standar dapat
meningkat.
Pada tahun 2021, terdapat perubahan tujuan dan sasaran RSUD Haji Provinsi Jawa
Timur menyesuaikan Rencana Strategis Tahun 2019 – 2024 dan Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2019 – 2024, sehingga terdapat
perubahan Indikator Kinerja Utama (IKU). IKU yang digunakan pada tahun 2021 hanya
2 yaitu Nilai Evaluasi Implementasi SAKIP Perangkat Daerah dan Nilai Hasil Survey
Akreditasi Rumah Sakit.
Tabel 2.1. : Capaian, Prognosis, dan Target Kinerja Pelayanan di RSUD Haji Provinsi Jawa
Timur Tahun 2021
Realisasi 2021 Proyeksi
No Indikator Standar 2022
2020 Target Prognosis
1 BOR (persentase pemakaian 60-85% 48.83 75 62.79 61.10
tempat tidur pada satu tahun
waktu tertentu
2 ALOS (rata-rata lama 6-9 hari 3.5 6 5.68 6.27
perawatan seorang pasien)
(hari)
3 BTO ( Frekuensi pemakaian 40-50 kali 53.20 50 42.90 33.60
tempat tidur dalam satu
satuan waktu tertentu) (kali)
4 TOI ( rata-rata hari tempat 1-3 hari 4.15 2 3.46 4.39
tidur tidak ditempati dari saat
terisi sampai berikutnya)(hari)
5 NDR (angka kematian > 48 ≤25‰ 35.70 8 22.14 32.82
jam setelah dirawat untuk
tiap-tiap 1000 penderita
keluar) (%o)
6 GDR ( angka kematian umum ≤45‰ 60.00 20 50.42 71.36
untuk tiap-tiap 1000
penderita keluar) (%o)
8 Nilai Evaluasi Implementasi 80 - 90 84.95 83.50 90.06 93.10
SAKIP Perangkat Daerah
9 Persentase Elemen Akreditasi 100% 100% 100% 100% 1.00
RS yang Memenuhi SNARS
10 Persentase Tingkat 60%-80% 43.29% 68% 56.73% 55.48%
Kemandirian RS
11 Nilai hasil survey akreditasi 80%-90% 88.54% 82% 86.43% 88.76%
Rumah Sakit
Tabel 2.2. : Realisasi, Prognosis, dan Target Capaian Indikator Mutu di RSUD Haji Provinsi
Jawa Timur
Realisasi 2020 Prognosis 2021 Proyeksi 2022
Unit
No Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah %
Pelayanan
Standar Capaian Standar Capaian Standar Capaian
1 Instalasi 8 5 63% 8 6 75% 8 8 100%
Rawat Jalan
2 Instalasi 13 8 62% 12 10 83% 12 10 83%
Rawat Inap 1
3 Instalasi Rawat 13 7 54% 11 10 91% 11 10 91%
Inap 2
4 Instalasi Gawat 24 16 67% 11 8 73% 11 8 73%
Darurat

33
Unit
Pelayanan
5 Graha Nuur 11 9 82% 11 11 100% 11 11 100%
Afiyah
6 Instalasi 13 10 77% 12 11 92% 12 12 100%
Bedah Sentral
7 Instalasi 13 3 23% 11 10 91% 11 10 91%
Anestesi dan
Rawat Intensif
8 Instalasi Gigi 5 4 80% 6 5 83% 6 6 100%
dan Mulut
9 Instalasi 8 3 38% 11 6 55% 11 8 73%
Patologi Klinik
10 Instalasi 8 3 38% 8 8 100% 8 8 100%
Patologi
Anatomi
11 Instalasi 5 3 60% 5 5 100% 5 5 100%
Radiologi
12 Instalasi 3 1 33% 3 3 100% 3 3 100%
Rehabilitasi
Medik
13 Instalasi Farmasi 8 6 75% 6 5 83% 6 6 100%
14 Instalasi 6 4 67% 5 3 60% 5 4 80%
Hemodialisa
15 Instalasi 4 3 75% 4 3 75% 4 4 100%
Pemulasaran
Jenazah
16 Instalasi Bina 4 2 50% 4 3 75% 4 4 100%
Rohani dan
Jasmani
17 Instalasi 4 1 25% 2 0 0% 2 1 50%
Pengendali
Kerjasama
18 Instalasi Pusat 3 3 100% 3 3 100% 3 3 100%
Sterilisasi dan
Pencucian
19 Instalasi 2 2 100% 2 2 100% 2 2 100%
Sanitasi
20 Instalasi Gizi 3 3 100% 7 7 100% 7 7 100%
21 Instalasi 4 1 25% 4 3 75% 4 4 100%
Pemeliharaan
Sarana
22 Instalasi SIM 3 1 33% 3 3 100% 3 3 100%
RS
23 Instalasi - - - 2 2 100% 2 2 100%
Pengadaan
Barang dan Jasa
24 Bidang 1 1 100% 1 1 100% 1 1 100%
Pelayanan
Medik
25 Bidang 3 2 67% 1 1 100% 1 1 100%
Pendidikan
dan Penelitian
26 Bidang 1 1 100% 2 2 100% 2 2 100%
Keperawatan
27 Bidang 6 1 17% 8 3 38% 8 4 50%
Penunjang
Medik
28 Bagian 2 2 100% 2 2 100% 2 2 100%
Perencanaan
Program dan
Evaluasi
29 Bagian 4 4 100% 4 3 75% 4 4 100%
Keuangan dan
Akuntansi
30 Bagian Umum 17 10 59% 17 13 76% 17 13 76%
31 Komite 2 2 100% 2 1 50% 2 2 100%
Koordinasi
Pendidikan
32 Komite PPI 14 13 93% 13 13 100% 13 13 100%

34
Unit
Pelayanan
33 Komite Medik 8 7 88% 1 0 0% 1 1 100%
34 Sub Komite 1 0 0% 9 5 56% 9 6 67%
Keselamatan
Pasien
35 Tim Ponek - - - 17 11 65% 17 11 65%
36 Komite 1 0 0% 6 4 67% 6 4 67%
Pengendalian
Resistensi
Antimikroba
37 Komite K3RS - - - 2 2 100% 2 2 100%
Pada tabel 2.2, menunjukkan ada beberapa unit pelayanan yang belum mencapai
indikator mutu sesuai standar yang ditetapkan. Pada Instalasi Pengendali Kerjasama,
pada tahun 2020 terdapat 4 indikator mutu yang harus dicapai, tapi pada tahun 2021
standar indikator mutu yang harus dicapai menjadi 2 indikator mutu. Hal ini disebabkan
ada 1 indikator mutu yang dialihkan ke Bidang Penunjang Medik dan 1 indikator mutu
dihapus. Prognosis capaian indikator Instalasi Pengendali Kerjasama yang rendah (0%)
pada tahun 2021 disebabkan karena masih diperlukan adanya koordinasi lebih lanjut
serta kebijakan pimpinan terhadap prosedur pelayanan pasien BPJS agar dapat
meningkatkan capaian indikator mutu.
Pada Bidang Penunjang Medik dengan prognosis capaian yang hanya sebesar 38%
hal ini karena sebagian besar indikator mutunya menggambarkan kinerja staf medis
sehingga pemenuhan kesesuaian dengan standar memerlukan koordinasi lebih lanjut
dengan Komite Medik serta Kelompok Staf Medis yang terkait. Berikut juga dengan
capaian indicator mutu pada Komite Medik yang hanya mencapai 0%, hal ini
dikarenakan capaian indicator mutunya adalah Nihil.
2.2. REALISASI, PROGNOSIS, DAN TARGET KINERJA PENGELOLAAN SDM

Perkembangan Sumber Daya Manusia (SDM) RS baik medis, paramedis
keperawatan, paramedis non keperawatan, maupun non medis ditampilkan pada Tabel
2.3. Tabel tersebut menunjukkan bahwa terdapat penambahan SDM di RSUD Haji
Provinsi Jawa Timur pada Tahun 2020 sebanyak 34 orang yang berasal dari alokasi
CPNS Tahun 2020.
Tabel 2.3. : Perkembangan Sumber Daya Manusia di RSUD Haji Provinsi Jawa
Timur
No Jenis SDM Realisasi 2020 Prognosis 2021 Proyeksi 2022
PNS BLUD Total PNS BLUD Total ASN BLUD Total
TENAGA KESEHATAN
1 DASAR 20 2 22 17 1 18 15 1 16
Dokter Spesialis Penyakit 7 0 7 5 0 5 5 0 5
Dalam

35
Dokter Spesialis Obgyn 5 1 6 3 1 4 2 1 3
Dokter Spesialis Anak 7 0 7 7 0 7 7 0 7
Dokter Spesialis Bedah 1 1 2 2 0 2 1 0 1
2 PENUNJANG 15 1 16 15 0 15 18 0 18
Dokter Spesialis Radiologi 5 0 5 4 0 4 6 0 6
Dokter Spesialis Pathologi 2 0 2 2 0 2 2 0 2
Klinik
Dokter Spesialis Pathologi 2 0 2 2 0 2 2 0 2
Anatomi
Dokter Spesialis Rehab 3 0 3 3 0 3 3 0 3
Medis
Dokter Spesialis Anestesi 2 1 3 3 0 3 4 0 4
Dokter Spesialis 1 0 1 1 0 1 1 0 1
Mikrobiologi
3 SPESIALIS LAINNYA 31 2 33 31 4 35 31 4 35
Dokter Spesialis Mata 4 0 4 4 0 4 4 0 4
Dokter Spesialis Jantung 5 0 5 5 1 6 5 1 6
Dokter Spesialis Neurologi 4 0 4 5 0 5 4 0 4
Dokter Spesialis THT 2 0 2 2 1 3 2 1 3
Syaraf
Plastik
Dokter Spesialis Urologi 1 0 1 0 1 1 0 1 1
Dokter Spesialis Orthopedi 4 0 4 3 0 3 3 0 3
Dokter Spesialis Kedokteran 1 0 1 1 0 1 1 0 1
Jiwa
Dokter Spesialis Paru 3 1 4 3 1 4 3 1 4
Dokter Spesialis Kulit 5 0 5 5 0 5 5 0 5
Kelamin
Dokter Spesialis Emergency 1 0 1 1 0 1 1 0 1
Medicine
4 SUB SPESIALIS 5 0 5 5 0 5 6 0 6
Penyakit Dalam 3 0 3 2 0 2 2 0 2
Obgyn 2 0 2 3 0 3 4 0 4
5 DOKTER UMUM 16 10 26 27 10 37 30 10 40
6 DOKTER GIGI SPESIALIS 10 1 11 10 1 11 10 1 11

Orthodontis 2 0 2 2 0 2 2 0 2
Prostodontis 2 0 2 2 0 2 2 0 2
Periodontis 2 0 2 2 0 2 2 0 2
Bedah Mulut 0 1 1 0 1 1 0 1 1
Pedodontis 2 0 2 2 0 2 2 0 2
Konservasi Gigi 1 0 1 1 0 1 1 0 1
Penyakit Mulut 1 0 1 1 0 1 1 0 1
7 DOKTER GIGI 2 0 2 2 0 2 2 0 2
TENAGA KESEHATAN LAINNYA
8 Psikolog Klinis 2 1 3 2 1 3 2 1 3
9 TENAGA KEPERAWATAN 213 173 386 253 135 388 304 135 439
Perawat 144 144 288 184 107 291 235 107 342
Ners 63 26 89 63 26 89 63 26 89
Perawat Gigi 6 3 9 6 2 8 6 2 8
10 TENAGA KEBIDANAN 32 23 55 33 22 55 37 22 59
Bidan 23 23 46 27 22 49 32 22 54
Bidan Klinik 2 0 2 2 0 2 2 0 2
Bidan Pendidik 7 0 7 4 0 4 3 0 3
11 TENAGA KEFARMASIAN 30 33 63 30 31 61 30 31 61
Apoteker 13 5 18 12 5 17 11 5 16

36
Teknis Kefarmasian 17 28 45 18 26 44 19 26 45
12 TENAGA KESEHATAN 4 0 4 4 0 4 4 0 4
MASYARAKAT
Penyuluh Kesehatan 2 0 2 2 0 2 2 0 2
Administrasi dan Kebijakan 1 0 1 1 0 1 1 0 1
Kesehatan
Pembimbing Kesehatan 1 0 1 1 0 1 1 0 1
Kerja
13 TENAGA KESEHATAN 6 1 7 7 1 8 8 1 9
LINGKUNGAN
Sanitasi Lingkungan 6 1 7 7 1 8 8 1 9
14 TENAGA GIZI 14 0 14 14 0 14 14 0 14
Nutrisionis 14 0 14 14 0 14 14 0 14
15 TENAGA KETERAPIAN 18 2 20 18 2 20 18 2 20
FISIK
Fisioterapis 11 2 13 11 2 13 11 2 13
Okupasi Terapis 3 0 3 3 0 3 3 0 3
Terapis Wicara 4 0 4 4 0 4 4 0 4
16 TENAGA KETEKNISAN 17 12 29 19 13 32 21 13 34
MEDIS
Perekam Medis dan 12 9 21 14 10 24 16 10 26
Informasi Kesehatan
Teknisi Pelayanan Darah 0 2 2 0 2 2 0 2 2
Penata Anastesi 3 0 3 3 0 3 3 0 3
Teknisi Gigi 1 0 1 1 0 1 1 0 1
Refraksionis Optisien 1 1 2 1 1 2 1 1 2
17 TENAGA TEKNIK 35 26 61 35 23 58 35 23 58
BIOMEDIKA
Radiografer 12 7 19 12 6 18 12 6 18
Elektromedis 4 2 6 4 2 6 4 2 6
Ahli Teknologi Laboratorium 18 17 35 18 15 33 18 15 33
Medis
Orthotik Prostetik 1 0 1 1 0 1 1 0 1
18 TENAGA NON - 227 190 417 214 184 398 205 184 389
KESEHATAN
Analis Data dan Penyaji 2 0 2 2 0 2 2 0 2
Informasi
Analis Kepegawaian 1 0 1 1 0 1 1 0 1
Bendahara Pengeluaran 1 0 1 1 0 1 1 0 1
Bendahara Pengeluaran 1 0 1 1 0 1 1 0 1
Pembantu
Operator Telepon 4 3 7 4 3 7 4 3 7
Petugas Pengambil Contoh 65 60 125 56 45 101 48 45 93
Pekarya Umum 12 8 20 12 8 20 12 8 20
Pembantu Perekam Medik 12 8 20 0 0 0 0 0 0
Pemulasaran Jenazah 1 1 2 1 1 2 1 1 2
Penata Boga 2 0 2 2 0 2 2 0 2
Penata Laporan Keuangan 0 2 2 1 2 3 2 2 4
Pengadministrasi 0 4 4 1 1 2 2 1 3
Kepegawaian
Pengadministrasi Keuangan 7 9 16 17 20 37 17 20 37
Pengadministrasi Umum 44 53 97 35 53 88 28 53 81
Pengelola Barang Inventaris 2 0 2 2 0 2 2 0 2
Pengelola Kepegawaian 3 0 3 2 0 2 2 0 2
Pengelola Pembimbing 0 1 1 3 0 3 3 0 3
Kerohanian
Pengelola Pengadaan Barang 1 0 1 1 0 1 1 0 1
/ Jasa

37
Pengelola Sarana dan 2 0 2 0 0 0 1 0 1
Prasarana
Pengelola Teknologi dan 2 0 2 1 0 1 1 0 1
Informasi
Pengemudi 4 4 8 6 4 10 8 4 12
Pengolah Data 3 0 3 7 7 14 7 7 14
Penyusun Bahan Evaluasi 1 1 2 3 4 7 3 4 7
dan Pelaporan
Petugas Gudang 3 2 5 1 1 2 1 1 2
Petugas Humas 3 2 5 3 2 5 3 2 5
Petugas Kasir 4 1 5 0 5 5 0 5 5
Petugas Keamanan 11 1 12 14 1 15 14 1 15
Petugas Laundry 10 14 24 11 11 22 12 11 23
Petugas Pembimbing 6 7 13 6 7 13 6 7 13
Kerohanian
Petugas Pengelola Limbah 1 1 2 1 1 2 1 1 2
Petugas Sarana dan 3 3 6 3 3 6 3 3 6
Prasarana
Pramu Pimpinan 11 1 12 11 1 12 11 1 12
Pramu Saji 1 1 2 1 1 2 1 1 2
Pranata Humas 1 3 4 1 3 4 1 3 4
Pranata Komputer 1 0 1 1 0 1 1 0 1
Verifikator Keuangan 2 0 2 2 0 2 2 0 2
Diproyeksikan terdapat penambahan 47 tenaga PPPK yang masuk ke dalam tenaga

ASN pada tahun 2022 untuk memenuhi beberapa klasifikasi tenaga kesehatan dan non
kesehatan yang dipersyaratkan tetapi belum dimiliki RSUD Haji Provinsi Jawa Timur .
2.3. REALISASI, PROGNOSIS, DAN TARGET KINERJA PENGELOLAAN

SARANA/PRASARANA
Tabel 2.4 : Perkembangan Sarana Prasarana RSUD Haji Provinsi Jawa Timur
Tahun 2021
Realisasi Prognosis Proyeksi
No Uraian Satuan
2020 2021 2022
1 Tanah
Tanah m2 22,941 22,941 22,941
2 Gedung dan Bangunan

Gedung m2 37,874.82 44,831.82 44,831.82
3 Peralatan dan Mesin

Alat Kedokteran
a. Rawat Jalan unit 111 112 114
b. Paviliun unit 340 386 432
c. Rawat Inap unit 377 388 400
d. Rawat Intensif / ICU unit 232 240 248
e. Gawat Darurat unit 190 193 195
f. Bedah Sentral unit 143 153 163
g. Radiologi unit 64 69 73

38
Realisasi Prognosis Proyeksi
No Uraian Satuan
2020 2021 2022
h. Farmasi unit 9 9 9
i. Patologi Anatomi unit 10 10 10
j. Patologi Klinik unit 45 46 48
k. PSP unit 6 7 7
l. Hemodialisa unit 44 46 48
m. Gigi & Mulut unit 53 57 61
n. Mikrobiologi unit 25 25 25
o. Rehab Medik unit 16 16 16
4 Jalan, Irigasi, dan Jaringan

Jaringan Instaasi Air Bersih jaringan 2 2 2
Instalasi Pengolahan Air
Limbah outlet 2 2 2
Tandon m3 300 354 354
5 Aset Tetap Lainnya

Buku dan Perpustakaan buah 2075 2105 2150
Sumber : Bidang Pendidikan dan Penelitian
Sarana dan prasarana (aset tetap) yang dimiliki RSUD Haji Provinsi Jawa Timur
ditampilkan pada Tabel 2.3 yang terdiri dari tanah; gedung dan bangunan; peralatan dan
mesin; jaringan instalasi air bersih, instalasi pengolahan air limbah, serta aset tetap
lainnya.
Secara umum tidak ada perubahan terhadap aset tanah, gedung dan bangunan,
tetapi terdapat peningkatan jumlah peralatan dan mesin serta aset tetap lainnya.
Perkembangan ini merupakan modal utama pemberian layanan kepada masyarakat.
Diharapkan dengan semakin bertambahnya jumlah aset juga akan menambah kualitas
dan standar layanan kepada pelanggan, selain itu optimalisasi penggunaan alat atau
utilisasi peralatan medis perlu ditingkatkan agar tercapai efisiensi dan efektifitas
penggunaan anggaran dalam melaksanakan praktik bisnis yang sehat.
2.4. REALISASI, PROGNOSIS, DAN TARGET KINERJA KEUANGAN

Kinerja keuangan RSUD Haji Provinsi Jawa Timur dapat dilihat dari beberapa
indikator maupun rasio keuangan pada Tabel 2.4. Berdasarkan kinerja keuangan
tersebut terdapat beberapa hal penting yang diproyeksikan di tahun 2020 yaitu :
penurunan pertumbuhan pendapatan, penurunan pengalihan piutang, peningkatan
biaya pelayanan, penurunan CRR dan tingkat kemandirian keuangan RS, serta
penurunan rasio kas dan rasio lancar.

39
Dengan proyeksi ini maka RSUD Haji Provinsi Jawa Timur harus mengupayakan
realisasi biaya operasional seefisien mungkin sesuai kebutuhan. Khusus untuk
pelayanan yang diberikan kepada masyarakat harus sesuai dengan SOP (Standar
Operating Procedur), Clinical Pathway (CP) yang sudah ditetapkan, serta penerapan cost
containment di seluruh unit kerja.
Terdapat penambahan indikator kinerja keuangan yaitu produktivitas karyawan
yang dihitung melalui pembagian pendapatan fungsional BLUD terhadap jumlah
pegawai baik PNS dan Non PNS. Dari Tabel 2.4 terlihat bahwa produktivitas karyawan
dari tahun ke tahun mengalami penurunan seiring meningkatnya jumlah SDM RS,
sementara pendapatan fungsional cenderung tetap. Perlu dilakukan upaya
meningkatkan produktivitas karyawan RS, agar penambahan pegawai harus
meningkatkan juga pendapatan fungsional RS, bukan sebaliknya.
Tabel 2.5. : Kinerja Keuangan RSUD Haji Provinsi Jawa Timur
REALISASI PROGNOSIS TARGET
NO URAIAN RUMUS
2020 2021 2022
Rasio Kas 𝐾𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑛 𝑆𝑒𝑡𝑎𝑟𝑎 𝐾𝑎𝑠
1 𝑥100% 691.40% 491.60% 335.65%
(Cash Ratio) 𝐾𝑒𝑤𝑎𝑗𝑖𝑏𝑎𝑛 𝐽𝑎𝑛𝑔𝑘𝑎 𝑃𝑒𝑛𝑑𝑒𝑘
Rasio Lancar 𝐴𝑠𝑒𝑡 𝐿𝑎𝑛𝑐𝑎𝑟
2 𝑥100% 1664.78% 1638.25% 1475.80%
(Current Ratio) 𝐾𝑒𝑤𝑎𝑗𝑖𝑏𝑎𝑛 𝐽𝑎𝑛𝑔𝑘𝑎 𝑃𝑒𝑛𝑑𝑒𝑘
Periode
Pengalihan 𝑃𝑖𝑢𝑡𝑎𝑛𝑔 𝑈𝑠𝑎𝐻𝑎 𝑥 360𝐻𝑎𝑟𝑖
3 Piutang 92.76 107 117
𝑃𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑈𝑠𝑎𝐻𝑎 𝑥 1 𝐻𝑎𝑟𝑖
(Collection
Period)
Perputaran
Aset (fixed 𝑃𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑂𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙
4 𝑥100% 50.13% 45.88% 28.84%
asset turn- 𝐴𝑠𝑒𝑡 𝑇𝑒𝑡𝑎𝑝
over)
Imbalan atas 𝑆𝑢𝑟𝑝𝑙𝑢𝑠 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝐷𝑒𝑓𝑖𝑠𝑖𝑡 𝑠𝑒𝑏𝑒𝑙𝑢𝑚 𝐾𝑒𝑢𝑛𝑡𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛
𝑥100%
5 Aset (return 𝐴𝑠𝑒𝑡 𝑇𝑒𝑡𝑎𝑝 11.02% 4.51% 3.07%
on asset)
Imbalan atas 𝑆𝑢𝑟𝑝𝑙𝑢𝑠 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝐷𝑒𝑓𝑖𝑠𝑖𝑡 𝑠𝑒𝑏𝑒𝑙𝑢𝑚 𝐾𝑒𝑢𝑛𝑡𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛
𝑥100%
6 Ekuitas (return 𝐸𝑘𝑢𝑖𝑡𝑎𝑠 17.28% 7.64% 5.30%
on equity)
Cost 𝑃𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑎𝑛 𝐹𝑢𝑛𝑔𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝐵𝐿𝑈𝐷
7 65.75% 61.55% 75.38%
Recovery 𝑥100%
𝐵𝑒𝑏𝑎𝑛 𝑂𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙
8 𝑃𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑎𝑛 𝐹𝑢𝑛𝑔𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝐵𝐿𝑈𝐷
Kemandirian 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝐵𝑒𝑙𝑎𝑛𝑗𝑎 𝐵𝐿𝑈𝐷
𝑥100% 43.29% 39.00% 56.56%
% Beban 𝐵𝑒𝑏𝑎𝑛 𝑂𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝐵𝐿𝑈𝐷

9 81.36% 90.66% 87.02%
Operasional 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝐵𝑒𝑏𝑎𝑛 𝐵𝐿𝑈𝐷
Pertumbuhan {(𝑃𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑎𝑛 𝐹𝑢𝑛𝑔𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙)𝑡 − (𝑃𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑎𝑛 𝐹𝑢𝑛𝑔𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙)𝑡−1}

10 -13.97% 18.08% -6.07%
Pendapatan (𝑃𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑎𝑛 𝐹𝑢𝑛𝑔𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙) 𝑡−1
Rasio 𝑃𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑎𝑛 𝐹𝑢𝑛𝑔𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝐵𝐿𝑈𝐷

11 120,588,317.14 142,386,478.02 133,739,929.55
Produktivitas 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑔𝑎𝑤𝑎𝑖
Sumber : Bagian Keuangan dan Akuntansi

40
Cost Recovery tahun 2019-2020 RSUD Haji Provinsi Jawa Timur cenderung
menurun, hal ini disebabkan oleh karena kunjungan pasien menurun akibat terjadinya
pandemi COVID-19 dan juga adanya aturan pembatasan pasien ke rumah sakit selain
yang terkena COVID-19. Tingkat kemandirian juga menurun karena pendapatan
fungsional menurun sedangkan beban operasional cenderung meningkat.
2.5. REALISASI, PROGNOSIS, DAN TARGET KINERJA UNIT KERJA

Dalam Rencana Bisnis dan Anggaran ini, unit kerja RSUD Haji Provinsi Jawa Timur
terbagi menjadi 16 (sepuluh) unit pelayanan penghasil, 1 (satu) komite, dan 1 (satu) unit
kerja manajemen/penunjang yang merupakan kumpulan unit kerja lainnya. Adapun ke-
18 unit kerja tersebut adalah:
1. Instalasi Bedah Sentral
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Hemodialisis
4. Instalasi Anestesi dan Rawat Intensif
5. Instalasi Rawat Inap
6. Instalasi Rawat Jalan
7. Instalasi Graha Nuur Afiah
8. Instalasi Gigi dan Mulut
9. Instalasi Rehabilitasi Medik
10. Instalasi Patologi Klinik
11. Instalasi Patologi Anatomi
12. Instalasi Gizi
13. Instalasi Radiologi
14. Instalasi Pemulasaraan Jenazah
15. Instalasi Farmasi
16. Instalasi Rekam Medik
17. Bidang Pendidikan dan Penelitian
18. Komite Koordinasi Pendidikan
Tabel 2.5. menampilkan Realisasi, Prognosis, dan Target Kinerja Keuangan per unit
Kerja/Pelayanan.

41
Tabel 2.6. : Kinerja Keuangan per Unit Kerja/Pelayanan
Tahun 2020 Prognosis Tahun 2021 Proyeksi Tahun 2022
No Unit Pendapatan Unit Biaya Unit CRR unit Pendapatan Unit Biaya Unit CRR unit Pendapatan Unit Biaya Unit CRR unit
1 Instalasi Bedah Sentral 13.565.898.553 14.805.886.164 91,63% 9.613.367.026 17.767.063.396 54,11% 10.345.000.000 15.102.003.887 68,50%
2 Instalasi Gawat Darurat 5.263.387.645 13.954.789.891 37,72% 6.474.067.611 16.745.747.869 38,66% 5.550.000.000 14.233.885.689 38,99%
3 Instalasi Hemodialisa 7.042.388.762 8.738.064.853 80,59% 8.951.045.998 10.485.677.824 85,36% 7.425.000.000 8.912.826.150 83,31%
4 Instalasi Rawat Intensif 6.465.451.870 22.896.148.611 28,24% 5.809.442.566 27.475.378.333 21,14% 5.689.000.000 23.354.071.583 24,36%
& Anastesi
5 Instalasi Rawat Inap 15.329.406.597 17.786.858.610 86,18% 36.946.102.883 21.344.230.332 173,10% 23.305.000.000 18.142.595.782 128,45%
6 Instalasi Rawat Jalan 10.657.781.573 28.948.453.816 36,82% 6.764.657.356 34.738.144.580 19,47% 10.385.000.000 29.527.422.893 35,17%
7 Instalasi Graha Nur 7.315.259.472 12.278.528.760 59,58% 4.006.571.793 14.734.234.512 27,19% 5.910.000.000 12.524.099.335 47,19%
Afiyah
8 Instalasi Gigi dan Mulut 1.038.652.118 3.641.079.543 28,53% 1.660.437.752 4.369.295.451 38,00% 837.500.000 3.713.901.133 22,55%
9 Instalasi Rehab Medik 3.307.112.735 2.245.021.955 147,31% 2.767.476.487 2.694.026.346 102,73% 2.578.850.000 2.289.922.394 112,62%
10 Instalasi Pathologi 13.739.059.759 17.354.662.006 79,17% 24.753.193.012 20.825.594.408 118,86% 24.562.500.000 17.701.755.247 138,76%
Klinik
11 Instalasi Pathologi 935.074.059 3.700.941.357 25,27% 1.434.008.869 4.441.129.628 32,29% 990.000.000 3.774.960.184 26,23%
Anatomi
12 Instalasi Gizi 339.678.154 3.030.524.786 11,21% 1.161.639.924 3.636.629.743 31,94% 945.500.000 3.091.135.281 30,59%
13 Instalasi Radiologi 6.933.917.484 9.399.270.888 73,77% 3.934.084.857 11.279.125.065 34,88% 5.920.000.000 9.023.300.052 65,61%
14 Instalasi Pemulasaran 1.384.142.571 1.818.354.042 76,12% 3.766.971.606 2.182.024.850 172,64% 1.544.500.000 1.854.721.122 83,27%
Jenazah
15 Instalasi Farmasi 48.837.489.456 54.856.600.480 89,03% 39.390.976.277 65.827.920.576 59,84% 48.460.000.000 55.953.732.490 86,61%
16 Rekam Medik 63.080.051 3.612.046.706 1,75% 50.365.383 4.334.456.047 1,16% 84.150.000 3.684.287.640 2,28%
17 Pendapatan dari Diklat 400.236.500 389.743.983 102,69% 1.001.853.860 467.692.780 214,21% 543.500.000 397.538.863 136,72%
18 Komkordik 2.115.786.912 1.284.064.697 164,77% 2.485.772.237 1.540.877.637 161,32% 1.831.500.000 1.309.745.991 139,84%
144.733.804.271 220.741.041.148 65,57% 160.972.035.497 264.889.249.377 60,77% 156.907.000.000 224.591.905.716 69,86%
Sumber : Sub Bagian Verifikasi dan Akuntansi
Perbedaan nilai Cost Recovery Rate (CRR) pada tabel 2.5. Kinerja Keuangan Per Unit Kerja/Pelayanan dengan nilai CRR pada tabel 2.6. Kinerja Keuangan
disebabkan karena tidak keseluruhan unit pelayanan RS yang dimasukkan ke dalam perhitungan, hanya unit pelayanan yang memiliki indikator kinerja
dan nilai pendapatan serta biaya unit pelayanan yang dimasukkan berdasarkan alokasi.

42
BAB III RENCANA BISNIS DAN
ANGGARAN
3.1. RINGKASAN PENDAPATAN, BELANJA, DAN PEMBIAYAAN

Ringkasan Pendapatan, Belanja, dan Pembiayaan RSUD Haji Provinsi Jawa Timur
tersaji dalam Tabel 3.1. sebagai berikut. :
Tabel 3.1. : Ringkasan Rencana Bisnis dan Anggaran Tahun 2021
NO URAIAN JUMLAH
1 PENDAPATAN
Jasa Layanan 154.300.000.000,00
Hibah
Hasil Kerjasama 400.000.000,00
APBD 118.356.009.000,00
Lain-lain Pendapatan BLUD yang Sah 2.800.000.000,00
SILPA 10.000.000.000,00
Jumlah 285.856.009.000,00
2 BELANJA
BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai 115.522.357.000,00
Belanja Barang dan Jasa 156.444.204.749,00
Belanja Bunga
Belanja Lain-Lain
BELANJA MODAL
Belanja Tanah
Belanja Peralatan dan Mesin 13.842.970.000,00
Belanja Gedung dan Bangunan
Belanja Jalan, Irigasi, dan Jaringan
Belanja Aset Tetap Lainnya 46.477.251,00
Belanja Aset Lainnya
Jumlah 285.856.009.000,00
Surplus/Defisit 0,00
3 PEMBIAYAAN
PENERIMAAN PEMBIAYAAN
Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) 10.000.000.000,00
Penerimaan Utang/Pinjaman
Jumlah 10.000.000.000,00
PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman
Jumlah 0,00
Pembiayaan Netto 10.000.000.000,00

Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan (SiLPA) 10.000.000.000,00

43
Dalam Tabel 3.1, dapat dijelaskan bahwa seluruh pendapatan RSUD Haji Provinsi
Jawa Timur ditambah dengan seluruh anggaran subsidi PAD yang sudah masuk menjadi
anggaran belanja yang jumlahnya sebesar Rp. 285.856.009.000,-. Dengan penggunaan
Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SILPA) yang berasal dari penerimaan pembiayaan
sebesar Rp.10.000.000.000,-.
Pendapatan RSUD Haji Provinsi Jawa Timur sebagaimana di atas sebagian besar
masih berasal dari Dana Subsidi Pemerintah yaitu APBD Provinsi Jawa Timur dalam
bentuk belanja pegawai dan belanja modal sebesar Rp 118.356.009.000,- atau sebesar
41,40% dari seluruh anggaran pendapatan. Dan sisanya sebesar 58,6% merupakan
pendapatan fungsional RS yang terdiri dari Jasa Layanan Rp. 154.300.000.000,-
(53,98%), hasil kerjasama sebesar Rp. 400.000.000,- (0,13%), lain-lain pendapatan
BLUD yang sah sebesar Rp. 2.800.000.000,- (0,98%), dan Sisa Lebih Perhitungan
Anggaran (SiLPA) dari pendapatan fungsional RS sebesar Rp. 10.000.000.000,- (3,49%).
Belanja RSUD Haji Provinsi Jawa Timur pada tahun 2022 sebesar
Rp.285.856.009.000,- terdiri dari Belanja Operasi sebesar Rp. 271.966.561.749,-
(95,14%) dan Belanja Modal sebesar Rp. 13.889.447.251,- (4,86%) dari seluruh belanja
yang dianggarkan. Belanja Barang dan Jasa mendapatkan proporsi lebih besar dalam
Belanja Operasi yaitu sebesar 54,73%, sedangkan Belanja Pegawai hanya 40,41%.
Sedangkan untuk Belanja Modal yaitu hanya sebesar 4,86% untuk Belanja Peralatan dan
Mesin.
3.2. RINCIAN ANGGARAN PENDAPATAN, BELANJA, DAN PEMBIAYAAN

Tabel 3.2. : Rincian Rencana Bisnis dan Anggaran
a. Anggaran Pendapatan Tahun 2022

NO URAIAN JUMLAH
1 Pendapatan Jasa Layanan
Instalasi Bedah Sentral 12.000.000.000,00
Instalasi Gawat Darurat 6.000.000.000,00
Instalasi Hemodialisa 7.000.000.000,00
Instalasi Anestesi dan Rawat Intensif 6.000.000.000,00
Instalasi Rawat Inap 30.000.000.000,00
Instalasi Rawat Jalan 9.000.000.000,00
Instalasi Graha Nur Afiyah 6.000.000.000,00
Instalasi Gigi dan Mulut 1.000.000.000,00
Instalasi Rehabilitasi Medis 2.000.000.000,00
Instalasi Patologi Klinik 20.000.000.000,00
44
NO URAIAN JUMLAH
Instalasi Patologi Anatomi 825.000.000,00
Instalasi Gizi 300.000.000,00
Instalasi Radiologi 6.600.000.000,00
Instalasi Pemulasaran Jenazah 1.500.000.000,00
Instalasi Farmasi 46.000.000.000,00
Instalasi Rekam Medik 75.000.000,00
2 Pendapatan Hibah
Pendapatan Hibah Perseorangan 0,00
Pendapatan Hibah Institusional 0,00
3 Pendapatan Kerjasama
Pendapatan Kerjasama Pelayanan Kesehatan 0,00
Pendapatan Kerjasama Pendidikan, Pelatihan, dan
Penelitian 0,00
Pendapatan Kerjasama Lainnya 0,00
Pendapatan dari bagi hasil pihak ketiga 400.000.000,00
4 APBD
Dana DAU (Gaji PNS, Honor Non PNS, Program) 113.836.009.000,00
Dana DAK 4.520.000.000,00
5 Lain-Lain PAD yang Sah BLUD

Jasa Giro 400.000.000,00
Pendapatan Bunga 0,00
Keuntungan Selisih Kurs 0,00
Komisi, Potongan, atau Bentuk Lain dari Kegiatan
Penjualan/Pengadaan Barang dan Jasa 0,00
Hasil Investasi 0,00
Pengembangan Usaha 0,00
Hasil Pemanfaatan Aset BLUD 1.000.000.000,00
Hasil Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan 1.400.000.000,00
6 SILPA 10.000.000.000,00
JUMLAH 285.856.009.000,00

45
b. Anggaran Belanja Tahun 2021
SUMBER DANA
No URAIAN Pendapatan BLUD TOTAL
APBD
Jasa Layanan Hibah Kerjasama Lainnya
BELANJA
BELANJA OPERASI
521 Belanja Pegawai
Belanja Gaji Pokok PNS 39.700.000.000,00 39.700.000.000,00
Belanja Tunjangan Keluarga PNS 3.750.000.000,00 3.750.000.000,00
Belanja Tunjangan Jabatan PNS 425.000.000,00 425.000.000,00
Belanja Tunjangan Fungsional PNS 4.500.000.000,00 4.500.000.000,00
Belanja Tunjangan Fungsional Umum PNS 875.000.000,00 875.000.000,00
Belanja Tunjangan Beras PNS 2.500.000.000,00 2.500.000.000,00
Belanja Tunjangan PPh/Tunjangan Khusus PNS 383.000.000,00 383.000.000,00
Belanja Pembulatan Gaji PNS 799.000,00 799.000,00
Belanja Iuran Jaminan Kesehatan PNS 3.600.000.000,00 3.600.000.000,00
Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja PNS 200.000.000,00 200.000.000,00
Belanja Iuran Jaminan Kematian PNS 260.000.000,00 260.000.000,00
Belanja Iuran Simpanan Peserta Tabungan Perumahan
Rakyat PNS 180.000.000,00 180.000.000,00
Tambahan Penghasilan berdasarkan Prestasi Kerja PNS 57.462.210.000,00 57.462.210.000,00
Belanja Honorarium Penanggungjawaban Pengelola
Keuangan 1.517.508.000,00 1.517.508.000,00
Belanja Honorarium Pengadaan Barang/Jasa 32.640.000,00 32.640.000,00
Belanja Jasa Pengelolaan BMD yang Menghasilkan
Pendapatan 136.200.000,00 136.200.000,00
522 Belanja Barang dan Jasa

Belanja Jasa Tenaga Ketenteraman, Ketertiban Umum,
12.000.000,00
dan Perlindungan Masyarakat 12.000.000,00
Belanja Jasa Tenaga Kesenian dan Kebudayaan 25.600.000,00 25.600.000,00
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan
933.545.165,00
Cover 2.483.330,00 936.028.495,00
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Cetak 0,00 3.296.000,00 3.296.000,00
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan
251.163.400,00
Komputer 2.060.000,00 253.223.400,00
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
90.250.000,00
Suvenir/Cendera Mata 90.250.000,00

46
SUMBER DANA
APBD
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Listrik 176.671.000,00 176.671.000,00
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis
440.236.550,00
Kantor 440.236.550,00
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat/Bahan
6.000.000,00
untuk Kegiatan Kantor Lainnya 6.000.000,00
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan
13.271.260,00
Komputer 13.271.260,00
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot
801.551.900,00
Kantor 801.551.900,00
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perlengkapan
1.161.836.375,00
Dinas 1.161.836.375,00
Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas 53.257.000,00 53.257.000,00
Belanja Bahan-Bahan Bangunan dan Konstruksi 131.494.950,00 131.494.950,00
Belanja Bahan-Bahan Kimia 6.200.000.000,00 6.200.000.000,00
Belanja Bahan-Bahan Lainnya 18.996.194.600,00 18.996.194.600,00
Belanja Bahan-Isi Tabung Pemadam Kebakaran 49.195.000,00 49.195.000,00
Belanja Beasiswa 40.000.000,00 40.000.000,00
Belanja Beasiswa Tugas Belajar S2 21.000.000,00 21.000.000,00
Belanja Iuran Jaminan Kematian bagi Non ASN 31.504.800,00 31.504.800,00
Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja bagi Non ASN 25.383.600,00 25.383.600,00
Belanja Iuran Jaminan Kesehatan bagi Non ASN 1.043.280.000,00 1.043.280.000,00
Belanja Jasa Iklan/Reklame, Film, dan Pemotretan 102.867.500,00 102.867.500,00
Belanja Jasa Kalibrasi 359.000.000,00 359.000.000,00
Belanja Jasa Konsultansi Berorientasi Bidang-Kesehatan 180.000.000,00 180.000.000,00
Belanja Jasa Konsultansi Berorientasi Layanan-Jasa
175.000.000,00
Khusus 175.000.000,00
Belanja Jasa Konsultansi Spesialis-Jasa Pengujian dan
1.338.007.200,00
Analisa Komposisi dan Tingkat Kemurnian 1.338.007.200,00
Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan 16.500.000,00 16.500.000,00
Belanja Jasa Penyelenggaraan Acara 150.000.000,00 150.000.000,00
Belanja Jasa Tenaga Administrasi 2.914.891.250,00 2.914.891.250,00
Belanja Jasa Tenaga Ahli 246.600.000,00 246.600.000,00
Belanja Jasa Tenaga Keamanan 357.155.500,00 357.155.500,00
Belanja Jasa Tenaga Kesehatan 67.345.191.345,00 67.345.191.345,00
Belanja Jasa Tenaga Laboratorium 722.481.100,00 722.481.100,00
Belanja Jasa Tenaga Supir 213.926.750,00 213.926.750,00

47
SUMBER DANA
APBD
Belanja Jasa Tenaga Kebersihan 5.423.434.000,00 5.423.434.000,00
Belanja Jasa Tenaga Penanganan Prasarana dan Sarana
2.420.613.150,00
Umum 2.420.613.150,00
Belanja Jasa yang Diberikan kepada Pihak Ketiga/Pihak
333.800.000,00
Lain 333.800.000,00
Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan 250.000.000,00 400.000.000,00 650.000.000,00
Belanja Kursus Singkat/Pelatihan 316.290.000,00 316.290.000,00
Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan
835.763.000,00
Urusan Kesehatan 2.800.000.000,00 3.635.763.000,00
Belanja Makanan dan Minuman Rapat 385.025.000,00 385.025.000,00
Belanja Natura dan Pakan-Natura 966.102.000,00 966.102.000,00
Belanja Obat-Obatan-Obat 19.750.000.000,00 19.750.000.000,00
Belanja Pakaian Batik Tradisional 62.250.000,00 62.250.000,00
Belanja Pakaian Dinas Lapangan (PDL) 142.655.000,00 142.655.000,00
Belanja Paket/Pengiriman 1.350.000,00 1.350.000,00
Belanja Pembayaran Pajak, Bea, dan Perizinan 119.500.000,00 119.500.000,00
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat Angkutan
236.579.000,00
Darat Bermotor-Alat Angkutan Darat Bermotor Lainnya 236.579.000,00
5.000.000,00
Darat Bermotor-Kendaraan Bermotor Beroda Dua 5.000.000,00
20.000.000,00
Darat Bermotor-Kendaraan Bermotor Khusus 20.000.000,00
30.000.000,00
Darat Bermotor-Kendaraan Bermotor Penumpang 30.000.000,00
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan
Rumah Tangga-Alat Kantor-Alat Reproduksi 56.000.000,00
(Penggandaan 56.000.000,00
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga-
25.000.000,00
Alat Kantor-Alat Kantor Lainnyaa 25.000.000,00
80.000.000,00
Alat Rumah Tangga-Alat Pembersih 80.000.000,00
853.670.000,00
Alat Rumah Tangga-Alat Pendingin 853.670.000,00
115.258.605,00
Alat Rumah Tangga-Mebel 115.258.605,00

48
SUMBER DANA
APBD
Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran dan Kesehatan-
1.337.000.000,00
Alat Kedokteran-Alat Kedokteran Umum 1.337.000.000,00
Belanja Pemeliharaan Alat Laboratorium-Alat
109.530.000,00
Laboratorium Fisika Nuklir/Elektronika Accelerator 109.530.000,00
Belanja Pemeliharaan Alat Laboratorium-Unit Alat
131.500.000,00
Laboratorium-Alat Laboratorium Lain 131.500.000,00
Belanja Pemeliharaan Alat Studio, Komunikasi, dan
101.400.000,00
Pemancar-Peralatan Pemancar-Sumber Tenaga 101.400.000,00
Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung-Bangunan
2.473.750.000,00
Gedung Tempat Kerja-Bangunan Gedung Kantor 2.473.750.000,00
Belanja Pemeliharaan Instalasi-Instalasi Air Kotor-
97.000.000,00
Instalasi Air Buangan Industri 97.000.000,00
Belanja Pemeliharaan Jaringan-Jaringan Air Minum-
123.080.000,00
Jaringan Pembawa 123.080.000,00
Belanja Pemeliharaan Jaringan-Jaringan Gas-Jaringan Gas
173.000.000,00
Lainnya 173.000.000,00
Belanja Pemeliharaan Jaringan-Jaringan Telepon-
35.000.000,00
Jaringan Telepon Lainnya 35.000.000,00
Belanja Pemeliharaan Komputer-Komputer Unit-
185.400.000,00
Personal Computer 185.400.000,00
Belanja Perjalanan Dinas Biasa 200.952.000,00 200.952.000,00
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 44.600.000,00 44.600.000,00
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota 26.000.000,00 26.000.000,00
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota 141.819.000,00 141.819.000,00
Belanja Persediaan untuk Dijual/Diserahkan-Persediaan
2.200.000.000,00
untuk Dijual/Diserahkan kepada Masyarakat 2.200.000.000,00
Belanja Registrasi/Keanggotaan 11.100.000,00 11.100.000,00
Belanja Sewa Kendaraan Bermotor Khusus 40.100.000,00 40.100.000,00
Belanja Sewa Kendaraan Bermotor Penumpang 0,00 51.500.000,00 51.500.000,00
Belanja Sewa Personal Computer 0,00 5.449.988,00 5.449.988,00
Belanja Tagihan Telepon 150.000.000,00 2.000.000,00 152.000.000,00
Belanja Tagihan Air 650.000.000,00 650.000.000,00
Belanja Tagihan Listrik 5.400.000.000,00 5.400.000.000,00
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Kedokteran 362.105.000,00 362.105.000,00
Biaya Jasa Pengolahan Sampah 1.268.400.000,00 1.268.400.000,00
Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator,
Pembawa Acara, dan Panitia 192.600.000,00 192.600.000,00

49
SUMBER DANA
APBD
Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur-Jasa
636.733.431,00
Desain Arsitektural 636.733.431,00
523 BELANJA MODAL

Belanja Modal Peralatan Studio Video dan Film 126.095.000,00 126.095.000,00
Belanja Modal Alat Kantor Lainnya 2.003.000.000,00 2.003.000.000,00
Belanja Modal Alat Kedokteran Bedah 170.000.000,00 170.000.000,00
Belanja Modal Alat Kedokteran Gawat Darurat 250.000.000,00 250.000.000,00
Belanja Modal Alat Kedokteran Kulit dan Kelamin 900.000.000,00 900.000.000,00
Belanja Modal Alat Kedokteran Lainnya 2.672.200.000,00 2.672.200.000,00
Belanja Modal Alat Kedokteran THT 250.000.000,00 250.000.000,00
Belanja Modal Alat Kedokteran Umum 1.672.500.000,00 1.672.500.000,00
Belanja Modal Alat Kesehatan Rehabilitasi Medis 1.161.000.000,00 1.161.000.000,00
Belanja Modal Alat Komunikasi Telephone 57.000.000,00 57.000.000,00
Belanja Modal Alat Pendingin 91.575.000,00 91.575.000,00
Belanja Modal Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use) 123.000.000,00 123.000.000,00
Belanja Modal Buku Umum 5.000.000,00 5.000.000,00
Belanja Modal Peralatan Jaringan 60.700.000,00 60.700.000,00
Belanja Modal Peralatan Personal Computer 115.000.000,00 115.000.000,00
Belanja Modal Peralatan Studio Video dan
Film 19.000.000,00 19.000.000,00
Belanja Modal Personal Computer 358.400.000,00 358.400.000,00
Belanja Modal Software 25.000.000,00 25.000.000,00
Belanja Modal System/Power Supply 13.500.000,00 13.500.000,00
Belanja Modal Buku Laporan 46.477.251,00 46.477.251,00
Belanja Modal Alat Kedokteran Anastesi 1.400.000.000,00 1.400.000.000,00
JUMLAH 164.300.000.000,00 0,00 400.000.000,00 2.800.000.000,00 118.356.009.000,00 285.856.009.000,00


50
C. Pembiayaan Tahun 2022
NO URAIAN JUMLAH
3 PEMBIAYAAN
31 PENERIMAAN PEMBIAYAAN
Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) 10,000,000,000
Jumlah 10,000,000,000
32 PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman 0
Jumlah 0
3.3. PERKIRAAN HARGA

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 9 Tahun 2010 tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah RS Daerah Provinsi Jawa Timur,
Tarif Pelayanan adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan
Pelayanan di rumah sakit, yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas
jasa pelayanan yang diterimanya. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh
pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi,
diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya.
Struktur dan besaran tarif pelayanan di RS Daerah Provinsi Jawa untuk Kelas III
ditetapkan sebagaimana tersebut dalam Lampiran Peraturan Gubernur tersebut,
sedangkan jenis dan tarif pelayanan Kelas II, Kelas I, dan kelas utarna ditetapkan dengan
Keputusan Direktur setelah rnendapat evaluasi dari Gubernur.
Adapun Surat Keputusan Direktur RSUD Haji Provinsi Jawa Timur terkait tarif
pelayanan tertuang dalam Surat Keputusan Direktur RSUD Haji Provinsi Jawa Timur
Nomor 445/052/304/2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan
Penunjang Badan Layanan Umum dan Daerah (BLUD) Rumah Sakit Umum Haji
Surabaya. Secara lengkap, tarif pelayanan tercantum pada Lampiran 1.
3.4. BESARAN PERSENTASE AMBANG BATAS
Tabel 3.3. : Usulan Ambang Fleksibilitas

Program/Kegiatan/Rincian Ambang
No Kegiatan/Belanja Pagu Fleksibilitas
Program :

51
Program/Kegiatan/Rincian Ambang
No Kegiatan/Belanja Pagu Fleksibilitas
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Jenis Belanja :
Rincian Belanja :
Belanja Barang dan Jasa BLUD Rp 155.740.682.000 Rp 15.574.068.200
Belanja …… (rincian )
Dari tabel di atas dapat dijelaskan bahwa usulan penggunaan Ambang Fleksibilitas
tahun 2022 adalah 10 % dari jumlah Belanja Barang dan Jasa dari Anggaran Fungsional
sebesar Rp. 15.574.068.200,-.
3.5. PERKIRAAN MAJU (FORWARD ESTIMATE)

Prakiraan maju anggaran pendapatan, belanja, dan pembiayaan 3 (tiga) tahun ke
depan dijabarkan dalam Tabel 3.4 sebagai berikut.
Tabel 3.4. : Prakiraan Maju Anggaran 3 (Tiga) Tahun Ke Depan
Realiasi Prognosis Proyeksi
Uraian
2020 2021 2022 2023 2024
PENDAPATAN 155.498.045.116 155.500.000.000 157.500.000.000 160.000.000.000 170.000.000.000
Lain-Lain PAD 155.498.045.116 155.500.000.000 157.500.000.000 160.000.000.000 170.000.000.000
yang Sah
BELANJA
Dana APBD 231.547.971.314 232.023.471.040 112.573.808.250 114.825.284.421 117.121.790.108
Belanja Pegawai 86.385.026.308 95.601.650.910 108.144.208.550 110.307.092.721 112.513.234.575
Belanja Barang 49.408.586.809 19.494.124.250 689.452.000 703.241.040 717.305.860
dan Jasa
Belanja Modal 95.754.358.197 116.927.695.880 3.740.147.700 3.814.950.660 3.891.249.673
Dana Fungsional BLUD 127.660.498.579 166.729.578.451 165.895.930.557 165.730.034.628 165.895.764.662

Belanja Pegawai 13.525.770.839 989.580.200 984.632.299 983.647.667 984.631.314
Belanja Barang 108.282.253.342 143.670.093.224 142.951.742.758 142.808.791.015 142.951.599.806
dan Jasa
Belanja Modal 5.852.474.398 22.069.905.027 21.959.555.500 21.937.595.946 21.959.533.542
SURPLUS (DEFISIT) (203.710.424.777) (243.253.049.491) (120.969.738.807) (120.555.319.049) (113.017.554.770)
PEMBIAYAAN 12.814.898.700 40.652.445.237 29.422.866.786 21.026.936.229 15.296.901.601

Penerimaan 12.814.898.700 40.652.445.237 29.422.866.786 21.026.936.229 15.296.901.601
Pembiayaan
Penggunaan 12.814.898.700 40.652.445.237 29.422.866.786 21.026.936.229 15.296.901.601
SILPA
Pencairan Hutang
Jangka Panjang
Pengeluaran - - - - -
Pembiayaan

52
Realiasi Prognosis Proyeksi
Uraian
2020 2021 2022 2023 2024
Pelunasan Hutang -
SISA ANGGARAN (190.895.526.077) (202.600.604.254) (91.546.872.021) (99.528.382.820) (97.720.653.169)

Tabel 3.4 merupakan Proyeksi Tahun 2022, penerimaan pendapatan diperkirakan

mengalami peningkatan sebesar 12,86 % dengan asumsi pandemi Covid-19 sudah
selesai sehingga kunjungan pasien kembali normal. Sedangkan Belanja APBD
mengalami penurunan sebesar 51,48 % dikarenakan dana subsidi masih dialokasikan
untuk pemulihan atas pandemi COVID-19 dan Anggaran Belanja Fungsional mengalami
peningkatan seiring dengan peningkatan pendapatan tahun 2022.

53
BAB IV PENUTUP
4.1. KESIMPULAN
Seluruh rangkaian pembahasan dari bab-bab sebelumnya serta hasil-hasil yang
telah dicapai dan hambatan dalam melaksanakan kegiatan sesuai dengan yang telah
ditetapkan serta upaya pemecahan masalah yang dihadapi dan mencoba memberikan
saran-saran yang dipandang perlu.
RSUD Haji Provinsi Jawa Timur menjadi BLUD pada tahun 2008. seperti yang
diamanahkan dalam peraturan perundang-undangan bahwa dalam menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum masih diperlukan bimbingan dan
pembinaan dari stakeholder atau pemilik rumah sakit yang tentunya adalah Pemerintah
Provinsi Jawa Timur.
Untuk menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah,
tentunya diperlukan aturan-aturan yang mendukung kegiatan Badan Layanan Umum
Daerah itu sendiri. Ada beberapa peraturan yang belum dibuat sampai dengan saat
RSUD Haji Provinsi Jawa Timur menjadi Badan Layanan Umum Daerah. Peraturan
tersebut adalah Peraturan Gubernur tentang Penghapusan Piutang dan Peraturan
Gubernur mengenai Pengangkatan Tenaga Kerja Badan Layanan Umum Daerah.
Penerapan Badan Layanan Umum Daerah harus didukung pula dengan komitmen
pimpinan untuk perubahan sistem baik dalam pelayanan maupun keuangan,
pemenuhan sarana prasarana, peningkatan SDM dan pemenuhan kesejahteraan
pegawai.
4.2. HAL LAIN YANG PERLU MENDAPAT PERHATIAN

a. Piutang Pasien Rumah Sakit
Piutang Pasien Rumah Sakit
Piutang rumah sakit merupakan akumulasi piutang pasien rumah sakit sampai
dengan 31 Desember 2021 sebesar Rp. 31.918.642.206,00 terdiri dari :
1. Jasa layanan BLUD Rp. 31.343.785.609,00
a. Umum dan paviliyun Rp. 3.103.220.708,00
b. BPJS Rp. 5.196.057.937,00

54
c. Kemenkes (Pelayanan COVID-19) Rp. 22.759.375.800,00
d. Jamkesda/IKS/SPM-Provinsi Rp. 67.217.900,00
e. Jamkesda/IKS/SPM Kab/Kota Rp. 31.321.500,00
f. Penjamin Lainnya Rp. 186.591.764,00
2. Hasil Kerjasama dengan Pihak Lain Rp. 16.653.100,00
3. Hasil Pemanfaatan Aset BLUD Rp. 558.203.497,00
b. Penyisihan Piutang
Penyisihan piutang pasien RSUD Haji Provinsi Jawa Timur pada tanggal 31
Desember 2021 sebesar Rp. 2.853.221.883,70 yang merupakan rekapitulasi piutang
pasien rumah sakit dari tahun 1996 sampai dengan Desember 2021.
c. Kewajiban Jangka Pendek

Kewajiban jangka pendek/utang RSUD Haji Provinsi Jawa Timur pada tanggal 31
Desember 2021 sebesar Rp. 6.132.607.756,00 dengan rincian:
1. Utang
Utang Belanja Barang dan Jasa Rp. 4.981.174.787,00
Utang Belanja Utilitas Rp. 449.444.817,00
Utang Belanja Medis Rp. 701.988.152,00
Total Utang Rp. 6.132.607.756,00
d. Pemberian Pinjaman
Sampai saat ini (tahun 2021) RSUD Haji Provinsi Jawa Timur belum pernah
melakukan pinjaman kepada pihak lain;
e. Kerjasama dengan Pihak Lain

Kerjasama dengan pihak lain telah dilakukan rumah sakit seperti pemanfaatan
aset/sewa gedung untuk bank Jatim, sewa ruang untuk mesin ATM (Bank Jatim), sewa
tempat untuk menara pemancar salah satu provider dan juga sewa gedung untuk kantin,
toko atau lahan parkir. Jangka waktu perjanjian kontrak harus lebih diperhatikan
mengingat masa sewa kontrak mempunyai batasan waktu sehingga pendapatan yang
diterima rumah sakit dapat langsung diterima dengan adanya kontrak yang jelas. Selain

55
itu, optimalisasi penerimaan pendapatan dari pendidikan dan penelitian harus
dilaksanakan dengan baik sesuai perjanjian dan kesepakatan dengan institusi
Pendidikan yang bekerja sama dengan RSUD Haji Provinsi Jawa Timur di kemudian hari.

56
Lampiran 1 : RBA - Pendapatan (Format 6) (Tabel L.1)
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (DEFINITIF)
ANGGARAN PENDAPATAN
Nama BLUD : RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
Nama OPD : RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
Tahun Anggaran : 2022
NO URAIAN JUMLAH
1 Pendapatan Jasa Layanan
Instalasi Bedah Sentral 12.000.000.000,00
Instalasi Gawat Darurat 6.000.000.000,00
Instalasi Hemodialisa 7.000.000.000,00
Instalasi Anestesi dan Rawat Intensif 6.000.000.000,00
Instalasi Rawat Inap 30.000.000.000,00
Instalasi Rawat Jalan 9.000.000.000,00
Instalasi Graha Nur Afiyah 6.000.000.000,00
Instalasi Gigi dan Mulut 1.000.000.000,00
Instalasi Rehabilitasi Medis 2.000.000.000,00
Instalasi Patologi Klinik 20.000.000.000,00
Instalasi Patologi Anatomi 825.000.000,00
Instalasi Gizi 300.000.000,00
Instalasi Radiologi 6.600.000.000,00
Instalasi Pemulasaran Jenazah 1.500.000.000,00
Instalasi Farmasi 46.000.000.000,00
Instalasi Rekam Medik 75.000.000,00
2 Pendapatan Hibah
Pendapatan Hibah Perseorangan 0,00
Pendapatan Hibah Institusional 0,00
3 Pendapatan Kerjasama
Pendapatan Kerjasama Pelayanan Kesehatan 0,00
Pendapatan Kerjasama Pendidikan, Pelatihan, dan
Penelitian 0,00
Pendapatan Kerjasama Lainnya 0,00
Pendapatan dari bagi hasil pihak ketiga 400.000.000,00
4 APBD
Dana DAU (Gaji PNS, Honor Non PNS, Program) 113.836.009.000,00
Dana DAK 4.520.000.000,00
5 Lain-Lain PAD yang Sah BLUD

Jasa Giro 400.000.000,00
Pendapatan Bunga 0,00
Keuntungan Selisih Kurs 0,00
57
NO URAIAN JUMLAH
Komisi, Potongan, atau Bentuk Lain dari Kegiatan
Penjualan/Pengadaan Barang dan Jasa 0,00
Hasil Investasi 0,00
Pengembangan Usaha 0,00
Hasil Pemanfaatan Aset BLUD 1.000.000.000,00
Hasil Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan 1.400.000.000,00
6 SILPA 10.000.000.000,00
JUMLAH 285.856.009.000,00

58
Lampiran 2 : RBA – Belanja per Sumber Dana (TABEL L.2)
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN BELANJA
SUMBER DANA
APBD
BELANJA
BELANJA OPERASI
521 Belanja Pegawai
Belanja Gaji Pokok PNS 39.700.000.000,00 39.700.000.000,00
Belanja Tunjangan Keluarga PNS 3.750.000.000,00 3.750.000.000,00
Belanja Tunjangan Jabatan PNS 425.000.000,00 425.000.000,00
Belanja Tunjangan Fungsional PNS 4.500.000.000,00 4.500.000.000,00
Belanja Tunjangan Fungsional Umum
PNS 875.000.000,00 875.000.000,00
Belanja Tunjangan Beras PNS 2.500.000.000,00 2.500.000.000,00
Belanja Tunjangan PPh/Tunjangan
Khusus PNS 383.000.000,00 383.000.000,00
Belanja Pembulatan Gaji PNS 799.000,00 799.000,00
Belanja Iuran Jaminan Kesehatan PNS 3.600.000.000,00 3.600.000.000,00
Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja
PNS 200.000.000,00 200.000.000,00
Belanja Iuran Jaminan Kematian PNS 260.000.000,00 260.000.000,00
Belanja Iuran Simpanan Peserta
Tabungan Perumahan Rakyat PNS 180.000.000,00 180.000.000,00
Tambahan Penghasilan berdasarkan
Prestasi Kerja PNS 57.462.210.000,00 57.462.210.000,00

59
SUMBER DANA
APBD
Belanja Honorarium
Penanggungjawaban Pengelola
Keuangan 1.517.508.000,00 1.517.508.000,00
Belanja Honorarium Pengadaan
Barang/Jasa 32.640.000,00 32.640.000,00
Belanja Jasa Pengelolaan BMD yang
Menghasilkan Pendapatan 136.200.000,00 136.200.000,00
522 Belanja Barang dan Jasa

Belanja Jasa Tenaga Ketenteraman,
Ketertiban Umum, dan Perlindungan 12.000.000,00
Masyarakat 12.000.000,00
Belanja Jasa Tenaga Kesenian dan
25.600.000,00
Kebudayaan 25.600.000,00
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan
933.545.165,00
Kantor- Kertas dan Cover 2.483.330,00 936.028.495,00
0,00
Kantor-Bahan Cetak 3.296.000,00 3.296.000,00
251.163.400,00
Kantor- Bahan Komputer 2.060.000,00 253.223.400,00
90.250.000,00
Kantor- Suvenir/Cendera Mata 90.250.000,00
176.671.000,00
Kantor-Alat Listrik 176.671.000,00
440.236.550,00
Kantor-Alat Tulis Kantor 440.236.550,00
Kantor-Alat/Bahan untuk Kegiatan 6.000.000,00
Kantor Lainnya 6.000.000,00

60
SUMBER DANA
APBD
13.271.260,00
Kantor-Bahan Komputer 13.271.260,00
801.551.900,00
Kantor-Perabot Kantor 801.551.900,00
1.161.836.375,00
Kantor-Perlengkapan Dinas 1.161.836.375,00
Belanja Bahan-Bahan Bakar dan
53.257.000,00
Pelumas 53.257.000,00
Belanja Bahan-Bahan Bangunan dan
131.494.950,00
Konstruksi 131.494.950,00
Belanja Bahan-Bahan Kimia 6.200.000.000,00 6.200.000.000,00
Belanja Bahan-Bahan Lainnya 18.996.194.600,00 18.996.194.600,00
Belanja Bahan-Isi Tabung Pemadam
49.195.000,00
Kebakaran 49.195.000,00
Belanja Beasiswa 40.000.000,00 40.000.000,00
Belanja Beasiswa Tugas Belajar S3 10.000.000,00
10.000.000,00
Belanja Iuran Jaminan Kematian bagi
31.504.800,00
Non ASN 31.504.800,00
Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja
25.383.600,00
bagi Non ASN 25.383.600,00
Belanja Iuran Jaminan Kesehatan bagi
1.043.280.000,00
Non ASN 1.043.280.000,00
Belanja Jasa Iklan/Reklame, Film, dan
102.867.500,00
Pemotretan 102.867.500,00
Belanja Jasa Kalibrasi 359.000.000,00 359.000.000,00
Belanja Jasa Konsultansi Berorientasi
180.000.000,00
Bidang-Kesehatan 180.000.000,00

61
SUMBER DANA
APBD
Belanja Jasa Konsultansi Berorientasi
175.000.000,00
Layanan-Jasa Khusus 175.000.000,00
Belanja Jasa Konsultansi Spesialis-Jasa
Pengujian dan Analisa Komposisi dan 1.338.007.200,00
Tingkat Kemurnian 1.338.007.200,00
Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi
16.500.000,00
Keuangan 16.500.000,00
Belanja Jasa Penyelenggaraan Acara 150.000.000,00 150.000.000,00
Belanja Jasa Tenaga Administrasi 2.914.891.250,00 2.914.891.250,00
Belanja Jasa Tenaga Ahli 246.600.000,00 246.600.000,00
Belanja Jasa Tenaga Keamanan 357.155.500,00 357.155.500,00
Belanja Jasa Tenaga Kesehatan 67.345.191.345,00 67.345.191.345,00
Belanja Jasa Tenaga Supir 213.926.750,00 213.926.750,00
Belanja Jasa Tenaga Kebersihan 5.423.434.000,00 5.423.434.000,00
Belanja Jasa Tenaga Penanganan
2.420.613.150,00
Prasarana dan Sarana Umum 2.420.613.150,00
Belanja Jasa yang Diberikan kepada
333.800.000,00
Pihak Ketiga/Pihak Lain 333.800.000,00
Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV
250.000.000,00
Berlangganan 400.000.000,00 650.000.000,00
Belanja Kursus Singkat/Pelatihan 316.290.000,00 316.290.000,00
Belanja Makanan dan Minuman pada
835.763.000,00
Fasilitas Pelayanan Urusan Kesehatan 2.800.000.000,00 3.635.763.000,00
Belanja Makanan dan Minuman Rapat 385.025.000,00 385.025.000,00
Belanja Natura dan Pakan-Natura 966.102.000,00 966.102.000,00
Belanja Obat-Obatan-Obat 19.750.000.000,00 19.750.000.000,00
Belanja Pakaian Batik Tradisional 62.250.000,00 62.250.000,00
Belanja Pakaian Dinas Lapangan (PDL) 142.655.000,00 142.655.000,00

62
SUMBER DANA
APBD
Belanja Paket/Pengiriman 1.350.000,00 1.350.000,00
Belanja Pembayaran Pajak, Bea, dan
119.500.000,00
Perizinan 119.500.000,00
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-
Alat Angkutan Darat Bermotor-Alat 236.579.000,00
Angkutan Darat Bermotor Lainnya 236.579.000,00
Alat Angkutan Darat Bermotor- 5.000.000,00
Kendaraan Bermotor Beroda Dua 5.000.000,00
Kendaraan Bermotor Khusus 20.000.000,00
Kendaraan Bermotor Penumpang 30.000.000,00
Rumah Tangga-Alat Kantor-Alat
56.000.000,00
Reproduksi
(Penggandaan 56.000.000,00
Rumah Tangga-Alat Kantor-Alat Kantor 25.000.000,00
Lainnyaa 25.000.000,00
Rumah Tangga-Alat Rumah Tangga-Alat 80.000.000,00
Pembersih 80.000.000,00
Rumah Tangga-Alat Rumah Tangga-Alat 853.670.000,00
Pendingin 853.670.000,00

63
SUMBER DANA
APBD
Rumah Tangga-Alat Rumah Tangga- 115.258.605,00
Mebel 115.258.605,00
Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran
dan Kesehatan-Alat Kedokteran-Alat 1.337.000.000,00
Kedokteran Umum 1.337.000.000,00
Belanja Pemeliharaan Alat
Laboratorium-Alat
109.530.000,00
Laboratorium Fisika Nuklir/Elektronika
Accelerator 109.530.000,00
Belanja Pemeliharaan Alat
Laboratorium-Unit Alat Laboratorium- 131.500.000,00
Alat Laboratorium Lain 131.500.000,00
Belanja Pemeliharaan Alat Studio,
Komunikasi, dan Pemancar-Peralatan 101.400.000,00
Pemancar-Sumber Tenaga 101.400.000,00
Belanja Pemeliharaan Bangunan
Gedung-Bangunan Gedung Tempat 2.473.750.000,00
Kerja-Bangunan Gedung Kantor 2.473.750.000,00
Belanja Pemeliharaan Instalasi-Instalasi
97.000.000,00
Air Kotor-Instalasi Air Buangan Industri 97.000.000,00
Belanja Pemeliharaan Jaringan-Jaringan
123.080.000,00
Air Minum-Jaringan Pembawa 123.080.000,00
173.000.000,00
Gas-Jaringan Gas Lainnya 173.000.000,00
35.000.000,00
Telepon-Jaringan Telepon Lainnya 35.000.000,00
Belanja Pemeliharaan Komputer-
185.400.000,00
Komputer Unit-Personal Computer 185.400.000,00
Belanja Perjalanan Dinas Biasa 200.952.000,00 200.952.000,00

64
SUMBER DANA
APBD
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 44.600.000,00 44.600.000,00
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting
26.000.000,00
Dalam Kota 26.000.000,00
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting
141.819.000,00
Luar Kota 141.819.000,00
Belanja Persediaan untuk
Dijual/Diserahkan-Persediaan untuk 2.200.000.000,00
Dijual/Diserahkan kepada Masyarakat 2.200.000.000,00
Belanja Registrasi/Keanggotaan 11.100.000,00 11.100.000,00
Belanja Sewa Kendaraan Bermotor
40.100.000,00
Khusus 40.100.000,00
Belanja Sewa Kendaraan Bermotor
0,00
Penumpang 51.500.000,00 51.500.000,00
Belanja Sewa Personal Computer 0,00 5.449.988,00 5.449.988,00
Belanja Tagihan Telepon 150.000.000,00 2.000.000,00 152.000.000,00
Belanja Tagihan Air 650.000.000,00 650.000.000,00
Belanja Tagihan Listrik 5.400.000.000,00 5.400.000.000,00
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat
Kedokteran 362.105.000,00 362.105.000,00
Biaya Jasa Pengolahan Sampah 1.268.400.000,00 1.268.400.000,00
Honorarium Narasumber atau
Pembahas, Moderator, Pembawa Acara,
dan Panitia 192.600.000,00 192.600.000,00
Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan
636.733.431,00
Arsitektur-Jasa Desain Arsitektural 636.733.431,00
523 BELANJA MODAL

Belanja Modal Peralatan Studio Video
126.095.000,00
dan Film 126.095.000,00
Belanja Modal Alat Kantor Lainnya 2.003.000.000,00 2.003.000.000,00

65
SUMBER DANA
APBD
Belanja Modal Alat Kedokteran Bedah 170.000.000,00 170.000.000,00
Belanja Modal Alat Kedokteran Gawat
250.000.000,00
Darurat 250.000.000,00
Belanja Modal Alat Kedokteran Kulit
900.000.000,00
dan Kelamin 900.000.000,00
Belanja Modal Alat Kedokteran THT 250.000.000,00 250.000.000,00
Belanja Modal Alat Kedokteran Umum 1.672.500.000,00 1.672.500.000,00
Belanja Modal Alat Kesehatan
1.161.000.000,00
Rehabilitasi Medis 1.161.000.000,00
Belanja Modal Alat Komunikasi
57.000.000,00
Telephone 57.000.000,00
Belanja Modal Alat Pendingin 91.575.000,00 91.575.000,00
Belanja Modal Alat Rumah Tangga
Lainnya (Home Use) 123.000.000,00 123.000.000,00
Belanja Modal Buku Umum 5.000.000,00 5.000.000,00
Belanja Modal Peralatan Jaringan 60.700.000,00 60.700.000,00
Belanja Modal Peralatan Personal
Computer 115.000.000,00 115.000.000,00
Belanja Modal Peralatan Studio Video
dan Film 19.000.000,00 19.000.000,00
Belanja Modal Personal Computer 358.400.000,00 358.400.000,00
Belanja Modal Software 25.000.000,00 25.000.000,00
Belanja Modal System/Power Supply 13.500.000,00 13.500.000,00
Belanja Modal Buku Laporan 46.477.251,00 46.477.251,00
Belanja Modal Alat Kedokteran Anastesi 1.400.000.000,00 1.400.000.000,00
JUMLAH 164.300.000.000,00 0,00 400.000.000,00 2.800.000.000,00 118.356.009.000,00 285.856.009.000,00


66
Lampiran 3 : RBA - Pembiayaan (Format 8) (TABEL L.3)

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (DEFINITIF)
ANGGARAN PEMBIAYAAN
Nama BLUD : RUMAH SAKIT HAJI SURABAYA

Nama OPD : RUMAH SAKIT HAJI SURABAYA
NO URAIAN JUMLAH
3 PEMBIAYAAN
31 PENERIMAAN PEMBIAYAAN
Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran
(SiLPA) 10,000,000,000
Jumlah 10,000,000,000
32 PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman 0
Jumlah 0

67
Lampiran 4 : RKA – BLUD UPT (Usulan RKA 2022) - output Aplikasi SIPD
PROVINSI JAWA TIMUR

RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA - SKPD)
2022

68
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
RKA SKPD
Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2022
Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0004 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
Ringkasan Anggaran Pendapatan dan Belanja

Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kode
Uraian Jumlah
Rekening
4 PENDAPATAN DAERAH
4 1 PENDAPATAN ASLI DAERAH (PAD) 157.500.000.000
4 1 04 Lain-lain PAD yang Sah 157.500.000.000
Jumlah Pendapatan 157.500.000.000
5 BELANJA
5 1 BELANJA OPERASI 271.263.039.000
5 1 01 Belanja Pegawai 115.522.357.000
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa 155.740.682.000
5 2 BELANJA MODAL 14.592.970.000
5 2 02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin 14.592.970.000
Jumlah Belanja 285.856.009.000
Total Surplus/(Defisit) (128.356.009.000)
6 PEMBIAYAAN
6 1 PENERIMAAN PEMBIAYAAN 10.000.000.000
6 1 01 Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Sebelumnya 10.000.000.000
Jumlah Penerimaan Pembiayaan 10.000.000.000
Jumlah Pengeluaran Pembiayaan
Pembiayaan Netto 10.000.000.000

69
RKA-SKPD PENDAPATAN
Rincian Kerja Anggaran Pendapatan

Satuan Kerja Perangkat Daerah
Rincian Perhitungan
Kode Rekening Uraian Jumlah
Volume Satuan Harga
4 PENDAPATAN DAERAH Rp. 157.500.000.000
4.1 PENDAPATAN ASLI DAERAH (PAD) Rp. 157.500.000.000
4.1.04 Lain-lain PAD yang Sah Rp. 157.500.000.000
4.1.04.16 Pendapatan BLUD Rp. 157.500.000.000
4.1.04.16.01 Pendapatan BLUD Rp. 157.500.000.000
4.1.04.16.01.0001 Pendapatan BLUD Rp. 157.500.000.000
:: Pendapatan BLUD
Pendapatan BLUD 1 Tahun Tahun Rp. 157.500.000.000 Rp. 157.500.000.000
Grand Total : Rp. 157.500.000.000
Provinsi Jawa Timur, Tanggal
Keterangan :
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1.
2.
3.
4.
5.
Tim Anggaran Pemerintah Daerah

No. Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

70
RKA-BELANJA SKPD
REKAPITULASI ANGGARAN BELANJA BERDASARKAN PROGRAM DAN KEGIATAN
Jumlah
T
Sumber
Kode Uraian Lokasi
Dana T-1 Belanja T+1
Belanja
Belanja Operasi Belanja Modal Tidak Jumlah
Transfer
Terduga
14 =
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15
(10+11+12+13)
1 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG

1 02 271,263,039,000 14,592,970,000 0 0 285,856,009,000
KESEHATAN
PROGRAM PENUNJANG URUSAN

1 02 01 271,263,039,000 10,072,970,000 0 0 281,336,009,000
PEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI
1 02 01 1.02 Administrasi Keuangan Perangkat Daerah 113,836,009,000 0 0 0 113,836,009,000
Penyediaan Gaji dan

Kota
Tunjangan ASN
PENDAPATAN Surabaya,
(RUMAH SAKIT
1 02 01 1.02 01 ASLI DAERAH Sukolilo, 113,836,009,000 0 0 0 113,836,009,000
UMUM DAERAH
(PAD) Klampis
HAJI PROVINSI
Ngasem
JAWA TIMUR)
1 02 01 1.10 Peningkatan Pelayanan BLUD 157,427,030,000 10,072,970,000 0 0 167,500,000,000

71
Pelayanan dan
Penunjang Kota
Pelayanan BLUD Surabaya,
Pendapatan
1 02 01 1.10 01 (RUMAH SAKIT Sukolilo, 157,427,030,000 10,072,970,000 0 0 167,500,000,000
dari BLUD
UMUM DAERAH Klampis
HAJI PROVINSI Ngasem
JAWA TIMUR)
PROGRAM PEMENUHAN UPAYA

1 02 02 KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA 0 4,520,000,000 0 0 4,520,000,000
KESEHATAN MASYARAKAT
Penyediaan Fasilitas Pelayanan, Sarana,

Prasarana dan Alat Kesehatan untuk UKP
1 02 02 1.01 0 4,520,000,000 0 0 4,520,000,000
Rujukan, UKM dan UKM Rujukan Tingkat
Daerah Provinsi
Pengadaan dan
Pemeliharaan Alat-
alat
Kota
Kesehatan/Peralatan
Surabaya,
Laboratorium
1 02 02 1.01 15 DBH CHT Sukolilo, 0 4,520,000,000 0 0 4,520,000,000
Kesehatan
Klampis
(RUMAH SAKIT
Ngasem
UMUM DAERAH
HAJI PROVINSI
JAWA TIMUR)

72
RKA - RINCIAN BELANJA SKPD
Urusan Pemerintahan : 1 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Bidang Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG KESEHATAN
Program : 1.02.01 PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI
Capaian Program : Indikator Target
Indeks profesionalitas ASN 87.75 Angka
Persentase elemen akreditasi yang memenuhi standard 100 %
Persentase Indikator Program yang Tercapai 100 %
Persentase realisasi anggaran 93.75 %
Kegiatan : 1.02.01.1.02 Administrasi Keuangan Perangkat Daerah
Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Unit : 1.02.0.00.0.00.01.0004 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
Alokasi Tahun 2021 : Rp. 0
Alokasi Tahun 2022 : Rp. 113.836.009.000
Indikator & Tolok Ukur Kinerja Kegiatan
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja

Indeks profesionalitas ASN 87.75 Angka
Capaian Kegiatan
Persentase realisasi anggaran 93.75 %
Masukan Dana yang dibutuhkan Rp. 113.836.009.000
Keluaran Jumlah laporan pertanggungjawaban keuangan 12 Laporan
Hasil Nilai Evaluasi Implementasi SAKIP Perangkat Daerah 84 Angka
Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat dan Aparatur Lingkup RSU Haji Surabaya
Rincian Anggaran Belanja Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Sub Kegiatan : 1.02.01.1.02.01 Penyediaan Gaji dan Tunjangan ASN

Sumber Pendanaan : PENDAPATAN ASLI DAERAH (PAD)
Lokasi : Kota Surabaya, Sukolilo, Klampis Ngasem
Waktu Pelaksanaan : Januari s.d. Desember
Keluaran Sub Kegiatan :
Indikator Target
jumlah laporan pembayaran gaji dan tunjangan 12 Laporan
Rincian Perhitungan
Koefisien Satuan Harga PPN
5.1 BELANJA OPERASI Rp. 113.836.009.000
5.1.01 Belanja Pegawai Rp. 113.836.009.000
5.1.01.01 Belanja Gaji dan Tunjangan ASN Rp. 56.373.799.000
5.1.01.01.01 Belanja Gaji Pokok ASN Rp. 39.700.000.000
5.1.01.01.01.0001 Belanja Gaji Pokok PNS Rp. 39.700.000.000
[#] Gaji Pokok PNS Rp. 39.700.000.000
[-]
Belanja Gaji Pokok PNS [Belanja Gaji dan 1 Ls 39.700.000.000 0 Rp. 39.700.000.000

73
Tunjangan]
5.1.01.01.02 Belanja Tunjangan Keluarga ASN Rp. 3.750.000.000
5.1.01.01.02.0001 Belanja Tunjangan Keluarga PNS Rp. 3.750.000.000
[#] Tunjangan Keluarga PNS Rp. 3.750.000.000
[-]
Belanja Tunjangan Keluarga PNS [Belanja 1 Ls 3.750.000.000 0 Rp. 3.750.000.000

Gaji dan Tunjangan]
5.1.01.01.03 Belanja Tunjangan Jabatan ASN Rp. 425.000.000
5.1.01.01.03.0001 Belanja Tunjangan Jabatan PNS Rp. 425.000.000
[#] Tunjangan Jabatan PNS Rp. 425.000.000
[-]
Belanja Tunjangan Jabatan PNS [Belanja 1 Ls 425.000.000 0 Rp. 425.000.000

Gaji dan Tunjangan]
5.1.01.01.04 Belanja Tunjangan Fungsional ASN Rp. 4.500.000.000
5.1.01.01.04.0001 Belanja Tunjangan Fungsional PNS Rp. 4.500.000.000
[#] Tunjangan Fungsional PNS Rp. 4.500.000.000
[-]
Belanja Tunjangan Fungsional PNS 1 Ls 4.500.000.000 0 Rp. 4.500.000.000

[Belanja Gaji dan Tunjangan]
5.1.01.01.05 Belanja Tunjangan Fungsional Umum ASN Rp. 875.000.000
5.1.01.01.05.0001 Belanja Tunjangan Fungsional Umum PNS Rp. 875.000.000
[#] Tunjangan Fungsional Umum PNS Rp. 875.000.000
[-]
Belanja Tunjangan Fungsional Umum 1 Ls 875.000.000 0 Rp. 875.000.000

PNS [Belanja Gaji dan Tunjangan]
5.1.01.01.06 Belanja Tunjangan Beras ASN Rp. 2.500.000.000
5.1.01.01.06.0001 Belanja Tunjangan Beras PNS Rp. 2.500.000.000
[#] Tunjangan Beras PNS Rp. 2.500.000.000
[-]
Belanja Tunjangan Beras PNS [Belanja 1 Ls 2.500.000.000 0 Rp. 2.500.000.000

Gaji dan Tunjangan]
5.1.01.01.07 Belanja Tunjangan PPh/Tunjangan Khusus ASN Rp. 383.000.000
5.1.01.01.07.0001 Belanja Tunjangan PPh/Tunjangan Khusus PNS Rp. 383.000.000
[#] Tunjangan PPh/Tunjangan Khusus PNS Rp. 383.000.000
[-]
Belanja Tunjangan PPh/Tunjangan Khusus 1 Ls 383.000.000 0 Rp. 383.000.000

PNS [Belanja Gaji dan Tunjangan]
5.1.01.01.08 Belanja Pembulatan Gaji ASN Rp. 799.000
5.1.01.01.08.0001 Belanja Pembulatan Gaji PNS Rp. 799.000
[#] Pembulatan Gaji PNS Rp. 799.000
[-]
Belanja Pembulatan Gaji PNS [Belanja 1 Ls 799.000 0 Rp. 799.000

Gaji dan Tunjangan]
5.1.01.01.09 Belanja Iuran Jaminan Kesehatan ASN Rp. 3.600.000.000
5.1.01.01.09.0001 Belanja Iuran Jaminan Kesehatan PNS Rp. 3.600.000.000
[#] Iuran Jaminan Kesehatan PNS Rp. 3.600.000.000

74
[-]
Belanja Iuran Jaminan Kesehatan PNS [Belanja
Gaji dan Tunjangan] 1 Ls 3.600.000.000 0 Rp. 3.600.000.000
5.1.01.01.10 Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja ASN Rp. 200.000.000
5.1.01.01.10.0001 Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja PNS Rp. 200.000.000
[#] Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja PNS Rp. 200.000.000
[-]
Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja PNS

[Belanja Gaji dan Tunjangan] 1 Ls 200.000.000 0 Rp. 200.000.000
5.1.01.01.11 Belanja Iuran Jaminan Kematian ASN Rp. 260.000.000
5.1.01.01.11.0001 Belanja Iuran Jaminan Kematian PNS Rp. 260.000.000
[#] Iuran Jaminan Kematian PNS Rp. 260.000.000
[-]
Belanja Iuran Jaminan Kematian PNS [Belanja

Gaji dan Tunjangan] 1 Ls 260.000.000 0 Rp. 260.000.000
5.1.01.01.12 Belanja Iuran Simpanan Peserta Tabungan Perumahan Rakyat ASN Rp. 180.000.000
5.1.01.01.12.0001 Belanja Iuran Simpanan Peserta Tabungan Perumahan Rakyat PNS Rp. 180.000.000
[#] Iuran Simpanan Peserta Tabungan Perumahan Rakyat PNS Rp. 180.000.000
[-]
Belanja Iuran Simpanan Peserta Tabungan

Perumahan Rakyat PNS [Belanja Gaji dan 1 Ls 180.000.000 0 Rp. 180.000.000
Tunjangan]
5.1.01.02 Belanja Tambahan Penghasilan ASN Rp. 57.462.210.000
5.1.01.02.05 Tambahan Penghasilan berdasarkan Prestasi Kerja ASN Rp. 57.462.210.000
5.1.01.02.05.0001 Tambahan Penghasilan berdasarkan Prestasi Kerja PNS Rp. 57.462.210.000

[#] Tambahan Penghasilan berdasarkan Prestasi Kerja PNS Rp. 50.570.000.000
[-]
Tambahan Penghasilan berdasarkan Prestasi

Kerja PNS [Belanja Gaji dan Tunjangan] 1 Ls 50.570.000.000 0 Rp. 50.570.000.000
[#] Uang Makan Rp. 6.892.210.000
[-]
Tambahan Penghasilan berdasarkan Prestasi

Kerja PNS [Belanja Gaji dan Tunjangan] 1 Ls 6.892.210.000 0 Rp. 6.892.210.000
Jumlah Anggaran Sub Kegiatan : Rp. 113.836.009.000
Jumlah Total Anggaran Kegiatan : Rp. 113.836.009.000

Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Haji Provinsi
Jawa Timur
dr. HERLIN FERLIANA, M.Kes

NIP. 196406211990112001
Keterangan :

75
1.
2.
3.
4.
5.


76
Program : 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT
Capaian Indikator Target

Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 91 Angka
Program :
Kegiatan : 1.02.02.1.01 Penyediaan Fasilitas Pelayanan, Sarana, Prasarana dan Alat

Kesehatan untuk UKP Rujukan,UKM dan UKM Rujukan Tingkat Daerah Provinsi
Alokasi Tahun 2022 : Rp. 4.520.000.000

Capaian Kegiatan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 91 Angka
Keluaran Jumlah Alat Kesehatan / Alat Penunjang Medik yang Diadakan 4 Paket
Hasil Nilai Hasil Survey Akreditasi Rumah Sakit 82 %
Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat di Jawa Timur
Sub Kegiatan : 1.02.02.1.01.15 Pengadaan dan Pemeliharaan Alat-alat Kesehatan/Peralatan Laboratorium Kesehatan
Sumber Pendanaan : DBH CHT
Indikator Target
Jumlah alat kesehatan / peralatan laboratorium yang diadakan / dilakukan pemeliharaan 1 Paket
Rincian Perhitungan
Kode Rekening Uraian Koefisien Satuan Harga PPN Jumlah
5.2 BELANJA MODAL Rp. 4.520.000.000

5.2.02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin Rp. 4.520.000.000
5.2.02.07 Belanja Modal Alat Kedokteran dan Kesehatan Rp. 4.520.000.000
5.2.02.07.01 Belanja Modal Alat Kedokteran Rp. 4.520.000.000
5.2.02.07.01.0004 Belanja Modal Alat Kedokteran Bedah Rp. 750.000.000
[#] Belanja Modal Pengadaan Alat Kedokteran Bedah Sentral Rp. 750.000.000
[-] Bedah Sentral
Electro Surgery Unit (ESU) 1 Unit UNIT 470.000.000 0 Rp. 470.000.000
Spesifikasi : Electrosurgery (VIO 300S)
Hysterectomy Set 1 Unit set 145.000.000 0 Rp. 145.000.000

77
Spesifikasi :
Plastic Surgery Set 1 Unit Unit 135.000.000 0 Rp. 135.000.000

78
Spesifikasi : Medicon
5.2.02.07.01.0016 Belanja Modal Alat Kedokteran Patalogi Anatomy Rp. 960.000.000
[#] Belanja Modal Pengadaan Alat Kedokteran Patalogi Anatomy Rp. 960.000.000
[-] Patalogi Anatomy
Immuno Histo Chemistry (IHC)

Spesifikasi : 1 Unit Unit 960.000.000 0 Rp. 960.000.000
5.2.02.07.01.0028 Belanja Modal Alat Kedokteran Anestesi Rp. 1.400.000.000
[#] Belanja Modal Pengadaan Alat Kedokteran Anestesi Rp. 1.400.000.000
[-] Anestesi
Mesin Anestesi
Spesifikasi : 1 Unit Unit 1.400.000.000 0 Rp. 1.400.000.000
5.2.02.07.01.0029 Belanja Modal Alat Kedokteran Lainnya Rp. 1.410.000.000
[#] Belanja Modal Pengadaan Alat Kedokteran NICU Rp. 1.410.000.000
[-] NICU
Bedside Monitor
Incubator neonatus
Infant warmer
Jumlah Anggaran Sub Kegiatan : Rp. 4.520.000.000
Jumlah Total Anggaran Kegiatan : Rp. 4.520.000.000

Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Haji Provinsi
Jawa Timur
dr. HERLIN FERLIANA, M.Kes

NIP. 196406211990112001
Keterangan :
1.
2.
3.
4.
5.


79
Capaian Program : Indikator Target
Indeks Profesionalitas ASN 87.75 Angka
Persentase Elemen Akreditasi yang Memenuhi Standard 100 %
Persentase Realisasi Anggaran 97.75 %
Kegiatan : 1.02.01.1.10 Peningkatan Pelayanan BLUD

Alokasi Tahun 2022 : Rp. 167.500.000.000

Indeks Profesionalitas ASN 87.75 Angka
Persentase Elemen Akreditasi yang Memenuhi Standard 100 %
Capaian Kegiatan
Persentase Realisasi Anggaran 97.75 %
Keluaran Persentase Indikator SPM yang mencapai target 100 %
Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat dan Aparatur Lingkup RSU Haji Surabaya
Sub Kegiatan : 1.02.01.1.10.01 Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD

Sumber Pendanaan : Pendapatan dari BLUD

Rincian Perhitungan
Koefisien Satuan Harga PPN
5.1 BELANJA OPERASI Rp. 157.427.030.000
5.1.01 Belanja Pegawai Rp. 1.686.348.000
5.1.01.99 Belanja Pegawai BLUD Rp. 1.686.348.000
5.1.01.99.99 Belanja Pegawai BLUD Rp. 1.686.348.000
5.1.01.99.99.9999 Belanja Pegawai BLUD Rp. 1.686.348.000
[#] Peningkatan Pelayanan Perbendaharaan Rp. 1.686.348.000
[-] - Bendahara Penerimaan : Gol III : 1 org x 12 bln
Belanja Pegawai BLUD [BLUD] 1 Orang x 12 1.522.000 0 Rp. 18.264.000

80
Bulan
[-] - Bendahara Penerimaan Pembantu : Gol II : 1 org x 12 bln
1 Orang x 12
Belanja Pegawai BLUD [BLUD] 1.206.000 0 Rp. 14.472.000
Bulan
[-] - Bendahara Penerimaan Pembantu : Gol III : 1 org x 12 bln
1 Orang x 12
Bulan
[-] - Bendahara Pengeluaran : Gol II : 1 org x 12 bln
1 Orang x 12
Bulan
[-] Bendahara Pengeluaran pembantu : Gol II : 1 org x 12 bln
1 Orang x 12
Bulan
[-] Bendahara Pengeluaran pembantu : Gol III : 1 org x 12 bln
1 Orang x 12
Bulan
[-] Honorarium Dewan Pengawas BLUD PNS, Anggota : 3 Org x 12 Bln
3 Orang x 12
Bulan
[-] Honorarium Dewan Pengawas BLUD PNS, Ketua : 1 Org x 12 Bln
1 Orang x 12
Bulan
[-] Honorarium Dewan Pengawas BLUD PNS, Sekretaris : 1 Org x 12 Bln
1 Orang x 12
Bulan
[-] - Honor Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan(PPTK) : Gol IV : 10 org x 12 bln
10 Orang x 12
Bulan
[-] Honor Pejabat Pengadaan barang/jasa : Gol : III : 4 org x 12 bln
4 Orang x 12
Belanja Pegawai BLUD [BLUD] 680.000 0 Rp. 32.640.000
Bulan
[-] - Kuasa Pengguna Anggaran : Gol IV : 1 org x 12 bln
1 Orang x 12
Bulan
1 Orang x 12
Bulan
[-] - Kuasa Pengguna Anggaran : Gol IV : 2 org x 12 bln
2 Orang x 12
Bulan
[-] - Operator Aplikasi SIPD : Gol III : 4 org x 12 bln
4 Orang x 12
Bulan
[-] - Operator Aplikasi SIPD : Gol IV : 2 org x 12 bln
2 Orang x 12
Bulan
[-] - Operator E master : Gol III : 1 org x 12 bln
1 Orang x 12
Bulan
[-] - Pejabat Pembuat Komitmen : Gol IV : 1 org x 12 bln

81
Belanja Pegawai BLUD [BLUD] 1 Orang x 12 1.631.000 0 Rp. 19.572.000
Bulan
[-] - Pejabat Pembuat Komitmen : Gol IV : 2 org x 12 bln
2 Orang x 12
Bulan
[-] - Pejabat Penatausahaan Barang : Gol III : 1 org x 12 bln
1 Orang x 12
Bulan
[-] - Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK) : Gol IV : 1 org x 12 bln
1 Orang x 12
Bulan
[-] - Pelaksana Administrasi Keuangan (Pembantu PPTK) : Gol III : 5 org x 12 bln
5 Orang x 12
Bulan
[-] - Pelaksana Administrasi Keuangan (Penanggung Jawab Program) : Gol : IV 6
org x 12 bln
6 Orang x 12
Bulan
[-] Pelaksana Administrasi Keuangan (Penatausahaan Keuangan): Gol II : 10 org x
12 bln
10 Orang x 12
Bulan
[-] Pelaksana Administrasi Keuangan (Penatausahaan Keuangan) : Gol. III : 5 org x
12 bulan
5 Orang x 12
Bulan
[-] - pelaksanan Administrasi Keuangan ( Penerimaan Pendapatan ) : Gol II : 1 x
12 bln
1 Orang x 12
Bulan
[-] - pelaksanan Administrasi Keuangan ( Penerimaan Pendapatan ) : Gol III : 3 x
12 bln
3 Orang x 12
Bulan
[-] - Pembantu Pejabat Penatausahaan Keuangan : 7 org x 12 bln
7 Orang x 12
Bulan
[-] Pembantu Pengurus Barang Aset : Gol II : 2 org x 12 bln
2 Orang x 12
Bulan
[-] - Pembantu Pengurus Barang Aset : Gol III : 2 org x 12 bln
2 Orang x 12
Bulan
[-] Pembantu pengurus barang persediaan medis, Gol II : 3 Org x 12 Bln
3 Orang x 12
Bulan
[-] pembantu pengurus barang persediaan medis, Gol III : 1 Org x 12 Bulan
1 Orang x 12
Bulan
[-] - Pembantu Pengurus Barang Persediaan Non Medis : Gol II : 3 org x 12 bln
Belanja Pegawai BLUD [BLUD] 3 Orang x 12 700.000 0 Rp. 25.200.000

82
Bulan
[-] - Pembuat Dokumen : Gol III : 3 org x 12 bln
3 Orang x
12 Bulan
[-] - Penanggung Jawab E master : Gol IV : 1 org x 12 bln
1 Orang x
12 Bulan
[-] - Pencatat Pembukuan : Gol III : 1 org x 12 bln
1 Orang x
12 Bulan
[-] Pengguna Anggaran : Gol IV : 1 org x 12 bln
1 Orang x
12 Bulan
[-] - Pengurus Barang Aset : Gol III : 1 org x 12 bln
1 Orang x
12 Bulan
[-] - Pengurus Barang Persediaan Medis : Gol III : 1 org x 12 bln
1 Orang x
12 Bulan
[-] - Pengurus Barang Persediaan Non Medis : Gol III : 1 org x 12 bln
1 Orang x
12 Bulan
[-] - Pengurus Gaji : Gol II : 1 org x 12 bln
1 Orang x
12 Bulan
[-] - Tim Teknis Kegiatan (Pembantu PPKom): Anggota : Gol III : 3 org x 12 bln
3 Orang x
12 Bulan
[-] - Tim Teknis Kegiatan (Pembantu PPKom): Ketua : Gol III : 3 org x 12 bln
3 Orang x
12 Bulan
[-] - Tim Teknis Kegiatan (Pembantu PPKom): Sekretaris : Gol III : 3 org x 12 bln
3 Orang x
12 Bulan
5.1.02 Belanja Barang dan Jasa Rp. 155.740.682.000
5.1.02.99 Belanja Barang dan Jasa BLUD Rp. 155.740.682.000
5.1.02.99.99 Belanja Barang dan Jasa BLUD Rp. 155.740.682.000

5.1.02.99.99.9999 Belanja Barang dan Jasa BLUD Rp. 155.740.682.000
[#] Peningkatan Pelayanan CSSD Rp. 1.091.179.600
[-]
Belanja Barang dan Jasa BLUD [BLUD] 1 Ls 1.091.179.600 0 Rp. 1.091.179.600
[#] Peningkatan Pelayanan Farmasi Rp. 37.750.000.000
[-]
[#] Peningkatan Pelayanan Gizi Rp. 4.601.865.000
[-]

83
[#] Peningkatan Pelayanan IPS Rp. 4.023.455.000
[-]
[#] Peningkatan Pelayanan Kepegawaian Rp. 16.121.248.450

[-]
[#] Peningkatan Pelayanan Komkordik Rp. 175.500.000

[-]
Belanja Barang dan Jasa BLUD [BLUD] 1 Ls 175.500.000 0 Rp. 175.500.000
[#] Peningkatan Pelayanan Laboratorium Rp. 9.700.000.000
[-]
[#] Peningkatan Pelayanan Logistik Rp. 12.181.637.430

[-]
[#] Peningkatan Pelayanan Logistik Keperawatan Rp. 295.085.375
[-]
[#] Peningkatan Pelayanan Mutu Rp. 171.750.000

[-]
[#] Peningkatan Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan Rp. 858.340.000

[-]
[#] Peningkatan Pelayanan Penelitian dan Pengembangan Rp. 243.250.000

[-]
[#] Peningkatan Pelayanan Perbendaharaan Rp. 59.105.894.045

[-]
[#] Peningkatan Pelayanan Promosi Rp. 392.050.000
[-]
[#] Peningkatan Pelayanan Sanitasi Rp. 7.796.818.100

[-]
[#] Peningkatan Pelayanan SIM RS Rp. 220.650.000
[-]
[#] Peningkatan Pelayanan Tata Usaha Rp. 922.600.000

[-]
[#] Penyusunan Dokumen Evaluasi Perangkat Daerah Rp. 39.359.000

84
[-]

[#] Penyusunan Dokumen Perencanaan Perangkat Daerah Rp. 50.000.000
[-]
5.2 BELANJA MODAL Rp. 10.072.970.000
5.2.02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin Rp. 10.072.970.000
5.2.02.99 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD Rp. 10.072.970.000

5.2.02.99.99 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD Rp. 10.072.970.000
5.2.02.99.99.9999 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD Rp. 10.072.970.000
[#] Peningkatan Pelayanan IPS Rp. 271.575.000
[-] - AC Split 2 PK
Belanja Modal Peralatan dan
10 Unit 8.800.000 0 Rp. 88.000.000
Mesin BLUD [BLUD]
[-] Amplifier

2 Set 3.000.000 0 Rp. 6.000.000
Mesin BLUD [BLUD]
[-] Kipas Angin
5 Unit 715.000 0 Rp. 3.575.000
Mesin BLUD [BLUD]
[-] Mic Kabel
5 Unit 350.000 0 Rp. 1.750.000
Mesin BLUD [BLUD]
[-] Mic Meja
10 Unit 450.000 0 Rp. 4.500.000
Mesin BLUD [BLUD]
[-] Pengadaan CCTV

5 Titik 3.500.000 0 Rp. 17.500.000
Mesin BLUD [BLUD]
[-] Pengadaan CCTV untuk Ruang NICU
1 Set 25.000.000 0 Rp. 25.000.000
Mesin BLUD [BLUD]
[-] Pengadaan Slot Extension Analog
2 Buah 7.500.000 0 Rp. 15.000.000
Mesin BLUD [BLUD]
[-] Pengadaan Slot Extension Digital
2 Buah 11.000.000 0 Rp. 22.000.000
Mesin BLUD [BLUD]
[-] Pengadaan Telepon Operator + Headset

2 Buah 10.000.000 0 Rp. 20.000.000
Mesin BLUD [BLUD]
[-] Sound Portable
2 Set 6.000.000 0 Rp. 12.000.000
Mesin BLUD [BLUD]
[-] Sound System Ruang Command Center
1 Paket 50.000.000 0 Rp. 50.000.000
Mesin BLUD [BLUD]
[-] speaker TOA

85
Belanja Modal Peralatan dan Mesin
5 Set 1.250.000 0 Rp. 6.250.000
BLUD [BLUD]
[#] Peningkatan Pelayanan Logistik Rp. 2.036.095.000
[-] Camcorder

1 Unit 40.000.000 0 Rp. 40.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Gimbal Stabilizer

1 Unit 13.000.000 0 Rp. 13.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Lighting LED

1 Unit 1.000.000 0 Rp. 1.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Memory Card

1 Unit 1.250.000 0 Rp. 1.250.000
BLUD [BLUD]
[-] Mesin Cuci Kapasitas 50 - 60 Kg

1 Unit 1.100.000.000 0 Rp. 1.100.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Mesin Setrika Press

1 Unit 600.000.000 0 Rp. 600.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Mic Podcast / Streaming

1 Unit 2.500.000 0 Rp. 2.500.000
BLUD [BLUD]
[-] Mic Vlog

1 Unit 3.000.000 0 Rp. 3.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Mirrorless Camera

1 Unit 52.595.000 0 Rp. 52.595.000
BLUD [BLUD]
[-] Mixer

1 Unit 5.000.000 0 Rp. 5.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Nurse station

1 Unit 20.000.000 0 Rp. 20.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Saramonic Clip On Microphone

1 Unit 3.000.000 0 Rp. 3.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Scrub Station

1 Unit 190.000.000 0 Rp. 190.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Softbox Photo Video

1 Unit 1.500.000 0 Rp. 1.500.000
BLUD [BLUD]

86
[-] Tripod

1 Unit 750.000 0 Rp. 750.000
BLUD [BLUD]
[-] USB Hub 11 in 1

Belanja Modal Peralatan dan Mesin 1 Unit 1.500.000 0 Rp. 1.500.000
BLUD [BLUD]
[-] Video Capture untuk Camera

1 Unit 1.000.000 0 Rp. 1.000.000
BLUD [BLUD]
[#] Peningkatan Pelayanan Mutu Rp. 5.000.000
[-] Buku Akreditasi

1 Ls 5.000.000 0 Rp. 5.000.000
BLUD [BLUD]
[#] Peningkatan Pelayanan Penunjang Medik Rp. 7.075.700.000
[-] Alat BBS Otomatis

1 Unit 25.000.000 0 Rp. 25.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Ambubag Dewasa

5 Unit 10.000.000 0 Rp. 50.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Ambubag Neonatus

1 Unit 10.000.000 0 Rp. 10.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Audiometri

1 Unit 250.000.000 0 Rp. 250.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Autoclave

2 Unit 80.000.000 0 Rp. 160.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Balance Trainer

1 Unit 206.000.000 0 Rp. 206.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Bed Periksa

1 Unit 20.000.000 0 Rp. 20.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Bed Therapy Rehab (Non-Tilt)

3 Unit 79.000.000 0 Rp. 237.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Biopsi servic set

1 Unit 20.000.000 0 Rp. 20.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Centrifuge Urin

1 Unit 60.000.000 0 Rp. 60.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Cognitive Trainer

87
1 Set 150.000.000 0 Rp. 150.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Drying Cabinet

1 Unit 450.000.000 0 Rp. 450.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Easy Move

5 Unit 25.000.000 0 Rp. 125.000.000
BLUD [BLUD]
[-] ECG

1 Unit 150.000.000 0 Rp. 150.000.000
BLUD [BLUD]
[-] ENT Instrument Set

1 Unit 90.000.000 0 Rp. 90.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Flowmeter

20 Unit 3.000.000 0 Rp. 60.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Footstep

4 Unit 2.000.000 0 Rp. 8.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Hecting Set

10 Unit 6.200.000 0 Rp. 62.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Hecting Set Rawat Inap

1 Unit 6.500.000 0 Rp. 6.500.000
BLUD [BLUD]
[-] Incubator NICU

1 Unit 640.000.000 0 Rp. 640.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Infant Warmer

1 Unit 400.000.000 0 Rp. 400.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Instrument kolposkopi

1 Unit 370.000.000 0 Rp. 370.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Instrument PaP SMEAR

1 Unit 40.000.000 0 Rp. 40.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Jackson Rees

2 Unit 7.000.000 0 Rp. 14.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Kulkas Reagen

1 Unit 80.000.000 0 Rp. 80.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Kulkas Vaksin

88
1 Unit 100.000.000 0 Rp. 100.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Lampu Kepala

2 Unit 3.000.000 0 Rp. 6.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Lampu Tindakan

4 Unit 50.000.000 0 Rp. 200.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Laparatomy Set

1 Unit 170.000.000 0 Rp. 170.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Microscope
Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD [BLUD] 2 Unit 43.600.000 0 Rp. 87.200.000
[-] MWD

1 Unit 149.500.000 0 Rp. 149.500.000
BLUD [BLUD]
[-] Nebulizer

3 Unit 35.000.000 0 Rp. 105.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Partus Set

8 Unit 14.000.000 0 Rp. 112.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Phototeraphy Kulit

1 Unit 900.000.000 0 Rp. 900.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Photo Therapy

1 Unit 150.000.000 0 Rp. 150.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Plasma Freezer (FFP)

1 Unit 190.000.000 0 Rp. 190.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Pulse Oxymetri

15 Unit 12.000.000 0 Rp. 180.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Regulator Suction Set

15 Unit 10.000.000 0 Rp. 150.000.000
BLUD [BLUD]
[-] standar infus

5 Unit 2.000.000 0 Rp. 10.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Stetoscope

17 Unit 2.000.000 0 Rp. 34.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Stretcher

89
5 Unit 40.000.000 0 Rp. 200.000.000
BLUD [BLUD]
[-] SWD

1 Unit 238.500.000 0 Rp. 238.500.000
BLUD [BLUD]
[-] Tabung O2

4 Unit 4.000.000 0 Rp. 16.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Tensimeter

10 Unit 5.000.000 0 Rp. 50.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Tilt Table

2 Unit 90.000.000 0 Rp. 180.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Timbangan Badan Dewasa

BLUD [BLUD]
[-] Troli Emergency

7 Unit 12.000.000 0 Rp. 84.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Viewer

5 Unit 10.000.000 0 Rp. 50.000.000
BLUD [BLUD]
[#] Peningkatan Pelayanan Promosi Rp. 34.000.000
[-] Papan Informasi Acrylic 15 x 40 cm

75 Unit 225.000 0 Rp. 16.875.000
BLUD [BLUD]

30 Unit 250.000 0 Rp. 7.500.000
BLUD [BLUD]

5 Unit 625.000 0 Rp. 3.125.000
BLUD [BLUD]
[-] Papan Informasi Acrylic Variasi 30 x 90 cm

4 Unit 750.000 0 Rp. 3.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Papan Informasi Aluminium 20 x 60 cm

10 Unit 350.000 0 Rp. 3.500.000
BLUD [BLUD]
[#] Peningkatan Pelayanan SIM RS Rp. 650.600.000
[-] Accespoint

2 Unit 10.350.000 0 Rp. 20.700.000
BLUD [BLUD]
[-] Anjungan Mandiri

90
2 Unit 25.000.000 0 Rp. 50.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Blower sensor suhu ruang server

1 Ls 9.000.000 0 Rp. 9.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Harddisk External 2 TB

1 Unit 2.500.000 0 Rp. 2.500.000
BLUD [BLUD]
[-] Komputer Dekstop core i7, win 10 pro

9 Unit 16.000.000 0 Rp. 144.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Laptop Core i7 win 10 pro

2 Unit 14.700.000 0 Rp. 29.400.000
BLUD [BLUD]
[-] Lisensi Software Design (Langganan 1 tahun)

1 Ls 22.000.000 0 Rp. 22.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Mini PC win

10 Unit 13.500.000 0 Rp. 135.000.000
BLUD [BLUD]
[-] Monitor

91
RENCANA KERJA ANGGARAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Pemerintah Provinsi Jawa Timur
Tahun Anggaran 2022
Urusan Pemerintahan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0004 DINAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
Sumber Pendanaan : Pendapatan dari BLUD
Lokasi kegiatan : Kota Surabaya, Sukolilo, Klampis Ngasem
Waktu Pelaksanaan : Januari s/d Desember
Kelompok Sasaran : Masyarakat dan Aparatur Lingkup RSU Haji Surabaya
Jumlah 2021 : Rp. 196.152.445.237,-
Jumlah 2022 : Rp. 167.500.000.000,-
Jumlah 2023 : Rp. 160.000.000.000,-
Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Indikator Tolak Ukur Kinerja Nilai Satuan
Capaian Program Indeks Profesionalitas ASN 87,75 Angka
Persentase Realisasi Anggaran 97,75 %
Masukan Jumlah Dana 167.500.000.000 Rupiah
Keluaran Persentase nilai SPM yang mencapai target 100 %
Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat jawa timur
Rincian Rencana Kerja dan Anggaran
Program dan Per Kegiatan Badan Layanan Umum Daerah
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah
Volume Satuan Harga Satuan (Rp)

92
1 2 3 4 5 6=(3x5)
5 BELANJA DAERAH 167.500.000.000
5 1 BELANJA OPERASI 167.500.000.000
5 1 01 BELANJA PEGAWAI 1.686.348.000
5 1 01 99 Belanja Pegawai BLUD 1.686.348.000
5 1 01 99 99 9999 Belanja Pegawai BLUD 1.686.348.000
Peningkatan Pelayanan Perbendaharaan :
Belanja Honorarium Penanggungjawaban Pengelola 0 0 0
Keuangan
ASN : 0 0 0
- Pengguna Anggaran : 0 0 0
Gol IV : 1 org x 12 bln 12 OB 5.833.000 69.996.000
- Kuasa Pengguna Anggaran : 0 0 0
Gol IV : 2 org x 12 bln 24 OB 3.931.000 94.344.000
Gol IV : 1 org x 12 bln 12 OB 3.298.000 39.576.000
Gol IV : 1 org x 12 bln 12 OB 2.664.000 31.968.000
- Pejabat Pembuat Komitmen : 0 0 0
Gol IV : 2 org x 12 bln 24 OB 2.000.000 48.000.000
Gol IV : 1 org x 12 bln 12 OB 1.631.000 19.572.000
- Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK): 0 0 0
Gol IV : 1 org x 12 bln 12 OB 2.283.000 27.396.000
- Pembantu Pejabat Penatausahaan Keuangan : 0 0 0
7 org x 12 bln 84 OB 1.839.000 154.476.000
- Bendahara Penerimaan : 0 0 0
Gol III : 1 org x 12 bln 12 OB 1.522.000 18.264.000
- Bendahara Penerimaan Pembantu : 0 0 0
Gol II : 1 org x 12 bln 12 OB 1.206.000 14.472.000
- Bendahara Pengeluaran 0 0 0
Gol II : 1 org x 12 bln 12 OB 2.470.000 29.640.000
Bendahara Pengeluaran Pembantu : 0 0 0

93
Gol II : 1 org x 12 bln 12 OB 1.840.000 22.080.000
- Pencatat Pembukuan : 0 0 0
- Pembuat Dokumen : 0 0 0
- Pengurus Gaji : 0 0 0
Gol II : 1 org x 12 bln 12 OB 1.323.000 15.876.000
Pelaksana Administrasi Keuangan (Penatausahaan 0 0 0
Keuangan):
Gol III : 5 org x 12 bln 60 OB 762.000 45.720.000
Gol II : 10 org x 12 bln 120 OB 762.000 91.440.000
- pelaksanan Administrasi Keuangan ( Penerimaan 0 0 0
Pendapatan ) :
Gol III : 3 x 12 bln 36 OB 444.000 15.984.000
Gol II : 1 x 12 bln 12 OB 444.000 5.328.000
- Pelaksana Administrasi Keuangan (Penanggung Jawab 0 0 0
Program) :
Gol : IV 6 org x 12 bln 72 OB 825.000 59.400.000
- Honor Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan(PPTK) : 0 0 0
Gol IV : 10 org x 12 bln 120 OB 1.650.000 198.000.000
- Pelaksana Administrasi Keuangan (Pembantu PPTK) : 0 0 0
- Tim Teknis Kegiatan (Pembantu PPKom): 0 0 0
Ketua : Gol III : 3 org x 12 bln 36 OB 375.000 13.500.000
Sekretaris : Gol III : 3 org x 12 bln 36 OB 350.000 12.600.000
Anggota : Gol III : 3 org x 12 bln 36 OB 320.000 11.520.000
- Operator Aplikasi SIPD 0 0 0
Gol IV : 2 org x 12 bln 24 OB 950.000 22.800.000
- Penanggung Jawab E master : 0 0 0
Gol IV : 1 org x 12 bln 12 OB 430.000 5.160.000
- Operator E master 0 0 0

94
Belanja Honorarium Pengadaan Barang/Jasa 0 0 0
ASN : 0 0 0
Honor Pejabat Pengadaan barang/jasa 0 0 0
Gol : III : 4 org x 12 bln 48 OB 680.000 32.640.000
0 0 0
Belanja Jasa Pengelolaan BMD 0 0 0
Belanja Jasa Pengelolaan BMD yang Menghasilkan 0 0 0
Pendapatan
- Pejabat Penatausahaan Barang : 0 0 0
- Pengurus Barang Aset : 0 0 0
- Pembantu Pengurus Barang Aset : 0 0 0
Gol II : 2 org x 12 bln 24 OB 750.000 18.000.000
- Pengurus Barang Persediaan Non Medis : 0 0 0
- Pembantu Pengurus Barang Persediaan Non Medis 0 0 0
Gol II : 3 org x 12 bln 36 OB 700.000 25.200.000
- Pengurus Barang Persediaan Medis : 0 0 0
- Pembantu Pengurus Barang Persediaan Medis : 0 0 0
Gol II : 3 org x 12 bln 36 OB 700.000 25.200.000
0 0 0
Honorarium Tim Pelaksana dan Sekretaris Tim Pelaksana 0 0 0
Honorarium Dewan Pengawas BLUD PNS 0 0 0
Ketua : 1 Orang x 12 Bulan 12 OB 6.000.000 72.000.000
Anggota, 3 orang x 12 bulan 36 OB 4.500.000 162.000.000
Sekretaris, 1 orang x 12 bulan 12 OB 1.400.000 16.800.000
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 155.740.682.000
5 1 02 99 Belanja Barang dan Jasa BLUD 155.740.682.000

95
5 1 02 99 99 Belanja Barang dan Jasa BLUD 155.740.682.000
5 1 02 99 99 9999 Belanja Barang dan Jasa BLUD
Peningkatan Pelayanan Farmasi :
Belanja Bahan-bahan Lainnya (Alat Kesehatan Pakai Habis) 0 0 0
Belanja Alat Kesehatan Pakai Habis Logistik RS 1 LS 10.000.000.000 10.000.000.000
Belanja Alat Kesehatan Pakai Habis Depo Farmasi 1 LS 6.000.000.000 6.000.000.000
Belanja Alat Kesehatan Pakai Habis Logistik RS (UDI) 1 LS 2.000.000.000 2.000.000.000
Belanja Bahan Obat-obatan/Obat-obatan 0 0 0
Belanja Bahan Obat-obatan/Obat-obatan Logistik RS 1 LS 400.000.000 400.000.000
Belanja Bahan Obat-obatan/Obat-obatan Depo Farmasi 1 LS 19.350.000.000 19.350.000.000
0
Peningkatan Pelayanan Laboraturium :
Belanja Bahan Kimia 0 0 0
Belanja Bahan Kimia Reagen 1 LS 6.200.000.000 6.200.000.000
Belanja persediaan untuk dijual/diserahkan-persediaan untuk 0 0 0
dijual/diserahkan kepada masyarakat
Penyediaan Darah PMI 1 LS 2.200.000.000 2.200.000.000
Belanja jasa konsultansi spesialis-jasa pengujian dan analisa 0 0 0
komposisi dan tingkat kemurnian
Belanja Jasa Pengujian Laboratorium 1 LS 1.300.000.000 1.300.000.000
0 0 0
Peningkatan Pelayanan Promosi :
Belanja Alat/ Bahan untuk Kegiatan kantor Perlengkapan 0 0 0
Dinas
Stiker Vynil Ukuran 15 x 40 cm 75 unit 25.000 1.875.000
Stiker Vynil Ukuran 30 x 90 cm 5 unit 75.000 375.000
Stiker Informasi 15 x 20 25 unit 12.500 312.500
Acrylik A5 20 unit 75.000 1.500.000
Acrylik kaki seitiga 20 unit 110.000 2.200.000

96
0 0 0
Belanja Jasa Iklan Reklame Film dan Pemotretan 0 0 0
Impraboard poster 50 Buah 30.000 1.500.000
Tripod Banner 30 Buah 250.000 7.500.000
Banner 60 x 160 cm 60 Buah 125.000 7.500.000
Poster Kegiatan RS 50 Buah 30.000 1.500.000
Spanduk Milad 2 Buah 350.000 700.000
Spanduk Akreditasi 2 Buah 350.000 700.000
Spanduk PHBI 4 Buah 350.000 1.400.000
Spanduk Promosi 10 Buah 350.000 3.500.000
Spanduk kegiatan seminar dan pelatihan 15 Buah 350.000 5.250.000
Baliho 5 Buah 500.000 2.500.000
Cetak Foto Dokumentasi 1 LS 1.817.500 1.817.500
Iklan pelayanan media cetak/online 2 paket 12.000.000 24.000.000
Display ucapan media cetak/online 2 paket 5.000.000 10.000.000
Iklan media elektronik 1 paket 15.000.000 15.000.000
Video Promosi 2 paket 10.000.000 20.000.000
0 0 0
Belanja Jasa Yang Diberikan Pada Pihak ke 3/ Pihak Lain 0 0 0
Dekorasi Milad 1 Paket 7.500.000 7.500.000
Dekorasi Kegiatan Rumah Sakit 3 Paket 5.000.000 15.000.000
Dekorasi Kegiatan hari kemerdekaan 1 Paket 10.000.000 10.000.000
Dekorasi Kegiatan HUT PEMPROV 1 Paket 6.500.000 6.500.000
0 0 0
Belanja Jasa Penyelenggaraan Acara 0 0 0
Pameran Promosi Rumah Sakit 1 Paket 150.000.000 150.000.000
0 0 0
Belanja Alat dan bahan untuk Kegiatan kantor kertas dan 0 0 0
Cover
Leaflet Promosi RS 1000 Exemplar 2.000 2.000.000
Leaflet Poliklinik Bedah 500 Exemplar 3.000 1.500.000
Leaflet Klinik Saraf 500 Exemplar 3.000 1.500.000

97
Leaflet Instalasi Gigi dan Mulut 500 Exemplar 3.000 1.500.000
Leaflet Tumbuh Kembang 500 Exemplar 3.000 1.500.000
Leaflet Instalasi Radiologi 500 Exemplar 3.000 1.500.000
Leaflet Kosmetik Medik 500 Exemplar 3.000 1.500.000
Leaflet Poliklinik Obsgyn 500 Exemplar 3.000 1.500.000
Leaflet MCU 500 Exemplar 3.000 1.500.000
Leaflet Klinik Psikologi 500 Exemplar 3.000 1.500.000
Leaflet Klinik Mata 500 Exemplar 3.000 1.500.000
Leaflet Pendaftaran Online 1000 Exemplar 2.000 2.000.000
Buku Profil 10 Exemplar 400.000 4.000.000
Lembar Balik 30 exemplar 300.000 9.000.000
0 0 0
SOUVENIR 0 0 0
Goodie Bag 100 buah 15.000 1.500.000
Handuk 100 buah 50.000 5.000.000
Clutch 50 buah 250.000 12.500.000
seminar kit 150 buah 25.000 3.750.000
Mug 150 buah 30.000 4.500.000
Payung 100 buah 45.000 4.500.000
Belanja Pakaian Daerah 0 0 0
Seragam Pameran 35 potong 750.000 26.250.000
Peningkatan Pelayanan Tata Usaha :
Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas 0 0 0
BBM Non Subsidi Kendaraan Dinas : 1 LS 53.257.000 53.257.000
- Mobil Dinas roda 4, 11 unit 0 0 0
- Sepeda Motor 2 (dua), 10 unit 0 0 0
BBM Non Subsidi Alat Operasional : 0 0 0
- Ambulance, 8 unit 0 0 0
- Mesin Potong Rumput 0 0 0
- Fogging 0 0 0
- Genset 0 0 0
0 0 0

98
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor 0 0 0
Materai 1200 lembar 10.000 12.000.000
0 0 0
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover 0 0 0
Foto Copy 1 LS 20.197.000 20.197.000
Cetak Buku Vaksin untuk jemaah haji dan umroh 100 Buku 25.000 2.500.000
0 0 0
Belanja Makanan dan Minuman Rapat 0 0 0
Snack rapat struktural & Ka. Inst. 4 x 60 org X 7 kali 455 Kotak 15.000 6.825.000
Nasi Kotak Rapat Koordinasi 100 Kotak 35.000 3.500.000
Snack morning report 4 x 25 org x 11 kali 250 Kotak 15.000 3.750.000
Nasi Kotak Kegiatan Milad ke - 27 RSU Haji Surabaya 500 Kotak 35.000 17.500.000
Nasi kotak petugas jaga Hari Raya (350 org x 2 kegiatan ) 500 Kotak 35.000 17.500.000
0 0 0
0 0 0
Belanja Paket/Pengiriman 0 0 0
Pengiriman lewat pos tercatat 25 surat/bln 75 lembar 18.000 1.350.000
0 0 0
Belanja Pembayaran Pajak, Bea, dan Perizinan 0 0 0
Peningkatan Pelayanan Tata Usaha : 0 0 0
Ambulance, 11 unit x 1 kl 0 0 0
- Pajak 1 tahunan, 5 unit 1 LS 10.000.000 10.000.000
Kendaraan roda 2, 12 unit x 1 kl 0 0 0
- Pajak 1 tahunan 1 LS 20.000.000 20.000.000
0 0 0
Sewa Ambulance 1 LS 40.100.000 40.100.000
0 0 0
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat Angkutan Darat 0 0 0
Bermotor-Kendaraan Bermotor Penumpang

99
- Kendaraan roda 4 (empat), 14 unit x 4 kali/thn 1 LS 30.000.000 30.000.000
0 0 0
Bermotor-Kendaraan Bermotor Beroda Dua
- Sepeda motor roda 2 (dua), 7 unit x 4 kali/thn 1 LS 5.000.000 5.000.000
0 0 0
Bermotor-Kendaraan Bermotor Khusus
- Ambulance, 3 unit x 4 kali/thn 1 LS 20.000.000 20.000.000
0 0 0
Honor Konsultan Hemodialisa: 1 Orang x 12 Bulan 12 OB 3.000.000 36.000.000
Honor Konsultan Pathologi Anatomi: 1 Orang x 12 Bulan 12 OB 3.000.000 36.000.000
Honor Konsultan Pathologi Klinik : 1 Orang x 12 Bulan 12 OB 3.000.000 36.000.000
Honor Jasa memandikan jenazah : 1 Orang x 24 Kegiatan 24 OK 300.000 7.200.000
0 0 0
Belanja Jasa yang Diberikan kepada Pihak Ketiga/Pihak Lain 0 0 0
Belanja Jasa Outsourcing Security 5 orang x 12 bln 60 OB 3.330.000 199.800.000
0 0 0
Belanja Jasa Tenaga Ahli 0 0 0
Honor konsultan hukum 1 org x 12 bulan 12 OB 10.500.000 126.000.000
0 0 0
Belanja Jasa Tenaga Keamanan 0 0 0
Honor konsultan keamanan 1 org x 12 bln 12 OB 1.000.000 12.000.000
0 0 0
Belanja Jasa Tenaga Ketenteraman,Ketertiban 0 0 0
Umum, dan Perlindungan Masyarakat
Jalinan kerjasama dengan Muspika 2 org x 12 24 OB 500.000 12.000.000
0 0 0
Belanja Jasa Tenaga Kesenian dan Kebudayaan 0 0 0
Honor SKJ 4 x 12 bln 48 Kegiatan 300.000 14.400.000

100
Honor Ustadz kajian fiqih 24 kegiatan ibadah 24 Kegiatan 300.000 7.200.000
Honor Ustadz kajian Islam 4 kegiatan 4 Kegiatan 1.000.000 4.000.000
0 0 0
Belanja Perjalanan Dinas Biasa 0 0 0
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri : 0 0 0
Eselon II : 0 0 0
Tiket Pesawat : 2 Orang x 2 kali 4 OK 2.674.000 10.696.000
Hotel : 4 Orang x 1 hari x 3 kali 6 OH 1.490.000 8.940.000
Transport : 3 Orang x 4 kali 12 OK 400.000 4.800.000
Uang Representasi : 2 Orang x 7 kali 14 OK 150.000 2.100.000
Uang Harian : 2 Orang x 2 hari x 3 kali 12 OK 530.000 6.360.000
Eselon III : 0 0 0
Hotel : 3 Orang x 2 hari x 2 kali 6 OH 992.000 5.952.000
Eselon IV : 0 0 0
Staf : 0 0 0
0 0 0
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 0 0 0
Full Board dalam kota : 0 0 0
Uang Harian : < 8 jam : 6 Orang x 61 Kegiatan 366 OK 100.000 36.600.000
Fullday/Halfday di dalam kota : 0 0 0
Uang Harian > 8 jam : 5 Orang x 10 kegiatan 50 OK 160.000 8.000.000

101
0 0 0
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota 0 0 0
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota : 0 0 0
Full Board Dalam Kota : 0 0 0
Uang Harian: 15 Orang x 1 hari x 2 Kegiatan 30 OH 140.000 4.200.000
Full Day/Half Day Dalam Kota 0 0 0
Uang Harian : 10 Orang x 2 hari x 2 kegiatan 40 OK 100.000 4.000.000
Residence Dalam Kota 0 0 0
0 0 0
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota 0 0 0
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota : 0 0 0
Full Board Luar Kota : 0 0 0
Transportasi Udara : 1 Orang x 1 Kegiatan 1 OK 2.674.000 2.674.000
Transportasi darat : 1 Orang x 11 Kegiatan 11 OK 285.000 3.135.000
Biaya Transport : 11 Orang x 2 Kegiatan 22 OK 400.000 8.800.000
Peningkatan pelayanan Sanitasi :
Belanja Perlengkapan dan Peralatan Rumah Tangga 0 0 0
Drum Besar (200 Liter) 2 Drum 283.000 566.000
0 0 0
Belanja Jasa Tenaga Kebersihan 0 0 0
Cleaning Servise Outdoor ( Luas : 13.215,48 m2) 10 Bulan 10.000.000 100.000.000
Cleaning Servise Taman 10 Bulan 12.400.000 124.000.000
Jasa Cleaning Servise Indoor 0 0 0
Gedung Rawat Jalan dan Gedung Tan'im 1 LS 795.173.000 795.173.000
- Shift I (6.683,83 m2) 0 0 0
- Shift II (770 m2) 0 0 0
Gedung Rawat Inap Al- Aqsa 1 LS 1.529.000.000 1.529.000.000
- Shift I (9.373,47 m2) 0 0 0

102
- Shift II (9.373,47 m2) 0 0 0
- Shift III (8.562 m2) 0 0 0
Gedung Rawat Inap Marwah, Shofa & Nur Afiah 1 LS 2.019.000.000 2.019.000.000
- Shift I (10.177,32 m2) 0 0 0
- Shift II (9.260,69 m2) 0 0 0
- Shift III (9.069,81 m2) 0 0 0
Gedung Penunjang, Multazzam dan administrasi 1 LS 856.261.000 856.261.000
- Shift I (13858,66 m2) 0 0 0
0 0 0
Belanja Peralatan dan Perlengkapan Operasional Pakai Habis 0 0 0
Gedung Rawat Inap Marwah, shofa, Nur Afiyah 0 0 0
Bahan : 0 0 0
- Porstek/vixal isi 1000 ml 156 liter 13.750 2.145.000
- Wipol / SOS isi 800 ml 204 liter 13.750 2.805.000
- Pengharum toilet / kamper toilet isi 5 pcs 120 pak 13.750 1.650.000
- Pengharum ruangan spray isi 320 ml 48 biji 16.500 792.000
- Glass Cleaner / Mr.Muscle Clear / Cling isi 500 ml 120 liter 13.750 1.650.000
- Dust Cleaner isi 1 liter 72 liter 33.000 2.376.000
- KIF / Multi Cleaner isi 650 gr 84 kg 12.100 1.016.400
- Bahan untuk menghilangkan noda karatan isi 1 liter 24 liter 33.000 792.000
- Rinso / Soklin isi 770 gr 96 kg 13.750 1.320.000
- Bahan cair untuk poles lantai / terazo isi 1 liter 72 liter 55.000 3.960.000
- Bahan untuk mengkilatkan meubelair / pledge isi 170 ml 24 liter 13.750 330.000
Peralatan : 0 0 0
- Sapu ijuk gagang kayu 72 buah 16.500 1.188.000
- Serok Sampah / Cikrak 144 buah 19.250 2.772.000
- Sapu lidi bertangkai panjang 60 cm 60 buah 16.500 990.000
- Alat pembersih kaca 72 buah 24.750 1.782.000
- Botol Spray uk 60 ml 72 buah 13.200 950.400
- Janitor Cart 12 buah 275.000 3.300.000
- Kantong sampah plastik warna hitam besar uk 80 x 80 x 0,5 24000 lembar 3.630 87.120.000

103
- Kantong sampah plastik warna kuning besar uk 80 x 80 x 24000 lembar 3.850 92.400.000
0,5
- Kantong sampah plastik warna hitam kecil uk 35 x 60 x 0,3 24000 lembar 1.100 26.400.000
- Kantong sampah plastik warna kuning kecil uk 40 x 60 x 0,3 24000 lembar 1.320 31.680.000
- Sapu lawa lawa plastik bertangkai panjang uk 2m 72 buah 13.750 990.000
- Kain lobby duster uk 60 cm 96 buah 33.000 3.168.000
- Mop pel refill sumbu medium 12 cm 96 buah 13.750 1.320.000
- Masker medis isi 50 buah 48 box 38.500 1.848.000
- Sarung tangan karet panjang uk ± 40 cm 96 pasang 19.250 1.848.000
- Sikat kamar mandi tangkai panjang ±126,5 cm 36 buah 13.750 495.000
- Garuk karet panjang ±126,5 cm 36 buah 13.750 495.000
- Sikat WC uk 12 x 5,5 x 38 24 buah 13.750 330.000
- Kapi 24 buah 16.500 396.000
- Keset uk 40 x 60 72 buah 11.000 792.000
- Lap kain majun 192 buah 2.475 475.200
- lap kain besar uk 45 x 48 96 buah 5.500 528.000
- Pad poles putih 12 buah 33.000 396.000
- Pad poles merah 12 buah 33.000 396.000
- Kop Karet kamar mandi 12 buah 13.750 165.000
Gedung Rawat Inap Al-Aqsa : 0 0 0
Bahan : 0 0 0
- Glass Cleaner / Mr.Muscle Clear / Cling isi 500 ml 60 liter 13.750 825.000
- KIF / Multi Cleaner isi 650 gr 72 kg 12.100 871.200

104
Peralatan : 0 0 0
- Sapu ijuk gagang kayu 12 buah 16.500 198.000
- Serok Sampah / Cikrak 12 buah 19.250 231.000
- Alat pembersih kaca 12 buah 24.750 297.000
0,5
- Kapi 12 buah 16.500 198.000
- Keset uk 40 x 60 24 buah 11.000 264.000
Gedung Penunjang, Multazzam dan administrasi : 0 0 0
Bahan : 0 0 0
- Porstek/vixal isi 1000 ml 60 liter 13.750 825.000
- Wipol / SOS isi 800 ml 60 liter 13.750 825.000
- Pengharum toilet / kamper toilet isi 5 pcs 36 pak 13.750 495.000

105
- Rinso / Soklin isi 770 gr 48 kg 13.750 660.000
Peralatan : 0 0 0
0,5
- Mop pel refill sumbu medium 12 cm 48 buah 13.750 660.000
- Masker medis isi 50 buah 12 box 38.500 462.000
- Sarung tangan karet panjang uk ± 40 cm 24 pasang 19.250 462.000
- Kapi 12 buah 16.500 198.000
- Keset uk 40 x 60 24 buah 11.000 264.000

106
Gedung Rawat Jalan dan Gedung Tan'im : 0 0 0
Bahan : 0 0 0
Peralatan : 0 0 0
0,5

107
- Kapi 12 buah 16.500 198.000
- Keset uk 40 x 60 12 buah 11.000 132.000
0 0 0
Belanja Seragam Lapangan 0 0 0
Seragam cleaning service 79 buah 55.000 4.345.000
0 0 0
Belanja Jasa Konsultansi Spesialis-Jasa Pengujian dan Analisa 0 0 0
Komposisi dan Tingkat Kemurnian
Peningkatan Pelayanan Sanitasi 0 0 0
Pemeriksaan Air Limbah 0 0 0
- Outlet IPAL Lumpur Aktif 12 Kali 517.000 6.204.000
- Inlet IPAL Lumpur Aktif 2 Kali 517.000 1.034.000
Pemeriksaan Air Bersih Lengkap 0 0 0
- Tandon Shofa 1 Kali 1.325.500 1.325.500
- Tandon Marwah 1 Kali 1.325.500 1.325.500
- Tandon Tower Arofah 1 Kali 1.325.500 1.325.500
- Tandon Al-aqsha 1 Kali 1.325.500 1.325.500
Pemeriksaan Air Bersih (Mikrobiologi) 0 0 0
- Water Treatment Hemodialisa Shofa 2 Kali 110.000 220.000
- Water Treatment Hemodialisa Al Aqsa 2 Kali 110.000 220.000
- Water Treatment Gilut 2 Kali 110.000 220.000
- Water Treatment OK 2 2 Kali 110.000 220.000

108
- Air RO PSP 2 Kali 110.000 220.000
Pemeriksaan makanan/Minuman Inst. Gizi 0 0 0
- Arsen 3 sample/ triwulan 6 Kali 121.000 726.000
- Borax 3 sample/ triwulan 6 Kali 137.500 825.000
- Formalin 3 sample/ triwulan 6 Kali 154.000 924.000
- E. Coli 1 Sample minuman 2 Kali 165.000 330.000
Pemeriksaan Usap Alat Makan 0 0 0
- Instalasi Gizi 3 alat X 4 pemeriksaan 6 Kali 104.500 627.000
Pemeriksaan Usap alat Medis 0 0 0
- Instalasi CSSD 1 sample X 4 Pemeriksaan 2 Kali 35.200 70.400
- Instalasi Laundry 1 sample X 4 Pemeriksaan 2 Kali 35.200 70.400
- Instalasi HD 1 sample X 4 Pemeriksaan 2 Kali 35.200 70.400
- Instalasi GILUT 1 sample X 4 Pemeriksaan 2 Kali 35.200 70.400
- Ruang NICU 1 sample X 4 Pemeriksaan 2 Kali 35.200 70.400
Pemeriksaan Usap Linen 0 0 0
- Bedah Central 1 sample X 4 Pemeriksaan 4 Kali 35.200 140.800
Pemeriksaan Usap Dinding 0 0 0
- Ruang Operasi 1; 1Titik X 4 Pemeriksaan 2 Kali 35.200 70.400
- Ruang Operasi Emergency; 1Titik X 4 Pemeriksaan 2 Kali 35.200 70.400
- Ruang Operasi Bedah Mulut; 1Titik X 4 Pemeriksaan 2 Kali 35.200 70.400
- Ruang NICU; 1Titik X 4 Pemeriksaan 2 Kali 35.200 70.400
- ICU; 1Titik X 4 Pemeriksaan 2 Kali 35.200 70.400
- Laundry 1Titik X 4 Pemeriksaan 2 Kali 35.200 70.400
- CSSD; 1Titik X 4 Pemeriksaan 2 Kali 35.200 70.400
- Gizi ; 1Titik X 4 Pemeriksaan 2 Kali 35.200 70.400
Pemeriksaan Usap Lantai 0 0 0

109
Pemeriksaan Mikrobilogi Udara Ruang (angka Kuman) 0 0 0
Pemeriksaan Air Hemodialisa 0 0 0
- Air RO HD 8 Kali 308.000 2.464.000
- Air RO CSSD 2 Kali 1.210.000 2.420.000
- Pemeriksaan Endotoksin Air RO Hemodialisa 1 Kali 6.358.000 6.358.000
- Pemeriksaan AAMI Lengkap Air Hemodialisa 2 Kali 1.210.000 2.420.000

110
Pemeriksaan udara ambien 0 0 0
- Area parkir Depan Lobby Utama; 1Titik X 1 Pemeriksaan 1 Kali 1.837.000 1.837.000
- Area Incinerator, IPAL dan parkir Belakang; 1Titik X 1 1 Kali 1.837.000 1.837.000
Pemeriksaan
0 0 0
Biaya Jasa Pengolahan Sampah 0 0 0
Pemusnahan limbah B3 0 0 0
- Oli Bekas (Kemasan Drum 200L) 3 Drum 1.200.000 3.600.000
- Lampu TL Bekas Panjang (Kemasan Drum 200 L t=132 cm) 2 Drum 4.750.000 9.500.000
- Lampu TL Bekas Pendek (Kemasan Drum 200 L) 3 Drum 3.800.000 11.400.000
- Baterai Bekas (Kemasan Drum 25 L) 3 Drum 1.300.000 3.900.000
- Cartridge Bekas (Kemasan Drum 200 L) 1 Drum 3.000.000 3.000.000
Pemusnahan limbah Medis 0 0 0
- Limbah Medis Non Tajam 65000 Kg 15.000 975.000.000
- Limbah Medis Tajam 6000 Kg 15.000 90.000.000
- Limbah Sitotoksik 500 Kg 15.000 7.500.000
- Limbah Patologi 500 Kg 15.000 7.500.000
Pengangkutan sampah domestilk 10 Bulan 13.000.000 130.000.000
Retribusi Sampah 12 Bulan 2.250.000 27.000.000
0 0 0
Belanja Jasa Tenaga Penanganan Prasarana dan Sarana 0 0 0
Umum
Pengendalian Binatang Pengganggu 6 Bulan 6.000.000 36.000.000
Pengurasan WC 40 m3 125.000 5.000.000
0 0 0
Belanja Pemeliharaan Jaringan-Jaringan Air Minum-Jaringan 0 0 0
Pembawa
Peningkatan Pelayanan Sanitasi : 0 0 0
Pemeliharaan Jaringan Air Bersih 1 Paket 50.000.000 50.000.000
Pemeliharaan Water Treatment Air Bersih ( 6 unit x 1 kali) 6 Unit 9.680.000 58.080.000
Pengurasan Tandon Air Bersih 8 kali 1.500.000 12.000.000

111
Penggantian Filter Air Bersih 100 Buah 30.000 3.000.000
Belanja Pemeliharaan Instalasi-Instalasi Air Kotor-Instalasi Air 0 0 0
Buangan Industri
Pemeliharaan Jaringan Air Kotor 1 Paket 67.000.000 67.000.000
Pemeliharaan IPAL 1 Paket 30.000.000 30.000.000
Peningkatan pelayanan pendidikan dan pelatihan :
Belanja Sertifikasi dan Kalibrasi 0 0 0
Belanja Sertifikat SKP Pelatihan 1 LS 50.000.000 50.000.000
0 0 0
Belanja Jasa Narasumber/Tenaga Ahli/Penyaji : 0 0 0
Honor narasumber eksternal pelatihan manajemen, 0 0 0
fungsional dan kasus medis :
35 Orang x 2 Jam 70 OJ 900.000 63.000.000
0 0 0
Belanja Cetak dan/atau Penggandaan 0 0 0
Cetak dan penggandaan/foto copy/penjilidan materi pelatihan 1 LS 25.000.000 25.000.000
internal
0 0 0
Belanja makanan dan minuman rapat/kegiatan 0 0 0
1. Pelatihan PPGD/BTCLS : 0 0 0
Kue 60 org x 5 hari x 1 keg 300 buah 15.000 4.500.000
Nasi Kotak 60 org x 5 hari x 1 keg 300 buah 35.000 10.500.000
0 0 0
2. Pelatihan PPI Dasar (4 hari) 0 0 0
Nasi Kotak, 20 Orang x 3 hari x 2 keg 120 kotak 35.000 4.200.000
Snack, 90 Orang x 1 hari x 2 keg 180 kotak 15.000 2.700.000
0 0 0
3. Diklat Jabatan Fungsional 0 0 0
0 0 0

112
4. Pelatihan manajemen, fungsional, keperawatan dan kasus 0 0 0
medis:
0 0 0
0 0 0
5. Pelatihan Resusitasi Jantung dan Paru, K3RS, Hand 0 0 0
Hygiene dan patient Safety
0 0 0
6. Pelatihan tentang Gizi 0 0 0
Kue 45 org x 2 hr x 1 keg 90 buah 15.000 1.350.000
Nasi Kotak 45 org x 2 hr x 1 keg 90 buah 35.000 3.150.000
0 0 0
7. Seminar/Webinar secara daring 0 0 0
0 0 0
0 0 0
Belanja Beasiswa 0 0 0
Belanja Beasiswa D4/S1 (6 org x 2 semester) 12 OK 2.500.000 30.000.000
Belanja Beasiswa S2/Sp1 3 org x 2 semester) 6 OK 3.500.000 21.000.000
Belanja Beasiswa D3(2 org x 2 semester) 4 OK 2.500.000 10.000.000
Belanja Beasiswa S3(1 org x 2 semester) 2 OK 5.000.000 10.000.000
0 0 0
Belanja Kursus Singkat/Pelatihan/Bimbingan Teknis 0 0 0
Pelatihan/Worksop/Seminar/Bintek SDM Rumah Sakit Haji 1 LS 316.290.000 316.290.000
Surabaya
0 0 0
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota 0 0 0
- Tiket 25 ORANG X 1 kl pp 25 OK 2.674.000 66.850.000
- Penginapan 25 orang x 2 hari x 1 kl 50 OH 700.000 35.000.000

113
- Uang Harian 25 orang x 3 hari x 1 kl 75 OH 160.000 12.000.000
- transport lokal 25 org PP 25 OK 400.000 10.000.000
0 0 0
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota 0 0 0
Uang Saku 125 OH 120.000 15.000.000
Peningkatan Pelayanan IPS :
Belanja Penggantian Suku Cadang Alat-alat Operasional 0 0 0
* PengantianSuku Cadang Alat Kedokteran, berupa: 0 0 0
Finger clips sensor/SPO2 dewasa / pulse oxymeter 12 Buah 7.500.000 90.000.000
Finger clips sensor neonatus/pediatrik 4 Buah 7.500.000 30.000.000
Interface Finger clips sensor 4 Buah 6.000.000 24.000.000
Kabel ECG untuk bedside monitor 4 Buah 9.500.000 38.000.000
Interface ECG untuk bedside monitor 4 Buah 2.500.000 10.000.000
NIBP HOSE 5 Pcs 5.867.000 29.335.000
Menbran Stetoskop 5 Pack 600.000 3.000.000
Oksigen Cell / O2 Sensor 5 Buah 7.500.000 37.500.000
Battrey untuk Code Blue AED ( Duracell ) 3 Buah 4.500.000 13.500.000
Three Way Y Conector 4 Pcs 4.500.000 18.000.000
Battrey Pack AED 1 set 20.000.000 20.000.000
Battrey AED ZOLL 1 set 17.500.000 17.500.000
Battrey Pulse Oximetri 1 set 3.000.000 3.000.000
Pad Elektroda Elektro Stimulator 5 buah 1.000.000 5.000.000
Manset Duracuff 2Selang 5 buah 660.000 3.300.000
Botol Suction 10 set 850.000 8.500.000
Selang 2 hole 10 Meter 370.000 3.700.000
Selang 6 x 8mm 10 Meter 138.000 1.380.000
Selang 10mm x 6,5mm 10 Meter 97.000 970.000
Selang 3mm 10 Meter 121.000 1.210.000
Selang 2,5 x 4 mm 10 Meter 121.000 1.210.000
0 0 0
Belanja Sertifikasi dan Kalibrasi 0 0 0

114
* Biaya Kalibrasi Uji Kesesuaian Alat Radiodiagnostik 1 LS 25.000.000 25.000.000
* Biaya Petugas Kalibrasi Uji Kesesuaian Alat Radiodiagnostik 1 LS 4.000.000 4.000.000
CTscan 0 0 0
MSCT 0 0 0
General Xray 0 0 0
Mobile Xray 0 0 0
Angiograpy 0 0 0
C Arm 0 0 0
Phanoramic 0 0 0
Dental Xray 0 0 0
0 0 0
* Biaya sertifikat Kalibrasi Alat kedokteran 1 LS 300.000.000 300.000.000
* Biaya Petugas Kalibrasi Alat kedokteran 1 LS 30.000.000 30.000.000
ESU 0 0 0
Flowmeter 0 0 0
Incubator 0 0 0
ECG 0 0 0
EEG 0 0 0
infant warmer 0 0 0
Infusion Pump 0 0 0
Biosafety Cabinet 0 0 0
lampu operasi 0 0 0
lampu tindakan 0 0 0
nebulizer 0 0 0
oven 0 0 0
phototerapy 0 0 0
pulse oximeter 0 0 0
refrigerator 0 0 0
rotator 0 0 0
spirometer 0 0 0
sterilisator 0 0 0
suction pump 0 0 0

115
syringe pump 0 0 0
tensimeter 0 0 0
Pemantapan Mutu Lab Mikrobiologi 0 0 0
Pemantapan Mutu Lab Phatalogi Anatomi 0 0 0
0 0 0
Belanja Jasa Perijinan dan Administrasi 0 0 0
Ijin Operasional Bapeten, Genset, Hydrant, Lift, Penyalur 1 LS 20.000.000 20.000.000
Petir, Listrik,
0 0 0
0 0 0
Belanja Jasa Pengujian Laboratorium 0 0 0
Monitoring TLD Petugas Radiasi 1 Unit 23.000.000 23.000.000
0 0 0
Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 0 0 0
*Pemeliharaan dan Perbaikan alat kedokteran, berupa: 0 0 0
Perbaikan ESU 1 Unit 21.500.000 21.500.000
Perbaikan Mikroskop 2 Unit 7.500.000 15.000.000
Perbaikan Meja Operasi 1 Unit 25.000.000 25.000.000
Perbaikan BSC 1 Unit 68.000.000 68.000.000
Perbaikan Pasien Monitor 2 Unit 55.000.000 110.000.000
Perbaikan Syringe Pump 2 Unit 12.500.000 25.000.000
Perbaikan Infuse Pump 2 Unit 12.500.000 25.000.000
Perbaikan Laser Cuterra 1 Unit 175.000.000 175.000.000
Perbaikan Dental Unit 2 Unit 7.500.000 15.000.000
Perbaikan Infant Warmer 1 Unit 25.000.000 25.000.000
Perbaikan Inkubator 1 Unit 35.000.000 35.000.000
Perbaikan NST 1 Unit 38.000.000 38.000.000
Perbaikan ECG 3 Unit 14.500.000 43.500.000
Perbaikan Phototeraphy 2 Unit 10.000.000 20.000.000
Perbaikan Vaporiser 2 Unit 16.000.000 32.000.000
Perbaikan Slitlamp Mata 1 Unit 7.500.000 7.500.000
Perbaikan Mesin Bor bedah Gigi 1 Unit 27.500.000 27.500.000

116
0 0 0
Perbaikan peralatan Radiologi : 0 0 0
Perbaikan General X-Ray 1 Unit 50.000.000 50.000.000
Perbaikan X-Ray Mobile 1 Unit 50.000.000 50.000.000
0 0 0
*Pemeliharaan alat kedokteran, berupa: 0 0 0
Pemeliharaan CPAP 3 Unit 15.000.000 45.000.000
Pemeliharaah mesin anasteshi 7 Unit 8.000.000 56.000.000
Pemeliharaah Ecocardiograph Vivid E95 GE Healtcare 1 Unit 35.000.000 35.000.000
Pemeliharaan Pasien Monitor 30 Unit 6.600.000 198.000.000
Pemeliharaan Ventilator 10 Unit 19.500.000 195.000.000
0 0 0
Pemeliharaan Lift 0 0 0
* Pemeliharaan Rutin Bulanan Lift pasien di : 0 0 0
- Lift Pasien Gedung Tower Arofah I (Barat) 12 Kali 1.650.000 19.800.000
- Lift Pasien Gedung Tower Arofah II (Timur) 12 Kali 1.650.000 19.800.000
- Lift Pasien Gedung Rawat Jalan I ( Utara ) 12 Kali 1.650.000 19.800.000
- Lift Pasien Gedung Rawat Jalan II ( Selatan ) 12 Kali 1.650.000 19.800.000
- Lift Pasien Gedung Al-Aqsho (Selatan) 12 Kali 1.100.000 13.200.000
- Lift Pasien Gedung Al-Aqsho (Utara) 12 Kali 1.100.000 13.200.000
- Lift Pasien Gedung Al-Aqsho (Barat) 12 Kali 1.100.000 13.200.000
- Lift Pasien Gedung Paviliun 12 Kali 1.100.000 13.200.000
0 0 0
* Perbaikan lift 0 0 0
- Tombol Manual 12 Unit 990.000 11.880.000
- Tombol Sensor 30 Unit 1.160.000 34.800.000
- Oil lubricator 30 Liter 79.000 2.370.000
'- Battrey ARD 24 Unit 450.000 10.800.000
- Safety Ray 1 Set 12.000.000 12.000.000
'- Guide Shoe Pintu 20 Buah 850.000 17.000.000
'- Guideshoe Counter Weight 4 Set 950.000 3.800.000
'- Blower Lift 2 Set 5.000.000 10.000.000

117
'- Seling Pintu 2 Set 964.500 1.929.000
0 0 0
Pemeliharaan CSSD 0 0 0
Pemeliharaan Alat Sterilisassi CSSD 2 Unit 25.000.000 50.000.000
Pemeliharaan Mesin Cuci 1 Unit 15.000.000 15.000.000
Pemeliharaan Mesin Pengering 1 Unit 15.000.000 15.000.000
0 0 0
Pemeliharaan AC 0 0 0
* Pemeliharaan AC berupa cleaning Indoor dan Outdoor Unit, 0 0 0
terdiri dari :
AC Split : 3/4 s/d 2 Pk 0 0 0
- 1 x 1 Bulan = 59 x 12 = 708 708 Kali 50.000 35.400.000
- 1 x 2 Bulan = 163 x 6 = 978 978 Kali 50.000 48.900.000
- 1 x 3 Bulan = 54 x 4 = 216 216 Kali 50.000 10.800.000
0 0 0
AC Package 4 PK ( Standart Floor ) 0 0 0
- 1 x 2 Bulan = 2 x 6 = 12 12 Kali 110.000 1.320.000
0 0 0
AC Cassete 2 PK: 0 0 0
- 1 x 1 Bulan = 12 x 12 = 144 144 Kali 137.500 19.800.000
- 1 x 3 Bulan = 26 x 4 = 104 104 Kali 137.500 14.300.000
0 0 0
AC Sentral 10 PK ( GDT ) Lantai I s/d Lantai VIII 0 0 0
- 1 x 2 Bulan = 6 kali x 40 Unit = 240 240 Kali 440.000 105.600.000
0 0 0
AC Sentral Multi Split gedung al Aqsho Lantai I s/d Lantai VI 0 0 0
untuk kapasitas 10 PK - 24 Pk 0 0 0
- 1 x 2Bulan = 6 kali x 5 Unit = 30 30 kali 2.100.000 63.000.000
0 0 0
AC Sentral VRV gedung Tan'im dan Multazam 0 0 0

118
0 0 0
Pembersihan Filter Elektronik Ruang ICU 0 0 0
4 kali x 4 Unit = 16 16 kali 500.000 8.000.000
0 0 0
Penggantian suku cadang AC berupa : 0 0 0
- Penggantian kompresor 1,5 sampai 2 PK 2 Unit 3.500.000 7.000.000
- Penggantian kompresor ac casete 2-3pk 1 Unit 9.000.000 9.000.000
- Penggantian Pipa 1 Pk - 1,5 Pk 60 Meter 95.000 5.700.000
- Penggantian Pipa 2 Pk 200 Meter 125.000 25.000.000
- Penggantian Thermostat 1 Buah 350.000 350.000
- Penggantian kapasitor 40 Buah 250.000 10.000.000
- Penggantian Armaflek 40 Meter 17.500 700.000
- Perbaikan Board / modul Indoor AC Split 7 Unit 450.000 3.150.000
- Perbaikan Board / modul Indoor AC Casette 7 Unit 650.000 4.550.000
- Perbaikan Motor Fan Outdoor AC Split 10 Buah 650.000 6.500.000
- Perbaikan Motor Fan Indoor AC Split 10 Buah 578.500 5.785.000
- Pembongkaran indor/ outdorAC Split 1- 2 Pk 15 Unit 275.000 4.125.000
- Pemasangan indor dan outdor ac split 1-2pk 14 Unit 400.000 5.600.000
- Bongkar Pasang indor /outdor AC Split 1- 2 Pk 15 Unit 450.000 6.750.000
- Pengisian Freon R22/R32/R410 AC Split 1 - 2 Pk 15 Unit 400.000 6.000.000
- Pengisian Freon ACCasette 2-3 Pk 15 Unit 450.000 6.750.000
- Pengisian Freon AC Sentral R22 dupont 3 Unit 2.900.000 8.700.000
- Pengisian Freon AC Sentral R410 3 Unit 2.900.000 8.700.000
- Pengisian Freon AC Sentral 32 Pk 2 Unit 4.750.000 9.500.000
- Perbaikan Motor Fan Outdoor AC Casette 3 Buah 1.250.000 3.750.000
- Perbaikan Motor Fan Indoor AC Casette 3 Buah 1.100.000 3.300.000
- Perbaikan Bongkar pasang motor fan ac sentral 3 Buah 1.100.000 3.300.000
-Perbaikan Gulung Motor fan ac sentral 3 Buah 1.500.000 4.500.000

119
-Perbaikan Ganti bearing ac sentral 3 Buah 1.100.000 3.300.000
- Perbaikan ac berupa Pengelasan Kobocoran ac sentral 2 buah 4.500.000 9.000.000
-Bongkar Pasang Exhaus Fan 10 Buah 160.000 1.600.000
-Bongkar Pasang ceiling fan 5 Buah 200.000 1.000.000
-Pembersihan Exhaus Fan 10 Buah 160.000 1.600.000
-Perbaikan kondesansi ac split 1-2pk 4 Buah 1.700.000 6.800.000
-Perbaikan kondesansi ac sentral 3 buah 3.000.000 9.000.000
Penggantian aeroflex 28mmX25mm 8 lonjor 190.000 1.520.000
- Penggatian sensor coil 8 Unit 1.500.000 12.000.000
- Penggatian modul outdoor AC Split 1-2 PK 2 Unit 2.100.000 4.200.000
- Penggatian modul Indoor AC MDS 32 PK 2 Unit 3.500.000 7.000.000
- Penggatian modul MAC Valve Indoor AC MDS 32 PK 1 Unit 7.500.000 7.500.000
0 0 0
0 0 0
Pemeliharaan Genset 0 0 0
* Penggantian suku cadang Mesin Genset Kapasitas 450 KVA/ 0 0 0
380V, terdiri dari :
- Filter Oli 4 Buah 2.750.000 11.000.000
- Filter Solar 2 BUah 2.200.000 4.400.000
- Accu 12 V 200AH 4 Buah 4.500.000 18.000.000
0 0 0
* Penggantian suku cadang Mesin Genset Kapasitas 1 MVA/ 0 0 0
380V, terdiri dari :
- Filter oli 4 Buah 3.500.000 14.000.000
- Filter Solar 2 Buah 2.500.000 5.000.000
- Accu 12 V 200AH 4 Buah 4.500.000 18.000.000
0 0 0
* Penggantian suku cadang Mesin Genset Kapasitas 1.250 0 0 0
KVA/ 380V, terdiri dari :
- Filter oli 4 Buah 3.500.000 14.000.000

120
- Accu 12 V 120AH 4 Buah 3.000.000 12.000.000
0 0 0
0 0 0
Pemeliharaan Pneumatic Tube 1 LS 77.000.000 77.000.000
Perbaikan Pneumatic Tube 1 LS 32.530.000 32.530.000
0 0 0
Perbaikan Jaringan dan sentral CCTV 1 LS 25.000.000 25.000.000
Perbaikan Sentral PABX dan Jaringan Telepon 1 LS 20.000.000 20.000.000
Perbaikan Nurse Call 1 LS 15.000.000 15.000.000
0 0 0
* Penggantian Filter Ruang Isolasi 0 0 0
- Penggantian Hepa Filter 10 unit 9.800.000 98.000.000
- Penggantian Medium Filter 10 unit 2.500.000 25.000.000
- Penggantian PRE Filter 10 unit 850.000 8.500.000
0 0 0
- Pemeliharaan Sentral Gas Medis 1 unit 63.000.000 63.000.000
- Pemeliharaan Jaringan Gas Medis 1 LS 110.000.000 110.000.000
0 0 0
Belanja Alat Listrik dan Elektronik 0 0 0
- Lampu TL 18 Watt 200 Buah 19.000 3.800.000
- Lampu TL 20 Watt 150 buah 22.000 3.300.000
- Lampu PSL 7 Watt 150 Buah 50.000 7.500.000
- Lampu PLC 11 Watt 100 Buah 33.000 3.300.000
- Lampu PL 18 Watt 350 Buah 22.000 7.700.000
- Lampu TL Ring 32 Watt 50 Buah 26.000 1.300.000
- Lampu LED Panel 16 Watt 20 Buah 298.000 5.960.000

121
- Balast TL 20 Watt 100 Buah 32.000 3.200.000
- Battrey Kecil 200 Dos 65.000 13.000.000
- Battrey Sedang 40 Dos 71.900 2.876.000
- Battrey Besar 40 Dos 81.000 3.240.000
- Battrey AAA 250 Buah 15.000 3.750.000
- Battrey Kotak 20 Dos 80.500 1.610.000
- Stater S 10 24 Dos 80.500 1.932.000
- Stater S 2 10 Dos 115.000 1.150.000
- Steker Tee 50 Buah 23.000 1.150.000
- Steker Arde/Grounding 75 Buah 41.000 3.075.000
- Stop Kontak Outbo 3 Hole 75 Buah 26.000 1.950.000
- Stop Kontak Inbo engkel 25 Buah 23.000 575.000
- Saklar Inbo Engkel 25 Buah 23.000 575.000
- Saklar Inbo Double 25 Buah 30.000 750.000
- Fitting TL 100 Buah 9.000 900.000
- Fitting TL Ring 50 Buah 8.000 400.000
- Kabel NYM 3 x 1,5 mm 300 Meter 16.000 4.800.000
- Kabel 4 x 2,5 mm 100 Meter 42.500 4.250.000
- Kabel NYM HY 2 x 1,5 mm 200 Meter 15.000 3.000.000
- Kabel NYM NY 2 x 0,75 mm 100 Meter 9.000 900.000
- Kabel 4 x 6 mm 100 Meter 66.000 6.600.000
- Kabel telepon isi 4 200 Meter 15.000 3.000.000
- Kabel Roset Telepon 25 Buah 38.000 950.000
- Kabel Spiral Handset 25 Buah 26.000 650.000
- Kabel roll 6 buah 120.000 720.000
- Kabel Salon isi 3 200 Meter 9.000 1.800.000
- Penjepit Mic 20 Buah 25.300 506.000
- Kabel Mic 200 Meter 20.000 4.000.000
- Balak TL 18 Kmplit Trafo 20 buah 195.000 3.900.000
- Lampu LED Panel 10,8 Watt 30 Buah 170.000 5.100.000

122
- Mata Bor beton 6mm 10 Buah 30.000 300.000
- Fisher S6 10 pack 45.000 450.000
- Dynabol 10mm 75 biji 4.500 337.500
- Fitingan gantung keramik 10 Buah 50.000 500.000
- Skrup Gypsum 6x1-?" 50 Buah 15.000 750.000
- Kabel Dak 16x25 50 lonjor 20.000 1.000.000
- Saklar MK Seri 24 Buah 35.000 840.000
- Saklar MK engkel 24 Buah 27.000 648.000
- Stop Kontak MK inbo 24 Buah 35.000 840.000
- Lampu PLE 8 Watt 35 Buah 47.000 1.645.000
- Steker Multi ( 3in 2out ) 12 Buah 45.000 540.000
- Lampu LED bulb 10 watt 10 Buah 77.000 770.000
- Lampu LED bulat 12 watt 10 Buah 82.000 820.000
- Balak TL 40 Watt 10 Set 360.000 3.600.000
Klem Kabel No. 6 5 pack 19.500 97.500
Travo Lampu Panel 18 watt 10 Pcs 65.000 650.000
Lampu UV 30 Watt 10 Pcs 127.450 1.274.500
Lampu UV 36 Watt 10 Pcs 145.000 1.450.000
Mic Hand Set untuk Telepon 20 Buah 35.000 700.000
Speaker untuk telepon 20 Buah 75.000 1.500.000
Peningkatan Pelayanan Logistik :
Belanja Bahan-Bahan Bangunan dan Konstruksi 0 0 0
Aplous 20 kg 1 Sak 165.000 165.000
Aquaproof @ 4 Liter 8 Pil 1.100.000 8.800.000
Bor Beton 1 Set 4.000.000 4.000.000
Bor Cash 1 Set 2.000.000 2.000.000

123
Breklet 10 buah 165.000 1.650.000
Cat Pilox 10 botol 40.000 400.000
Cat watercoat lily with 15 Pil 2.300.000 34.500.000
Cat Waterproof / Watershel 15 Pil 2.000.000 30.000.000
Cylinder Kunci Kaca 10 Buah 127.000 1.270.000
Cylinder Kunci Kayu 10 Buah 190.000 1.900.000
Dynabolt 10 mm 3 Dos 180.000 540.000
Door Closer 3 Buah 750.750 2.252.250
Fischer S6 8 Dos 165.000 1.320.000
Fischer S8 4 Dos 165.000 660.000
Gembok 6 buah 137.500 825.000
Gergaji Besi 2 buah 150.000 300.000
Gypson 9 m 5 Lembar 88.000 440.000
Handel Laci 5 Pcs 55.000 275.000
Isi Rifet 2 Dos 200.000 400.000
Kaca Film 80% 2 Roll 2.035.000 4.070.000
Kanibo 3 buah 93.500 280.500
Kertas Gosok Bulat 2 Gulung 25.000 50.000
Kesset Karet Mie Hitam 5 meter 150.000 750.000
Kop kaca 3 kaki 2 pcs 60.500 121.000
Kornice 1 Zak 83.000 83.000
Kunci Pintu kuku tarung 5 set 300.000 1.500.000
Kunci Kamar Mandi 15 Buah 165.000 2.475.000
Kunci L 1 Set 300.000 300.000
Kunci Laci 5 dose 290.400 1.452.000
Kunci Laci 808 2 dose 396.000 792.000
Kunci Loker Besi Panjang 4 cm 2 Luzin 193.600 387.200
Kunci Pintu 10 Buah 650.000 6.500.000
Kunci Ring Pas 1 Set 250.000 250.000
Kunci Sok 1 Set 350.000 350.000
Lem Karet 5 Kg 5 Galon 275.000 1.375.000
Lem Kayu 2 Dos 180.000 360.000

124
Mata bor No 3 Besi 6 buah 75.000 450.000
Mata bor No 3,5 Besi 4 buah 85.000 340.000
Mata bor Obeng kembang 1 Set 160.000 160.000
Mata bor Laci 1 Set 160.000 160.000
Meteran 7 meter 1 buah 360.000 360.000
Obeng Set 1 Set 300.000 300.000
Overpal 2 Pcs 82.500 165.000
Pakan Las Stainles Uk 0,6 1 Pak 400.000 400.000
Paku Beton Sedang 5 Pak 275.000 1.375.000
Palu 3 buah 150.000 450.000
Pisau Jigsaw No.10 5 buah 60.500 302.500
Resibon Potong besi 3 Pak 100.000 300.000
Sealant 10 Tube 66.550 665.500
Sekrup holo 3 cm 1 Dos 125.000 125.000
Sekrup Holo 4 cm 1 Dos 125.000 125.000
Senter Kepala 1 Buah 250.000 250.000
Slot Jendela 10 Buah 88.000 880.000
Sticker Kaca 3 Roll 3.348.000 10.044.000
WD 40 10 kaleng 165.000 1.650.000
Ripet 2 pcs 100.000 200.000
0 0 0
Belanja Bahan-Isi Tabung Gas 0 0 0
Reffill Isi CO2 kap. 3 kg 4 Tbg 207.000 828.000
Reffill Isi CO2 kap. 6 kg 4 Tbg 390.500 1.562.000
Reffil Apar Isi Gas kap. 3 kg 5 Tbg 1.265.000 6.325.000
Reffil dan ubah Apar Isi Powder ke Gas kap. 2 kg 4 Tbg 1.309.000 5.236.000

125
0 0 0
Belanja Barang dan Jasa BLUD 0 0 0
Amplop sedang isi 100 300 pak 30.250 9.075.000
Amplop panjang isi 100 250 pak 31.900 7.975.000
Amplop DVD isi 100 10 pak 17.000 170.000
Bantalan Stempel No. 1 50 buah 35.000 1.750.000
Bantalan Stempel No. 2 10 buah 45.000 450.000
Binder Klip no. 155 300 pak 12.650 3.795.000
Bollpoint Direksi 95 buah 20.500 1.947.500
Bolpoint Gel Pentel 12 buah 85.000 1.020.000
Box File 90 buah 27.500 2.475.000
Buku Expedisi isi 100 300 buku 18.700 5.610.000
Buku Folio isi 100 300 buku 27.500 8.250.000
Buku Kwarto isi 100 100 buku 16.500 1.650.000
Buku Tulis isi 38 150 buku 5.500 825.000
Celllotape 1/2 x 36 yard 12 roll 10.600 127.200
Cellotape uk. 1 x 72 yard 120 roll 31.000 3.720.000
Cellotape uk. 1/2 x 10 yard 12 roll 6.000 72.000
Gunting 40 buah 14.850 594.000
Isi Bollpoint Pentel 50 buah 24.200 1.210.000
Isi Cutter L - 500 100 pack 10.450 1.045.000
Isi Steples Kecil 2750 Box 4.950 13.612.500
Isi Steples Sedang 60 Box 7.700 462.000
Cutter setara L - 500 30 buah 15.400 462.000
Dokumen Kepper isi 60 lembar 50 buah 39.600 1.980.000
Karet Gelang 30 Kg 82.500 2.475.000
Kertas Film X-Ray 85 Pack 107.800 9.163.000
Kertas HVS Folio 70 gr f4 1500 rim 53.000 79.500.000
Kertas HVS Folio 70 gr f4 (Warna) 150 rim 55.000 8.250.000

126
Kertas Kwarto / A4 70 gr 750 rim 46.200 34.650.000
Kertas Puyer 2 Pack 396.000 792.000
Kertas sertifikat 200 lmbr 1.000 200.000
Kertas Thermal Besar uk. 80 x 50 400 Roll 19.250 7.700.000
Lem 20 btl 6.600 132.000
Master Rishograph 4 roll 797.500 3.190.000
Mika Transparan (Caver) 5 pack 36.850 184.250
Ordner 1/2 Folio 20 buah 26.950 539.000
Ordner Folio 350 buah 28.050 9.817.500
Paper Klip 200 pack 7.150 1.430.000
Penggaris 30 cm 12 buah 6.600 79.200
Penstand 10 buah 7.150 71.500
Pensil Blue Red 12 buah 4.950 59.400
Perfurator Plong 40 XL 5 buah 39.050 195.250
Plakband Linen Hitam 200 rool 18.700 3.740.000
Post it 150 Pack 16.500 2.475.000
Snellhecter Map Tebal " Diamond " 100 buah 7.150 715.000
Snellhecter Plastik 100 buah 13.200 1.320.000
Snellhecter Mika Transparan 500 buah 10.450 5.225.000
Spidol Board Marker 300 buah 11.000 3.300.000
Spidol Kecil 400 buah 2.200 880.000
Spidol Marker 400 buah 12.100 4.840.000
Stempel Tanggal 12 buah 16.500 198.000
Steples HD10 120 buah 26.950 3.234.000
Steples HD50 12 buah 46.200 554.400
Stiker Label Computer Phonix 120 4000 Pack 6.050 24.200.000
Stiker Label Computer Phonix 129 5500 pack 7.150 39.325.000
Stop Map Folio 1500 lembar 900 1.350.000
Tempat Obsevasi Px Pav warna merah,kuning, biru 10 buah 43.575 435.750
Tinta Rishograph 6 tube 828.850 4.973.100
Tinta Stempel 100 botol 15.400 1.540.000
Tinta trodad 15 buah 27.500 412.500

127
Buku Agenda kluar masuk 10 Bh 38.500 385.000
Bufallo B/K/HJ/M/P 1000 lbr 600 600.000
Plakband Merah "1,5 inc 250 roll 18.700 4.675.000
Stabillo Bos 150 bh 11.000 1.650.000
Isi Pen stand 50 bh 2.200 110.000
0 0 0
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Komputer 0 0 0
Catridge 40 hitam 10 buah 418.000 4.180.000
Catridge 41 Warna 8 buah 445.500 3.564.000
Catridge 703 Hitam 10 buah 209.000 2.090.000
Catridge DFX 9000 15 buah 551.100 8.266.500
Catridge Laser Jet 131A (CF 210A Hitam) 1 buah 1.181.300 1.181.300
Catridge Laser Jet 131A (CF 211A Biru ) 1 buah 1.181.300 1.181.300
Catridge Laser Jet 131A (CF 212A Magenta ) 1 buah 1.181.300 1.181.300
Catridge Laser Jet 131A (CF 213A Kuning ) 1 buah 1.181.300 1.181.300
Catridge Laser Jet P 1102 / 85A 3 buah 1.584.000 4.752.000
CATRIDGE 79A 2 buah 1.485.000 2.970.000
Catridge toner Laser Jet 48 A 1 buah 1.736.000 1.736.000
Catridge Laser Jet type CF 500A Hitam 1 buah 1.600.000 1.600.000
Catridge Laser Jet Type CF 501A Biru 1 buah 1.600.000 1.600.000
Catridge Laser Jet Type CF 502A Kuning 1 buah 1.600.000 1.600.000
Catridge Laser Jet Type CF 503A Magenta 1 buah 1.600.000 1.600.000
Catridge LQ 2180 12 buah 216.500 2.598.000
Catridge LX 310 20 buah 69.300 1.386.000
Catridge HP 680 (hitam) 12 buah 200.000 2.400.000
Catridge HP 680 (warna) 6 buah 200.000 1.200.000

128
Catridge HP 704 Hitam 1 buah 172.000 172.000
Catridge HP 704 Warna 1 buah 227.000 227.000
Catridge phaser 3435/D 1 buah 1.995.950 1.995.950
Catridge Brother TN-2356 1 buah 825.000 825.000
Contynous Form 9,5 : 2 x 11 : 2, 2 ply wartel ncr (Rkm 20 Box 313.500 6.270.000
Medik)
Contynous Form 9,5 x 11 : 2, 3 ply ncr (Farmasi, Kerjasama) 30 Box 562.100 16.863.000
Contynous Form 9,5 x 11, 1 ply (Rkm Mdik) 12 Box 183.700 2.204.400
Contynous Form 9,5 x 11, 3 ply karbon(SIM) 1 Box 436.700 436.700
Contynous Form 9,5 x 11, 3 ply ncr (Farmasi) 25 Box 562.100 14.052.500
Countynous Form 9,5 x 13, 3 ply ncr 10 Box 616.000 6.160.000
DVD Blank 200 keping 6.050 1.210.000
Flash disk 20 buah 97.500 1.950.000
Refill Tunner / Bubuk Laser Jet 250 buah 150.000 37.500.000
Reffil Pita Printer 7755 200 buah 64.000 12.800.000
Refill Pita Printer LQ 2180 20 buah 99.000 1.980.000
Refill Pen stand 30 buah 4.950 148.500
Refill Toner Fotocopy 10 buah 207.900 2.079.000
Ribbon untuk Printer Barcode (monocrom) 6 roll 235.400 1.412.400
Ribon LIS no 012 WX 3 roll 117.700 353.100
Tinta Fax Phanasonik PX-107 1 buah 193.600 193.600
Tinta Foto Copy Canon 1 gram 125.400 125.400
Tinta Foto Copy NPG 1 tube 695.200 695.200
Tinta Printer L - 100 Biru 125 botol 146.300 18.287.500
Tinta Printer L - 100 Hitam 200 botol 146.300 29.260.000
Tinta Printer L - 100 Kuning 125 botol 146.300 18.287.500
Tinta Printer L - 100 Merah 125 botol 146.300 18.287.500
Tinta Epson 5 bh 110.000 550.000
0 0 0
Penanganan Darurat Bencana Akibat Covid 19 0 0 0
Plakband coklat 12 roll 17.600 211.200

129
Stiker Label bahan Termal (non ribbon) @2.500 lbr, uk 2x5 125 Roll 132.000 16.500.000
cm, 1 line, putih
Stiker Label bahan Termal (non ribbon) @2500 lbr, uk 2,5x4 125 Roll 115.500 14.437.500
cm, 1 line, putih
Stiker Label bahan Termal (non ribbon @ 2.000 lembar 150 Roll 200.000 30.000.000
uk.5x6 cm, 1 Line, putih ( 2'x2- 3/8' )
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Komputer 0 0 0
Catridge epson PLQ-30/30M 2 bh 420.000 840.000
Ribbon catridge epson PLQ-30/30M 3 bh 225.000 675.000
0 0 0
Isolasi Kertas uk. 2 x 20 cm 600 roll 24.000 14.400.000
Isolasi bening 12 roll 14.150 169.800
Stiker 116 500 Pak 7.000 3.500.000
Kertas Kwarto / A4 80 gr 100 Rim 60.000 6.000.000
0 0 0
UNIT ADMINISTRASI / KEUANGAN : 0 0 0
Conts Keuangan 14 ,7/8 x 11 inchi -5 ply, 55gr, @500 lbr 10 Box 695.700 6.957.000
Conts Keuangan 9,5x11 inchi -3 ply, 70gr, @ 1000 lbr 1 Box 695.700 695.700
Conts Keuangan 9,5x5,5 inchi -3 ply, 70gr, @ 2.000 lbr 30 Box 695.700 20.871.000
Buku Kas Bank Masuk /NCR 4, 1/2F, @ 50 set 1 Buku 18.975 18.975
Buku Kas Bank Keluar /NCR 4, 1/2F, @ 50 set 1 Buku 18.975 18.975
Buku Kwitansi pembayaran/ NCR 3, 1/3F, @50set 1 buku 45.000 45.000
Buku Kwitansi pembayaran pemeriksaan penunjang/ NCR 3, 1 Buku 45.000 45.000
1/2F, 55gr, 1 muka, @50set
buku Kwitansi pembayaran uang muka / NCR 3, 1/3F, 55gr, 1 1 Buku 45.000 45.000
muka, @50set
buku Kwitansi pembayaran Angsuran / NCR 3, 1/3F, 55gr, 1 1 Buku 45.000 45.000
muka, @50set
Blanko POP / kertas BC Biru, 1/2 F, cetak 2 muka 2000 lbr 1.400 2.800.000
0 0 0
UNIT ADMINISTRASI / PERLENGKAPAN DAN TATA USAHA: 0 0 0

130
Kartu Ucapan Lebaran/ Art paper 230g, uk 12x17cm, full 500 Lbr 15.000 7.500.000
colour
Kalender RSU Haji/Artpaper 150g, 45 x 60 cm, cetak warna 0 Exp 90.000 0
Amplop dinas kecil/11x23cm, cetak 1 warna 30 pk 66.000 1.980.000
Amplop dinas besar/kertas samson coklat 75 gr uk 24x35 27 pk 90.000 2.430.000
cm,1 muka @ 100 lbr
Stof Map Folio Kertas Buffalo logo Pemprov 100 Exp 2.300 230.000
Map Direktur Logo warna putih cetak buffalo 1F 100 Exp 2.300 230.000
Map Wadir Umum dan Keuangan Logo warna orange cetak 100 Exp 2.300 230.000
buffalo 1F
Map Wadir Diklat dan Penunjang Medik Logo warna hijau 100 Exp 2.300 230.000
cetak buffalo 1F
Map Wadir Pelayanan Medik Logo warna biru cetak buffalo 1F 100 Exp 2.300 230.000
buku sppd lembar 2, @100 lembar 260 bk 56.925 14.800.500
0 0 0
UNIT REKAM MEDIK : 0 0 0
Status Rawat Jalan/Cover Linen Biru uk map folio + HVS 70g 5000 Set 6.500 32.500.000
F 1 lbr 2 muka
Status Rawat Inap Dewasa/ Cover Buffalow b/b uk Folio + 7000 Set 14.500 101.500.000
HVS putih 60g 11 lbr,HVS putih 6 lbr cetak warna, HVS warna
2 lbr, NCR 4 1set, NCR 2 1set,b/b
Status Bayi / Cover Buffalow b/b + HVS 70g putih 15 lbr,HVS 1000 Set 14.500 14.500.000
hijau 2 lbr, HVS kuning 2 lbr, NCR 3 1set, NCR 2 1set,b/b
Status Rawat Inap Anak / Cover Buffalow b/b + HVS 60g 1000 Set 14.500 14.500.000
putih 13 lbr,HVS hijau 1 lbr, HVS kuning 1 lbr,HVS 2 lbr cetak
warna, NCR 3 1set, NCR 2 1set,b/b
Stiker Nomor Status R/J/ Stiker Bontak HVS cetak 1/2 F isi 32 1000 Lbr 3.175 3.175.000
angka
asesmen ulang R/J cetak 1F,2 muka 50 Rim 99.950 4.997.500
Blanko Pasien Baru/HVS 1/4 F, 60g, 1 muka, @500lbr 60 Rim 30.000 1.800.000
Kartu Berobat Kecil/ kertas BC putih 150gr, 1/8F 5000 Lbr 300 1.500.000
Kartu Barcode Px, uk 86x54mm, tebal 0,76mm, bahan PVC 5000 buah 4.450 22.250.000
plastik, full colour
Blanko Neonatus/BC hijau, 1F, 2 muka 5 rim 45.550 227.750

131
blano Obat Khusus/HVS 60 g cetak 1/2 F, 1 muka 20 Rim 30.000 600.000
Buku Hemodialisis/ Cover Buffalow + HVS 60g 20lbr, uk 1/4F 50 Buku 20.250 1.012.500
Blanko Pemantauan Pelaksanaan Hemodialisa/HVS F 60g, 2 15 Rim 99.950 1.499.250
muka,1 warna, @500lbr
Blanko Serah terima Px Antar Ruang/RS-HVS 60g , 1 folio 0 Rim 99.950 0
biru, 2 muka, @500lbr
Blanko Penanda Lokasi Operasi (Perempuan)/ HVS F 60g, 10 Rim 99.950 999.500
cetak warna 1 muka @500lbr
Blanko Penanda Lokasi Operasi (Laki-Laki)/ HVS F 60g, cetak 10 Rim 99.950 999.500
warna 1 muka @500lbr
Blanko INA DRG Saraf /HVS 60g 1F, 2 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Jantung /HVS 60g 1F, 3 muka 1 set 2 1 Rim 99.950 99.950
rim@500lbr
Blanko INA DRG Paru/HVS 60g 1F, 4 muka 1 set 2 rim 1 Rim 99.950 99.950
@500lbr
Blanko INA DRG Anak /HVS 60g 1F, 2 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Dalam /HVS 60g 1F, 2 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRGHamil /HVS 60g 1F, 4 muka @500lbr /1set ( 1 Rim 99.950 99.950
2 rim )
Blanko INA DRG Kandungan /HVS 60g 1F, 2 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Bedah Ortopedi /HVS 60g 1F, 2 muka 1 Rim 99.950 99.950
@500lbr
Blanko INA DRG Bedah Saraf /HVS 60g 1F, 2 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Bedah Umum /HVS 60g 1F, 2 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Urologi /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG THT /HVS 60g 1F, 2 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Kulit /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Jiwa /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Mata /HVS 60g 1F, 4 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Rehab Medik /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko Status Present/ /HVS 60g 1F, 2 Muka, @500 lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Jantung/ HVS 60g, 20 Rim 99.950 1.999.000
DF, 2 muka, 1 warna, @500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Paru / HVS 60g, DF, 10 Rim 99.950 999.500
2 muka, 1 warna, @500lbr

132
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Anak / HVS 60g, 1 Rim 99.950 99.950
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Hamil / HVS 60g, 1 Rim 99.950 99.950
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Neurologi / HVS 10 Rim 99.950 999.500
60g, DF, 2 muka, 1 warna, @500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Kandungan/ HVS 1 Rim 99.950 99.950
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Dalam / HVS 60g, 15 Rim 99.950 1.499.250
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Bedah Elektif/ HVS 5 Rim 99.950 499.750
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Bedah Saraf / HVS 5 Rim 99.950 499.750
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Bedah Ortopedi / 5 Rim 99.950 499.750
HVS 60g, DF, 2 muka, 1 warna, @500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Urologi / HVS 60g, 5 Rim 99.950 499.750
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan THT / HVS 60g, DF, 5 Rim 99.950 499.750
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Kulit dan Kelamin/ 5 Rim 99.950 499.750
HVS 60g, DF, 2 muka, 1 warna, @500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Mata/ HVS 60g, DF, 1 Rim 99.950 99.950
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Gigi dan Mulut/ HVS 10 Rim 99.950 999.500
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Rehab Medik/ HVS 5 Rim 99.950 499.750
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Neurologi / HVS 1 Rim 99.950 99.950
60g F 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Jantung / HVS 60g 5 Rim 99.950 499.750
F 1 warna 1muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Paru / HVS 60g F 5 Rim 99.950 499.750
1 warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Anak / HVS 60g F 1 Rim 99.950 99.950
1 warna 2muka

133
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Kandungan / HVS 1 Rim 99.950 99.950
60g F 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Hamil / HVS 60g 1 Rim 99.950 99.950
DF, 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Penyakit Dalam / 1 Rim 99.950 99.950
HVS 60g F 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Umum / 1 Rim 99.950 99.950
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Orthopedi / 1 Rim 99.950 99.950
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Urologi / 1 Rim 99.950 99.950
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap THT / HVS 60g F 1 1 Rim 99.950 99.950
warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Plastik / 1 Rim 99.950 99.950
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Syaraf / 1 Rim 99.950 99.950
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Mata / HVS 60g F 1 Rim 99.950 99.950
1 warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Kulit Kelamin / 1 Rim 99.950 99.950
HVS 60g DF 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Gigi dan Mulut / 1 Rim 99.950 99.950
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Rehab Medik / 1 Rim 99.950 99.950
Blanko Permintaan Penerjemah / HVS 60g F 1 warna, 1muka 1 Rim 99.950 99.950
@500lbr
Blanko Template Clinical Pathway HVS 60g F 1 warna 1muka 1 Rim 99.950 99.950
@500lbr
assesmen awal medis R/I ruang neonatus 3 Rim 99.950 299.850
Blanko EEG /HVS 60g 1/3 F, 1 muka @ 500lbr 1 Rim 56.950 56.950
Blanko DMK 3 (CPPT-DRM 08) /HVS 60g F, 1 warna, 2 muka 90 Rim 99.950 8.995.500
@ 500lbr
Blanko Status IGD, HVS 70g, double F, 2 muka, 1 warna, 65 Rim 180.000 11.700.000
@500lbr // Murni : Blanko Status IGD//HVS 60g, double F,
60g, 2 muka, 1 warna, @500lbr

134
Status Hemodialisa, Cover Buffalow + HVS putih 70g, 4 lbr 1 Rim 16.925 16.925
,b/b
Blanko Assesment Awal Bayi Baru Lahir di uang VK IGD- 1 Rim 118.300 118.300
Nifas-pavilyun/ HVS 60g F 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Keperawatan Rawat Inap Px Anak / 1 Rim 118.300 118.300
HVS 60g F 1 warna, 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Keperawatan Rawat Inap Px Dewasa 1 Rim 118.300 118.300
/ HVS 60g F 1 warna, 2muka @500lbr
Blanko Identifikasi Bayi Baru Lahir/ HVS 60g F 1 warna 1 Rim 94.875 94.875
1muka @500lbr
Blanko Observasi IGD/ hvs 60g,K 1 muka 60 Rim 94.875 5.692.500
Buku Rekam medik Ambulance 1 Rim 94.875 94.875
Blanko Surat Perintah Ambulance 1 bk 56.925 56.925
Kartu Geriatri 1 lbr 69.575 69.575
kartu screning point 100 lbr 2.000 200.000
Blanko tranfer pasien/ /HVS 60g 1F, 2 Muka, @500 lbr 30 rim 109.950 3.298.500
UNIT PELAYANAN RAWAT INAP : 0 0 0
Blanko Keterangan Istirahat/HVS 60g 1/3 F 1 muka @500lbr 1 Rim 56.925 56.925
Blanko Kelahiran/HVS 60 g cetak 3/4F,1 muka, @ 500 lbr 15 Rim 56.925 853.875
Blanko Sensus Harian/HVS 60g 1F cetak 2 muka @500lbr 40 Rim 99.950 3.998.000
Blanko Permintaan MRS/HVS 60g F, 1 warna, 1 muka, 45 Rim 93.000 4.185.000
@500lbr
Blanko Keterangan Dirawat /HVS 60g cetak 1/3F,1 muka 20 Rim 56.925 1.138.500
@500lbr
Blanko Timbang Terima DMK 12/HVS 60g F, 2 muka, @ 90 Rim 93.000 8.370.000
500lbr
Blanko Kematian Form A/HVS 60 g cetak 3/4F,1 muka, @ 500 5 Rim 50.000 250.000
lbr
Blanko Kematian Form B /HVS 60 g cetak 3/4F,1 muka, @ 5 Rim 50.000 250.000
500 lbr
Blanko Kematian Menular /HVS 60g 1/3 F 1 muka @500lbr 5 Rim 50.000 250.000
Blanko Sebab kematian /HVS 60 g cetak 3/4F,1 muka, @ 500 5 Rim 50.000 250.000
lbr
Blanko DMK 4 Bayi /HVS 60g 1F cetak 1 muka @500lbr 1 Rim 50.000 50.000
Blanko Keterangan Perjanjian dan Pengambilan Bayi/HVS 60g 1 Rim 50.000 50.000
1F cetak 1 muka @500lbr

135
Blanko Identitas Bayi /HVS 60g 1F cetak 1 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko Pengkajian keperawatan di ruang neonatus /HVS 60g 1 Rim 99.950 99.950
1F cetak 1 muka @500lbr
Blanko Neonatus DMK 1 /HVS 60g 1F cetak 2 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko Assesment Awal Kebidanan dan Kandungan ruang VK 1 Rim 99.950 99.950
IGD-Nifas-pavilyun/ HVS 60g F 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Permintaan Konsultasi/ DRM 10a/ HVS Hijau 60g F 2 1 Rim 99.950 99.950
muka, @500lbr
Buku Loundry/PSP 3 ply NCR 55g,1 bk 25 set 80 Buku 69.575 5.566.000
Buku Rujukan Umum Px (Konsultasi) /NCR 2 Putih-Kuning. 15 Buku 60.725 910.875
55gr, 1 muka, @ 50set
Blanko NICU /HVS 60g, double F, 60g, 2 muka, 1 warna, 4 Rim 107.550 430.200
@500lbr
Stiker Reuse/ uk 5x19cm, Warna, transparan 300 lbr 2.550 765.000
blanko persetujuan MRS, 1F, 1warna, @500 lbr 5 Rim 84.150 420.750
UNIT PELAYANAN IGD DAN VK : 0 0 0
Buku Kunjungan IGD / HVS 70g, 1 Warna, 2 muka, @100lbr 15 rim 56.950 854.250
Blanko Visum/ HVS 60g F 1 warna 1muka @500lbr 2 Rim 99.950 199.900
Blanko Triage/hvs 70g,1 F Color, 1 muka 20 rim 99.950 1.999.000
Blanko bundle IDO 5 rim 66.000 330.000
Lembar observasi dan keperawatan gawat darurat 5 rim 93.500 467.500
0 0 0
UNIT PELAYANAN MCU : 0 0 0
Amplop Treadmill MCU/Artpaper 150gr, uk 26 x 32 cm 1 500 Lbr 4.850 2.425.000
warna
Amplop MCU, uk 11x23cm, cetak 1 warna 500 Lbr 1.900 950.000
Map MCU/Artpaper 230 cetak Warna Uk 22,5 x 34 cm 500 lbr 7.350 3.675.000
Kertas Kop MCU/ HVS 70gr cetak warna, @500lbr 15 Rim 101.200 1.518.000
Map hasil ECG MCU/Artpaper150g cetak Warna Uk,21 x 14 500 Lbr 6.200 3.100.000
cm + plastik
0 0 0
UNIT PELAYANAN PAV : 0 0 0
Amplop Graha Nur Afiyah/ 11 x 23 cm, logo, cetak 1 warna 1000 lbr 1.200 1.200.000
Kertas Kop GNA HVS 70 g 1 muka, 1 warna @500lbr 3 Rim 99.950 299.850

136
Buku PPh Dokter / NCR 3, 1/2 F, @ 50 lbr 5 buku 48.100 240.500
Buku Kwitansi R/J Graha Nur Afiyah/ NCR 3, 1/2 F, @ 50set 200 buku 48.100 9.620.000
Map Graha Nur Afiyah / Logo warna putih cetak buffalo 1F 1 Exp 2.300 2.300
Buku Kitir Graha Nur Afiyah / NCR 3, 1/3F, 55gr, 1 muka, 1 buku 20.900 20.900
@50set
0 0 0
UNIT PELAYANAN RAWAT JALAN : 0 0 0
Amplop EEG/kertas samson coklat cetak uk. 24 x 35 cm 1 1 pk 120.000 120.000
muka
Amplop Spirometer/kertas samson coklat cetak uk. 23 x 34 1 Exp 120.000 120.000
cm logo 1 muka
Register Rawat Jalan/double kwarto 70 gr cetak 2 muka isi 25 Rim 110.000 2.750.000
200 lbr
Blanko Konsul poli/HVS 70 gr 1/3 1 muka 30 Rim 56.950 1.708.500
Blanko Penunjang Medik/HVS 70 gr cetak 1/4 Folio 2 muka 35 Rim 44.275 1.549.625
Blanko Resep Kacamata/HVS 70 gr cetak 1/2 Folio 1 muka 2 Rim 82.250 164.500
Buku Kesehatan Ibu & Anak / HVS 70 g, uk 12x20 cm, 2 2 buku 56.950 113.900
muka, @ 32 lbr, warna, cover Art papper
Blanko Ket Dalam Perawatan (Surat Rujuk Balik) /HVS F 60g, 5 Rim 88.550 442.750
1 muka,1 warna, @500lbr
Buku Paspor kesehatan Anak / HVS 70 g, uk 12x20 cm, 2 2 buku 25.300 50.600
muka, @ 20 lbr, warna
Stiker percepatan pelayanan cetak uk.4x4 cm 10 lbr 350 3.500
0 0 0
UNIT PELAYANAN BEDAH SENTRAL DAN ANESTESI: 0 0 0
Blanko Pemakaian Narkotik dan Obat Anestesi di Kamar 15 Rim 51.750 776.250
Operasi/ HVS 1/3 F, 60g @ 500lbr
Checklist pra dan post anestesi /hvs 60g 1muka, 1 warna 15 Rim 90.850 1.362.750
@500 lbr
Blanko Keselamatan Operasi /HVS F 60g, 1 muka,1 warna, 15 Rim 90.850 1.362.750
@500lbr
Blanko status sedasi IBS/IGD /HVS 60g K , 1 warna, 1 muka 15 Rim 90.850 1.362.750
@ 500lbr
Blanko Pre Operasi Bedah /HVS F 60g, 1 muka,1 warna, 20 Rim 90.850 1.817.000
@500lbr

137
Blanko Persetujuan Tindakan Kedokteran Anestesi Regional 15 Rim 90.850 1.362.750
SAB/HVS 60g, HVS 60g F 1 warna, 2muka @500lbr
Blanko Asssesmen Pre Anestesi dan pre sedasi /HVS F 60g, 1 15 Rim 90.850 1.362.750
muka, 1 warna, @500lbr
Blanko Laporan Tindakan operasi, 2 muka,1 warna, @500lbr 20 Rim 97.750 1.955.000
Blanko Checklist Keselamatan Operasi (Sign In Sign Out)/ 15 Rim 97.750 1.466.250
HVS 60g F biru. 1 warna 2 muka @500lbr
Blanko Persetujuan Tindakan Kedokteran Anestesi General / 15 Rim 97.750 1.466.250
HVS 60g F, 1warna, 2 muka, @500lbr
Blanko Status Anestesi/HVS 60g, uk 64x30cm, 2 muka 10 Rim 190.000 1.900.000
@500lbr
Kartu Monitor Anesthesia /kertas BC merah 1/3F, 2 muka 1 Lbr 800 800
Surat persetujuan tindakan khusus, hvs 1/2 folio 60g 5 Rim 36.300 181.500
blanko laporan tindakan operasi sectio sesarea HVS 60gF, 3 rim 90.850 272.550
2warna, 2 muka
0 0 0
UNIT PELAYANAN ICU : 0 0 0
Blanko Timbang Terima Px antar Ruangan Hal 2 /HVS 60g, 1 Rim 90.850 90.850
1F, cetak 1 muka, 1 warna, @500lbr
Blanko Serah Terima Dinas Jaga ICU /HVS 60g, 1F, cetak 2 1 Rim 90.850 90.850
Blanko Timbang Terima Px antar Ruangan Hal 1 /HVS 60g, 1 Rim 90.850 90.850
1F, cetak 2 muka, 1 warna, @500lbr
Blanko HCU//HVS 60g, double F, 2 muka, 1 warna, @ 500lbr 1 Rim 180.000 180.000
Blanko ICU//HVS 60g, double F, 2 muka, 1 warna, @ 500lbr 1 Rim 180.000 180.000
0 0 0
UNIT PENUNJANG RADIOLOGI : 0 0 0
Amplop Radiologi uk.Artpaper 150g 26 x 32 cm 1 warna 500 lbr 4.800 2.400.000
Amplop Foto uk. Artpaper 150g 37 x 45 cm 1 warna 200 lbr 6.200 1.240.000
Buku Pemeriksaan Rad Cyto /NCR 2 Merah-Kuning, 1F, 55gr, 500 buku 48.100 24.050.000
1 muka @ 50set
Buku Pemeriksaan Radiologi / HVS 70g 1 lbr, warna, 1 muka, 500 buku 41.750 20.875.000
@ 50Lbr
Map USG/Artpaper 230g cover uk 18,5x26 cm Full color, 500 Exp 22.800 11.400.000
plastik 4 lbr uk 16x25cm @2kantong

138
0 0 0
UNIT PENUNJANG PATOLOGI ANATOMI : 0 0 0
Amplop PA + plastik, uk 110mm x 230mm, cetak 1 warna 10 pk 93.000 930.000
Buku Patologi Anatomi/ NCR 3, Putih-Kuning-Hijau, 55gr, 1 40 buku 62.000 2.480.000
muka, @ 50set
Stiker PA/Uk 18 x 26 cm, vinil, cetak 1 muka 2 Warna 100 Exp 7.000 700.000
Contynous Patologi Anatomi/ 9,5 X 13 inchi -3 ply, Putih- 1 Box 581.900 581.900
Kuning-Hijau, 60gr, @ 1.000 set
Kartu Stock Reagen/BC pink 33,5x10,5 cetak 2 muka 2000 Exp 1.200 2.400.000
0 0 0
UNIT PENUNJANG LABORAT : 0 0 0
Blanko Mikrobiologi Klinis /HVS 70g 1F, warna, 1 muka, @ 30 Rim 99.000 2.970.000
500lbr
Blanko Darah Lengkap (DL) /HVS 60 g cetak 1/3 F, 1 warna, 2 Rim 56.950 113.900
1 muka, @ 500 lbr
Blanko Urine Lengkap (UL) /HVS 60 g cetak 1/3 F, 1 muka, 2 Rim 56.950 113.900
@500 lbr
Blanko Bank Darah Gel Test /HVS 60g, 1F, cetak 2 muka, 1 2 Rim 107.500 215.000
warna, @500lbr
Permint Darah dan komponen darah, NCR 3, Putih-Kuning- 2 bk 67.100 134.200
Merah, 55gr, 1 muka, @ 50set
Blanko Pemeriksaan Imuno Serologi /HVS 60g, 1F, cetak 2 1 Rim 107.550 107.550
Buku Pemeriksaan Lab Cyto/ NCR 2 Merah-Kuning, 55gr, 1F, 500 Buku 48.100 24.050.000
1 muka, @ 50set
Buku Pemeriksaan Laborat / HVS 70g 1 lbr,3 Warna 1 muka 500 Buku 41.750 20.875.000
@ 50Lbr
Contynous Laborat 9,5 x11 inchi -3 ply, 70gr, 2warna @ 2000 75 Box 450.000 33.750.000
lbr
Kertas Kop Mikrobiologi Klinis /HVS 70g 1F, warna, 1 muka, 30 Rim 100.000 3.000.000
@ 500lbr
blanko tranfusi darah / NCR 2 Merah-Kuning, 55gr, 1F, 1 50 bk 97.750 4.887.500
muka, @ 100set
Amplop Laborat klinik, uk 110mm x 230mm, cetak 1 warna 40 pk 82.500 3.300.000
0 0 0
UNIT PENUNJANG INSTALASI KERJASAMA : 0 0 0

139
Blanko Resum Penderita Tertanggung/hvs 60g 1F,1 warna, 1 5 Rim 99.900 499.500
muka @500 lbr
Blanko Keterangan Medik /HVS 60 g cetak 1/2 F, 1 warna, 1 5 Rim 82.250 411.250
muka, @ 500 lbr
Contynous SEP uk 9,5x11 inchi -3 ply, 60gr, @1000 lbr 120 Box 643.900 77.268.000
0 0 0
UNIT PENUNJANG FARMASI : 0 0 0
Copy Resep "JKN" / 1/3 F, 1 buku isi 100lbr 50 buku 10.900 545.000
Copy Resep "DEPO" / 1/3 F, 1 buku resep umum 10 buku 10.900 109.000
Resep A, NCR 2, 55gr, 1/3F, @50 set 1 buku 28.500 28.500
Resep Khusus Pelayanan JKN, NCR 3, 55 gr, 1/2 F, @50 set 1000 buku 34.150 34.150.000
Plastik Klip uk. 5 x 8 cm polos, tebal 0,4 mm 1000 Lbr 150 150.000
Plastik Klip uk. 7 x 10 cm polos, tebal 0,4 mm 8000 Lbr 150 1.200.000
Plastik Klip Obat Uk 7 x 10 cm Warna Putih, cetak bb, tebal 30000 Lbr 400 12.000.000
0,4 mm
Plastik Klip Obat Uk 7 x 10 cm Warna Merah, cetak bb, tebal 30000 Lbr 400 12.000.000
0,4 mm
Plastik Klip Obat Uk 7 x 10 cm Warna Biru, cetak bb, tebal 30000 Lbr 400 12.000.000
0,4 mm
Plastik Klip Obat Uk 7 x 10 cm Warna Hijau, cetak bb, tebal 30000 Lbr 400 12.000.000
0,4 mm
Blanko Lembar observasi/pemberian sentralisasi obat DRM 70 Rim 98.700 6.909.000
06.a/HVS 60g F2 ,muka
kartu kitir warna hijau @100 lbr uk 2 x 5cm 800 bk 7.000 5.600.000
kartu kitir warna merah @100 lbr uk 2 x 5cm 800 bk 7.000 5.600.000
kartu kitir warna kuning @100 lbr uk 2 x 5cm 800 bk 7.000 5.600.000
0 0 0
UNIT PENUNJANG INSTALASI GIZI : 0 0 0
Blanko Asuhan Gizi Pasien Dewasa Rawat Inap /HVS 60g F, 1 5 Rim 98.700 493.500
warna, 2 muka, @500lbr
Blanko Asuhan Gizi Pasien Anak Rawat Inap /HVS 60g F, 1 5 Rim 98.700 493.500
Blanko Asuhan Gizi Pasien Dewasa Rawat Jalan/HVS 60g F, 1 5 Rim 98.700 493.500

140
Blanko Asuhan Gizi Pasien Anak Rawat Jalan /HVS 60g F, 1 5 Rim 98.700 493.500
Blanko Asuhan Gizi Rawat Inap - Monitoring dan Evaluasi 5 Rim 98.700 493.500
/HVS 60g F, 1 warna, 2 muka, @500lbr
0 0 0
0 0 0
UNIT PENUNJANG CSSD : 0 0 0
Blanko Monitoring penggunaan alkes/ unit sterilisasi 15 Rim 97.350 1.460.250
0 0 0
Blanko penanda operasi Gigi & mulut / HVS 60g, warna 2 5 Rim 99.950 499.750
muka @500 lembar
Blanko Formulir permohonan vaksinasi /HVS 60g F, 1 warna, 10 Rim 99.950 999.500
1 muka @ 500lbr
Blanko formulir persetujuan Tindakan Vaksinasi HVS 60g F, 1 10 Rim 99.950 999.500
warna, 1 muka @ 500lbr
Blanko daftar tilik penapisan kontraindikasi unutkVaksinasi 10 Rim 99.950 999.500
dewasa HVS 60g F, 1 warna, 1 muka @ 500lbr
Blanko Informsi tindakan Vaksinasi Meningitis HVS 60g F, 1 10 Rim 99.950 999.500
Map USG Graha Nur Paviliun/Artpaper 230g cover uk 18,5x26 400 bush 22.800 9.120.000
cm Full color, plastik 4 lbr uk 16x25cm @2kantong
Amplop Microbiologi klinik, uk 110mm x 230mm, cetak 1 40 pk 82.500 3.300.000
warna
0 0 0
0 0 0
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perlengkapan 0 0 0
Dinas
Gelang Pasien u/ bayi (@ 1 catred 275 pcs) 6 Catred 2.000.000 12.000.000
Gelang Pasien u/ dewasa (Blue/Pink @ 1 catred 350 pcs) 48 Catred 2.100.000 100.800.000
Manual Wristband Adult (Pink/Blue @ 1 box 100 pcs) 12 Box 200.000 2.400.000
Sticker Gender (Blue : untuk bayi laki-laki, Pink : untuk bayi 2000 pcs 500 1.000.000
perempuan )
Sticker Indikator Pasien (DNR, Alergy, Fall Risk) 5000 pcs 500 2.500.000

141
Sticker Pasien Resiko Jatuh (rawat jalan) uk. 5 cm 5000 pcs 800 4.000.000
Gorden Ruang Pelayanan 72 M @ 250.000,- 1 Ls 180.000.000 180.000.000
Stempel 1 LS 5.500.000 5.500.000
Kebutuhan Barang Pakai Habis Terkait Covid 0 0 0
Peti Jenasah 100 Buah 1.250.000 125.000.000
Kantong Jenasah 100 buah 250.000 25.000.000
Penyekat Akrilik 25 Buah 300.000 7.500.000
0 0 0
Dinas
Alat pengharum elektrik 0 Buah 300.000 0
Baskom stainless 5 Buah 85.000 425.000
Pengharum ruangan spray 225 ml 150 Buah 20.000 3.000.000
Pembasmi serangga spray 200 ml 150 Buah 16.000 2.400.000
Botol kaca uk. 50cc 50 Buah 1.700 85.000
Box container uk. 100 liter 10 Buah 180.000 1.800.000
Box donat 5500 ml 0 Buah 30.000 0
Box donat 7000 ml 30 Buah 35.000 1.050.000
Ember tutup sedang 30 Buah 55.000 1.650.000
Gantungan baju 25 Buah 20.000 500.000
Gayung air 30 Buah 15.000 450.000
Gelas ukur 2 liter 10 Buah 45.000 450.000
Hanger baju 12 Buah 2.500 30.000
Kain penyerap air (Canebo) 5 Buah 27.500 137.500
Kamper kamar mandi 50 Buah 19.360 968.000
Kantong linen hitam uk. 100x100x05 9000 Lembar 4.150 37.350.000
Kantong linen kuning uk. 80x100x05 10000 Lembar 4.000 40.000.000
Kantong linen kuning uk. 60x100x05 0 lbr 2.500 0
Kantong plastik bening uk. 10x17 1000 Pak 11.000 11.000.000
Kantong sampah hitam uk. 80x80x05 18000 Lembar 3.500 63.000.000

142
Kantong sampah kuning uk. 80x80x05 12000 Lembar 3.700 44.400.000
kantong sampah coklat uk D 80xT.80xTbl.05 0 lembar 3.000 0
Kapur barus 300 gr 20 Buah 35.500 710.000
Keranjang obat 0 Buah 55.000 0
Keset karet uk. 200x60cm 0 Buah 150.000 0
Keset karpet 20 Buah 30.000 600.000
Kresek limbah kuning kecil uk. 21x40 6000 Lembar 550 3.300.000
Kresek limbah kuning sedang uk. 30x65 3000 Lembar 950 2.850.000
Kresek putih kecil uk. 15x0125x34 3000 Pak 7.000 21.000.000
Kresek putih sedang uk. 21x015x40 2500 Pak 9.000 22.500.000
Kresek putih besar uk. 28x002x48 2500 Pak 15.500 38.750.000
Kresek sampah hitam uk. 35x60x03 20000 Lembar 1.050 21.000.000
Kresek sampah kuning uk. 40x60x03 10000 Lembar 1.100 11.000.000
Kresek ungu uk. 40x60x03 200 Lembar 1.250 250.000
Pengharum elektrik refill 15 Buah 40.000 600.000
Pengharum mobil gantung 0 Buah 38.500 0
Pengharum ruangan gantung 0 Buah 12.000 0
Pisau 10 buah 40.000 400.000
Sabun bayi cair refill 6 Buah 28.000 168.000
Sabut kawat 0 Buah 4.500 0
Safety box uk. 12,5 liter standart WHO 1500 Buah 35.000 52.500.000
Safety box uk. 5 liter standart WHO 200 Buah 20.000 4.000.000
Sapu lidi/sapu taman 0 Buah 45.000 0
Serok sampah 0 Buah 55.000 0
Spill kit set 0 Set 210.000 0
Spon cuci piring 10 Buah 9.500 95.000
Tali rafia roll besar 10 Roll 37.500 375.000
Tempat sampah injak infeksius uk. 50 lt 55 Buah 265.000 14.575.000
Tempat sampah injak non infeksius injak uk. 50 lt 20 Buah 265.000 5.300.000
Tempat sampah injak khusus sampah plastik uk. 50 lt 10 Buah 265.000 2.650.000
Tempat sampah injak sitotoksik 5 Buah 210.000 1.050.000
Tempat sampah injak uk. 10 liter 10 Buah 156.000 1.560.000

143
Tempat tissue hand towel 2 Buah 400.000 800.000
Tissue hand towel 4500 Buah 13.500 60.750.000
Tissue gulung 700 Roll 9.000 6.300.000
Tissue kotak 250 sheet 250 Buah 12.000 3.000.000
Tongue spatel kayu 20 Box 27.000 540.000
Toples tutup uk. 350 ml 100 Buah 8.500 850.000
Toples tutup uk. 500 ml 100 Buah 10.000 1.000.000
Toples tutup uk. 1 liter 50 Buah 17.000 850.000
Toples tutup uk. 1,5 liter 0 Buah 30.000 0
Tusuk gigi 10 Pak 2.500 25.000
Tusuk sate 10 Pak 13.000 130.000
0 0 0
Botol spray 1 liter 5 Buah 20.000 100.000
Box container uk. 150 liter 0 Box 300.000 0
Detergent bubuk minimal uk. 600gr 250 Buah 28.000 7.000.000
Hand soap uk. 5 liter 10 Buah 75.000 750.000
Hand soap refill 375 ml 450 Buah 16.000 7.200.000
Kantong plastik putih uk. 60x120x05 200 Lembar 3.000 600.000
Karbol 5 lt 0 Buah 100.000 0
Plastik roll 10 Roll 540.000 5.400.000
Sabun cuci piring 755 ml 400 Buah 19.000 7.600.000
Sabun mandi cair refill 50 Buah 28.000 1.400.000
Sarung tangan karet 10 Pasang 35.000 350.000
Sepatu boot 0 Pasang 100.000 0
Sterofoam bertali 0 buah 34.000 0
0 0 0
Dinas
Box Container 25 lt 20 buah 75.000 1.500.000
Plastik Auto Clave 0 lembar 8.000 0
Trolley sampah 1 buah 900.000 900.000

144
Tempat sampah injak infeksius uk. 50 lt 75 buah 265.000 19.875.000
Tempat sampah injak non infeksius injak uk. 50 lt 60 buah 265.000 15.900.000
Tempat sampah injak khusus sampah plastik uk. 50 lt 20 buah 265.000 5.300.000
Tempat sampah injak sitotoksik 5 buah 210.000 1.050.000
Tempat sampah injak uk. 10 liter 30 buah 156.000 4.680.000
Tempat sampah stainless 10 buah 500.000 5.000.000
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Belanja Tagihan Telepon 0 0 0
Tagihan Telepon 1 LS 150.000.000 150.000.000
Belanja Tagihan Air 0 0 0
Tagihan Air 1 LS 650.000.000 650.000.000
Belanja Tagihan Listrik 0 0 0
Tagihan Listrik 1 LS 5.400.000.000 5.400.000.000
Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan 0 0 0
Tagihan Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan 1 LS 650.000.000 650.000.000
0 0 0
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga-Alat 0 0 0
Rumah Tangga-Mebel
Pemeliharaan rutin/berkala meubelaer rumah sakit 0 0 0
Perbaikan kursi lipat 20 buah 150.000 3.000.000
Perbaikan Kursi hadap 30 buah 250.000 7.500.000
Perbaikan kursi roda 10 buah 500.000 5.000.000
Perbaikan Sofa 10 buah 2.250.000 22.500.000
Perbaikan kaca meja kerja 20 buah 300.000 6.000.000
Perbaikan lemari 10 buah 500.000 5.000.000
Lemari alat/obat 10 buah 500.000 5.000.000
Perbaikan Bed pasien 5 buah 2.200.000 11.000.000
Perbaikan matras strecher 50 buah 500.000 25.000.000
Perbaikan Gorden 1 Ls 10.258.605 10.258.605

145
Perbaikan Kursi Tunggu 20 Set 750.000 15.000.000
0 0 0
Belanja Pemeliharaan Alat Studio, Komunikasi, dan 0 0 0
Pemancar-Alat Studio-Peralatan Cetak
Pemeliharaan Mesin Risho 1 unit 10.000.000 10.000.000
Pemeliharaan mesin fotocopy (15 unit X 2 Kali ) 30 unit 1.500.000 45.000.000
Pemeliharaan Mesin Perfurator/ Plong kertas 2 unit 500.000 1.000.000
0 0 0
Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung-Bangunan Gedung 0 0 0
Tempat Kerja-Bangunan Gedung Kantor
Perbaikan Gedung Rawat Jalan 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 15.000.000 15.000.000
- Fisik 1 Paket 100.000.000 100.000.000
- Pengawasan 1 LS 10.000.000 10.000.000
Perbaikan Ruang IGD 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 12.000.000 12.000.000
- Fisik 1 Paket 80.000.000 80.000.000
- Pengawasan 1 LS 8.000.000 8.000.000
Perbaikan Gedung Al-Aqsha 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 22.500.000 22.500.000
- Fisik 1 Paket 150.000.000 150.000.000
- Pengawasan 1 LS 15.000.000 15.000.000
Perbaikan Gedung Shofa 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 22.500.000 22.500.000
- Fisik 1 Paket 150.000.000 150.000.000
- Pengawasan 1 LS 15.000.000 15.000.000
Perbaikan Gedung Marwah 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 22.500.000 22.500.000
- Fisik 1 Paket 150.000.000 150.000.000
- Pengawasan 1 LS 15.000.000 15.000.000
Perbaikan Gedung Tower Arofah 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 18.750.000 18.750.000

146
- Fisik 1 Paket 125.000.000 125.000.000
- Pengawasan 1 LS 12.500.000 12.500.000
Perbaikan Gedung Nur Afiyah 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 26.100.000 26.100.000
- Fisik 1 Paket 174.000.000 174.000.000
- Pengawasan 1 LS 17.400.000 17.400.000
1 0 0
Review Master Plan RS 1 LS 750.000.000 750.000.000
1 0 0
Perbaikan Gedung Pelayanan 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 22.500.000 22.500.000
- Fisik 1 Paket 150.000.000 150.000.000
- Pengawasan 1 LS 15.000.000 15.000.000
1 0 0
Perbaikan Gedung Penunjang 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 22.500.000 22.500.000
- Fisik 1 Paket 150.000.000 150.000.000
- Pengawasan 1 LS 15.000.000 15.000.000
1 0 0
Perbaikan Gedung Administrasi 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 22.500.000 22.500.000
- Fisik 1 Paket 150.000.000 150.000.000
- Pengawasan 1 LS 15.000.000 15.000.000
Peningkatan Pelayanan Keperawatan :
Dinas
LINEN OK BEDAH SENTRAL 0 0 0
Set OK - 25 set terdiri dari : 0 0 0
Duk buntu besar 100 pcs 220.000 22.000.000
duk buntu kecil 150 pcs 110.000 16.500.000
pembungkus tipis 100 pcs 200.000 20.000.000
waslab besar 25 pcs 17.000 425.000

147
waslab saputangan 25 pcs 6.000 150.000
waslab pasien 30 pcs 6.000 180.000
pembungkus instrumen 25 pcs 165.335 4.133.375
0 0 0
GNA 0 0 0
Sprei set untuk poli 12 set 148.500 1.782.000
Sprei set pasien lantai 3 11 set 185.000 2.035.000
Sprei set penunggu pasien lantai 3 7 set 185.000 1.295.000
Sprei set pasienr lantai 4 6 set 185.000 1.110.000
Selimut bulu untuk pasien lantai 3 11 pcs 181.500 1.996.500
Bantal dakron 10 buah 90.000 900.000
Guling dakron 10 buah 90.000 900.000
Perlak untuk pasien poli 12 pcs 60.000 720.000
0 0 0
RAWAT INAP 0 0 0
Sprei 20 pcs 137.500 2.750.000
Selimut lurik biru 25 pcs 100.000 2.500.000
Bantal oscar 15 pcs 100.000 1.500.000
Perlak 1/2 bed 10 pcs 60.000 600.000
Perlak 1 bed 10 pcs 120.000 1.200.000
0 0 0
0 0 0
Belanja Pakaian Dinas Lapangan (PDL) 0 0 0
Ruang Operasi 0 0 0
Jas operasi (gown) 100 pcs 440.000 44.000.000
Baju Scort Panjang 300 pcs 200.200 60.060.000
Baju Kerja 137 Stel 250.000 34.250.000
0 0 0
RAWAT INAP 0 0 0
Baju dan sarung pasien 40 stel 220.000 8.800.000

148
0 0 0
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Suvenir/Cendera 0 0 0
Mata
GNA 0 0 0
Paket perlengkapan pasien 700 paket 80.000 56.000.000
0 0 0
Penanganan Darurat Bencana Akibat COVID-19 0 0 0
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat/Bahan untuk 0 0 0
Kegiatan Kantor Lainnya
Kain Kafan 20 roll 300.000 6.000.000
Peningkatan Pelayanan SIM RS :
Belanja Pemeliharaan Komputer-Komputer Unit-Personal 0 0 0
Computer
Lisensi Anti virus 0 0 0
- Lisensi Anti virus Server 1 tahun 6 Unit 900.000 5.400.000
Pemeliharaan dan penggantian komponen 1 Ls 180.000.000 180.000.000
- personal komputer 0 0 0
- printer 0 0 0
- jaringan client 0 0 0
- mesin antrian 0 0 0
- Laptop 0 0 0
- Projector 0 0 0
0 0 0
Aplikasi Psikologis (MMPI)2 1 LS 45.000.000 45.000.000
Langganan Zoom Meeting 1 Ls 15.000.000 15.000.000
1 0 0
Mouse 200 Buah 45.000 9.000.000
Keyboard 25 Buah 110.000 2.750.000
Peningkatan Pelayanan CSSD :
Belanja Bahan Chemicel Unit Laundry 0 0 0
- Detergen (JF. Flash Detergent) 1360 Liter 34.000 46.240.000
- Detergen Alkali (JF. Flash Builder) 1100 Liter 39.000 42.900.000

149
- Detergen Pemutih (JF. Flash Oxferox Bleach) 2520 Liter 39.000 98.280.000
- Detergen Pemutih (JF. Flash Oxchlor) 150 Liter 48.000 7.200.000
- Detergen Penetral (JF.Flash Sour) 1100 Liter 37.000 40.700.000
- Emulsifier (JF.Flash Emulsifier) 1660 Liter 40.000 66.400.000
- Detergen softener & pewangi ( JF. Flash Oxsoft) 2300 Liter 39.000 89.700.000
- Parfum Laundry/JF Flash Refrsh ( Kemasan 5 lt) 200 Liter 54.000 10.800.000
0 0 0
0 0 0
Belanja Bahan Chemicel Unit CSSD 0 0 0
- sterilization Agent Low team 29 dos 6.800.000 197.200.000
- sterilization Agent Reno SA - 10 6 dos 6.355.000 38.130.000
- DTT 10 JRG 2.800.000 28.000.000
- Enzymatic 12 JRG 850.000 10.200.000
0 0 0
0 0 0
Steam Flat Sterilization , size 100 mm/200 m 26 Roll 344.000 8.944.000
AESCULAP SPRAY 4 Botol 207.000 828.000
Steam Gussette Sterilization , size 15X5 cm x 100 m 5 Roll 1.100.000 5.500.000
Steam Sterilization GUSSETTE 25x6,5 cm /100 m 20 Roll 1.542.000 30.840.000
WRAPPING PAPER SMS, 100 x 100 cm 10 Roll 1.258.000 12.580.000
WRAPPING PAPER SMS, 120 x 120 cm 10 Box 924.000 9.240.000
3M Flat 40 20 Roll 4.271.300 85.426.000
PMS ( FERIPACH F40 ( Plasma ) 10 Roll 3.666.300 36.663.000
Steam Flat siza 20 x 200 20 Roll 1.680.580 33.611.600
Package Monitoring Indikator Plasma (V2HO2) 5 Pack 3.687.000 18.435.000
Dokumen label with for Plasma 5 Box 6.500.000 32.500.000
DOKUMEN LABEL WITH FOR STEAM 5 Box 1.347.000 6.735.000
BIOLOGI INDIKATOR STEAM ( Mini Bio Plus 5 Box 3.049.000 15.245.000
Sterothermophilus 10^6)
BIOLOGI INDIKATOR PLASMA ( H2O2 Sterothermophilus 5 Box 2.344.000 11.720.000
10^6- Mini Bio Plus)

150
CHEMICAL INTEGRATOR STEAM 1250 7 Pack 211.000 1.477.000
Sterigage chemical integrator steam 1000 pcs 10 dos 1.070.000 10.700.000
1 0 0
Belanja Jasa Yang Diberikan kepada pihak ketiga 1 0 0
Biaya sterilisasi instrument & binatu linen 1 0 0
- Sterilisasi suhu tinggi/steam 1000 Kg 25.000 25.000.000
- Sterilisasi suhu rendah (EO/Plasma) 200 Paket 50.000 10.000.000
- Binatu linen 3000 Kg 20.000 60.000.000
Peningkatan Pelayanan Mutu :
Akreditasi RS Edisi I : 0 0 0
Pendaftaran Survey Verifikasi Akreditasi SNARS Edisi I oleh 1 LS 55.000.000 55.000.000
KARS
0 0 0
Perjalanan Dinas Luar Daerah 1 0 0
Tiket Pesawat Surveyor Akreditasi SNARS Edisi I, 4 org x 1 kl 8 OK 3.000.000 24.000.000
Penginapan Surveyor Akreditasi SNARS Edisi I, 4 org x 4 hr 16 OK 2.000.000 32.000.000
Uang Harian Peserta Lomba KBK Provinsi, Gol III: 12 org x 3 36 OK 500.000 18.000.000
hr
0 0 0
Belanja pakaian dinas lapangan 0 0 0
Seragam Peserta Lomba KBK Provinsi, 12 org x 1 keg 12 Stel 500.000 6.000.000
0 0 0
Konsumsi Peserta Rapat Survey Verifikasi Akreditasi SNARS 0 0 0
Edisi I :
Makan siang, 175 org x 4 hr x 1 kl 700 OK 35.000 24.500.000
Snack, 175 org x 4 hr x 1 kl 700 OK 15.000 10.500.000
0 0 0
Konsumsi Peserta Bimbingan dan Penilaian KBK 0 0 0
Makan Siang, 50 org x 1 hr x 1 kl 50 OK 35.000 1.750.000
0 0 0
Peningkatan Pelayanan Gizi :

151
Belanja makanan dan minuman pasien/penghuni 0 0 0
panti/penghuni asrama
GEDUNG SHOFA, MARWAH & AL AQSO 0 0 0
Klas I (tt (44) x 365 hari x 60% x 3 kali ) 28908 porsi 24.000 693.792.000
Klas II (tt (54) x 365 hari x 60% x 3 kali ) 35478 porsi 21.000 745.038.000
Klas III (tt (61) x 365 hari x 60% x 3 kali ) 40077 porsi 16.000 641.232.000
Kelas Utama (ICU, ICCU, HCU) 10512 porsi 31.000 325.872.000
(tt (16) x 365 hari x BOR (60%) x 3 kali ) 0 0 0
Critical ill (tt (14) x 365 hari x BOR (60%) x 3 kali) 9198 porsi 40.000 367.920.000
Diet Gizi Buruk untuk anak 1314 porsi 31.000 40.734.000
(tt(2) x BOR(60%) x 365 hari x 3 kali) 0 0 0
0 0 0
GRAHA NUR AFIAH (PAVILIUN) 0 0 0
Nur afiah A&B / VVIP 5913 porsi 65.000 384.345.000
(tt (9) x BOR (60%) X 365 hari x 3 kali ) 0 0 0
Nur afiah C /VIP 11826 porsi 35.000 413.910.000
0 0 0
Air Mineral Untuk Kegiatan Pelayanan 0 0 0
Air Mineral Untuk Kegiatan Pelayanan 360 dos 27.000 9.720.000
di Poli gigi (30 dos x 12 bulan) 0 0 0
Air Mineral Untuk Kegiatan Pelayanan 144 galon 25.000 3.600.000
di Farmasi dan NICU (12 galon x 12 bulan) 0 0 0
Air Mineral Untuk Kegiatan Pelayanan pasien Paviliun 384 galon 25.000 9.600.000
( 2 galon x 4 lantai x 4 minggu x 12 bulan x Rp. 20.000) 0 0 0
0 0 0
Belanja bahan makanan/sembako 0 0 0
Makanan untuk petugas resiko tinggi (susu cair) 0 0 0
(487 orang x 3 kali/minggu x 52 minggu) 75972 buah 6.000 455.832.000
Penanganan darurat bencana akibat Covid-19 0 0 0
(233 orang x 365 hari) 85045 buah 6.000 510.270.000
Peningkatan Pelayanan Perbendaharaan :

152
Belanja Jasa Tenaga Kesehatan 0 0 0
Jasa Pelayanan Rumah Sakit 1 LS 50.102.500.245 50.102.500.245
Jasa Dokter Paviliun 1 LS 9.000.000.000 9.000.000.000
Honorarium Dewan Pengawas BLUD Non PNS 0 0 0
Anggota : 1 Orang x 12 Bulan 12 OB 4.500.000 54.000.000
0 0 0
Belanja Jasa Tenaga Administrasi 0 0 0
Pelaksana Administrasi Keuangan (Penatausahaan Keuangan) 0 0 0
:
8 org x 12 bln 96 OB 762.000 73.152.000
10 org x 12 bln 120 OB 825.000 99.000.000
Pelaksanaan Administrasi Keuangan (Penerimaan 0 0 0
Pendapatan) :
1 org x 12 bln 12 OB 444.000 5.328.000
1 Org x 12 Bln 12 OB 700.000 8.400.000
- Pembantu Pengurus Barang Persediaan Medis 0 0 0
1 Org x 12 Bln 12 OB 700.000 8.400.000
1 org x 12 bln 12 OB 750.000 9.000.000
0 0 0
0 0 0
Belanja Registrasi/Keanggotaan 0 0 0
Iuran PERSI 12 Bulan 350.000 4.200.000
Iuran ARSADA 12 Bulan 200.000 2.400.000
Iuran ARSPI 1 Kali 4.500.000 4.500.000
0 0 0
Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan : 0 0 0
Biaya Pembelian Buku Cek : 0 0 0
Buku Cek Bank Jatim 40 Buku 325.000 13.000.000
Biaya Jasa Transaksi Keuangan : 0 0 0
- Biaya Transfer 1 LS 3.500.000 3.500.000
0 0 0

153
Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator, 0 0 0
Pembawa Acara, dan Panitia
Narasumber peningkatan mutu pengelolaan keuangan : 2 org 24 OK 900.000 21.600.000
x 3 OJ x 4 kegiatan
Narasumber Eksternal rapat sosialisasi pedoman kerja dan 8 OJ 900.000 7.200.000
pelaksanaan tugas pemprop jatim Th. 2022 : Eselon III : 4
org x 2 jam x 1 Kegiatan
Narasumber strategi peningkatan pendapatan : 2 org x 3 OJ 6 OK 900.000 5.400.000
x 1 kegiatan
0 0 0
kegiatan rapat sosialisasi pedoman kerja dan pelaksanaan 0 0 0
tugas pemprop jatim Th. 2021
Nasi kotak, 80 org x 1 keg 80 OK 35.000 2.800.000
Snack, 80 kotak x 1 keg 80 OK 15.000 1.200.000
Rapat peningkatan mutu pengelolaan keuangan : 0 0 0
Rapat review tarif : 0 0 0
Nasi kotak, 50 org x 2 hari 100 OK 35.000 3.500.000
Snack, 50 org x 2 hari 100 OK 15.000 1.500.000
Desk target pendapatan : 0 0 0
Rapat Evaluasi Pendapatan : 0 0 0
Snack,60 org x 1 keg 120 OK 15.000 1.800.000
Rapat stategi peningkatan pendapatan : 0 0 0
Snack, 60 kotak x 1 keg 60 OK 15.000 900.000
Peningkatan Pelayanan Kepegawaian :
Belanja Jasa Tenaga Kesehatan 0 0 0
Dokter Spesialis, 8 org x 12 bln 96 OB 2.600.700 249.667.200

154
Dokter Umum/Apoteker, 20 org x 12 bln 240 OB 2.600.700 624.168.000
S2 Psikologi, 1 org x 12 bln 12 OB 2.600.700 31.208.400
S1, 43 org x 12 bln 516 OB 2.515.600 1.298.049.600
D3, 177 org x 12 bln 2124 OB 2.299.100 4.883.288.400
SMA/D1, 24 org x 12 bln 288 OB 2.081.000 599.328.000
0 0 0
Honorarium Tambahan 0 0 0
S1, 43 org x 1 bln 43 OB 2.012.000 86.516.000
D3, 177 org x 1 bln 177 OB 1.795.450 317.794.650
SMA/D1, 24 org x 1 bln 24 OB 1.577.350 37.856.400
0 0 0
Belanja Jasa Tenaga Laboratorium 0 0 0
D3, 22 org x 12 bln 264 OB 2.587.050 682.981.200
0 0 0
D3, 22 org x 1 bln 22 OB 1.795.450 39.499.900
0 0 0
Belanja Jasa Tenaga Penanganan Prasarana dan Sarana 0 0 0
Umum
S1, 10 org x 12 bln 120 OB 2.571.450 308.574.000
D3, 5 org x 12 bln 60 OB 2.354.900 141.294.000
SMA/D1, 69 org x 12 bln 828 OB 2.136.800 1.769.270.400
SD, 1 org x 12 bln 12 OB 1.776.950 21.323.400
0 1.776.950 0
S1, 10 org x 1 bln 10 OB 2.011.950 20.119.500
D3, 5 org x 1 bln 5 OB 1.795.450 8.977.250
SMA/D1, 69 org x 1 bln 69 OB 1.577.350 108.837.150
SD, 1 org x 1 bln 1 OB 1.217.450 1.217.450

155
0 0 0
Belanja Jasa Tenaga Administrasi 0 0 0
S1, 55 org x 12 bln 660 OB 2.568.650 1.695.309.000
D3, 3 org x 12 bln 36 OB 2.352.150 84.677.400
SMA/D1, 30 org x 12 bln 360 OB 2.134.050 768.258.000
0 0 0
S1, 55 org x 1 bln 55 OB 2.012.000 110.660.000
D3, 3 org x 1 bln 3 OB 1.795.450 5.386.350
SMA/D1, 30 org x 1 bln 30 OB 1.577.350 47.320.500
0 0 0
Belanja Jasa Tenaga Keamanan 0 0 0
SMA/D1, 10 org x 12 bln 120 OB 2.744.850 329.382.000
0 0 0
SMA/D1, 10 org x 1 bln 10 OB 1.577.350 15.773.500
0 0 0
Belanja Jasa Tenaga Supir 0 0 0
SMA/D1, 5 org x 12 bln 60 OB 3.434.000 206.040.000
0 0 0
SMA/D1, 5 org x 1 bln 5 OB 1.577.350 7.886.750
0 0 0
Belanja Iuran Jaminan Kesehatan bagi Non ASN 0 0 0
Iuran BPJS, 483 org x 12 bln 5796 OB 180.000 1.043.280.000
0 0 0
Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja bagi Non ASN 0 0 0
Belanja Iuran BPJS Ketenagakerjaan 483 Orang 0 0 0
(Jaminan Kecelakaan Kerja 0,24%) Tanggungan Pemberi 0 0 0
Kerja
Dokter Spesialis, 8 org x 12 bln 96 OB 5.100 489.600
Dokter Umum/Apoteker/Dokter Gigi, 20 org x 12 bln 240 OB 5.100 1.224.000

156
S2 Psikologi, 1 org x 12 bln 12 OB 5.100 61.200
S1, 108 org x 12 bln 1296 OB 4.900 6.350.400
D3, 207 org x 12 bln 2484 OB 4.400 10.929.600
SMA/D1, 138 org x 12 bln 1656 OB 3.800 6.292.800
SD, 1 org x 12 bln 12 OB 3.000 36.000
0 0 0
Belanja Iuran Jaminan Kematian bagi Non ASN 0 0 0
(Jaminan Kematian 0,30%) Tanggungan Pemberi Kerja 0 0 0
S1, 108 org x 12 bln 1296 OB 6.100 7.905.600
D3, 207 org x 12 bln 2484 OB 5.400 13.413.600
SMA/D1, 138 org x 12 bln 1656 OB 4.800 7.948.800
SD, 1 org x 12 bln 12 OB 3.700 44.400
0 0 0
Pembawa Acara dan Panitia
Narasumber Sumpah Janji PNS : 5 orang x 1 kegiatan x 3 15 OK 900.000 13.500.000
jam
Pembinaan Pegawai, 2 Orang X 4 Kegiatan X 3 Jam 24 Orang/Jam 900.000 21.600.000
Uji Kompetensi Pegawai, 2 Orang X 2 Kegiatan X 3 Jam 12 Orang/Jam 900.000 10.800.000
0 0 0
Belanja Makan dan Minuman Rapat 0 0 0
Supah Janji PNS 0 0 0
- Nasi Kotak : 300 orang x 1 kegiatan 300 OK 35.000 10.500.000
- Kue Kotak : 300 orang x 1 kegiatan 300 OK 15.000 4.500.000
0 0 0
- Nasi Kotak : 70 Orang X 2 Kegiatan 140 OK 35.000 4.900.000
- Kue Kotak : 70 Orang X 2 Kegiatan 140 OK 15.000 2.100.000
0 0 0

157
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor - Kertas dan Cover 0 0 0
Belanja Jasa Kantor : 0 0 0
Fotocopy bahan pembinaan pegawai : 4.400 lembar 1 LS 1.100.000 1.100.000
0 0 0
Belanja Jasa Tenaga Ahli 1 0 0
Honorarium Rohaniwan Pengambilan sumpah : 1 Orang x 6 6 OK 900.000 5.400.000
kali
Peningkatan Pelayanan Litbang :
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak 0 0 0
Foto copy dan jilid penelitian 1 LS 10.000.000 10.000.000
0 0 0
- penelitian terapan studi kasus di unit kerja 1 Org x 3 jam x 45 OK 900.000 40.500.000
15 kegiatan
0 0 0
Belanja Makan dan Minum Rapat Kegiatan 0 0 0
Mamin Pendampingan Penelitian terapan studi kasus 0 0 0
- Snack : 5 orang x 15 kegiatan 75 OK 15.000 1.125.000
0 0 0
Publikasi Jurnal Internasional/Nasional (1 penelitian) 1 publikasi 6.500.000 6.500.000
0 0 0
Belanja Jasa Konsultansi Berorientasi Layanan-Jasa Studi 0 0 0
Penelitian bidang kesehatan
Penelitian IKM 1 Keg 80.000.000 80.000.000
Penelitian IKK 1 Keg 50.000.000 50.000.000
Penelitian Kepuasan Calon Jamaah Haji 1 Keg 50.000.000 50.000.000
0 0 0
Belanja Souvenir 0 0 0
Tumbler dengan logo RS 100 Buah 25.000 2.500.000
Peningkatan Pelayanan Sungram :

158
1 0 0
Belanja Barang Pakai Habis : 0 0 0
Dokumen Anggaran Responsif Gender (ARG) Indikatif : 0 0 0
Fotokopi dan Penjilidan : 35 Buku, 2100 Lembar 1 LS 750.000 750.000
Dokumen Anggaran Responsif Gender (ARG) Definitif : 0 0 0
Dokumen Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) Indikatif : 0 0 0
Fotokopi dan Penjilidan : 35 Buku, 12000 Lembar 1 LS 4.500.000 4.500.000
Dokumen Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) Definitif : 0 0 0
Dokumen Rencana Kerja (Renja) : 0 0 0
Dokumen Rencana Kerja (Renja) Perubahan : 0 0 0
Dokumen Review Rencana Strategis (Renstra) Perangkat 0 0 0
Daerah :
Dokumen RKA tahun 2023 0 0 0
Fotokopi dan Penjilidan : 35 Buku,19250 Lembar 1 LS 4.000.000 4.000.000
Dokumen RKPA tahun 2022 0 0 0
Dokumen DPPA tahun 2022 0 0 0
0 0 0
Rapat Penyusunan RBA 0 0 0
Nasi Kotak : 30 Orang x 2 Kegiatan 60 OK 35.000 2.100.000
Kue Kotak : 30 Orang x 2 Kegiatan 60 OK 15.000 900.000

159
0 0 0
Rapat Penyusunan Review Renstra 0 0 0
0 0 0
Rapat Penyusunan RKA tahun 2023 0 0 0
Kue Kotak : 15 Orang x 5 Kegiatan 75 OK 15.000 1.125.000
0 0 0
Rapat Penyusunan RKPA tahun 2022 0 0 0
0 0 0
Rapat Penyusunan DPA tahun 2023 0 0 0
0 0 0
Rapat Penyusunan DPPA tahun 2022 0 0 0
0 0 0
Narasumber penyusunan RBA : 2 Orang x 3 Jam 6 Orang / 1.000.000 6.000.000
Jam
Narasumber penyusunan Review Renstra : 1 Orang x 3 Jam 3 Orang / 1.000.000 3.000.000
Jam
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer 0 0 0
Cartridge HP Type 62 warna 2 Buah 400.000 800.000
Cartridge HP Type 62 hitam 2 Buah 360.630 721.260
Peningkatan Pelayanan Evapor :


160
Dokumen SAKIP (Sistem Akuntabilitas Kinerja Instansi 0 0 0
Pemerintah) dan Laporan Kinerja Instansi Pemerintah
(LKJIP):
Foto copy dan penjilidan, 50 dokumen 1 LS 2.185.000 2.185.000
Laporan Hearing/Rapat Kerja Komisi C DPRD : 0 0 0
Foto Copy dan Penjilidan 105 buku 1 LS 3.727.500 3.727.500
Laporan Hearing/Rapat Kerja Komisi E DPRD : 0 0 0
Laporan Pansus 0 0 0
Laporan Hasil Inovasi Pelayanan Publik : 0 0 0
Foto Copy dan Penjilidan 10 buku 1 LS 500.000 500.000
Laporan LKPJ : 0 0 0
Laporan LPPD dan LAPTAH 0 0 0
Foto copy dan Penjilidan 6 Buku 1 LS 500.000 500.000
Laporan Evaluasi Kinerja BLUD 0 0 0
Foto copy dan Penjilidan, 176 Buku 1 LS 13.400.000 13.400.000
0 0 0
Rapat ZI 0 0 0
Nasi Kotak, 50 Orang x 1 Kali 50 OK 35.000 1.750.000
Kue Kotak, 50 Orang X 1 Kali 50 OK 15.000 750.000
Rapat SAKIP/RB 0 0 0
Rapat Inovasi Publik 0 0 0
Rapat Evaluasi Kinerja BLUD 0 0 0
Kue Kotak, 55 Orang X 2 Kali 110 OK 15.000 1.650.000

161
Komkordik :
Belanja Cetak dan/atau Penggandaan 0 0 0
Cetak dan penggandaan/foto copy/penjilidan Kegiatan dokter 1 LS 18.000.000 18.000.000
muda
0 0 0
Rapat Persiapan Re-Akreditasi RS Pendidikan 0 0 0
Kue 150 org x 1 Kegiatan 150 buah 15.000 2.250.000
Nasi Kotak 150 org x 1 Kegiatan 150 buah 35.000 5.250.000
0
Visitasi Re-Akreditasi RS Pendidikan 0
Nasi Kotak 100 org x 2Kegiatan 200 buah 35.000 7.000.000
0
Raker dengan FK UMM dan RS Satelit 0
0
Belanja Pakaian Batik 0
Seragam Batik untuk Akreditasi RS Pendidikan 100 Potong 300.000 30.000.000
0
Belanja Perjalanan Dinas 0
Tiket Pesawat PP 7 Orang 3.000.000 21.000.000
Hotel 2 hari 7 Orang 2.000.000 14.000.000
0
Belanja Sertifikasi dan Kalibrasi 0
Visitasi Re-Akreditasi RS Pendidikan 7 Orang 10.000.000 70.000.000
5 2 BELANJA MODAL 10.072.970.000

5 2 02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin 10.072.970.000
5 2 02 99 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 10.072.970.000

162
5 2 02 99 99 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 10.072.970.000
5 2 02 99 99 9999 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 10.072.970.000
3
Papan Informasi Acrylic Variasi 30 x 90 cm 4 unit 750.000 3.000.000
Papan Informasi Aluminium 20x60 cm 10 unit 350.000 3.500.000
Papan Informasi Acrylic 15x40 cm 75 unit 225.000 16.875.000
Papan informasi Acrylic 20x60 cm 30 unit 250.000 7.500.000
Peningkatan Pelayanan IPS :
*Pengadaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor, berupa: 0 0 0
- AC Split 2 PK 10 Unit 8.800.000 88.000.000
- Kipas Angin 5 Unit 715.000 3.575.000
0 0 0
*Pengadaan Sound sistem 0 0 0
- Mic Kabel 5 buah 350.000 1.750.000
- Mic Meja 10 buah 450.000 4.500.000
- speaker TOA 5 set 1.250.000 6.250.000
- Amplifier 2 set 3.000.000 6.000.000
- Sound Portable 2 set 6.000.000 12.000.000
- Sound Sistem Ruang Comand Center 1 Paket 50.000.000 50.000.000
0 0 0
Pengadaan Telepon Operator + HeadSet 2 Buah 10.000.000 20.000.000
Pengadaan Slot extention Analog 2 Buah 7.500.000 15.000.000
Pengadaan SSlot extention Digital 2 Buah 11.000.000 22.000.000
0 0 0
Pengadaan CCTV 5 Titik 3.500.000 17.500.000
Pengadaan CCTV untuk Ruang NICU 1 Set 25.000.000 25.000.000
Peningkatan Pelayanan Logistik :
Nurse Station 1 Unit 20.000.000 20.000.000
Scrub Station 1 Unit 190.000.000 190.000.000
1 0 0

163
Belanja Modal Peralatan Studio Video dan Film 1 0 0
Mirrorless Camera 1 Uniit 52.000.000 52.000.000
Camcorder 1 Unit 40.000.000 40.000.000
Kabel HDMI 1 Unit 150.000 150.000
Tripot 1 Unit 750.000 750.000
Lighting LED 1 Unit 1.000.000 1.000.000
Ringlight 26 cm+tripodnya 1 Unit 325.000 325.000
Usb hub 11 in 1 1 Unit 1.500.000 1.500.000
Video Capture untuk kamera / handycam 1 Unit 1.000.000 1.000.000
Kabel HDMI dari kamera ke video Capture 1 Unit 120.000 120.000
Mixer 1 Unit 5.000.000 5.000.000
Memory Card 1 Unit 1.250.000 1.250.000
Saramonic Clipon Mikrophone 1 Unit 3.000.000 3.000.000
Soft Box Photo Video 1 Unit 1.500.000 1.500.000
Gimbal Stabilizer kamera 1 Unit 13.000.000 13.000.000
Mic poadcast / Streaming 1 Unit 2.500.000 2.500.000
Mic Vlog / Wawancara 1 Unit 3.000.000 3.000.000
Mesin Cuci Kapasitas 50 - 60 Kg 1 Unit 1.100.000.000 1.100.000.000
Mesin Setrika Press 1 Unit 600.000.000 600.000.000
Peningkatan Pelayanan SIM RS :
Belanja Modal Personal Copmuter 0 0 0
Komputer Dekstop core i7, win 10 pro 9 Unit 16.000.000 144.000.000
Mini PC win 10 Unit 13.500.000 135.000.000
Monitor 20 Unit 2.500.000 50.000.000
Laptop Core i7 win 10 pro 2 Unit 14.700.000 29.400.000
Belanja Modal Peralatan Personal Computer 0 0 0
Printer tinta 10 Unit 3.000.000 30.000.000
Printer Laserjet 5 Unit 2.000.000 10.000.000
Printer Dot Matrik 10 Unit 3.500.000 35.000.000
Fujitsu Scan Snap SV600 2 Unit 15.000.000 30.000.000
Switch Gigabyte 2 Unit 20.000.000 40.000.000
UPS 1,5 KV 1 Unit 13.500.000 13.500.000

164
Accespoint 2 Unit 10.350.000 20.700.000
Anjungan Mandiri 2 Unit 25.000.000 50.000.000
Blower sensor suhu ruang server 1 Ls 9.000.000 9.000.000
Belanja Modal Peralatan Studio Audio 0 0 0
Projector 1 Unit 19.000.000 19.000.000
Belanja Modal Software 0 0 0
Lisensi Software design ( langganan 1 tahun ) 1 LS 22.000.000 22.000.000
Tenplate design web site 2 LS 1.500.000 3.000.000
Hardisk Eksternal 1 Unit 2.500.000 2.500.000
USB Drawing Pad 10 Unit 750.000 7.500.000
Peningkatan Pelayanan Jangmed :

Belanja Modal Pengadaan Alat Kedokteran Umum 0 0 0
Stetoscope 17 unit 2.000.000 34.000.000
Tensimeter 10 unit 5.000.000 50.000.000
Nebulizer 3 unit 35.000.000 105.000.000
Lampu tindakan 4 unit 50.000.000 200.000.000
Jacksoon rees 2 unit 7.000.000 14.000.000
ECG 1 unit 150.000.000 150.000.000
Trolley emergency 7 unit 12.000.000 84.000.000
Ambubag neonatus 1 unit 10.000.000 10.000.000
Ambubag dewasa 5 unit 10.000.000 50.000.000
Regulator suctioon set 15 unit 10.000.000 150.000.000
Flowmeter 20 unit 3.000.000 60.000.000
Bed periksa 1 unit 20.000.000 20.000.000
Timbangan badan dewasa 3 unit 10.000.000 30.000.000
Lampu kepala 2 unit 3.000.000 6.000.000
Foot step 4 unit 2.000.000 8.000.000
Strecher 5 unit 40.000.000 200.000.000
Easy move 5 unit 25.000.000 125.000.000
Viewer 5 Unit 10.000.000 50.000.000
Belanja Modal Alat Kedokteran Rawata Inap 0 0 0

165
Partus set 1 unit 14.000.000 14.000.000
Hecting set 1 unit 6.500.000 6.500.000
0 0 0
Belanja Modal Alat Kedokteran Gawat Darurat 0 0 0
VK 0 0 0
Partus set 5 unit 14.000.000 70.000.000
Hecting set 5 unit 6.200.000 31.000.000
0 0 0
PONEK 0 0 0
Partus set 2 unit 14.000.000 28.000.000
Hecting set 2 unit 6.200.000 12.400.000
0 0 0
Instalasi Gawat Darurat 0 0 0
ENT Instrument set 1 unit 90.000.000 90.000.000
Hecting set 3 unit 6.200.000 18.600.000
0 0 0
Belanja Modal Alat Kedokteran Bedah 0 0 0
Laparatomy set 1 unit 170.000.000 170.000.000
0 0 0
Belanja Modal Alat Kedokteran NICU 0 0 0
Phototeraphy 1 unit 150.000.000 150.000.000
Incubator 1 unit 640.000.000 640.000.000
Infant Warmer 1 unit 400.000.000 400.000.000
0 0 0
Belanja Modal Alat Kedokteran Patologi Klinik 0 0 0
Alat BBS Otomatis 1 unit 25.000.000 25.000.000
Plasma Freezer (FFP) 1 unit 190.000.000 190.000.000
Kulkas reagen (showcase) 1 unit 80.000.000 80.000.000
Autoclave 2 unit 80.000.000 160.000.000
Centrifuge urine 1 unit 60.000.000 60.000.000
Microscope 2 unit 43.600.000 87.200.000
0 0 0

166
Belanja Modal Alat Kedokteran Rehab Medik 0 0 0
Bed terapi Rehab Non tilt 3 unit 79.000.000 237.000.000
Tilt Table 2 unit 90.000.000 180.000.000
SWD 1 unit 238.500.000 238.500.000
MWD 1 unit 149.500.000 149.500.000
Cognitive trainer 1 set 150.000.000 150.000.000
Balance Trainer 1 unit 206.000.000 206.000.000
1 0 0
Belanja Modal Alat Kedokteran Umum 1 0 0
Pulse Oximetri 15 Unit 12.000.000 180.000.000
Standar Infus 5 Unit 2.000.000 10.000.000
Tabung O2 4 Unit 4.000.000 16.000.000
Drying Cabinet 1 Unit 450.000.000 450.000.000
1 0 0
Ruang Pemeriksaan THT 1 0 0
Audiometri 1 Unit 250.000.000 250.000.000
1 0 0
MCU 0
Kulkas Vaksin 1 Unit 100.000.000 100.000.000
1 0 0
Onkologi Terpadu 1 0 0
Onkologi Ginekologi 1 0 0
Instrumen Kolposkopi 1 Unit 370.000.000 370.000.000
Biopsi Servic Set 1 Set 20.000.000 20.000.000
Instrument Pap SMEAR 1 Set 40.000.000 40.000.000
1 0 0
Kosmetik Medik dan Rekontruksi 1 0 0
Phototeraphy Kulit 1 Unit 900.000.000 900.000.000
Peningkatan Pelayanan Mutu :

Buku Akreditasi 1 LS 5.000.000 5.000.000

167
Jumlah 167.500.000.000
Rencana Penarikan Dana Per Triwulan :
Triwulan I Rp 167.500.000.000,00
Triwulan II Rp 0
Triwulan III Rp 0
Triwulan IV Rp 0 +
Jumlah Rp 167.500.000.000,00

: Peningkatan Pelayanan Farmasi
Jumlah : Rp. 37.750.000.000,00
1 2 3 4 5 6=(3x5)
510299999999 Belanja Barang dan Jasa BLUD 37.750.000.000
510201010012 Belanja Bahan-bahan Lainnya 0 0 0
Belanja Alat Kesehatan Pakai Habis Logistik RS 1 LS 10.000.000.000 10.000.000.000
Belanja Alat Kesehatan Pakai Habis Depo Farmasi 1 LS 6.000.000.000 6.000.000.000
Belanja Alat Kesehatan Pakai Habis Logistik RS (UDI) 1 LS 2.000.000.000 2.000.000.000
510201010037 Belanja Bahan Obat-obatan/Obat-obatan 0 0 0

Belanja Bahan Obat-obatan/Obat-obatan Logistik RS 1 LS 400.000.000 400.000.000
Belanja Bahan Obat-obatan/Obat-obatan Depo Farmasi 1 LS 19.350.000.000 19.350.000.000
0
Program : (10248) Program Peningkatan Pelayanan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
Kegiatan : (10248001) Penguatan pelayanan RS/Rs Khusus
Sub Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Laboraturium
Jumlah : Rp. 9.700.000.000,00

168
1 2 3 4 5 6=(3x5)
510201010002 Belanja Bahan Kimia 0 0 0
Belanja Bahan Kimia Reagen 1 LS 6.200.000.000 6.200.000.000
510201010039 Belanja persediaan untuk dijual/diserahkan-persediaan untuk 0 0 0

dijual/diserahkan kepada masyarakat
Penyediaan Darah PMI 1 LS 2.200.000.000 2.200.000.000
510202080028 Belanja jasa konsultansi spesialis-jasa pengujian dan analisa 0 0 0

komposisi dan tingkat kemurnian
Belanja Jasa Pengujian Laboratorium 1 LS 1.300.000.000 1.300.000.000
0 0 0

Sub
: 1.02.01.1.10.01 Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
Kegiatan
Peningkatan Pelayanan Promosi
Jumlah : Rp. 660.050.000,00
1 2 3 4 5 6=(3x5)
510299999999 Belanja Barang dan Jasa BLUD 626.050.000
510201010032 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perlengkapan Dinas 0 0 0
Stiker Vynil Ukuran 30 x 90 cm 5 unit 75.000 375.000

169
Acrylik A5 20 unit 75.000 1.500.000
Acrylik kaki seitiga 20 unit 110.000 2.200.000
0 0 0
510202010055 Belanja Jasa Iklan/Reklame, Film, dan Pemotretan 0 0 0
Impraboard poster 50 Buah 30.000 1.500.000
Tripod Banner 30 Buah 250.000 7.500.000
Banner 60 x 160 cm 60 Buah 125.000 7.500.000
Poster Kegiatan RS 50 Buah 30.000 1.500.000
Spanduk Milad 2 Buah 350.000 700.000
Spanduk Akreditasi 2 Buah 350.000 700.000
Spanduk PHBI 4 Buah 350.000 1.400.000
Spanduk Promosi 10 Buah 350.000 3.500.000
Spanduk kegiatan seminar dan pelatihan 15 Buah 350.000 5.250.000
Baliho 5 Buah 500.000 2.500.000
Cetak Foto Dokumentasi 1 LS 1.817.500 1.817.500
Iklan pelayanan media cetak/online 2 paket 12.000.000 24.000.000
Display ucapan media cetak/online 2 paket 5.000.000 10.000.000
Iklan media elektronik 1 paket 15.000.000 15.000.000
Video Promosi 2 paket 10.000.000 20.000.000
0 0 0
0 0 0
510205020001 Belanja Jasa yang Diberikan kepada Pihak Ketiga/Pihak Lain 0 0 0
Dekorasi Milad 1 Paket 7.500.000 7.500.000
Dekorasi Kegiatan Rumah Sakit 3 Paket 5.000.000 15.000.000
Dekorasi Kegiatan hari kemerdekaan 1 Paket 10.000.000 10.000.000
Dekorasi Kegiatan HUT PEMPROV 1 Paket 6.500.000 6.500.000
0 0 0
510202010047 Belanja Jasa Penyelenggaraan Acara 0 0 0
Pameran Promosi Rumah Sakit 1 Paket 150.000.000 150.000.000
0 0 0
510201010025 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover 0 0 0
Leaflet Promosi RS 1000 Exemplar 2.000 2.000.000

170
Leaflet Poliklinik Bedah 500 Exemplar 3.000 1.500.000
Leaflet Klinik Saraf 500 Exemplar 3.000 1.500.000
Leaflet Instalasi Gigi dan Mulut 500 Exemplar 3.000 1.500.000
Leaflet Tumbuh Kembang 500 Exemplar 3.000 1.500.000
Leaflet Instalasi Radiologi 500 Exemplar 3.000 1.500.000
Leaflet Kosmetik Medik 500 Exemplar 3.000 1.500.000
Leaflet Poliklinik Obsgyn 500 Exemplar 3.000 1.500.000
Leaflet MCU 500 Exemplar 3.000 1.500.000
Leaflet Klinik Psikologi 500 Exemplar 3.000 1.500.000
Leaflet Klinik Mata 500 Exemplar 3.000 1.500.000
Leaflet Pendaftaran Online 1000 Exemplar 2.000 2.000.000
Buku Profil 10 Exemplar 400.000 4.000.000
Lembar Balik 30 exemplar 300.000 9.000.000
0 0 0
510201010035 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Suvenir/Cendera Mata 0 0 0
Goodie Bag 100 buah 15.000 1.500.000
Handuk 100 buah 50.000 5.000.000
Clutch 50 buah 250.000 12.500.000
seminar kit 150 buah 25.000 3.750.000
Mug 150 buah 30.000 4.500.000
Payung 100 buah 45.000 4.500.000
0 0 0
510201010075 Belanja Pakaian Batik Tradisional 0 0 0
Seragam Pameran 35 potong 750.000 26.250.000
510202010029 Belanja Jasa Tenaga Ahli 0 0 0

Honor konsultan hukum 1 org x 12 bulan 12 OB 10.500.000 126.000.000
Honor Konsultan Hemodialisa: 1 Orang x 12 Bulan 12 OB 3.000.000 36.000.000
Honor Konsultan Pathologi Anatomi: 1 Orang x 12 Bulan 12 OB 3.000.000 36.000.000
Honor Konsultan Pathologi Klinik : 1 Orang x 12 Bulan 12 OB 3.000.000 36.000.000
520299999999 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 34.000.000

171
520205010005 Belanja Modal Alat Kantor Lainnya
Papan Informasi Acrylic Variasi 30 x 90 cm 4 unit 750.000 3.000.000
Papan Informasi Aluminium 20x60 cm 10 unit 350.000 3.500.000
Papan Informasi Acrylic 15x40 cm 75 unit 225.000 16.875.000

Sub
Kegiatan
Peningkatan Pelayanan Tata Usaha
Jumlah : Rp. 688.600.000,00
1 2 3 4 5 6=(3x5)
510201010004 Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas 0 0 0
BBM Non Subsidi Kendaraan Dinas : 1 LS 53.257.000 53.257.000
- Mobil Dinas roda 4, 11 unit 0 0 0
- Sepeda Motor 2 (dua), 10 unit 0 0 0
BBM Non Subsidi Alat Operasional : 0 0 0
- Ambulance, 8 unit 0 0 0
- Mesin Potong Rumput 0 0 0
- Fogging 0 0 0
- Genset 0 0 0
0 0 0
510201010024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor 0 0 0
Materai 1200 lembar 10.000 12.000.000
0 0 0

172
Foto Copy 1 LS 20.197.000 20.197.000
Cetak Buku Vaksin untuk jemaah haji dan umroh 100 Buku 25.000 2.500.000
0 0 0
510201010052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 0 0 0
Snack rapat struktural & Ka. Inst. 4 x 60 org X 7 kali 455 Kotak 15.000 6.825.000
Nasi Kotak Rapat Koordinasi 100 Kotak 35.000 3.500.000
Snack morning report 4 x 25 org x 11 kali 250 Kotak 15.000 3.750.000
Nasi Kotak Kegiatan Milad ke - 27 RSU Haji Surabaya 500 Kotak 35.000 17.500.000
Nasi kotak petugas jaga Hari Raya (350 org x 2 kegiatan ) 500 Kotak 35.000 17.500.000
0 0 0
0 0 0
510201010064 Belanja Paket/Pengiriman 0 0 0
Pengiriman lewat pos tercatat 25 surat/bln 75 lembar 18.000 1.350.000
0 0 0
510201010067 Belanja Pembayaran Pajak, Bea, dan Perizinan 0 0 0
Ambulance, 11 unit x 1 kl 0 0 0
- Pajak 1 tahunan 1 LS 20.000.000 20.000.000
510202040040 Belanja Sewa Kendaraan Bermotor Khusus 0 0 0

Sewa Ambulance 1 LS 40.100.000 40.100.000
0 0 0
510203020036 Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat Angkutan Darat Bermotor- 0 0 0
Kendaraan Bermotor Penumpang
- Kendaraan roda 4 (empat), 14 unit x 4 kali/thn 1 LS 30.000.000 30.000.000
0 0 0

173
Kendaraan Bermotor Beroda Dua
- Sepeda motor roda 2 (dua), 7 unit x 4 kali/thn 1 LS 5.000.000 5.000.000
0 0 0
Kendaraan Bermotor Khusus
- Ambulance, 3 unit x 4 kali/thn 1 LS 20.000.000 20.000.000
0 0 0
Honor Jasa memandikan jenazah : 1 Orang x 24 Kegiatan 24 OK 300.000 7.200.000
0 0 0
510205020001 Belanja Jasa yang Diberikan kepada Pihak Ketiga/Pihak Lain 0 0 0
Belanja Jasa Outsourcing Security 5 orang x 12 bln 60 OB 3.330.000 199.800.000
0 0 0
0 0 0
510202010031 Belanja Jasa Tenaga Keamanan 0 0 0
Honor konsultan keamanan 1 org x 12 bln 12 OB 1.000.000 12.000.000
0 0 0
510202010017 Belanja Jasa Tenaga Ketenteraman,Ketertiban Umum, 0 0 0
dan Perlindungan Masyarakat
Jalinan kerjasama dengan Muspika 2 org x 12 24 OB 500.000 12.000.000
0 0 0
510202010025 Belanja Jasa Tenaga Kesenian dan Kebudayaan 0 0 0
Honor SKJ 4 x 12 bln 48 Kegiatan 300.000 14.400.000
Honor Ustadz kajian fiqih 24 kegiatan ibadah 24 Kegiatan 300.000 7.200.000
Honor Ustadz kajian Islam 4 kegiatan 4 Kegiatan 1.000.000 4.000.000
0 0 0
510204010001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 0 0 0
Eselon II : 0 0 0

174
Hotel : 4 Orang x 1 hari x 3 kali 6 OH 1.490.000 8.940.000
Uang Representasi : 2 Orang x 7 kali 14 OK 150.000 2.100.000
Eselon III : 0 0 0
Eselon IV : 0 0 0
Staf : 0 0 0
0 0 0
510204010003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 0 0 0
Full Board dalam kota : 0 0 0
Uang Harian : < 8 jam : 6 Orang x 61 Kegiatan 366 OK 100.000 36.600.000
Fullday/Halfday di dalam kota : 0 0 0
Uang Harian > 8 jam : 5 Orang x 10 kegiatan 50 OK 160.000 8.000.000
0 0 0
510204010004 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota 0 0 0
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota : 0 0 0
Full Board Dalam Kota : 0 0 0

175
Full Day/Half Day Dalam Kota 0 0 0
Residence Dalam Kota 0 0 0
0 0 0
510204010005 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota 0 0 0
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota : 0 0 0
Full Board Luar Kota : 0 0 0
Transportasi Udara : 1 Orang x 1 Kegiatan 1 OK 2.674.000 2.674.000
Transportasi darat : 1 Orang x 11 Kegiatan 11 OK 285.000 3.135.000
Biaya Transport : 11 Orang x 2 Kegiatan 22 OK 400.000 8.800.000

Sub
Kegiatan
Peningkatan Pelayanan Sanitasi
Jumlah : Rp. 7.799.458.100,00
1 2 3 4 5 6=(3x5)
510202010030 Belanja Jasa Tenaga Kebersihan 0 0 0
Cleaning Servise Outdoor ( Luas : 13.215,48 m2) 10 Bulan 10.000.000 100.000.000
Cleaning Servise Taman 10 Bulan 12.400.000 124.000.000
Jasa Cleaning Servise Indoor 0 0 0
Gedung Rawat Jalan dan Gedung Tan'im 1 LS 795.173.000 795.173.000
- Shift I (6.683,83 m2) 0 0 0

176
- Shift II (770 m2) 0 0 0
Gedung Rawat Inap Al- Aqsa 1 LS 1.529.000.000 1.529.000.000
- Shift I (9.373,47 m2) 0 0 0
- Shift II (9.373,47 m2) 0 0 0
- Shift III (8.562 m2) 0 0 0
Gedung Rawat Inap Marwah, Shofa & Nur Afiah 1 LS 2.019.000.000 2.019.000.000
- Shift I (10.177,32 m2) 0 0 0
- Shift II (9.260,69 m2) 0 0 0
- Shift III (9.069,81 m2) 0 0 0
Gedung Penunjang, Multazzam dan administrasi 1 LS 856.261.000 856.261.000
- Shift I (13858,66 m2) 0 0 0
0 0 0
510201010030 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot Kantor 0 0 0
Drum Besar (200 Liter) 2 Drum 283.000 566.000
Gedung Rawat Inap Marwah, shofa, Nur Afiyah 0 0 0
Bahan : 0 0 0
- Glass Cleaner / Mr.Muscle Clear / Cling isi 500 ml 120 liter 13.750 1.650.000
- KIF / Multi Cleaner isi 650 gr 84 kg 12.100 1.016.400
Peralatan : 0 0 0
- Sapu ijuk gagang kayu 72 buah 16.500 1.188.000
- Serok Sampah / Cikrak 144 buah 19.250 2.772.000
- Alat pembersih kaca 72 buah 24.750 1.782.000

177
- Kantong sampah plastik warna kuning besar uk 80 x 80 x 0,5 24000 lembar 3.850 92.400.000
- Kapi 24 buah 16.500 396.000
- Keset uk 40 x 60 72 buah 11.000 792.000
Gedung Rawat Inap Al-Aqsa : 0 0 0
Bahan : 0 0 0

178
Peralatan : 0 0 0
- Kapi 12 buah 16.500 198.000
- Keset uk 40 x 60 24 buah 11.000 264.000
Gedung Penunjang, Multazzam dan administrasi : 0 0 0
Bahan : 0 0 0

179
Peralatan : 0 0 0
- Kapi 12 buah 16.500 198.000
- Keset uk 40 x 60 24 buah 11.000 264.000

180
Gedung Rawat Jalan dan Gedung Tan'im : 0 0 0
Bahan : 0 0 0
Peralatan : 0 0 0

181
- Kapi 12 buah 16.500 198.000
- Keset uk 40 x 60 12 buah 11.000 132.000
0 0 0
510201010064 Belanja Pakaian Dinas Lapangan (PDL) 0 0 0
Seragam cleaning service 79 buah 55.000 4.345.000
0 0 0
510202080028 Belanja Jasa Konsultansi Spesialis-Jasa Pengujian dan Analisa 0 0 0
Komposisi dan Tingkat Kemurnian
Pemeriksaan Air Limbah 0 0 0
- Outlet IPAL Lumpur Aktif 12 Kali 517.000 6.204.000
- Inlet IPAL Lumpur Aktif 2 Kali 517.000 1.034.000
Pemeriksaan Air Bersih Lengkap 0 0 0
- Tandon Shofa 1 Kali 1.325.500 1.325.500
- Tandon Marwah 1 Kali 1.325.500 1.325.500
- Tandon Tower Arofah 1 Kali 1.325.500 1.325.500
- Tandon Al-aqsha 1 Kali 1.325.500 1.325.500
Pemeriksaan Air Bersih (Mikrobiologi) 0 0 0
- Water Treatment Hemodialisa Shofa 2 Kali 110.000 220.000
- Water Treatment Hemodialisa Al Aqsa 2 Kali 110.000 220.000
- Water Treatment Gilut 2 Kali 110.000 220.000
- Air RO PSP 2 Kali 110.000 220.000

182
Pemeriksaan makanan/Minuman Inst. Gizi 0 0 0
- Arsen 3 sample/ triwulan 6 Kali 121.000 726.000
- Borax 3 sample/ triwulan 6 Kali 137.500 825.000
- Formalin 3 sample/ triwulan 6 Kali 154.000 924.000
- E. Coli 1 Sample minuman 2 Kali 165.000 330.000
Pemeriksaan Usap Alat Makan 0 0 0
- Instalasi Gizi 3 alat X 4 pemeriksaan 6 Kali 104.500 627.000
Pemeriksaan Usap alat Medis 0 0 0
- Instalasi Laundry 1 sample X 4 Pemeriksaan 2 Kali 35.200 70.400
- Instalasi HD 1 sample X 4 Pemeriksaan 2 Kali 35.200 70.400
- Instalasi GILUT 1 sample X 4 Pemeriksaan 2 Kali 35.200 70.400
- Ruang NICU 1 sample X 4 Pemeriksaan 2 Kali 35.200 70.400
Pemeriksaan Usap Linen 0 0 0
- Bedah Central 1 sample X 4 Pemeriksaan 4 Kali 35.200 140.800
Pemeriksaan Usap Dinding 0 0 0
Pemeriksaan Usap Lantai 0 0 0

183
Pemeriksaan Mikrobilogi Udara Ruang (angka Kuman) 0 0 0
Pemeriksaan Air Hemodialisa 0 0 0
- Air RO HD 8 Kali 308.000 2.464.000
- Air RO CSSD 2 Kali 1.210.000 2.420.000
- Pemeriksaan Endotoksin Air RO Hemodialisa 1 Kali 6.358.000 6.358.000
- Pemeriksaan AAMI Lengkap Air Hemodialisa 2 Kali 1.210.000 2.420.000
Pemeriksaan udara ambien 0 0 0

184
- Area parkir Depan Lobby Utama; 1Titik X 1 Pemeriksaan 1 Kali 1.837.000 1.837.000
- Area Incinerator, IPAL dan parkir Belakang; 1Titik X 1 Pemeriksaan 1 Kali 1.837.000 1.837.000
0 0 0
510202010051 Biaya Jasa Pengolahan Sampah 0 0 0
Pemusnahan limbah B3 0 0 0
- Oli Bekas (Kemasan Drum 200L) 3 Drum 1.200.000 3.600.000
- Lampu TL Bekas Panjang (Kemasan Drum 200 L t=132 cm) 2 Drum 4.750.000 9.500.000
- Lampu TL Bekas Pendek (Kemasan Drum 200 L) 3 Drum 3.800.000 11.400.000
- Baterai Bekas (Kemasan Drum 25 L) 3 Drum 1.300.000 3.900.000
- Cartridge Bekas (Kemasan Drum 200 L) 1 Drum 3.000.000 3.000.000
Pemusnahan limbah Medis 0 0 0
- Limbah Medis Non Tajam 65000 Kg 15.000 975.000.000
- Limbah Medis Tajam 6000 Kg 15.000 90.000.000
- Limbah Sitotoksik 500 Kg 15.000 7.500.000
- Limbah Patologi 500 Kg 15.000 7.500.000
Pengangkutan sampah domestilk 10 Bulan 13.000.000 130.000.000
Retribusi Sampah 12 Bulan 2.250.000 27.000.000
0 0 0
510202010016 Belanja Jasa Tenaga Penanganan Prasarana dan Sarana Umum 0 0 0
Pengendalian Binatang Pengganggu 6 Bulan 6.000.000 36.000.000
Pengurasan WC 40 m3 125.000 5.000.000
0 0 0
510203040119 Belanja Pemeliharaan Jaringan-Jaringan Air Minum-Jaringan 0 0 0
Pembawa
Pemeliharaan Jaringan Air Bersih 1 Paket 50.000.000 50.000.000
Pemeliharaan Water Treatment Air Bersih ( 6 unit x 1 kali) 6 Unit 9.680.000 58.080.000
Pengurasan Tandon Air Bersih 8 kali 1.500.000 12.000.000
Penggantian Filter Air Bersih 100 Buah 30.000 3.000.000

185
510203040081 Belanja Pemeliharaan Instalasi-Instalasi Air Kotor-Instalasi Air 0 0 0
Buangan Industri
Pemeliharaan Jaringan Air Kotor 1 Paket 67.000.000 67.000.000
Pemeliharaan IPAL 1 Paket 30.000.000 30.000.000

Sub
Kegiatan
Peningkatan pelayanan pendidikan dan pelatihan
Jumlah : Rp. 858.340.000,00
1 2 3 4 5 6=(3x5)
510202090014 Belanja Jasa Konsultansi Berorientasi Layanan-Jasa Khusus 0 0 0
Belanja Sertifikat SKP Pelatihan 1 LS 50.000.000 50.000.000
0 0 0
510202010003 Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator, Pembawa Acara, 0 0 0
dan Panitia
Honor narasumber eksternal pelatihan manajemen, fungsional dan kasus medis 0 0 0
:
35 Orang x 2 Jam 70 OJ 900.000 63.000.000
0 0 0
Cetak dan penggandaan/foto copy/penjilidan materi pelatihan internal 1 LS 25.000.000 25.000.000
0 0 0
1. Pelatihan PPGD/BTCLS : 0 0 0

186
0 0 0
2. Pelatihan PPI Dasar (4 hari) 0 0 0
0 0 0
3. Diklat Jabatan Fungsional 0 0 0
0 0 0
4. Pelatihan manajemen, fungsional, keperawatan dan kasus medis: 0 0 0
0 0 0
0 0 0
5. Pelatihan Resusitasi Jantung dan Paru, K3RS, Hand Hygiene dan patient 0 0 0
Safety
0 0 0
6. Pelatihan tentang Gizi 0 0 0
0 0 0
7. Seminar/Webinar secara daring 0 0 0
0 0 0
0 0 0
510205010003 Belanja Beasiswa 0 0 0
Belanja Beasiswa D3(2 org x 2 semester) 4 OK 2.500.000 10.000.000

187
Belanja Beasiswa D4/S1 (6 org x 2 semester) 12 OK 2.500.000 30.000.000
510202110002 Belanja Beasiswa Tugas Belajar S2

Belanja Beasiswa S2/Sp1 3 org x 2 semester) 6 OK 3.500.000 21.000.000
510202110003 Belanja Beasiswa Tugas Belajar S3

Belanja Beasiswa S3(1 org x 2 semester) 2 OK 5.000.000 10.000.000
0 0 0
510202120001 Belanja Kursus Singkat/Pelatihan/Bimbingan Teknis 0 0 0
Pelatihan/Worksop/Seminar/Bintek SDM Rumah Sakit Haji Surabaya 1 LS 316.290.000 316.290.000
0 0 0
510204010005 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota 0 0 0
- Tiket 25 ORANG X 1 kl pp 25 OK 2.674.000 66.850.000
- Penginapan 25 orang x 2 hari x 1 kl 50 OH 700.000 35.000.000
- Uang Harian 25 orang x 3 hari x 1 kl 75 OH 160.000 12.000.000
- transport lokal 25 org PP 25 OK 400.000 10.000.000
0 0 0
510204010004 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota 0 0 0
Bantuan Transport 125 OH 120.000 15.000.000

Sub
Kegiatan
Peningkatan Pelayanan IPS
Jumlah : Rp. 4.295.030.000,00
1 2 3 4 5 6=(3x5)

188
510201010015 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Kedokteran 0 0 0
* PengantianSuku Cadang Alat Kedokteran, berupa: 0 0 0

Finger clips sensor/SPO2 dewasa / pulse oxymeter 12 Buah 7.500.000 90.000.000
Finger clips sensor neonatus/pediatrik 4 Buah 7.500.000 30.000.000
Interface Finger clips sensor 4 Buah 6.000.000 24.000.000
Kabel ECG untuk bedside monitor 4 Buah 9.500.000 38.000.000
Interface ECG untuk bedside monitor 4 Buah 2.500.000 10.000.000
NIBP HOSE 5 Pcs 5.867.000 29.335.000
Menbran Stetoskop 5 Pack 600.000 3.000.000
Oksigen Cell / O2 Sensor 5 Buah 7.500.000 37.500.000
Battrey untuk Code Blue AED ( Duracell ) 3 Buah 4.500.000 13.500.000
Three Way Y Conector 4 Pcs 4.500.000 18.000.000
Battrey Pack AED 1 set 20.000.000 20.000.000
Battrey AED ZOLL 1 set 17.500.000 17.500.000
Pad Elektroda Elektro Stimulator 5 buah 1.000.000 5.000.000
Manset Duracuff 2Selang 5 buah 660.000 3.300.000
Botol Suction 10 set 850.000 8.500.000
Selang 2 hole 10 Meter 370.000 3.700.000
Selang 6 x 8mm 10 Meter 138.000 1.380.000
Selang 10mm x 6,5mm 10 Meter 97.000 970.000
Selang 3mm 10 Meter 121.000 1.210.000
Selang 2,5 x 4 mm 10 Meter 121.000 1.210.000
0 0 0
510202010050 Belanja Jasa Kalibrasi 0 0 0
* Biaya Kalibrasi Uji Kesesuaian Alat Radiodiagnostik 1 LS 25.000.000 25.000.000
* Biaya Petugas Kalibrasi Uji Kesesuaian Alat Radiodiagnostik 1 LS 4.000.000 4.000.000

189
CTscan 0 0 0
MSCT 0 0 0
General Xray 0 0 0
Mobile Xray 0 0 0
Angiograpy 0 0 0
C Arm 0 0 0
Phanoramic 0 0 0
Dental Xray 0 0 0
0 0 0
* Biaya sertifikat Kalibrasi Alat kedokteran 1 LS 305.000.000 300.000.000
* Biaya Petugas Kalibrasi Alat kedokteran 1 LS 30.000.000 30.000.000
ESU 0 0 0
Flowmeter 0 0 0
Incubator 0 0 0
ECG 0 0 0
EEG 0 0 0
infant warmer 0 0 0
Infusion Pump 0 0 0
Biosafety Cabinet 0 0 0
lampu operasi 0 0 0
lampu tindakan 0 0 0
nebulizer 0 0 0
oven 0 0 0
phototerapy 0 0 0
pulse oximeter 0 0 0
refrigerator 0 0 0
rotator 0 0 0
spirometer 0 0 0
sterilisator 0 0 0

190
suction pump 0 0 0
syringe pump 0 0 0
tensimeter 0 0 0
Pemantapan Mutu Lab Mikrobiologi 0 0 0
Pemantapan Mutu Lab Phatalogi Anatomi 0 0 0
0 0 0
Ijin Operasional Bapeten, Genset, Hydrant, Lift, Penyalur Petir, Listrik, 1 LS 20.000.000 20.000.000
0 0 0
0 0 0
510202010015 Belanja Jasa Tenaga Laboratorium 0 0 0
Monitoring TLD Petugas Radiasi 1 Unit 23.000.000 23.000.000
0 0 0
510203020204 Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran dan Kesehatan-Alat Kedokteran- 0 0 0
Alat Kedokteran Umum
*Pemeliharaan dan Perbaikan alat kedokteran, berupa: 0 0 0

Perbaikan ESU 1 Unit 21.500.000 21.500.000
Perbaikan Mikroskop 2 Unit 7.500.000 15.000.000
Perbaikan Meja Operasi 1 Unit 25.000.000 25.000.000
Perbaikan BSC 1 Unit 68.000.000 68.000.000
Perbaikan Pasien Monitor 2 Unit 55.000.000 110.000.000
Perbaikan Syringe Pump 2 Unit 12.500.000 25.000.000
Perbaikan Infuse Pump 2 Unit 12.500.000 25.000.000
Perbaikan Laser Cuterra 1 Unit 175.000.000 175.000.000
Perbaikan Dental Unit 2 Unit 7.500.000 15.000.000
Perbaikan Infant Warmer 1 Unit 25.000.000 25.000.000
Perbaikan Inkubator 1 Unit 35.000.000 35.000.000
Perbaikan NST 1 Unit 38.000.000 38.000.000

191
Perbaikan ECG 3 Unit 14.500.000 43.500.000
Perbaikan Phototeraphy 2 Unit 10.000.000 20.000.000
Perbaikan Vaporiser 2 Unit 16.000.000 32.000.000
Perbaikan Slitlamp Mata 1 Unit 7.500.000 7.500.000
Perbaikan Mesin Bor bedah Gigi 1 Unit 27.500.000 27.500.000
0 0 0
Perbaikan peralatan Radiologi : 0 0 0
Perbaikan General X-Ray 1 Unit 50.000.000 50.000.000
Perbaikan X-Ray Mobile 1 Unit 50.000.000 50.000.000
0 0 0
*Pemeliharaan alat kedokteran, berupa: 0 0 0
Pemeliharaan CPAP 3 Unit 15.000.000 45.000.000
Pemeliharaah mesin anasteshi 7 Unit 8.000.000 56.000.000
Pemeliharaah Ecocardiograph Vivid E95 GE Healtcare 1 Unit 35.000.000 35.000.000
Pemeliharaan Pasien Monitor 30 Unit 6.600.000 198.000.000
Pemeliharaan Ventilator 10 Unit 19.500.000 195.000.000
0 0 0
510203020043 Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat Angkutan Darat Bermotor-Alat 0 0 0
Angkutan Darat Bermotor Lainnya
* Pemeliharaan Rutin Bulanan Lift pasien di : 0 0 0

- Lift Pasien Gedung Tower Arofah I (Barat) 12 Kali 1.650.000 19.800.000
- Lift Pasien Gedung Tower Arofah II (Timur) 12 Kali 1.650.000 19.800.000
- Lift Pasien Gedung Rawat Jalan I ( Utara ) 12 Kali 1.650.000 19.800.000
- Lift Pasien Gedung Rawat Jalan II ( Selatan ) 12 Kali 1.650.000 19.800.000
- Lift Pasien Gedung Al-Aqsho (Selatan) 12 Kali 1.100.000 13.200.000
- Lift Pasien Gedung Al-Aqsho (Utara) 12 Kali 1.100.000 13.200.000
- Lift Pasien Gedung Al-Aqsho (Barat) 12 Kali 1.100.000 13.200.000
- Lift Pasien Gedung Paviliun 12 Kali 1.100.000 13.200.000

192
0 0 0
* Perbaikan lift
- Tombol Manual 12 Unit 990.000 11.880.000
- Tombol Sensor 30 Unit 1.160.000 34.800.000
- Oil lubricator 30 Liter 79.000 2.370.000
- Battrey ARD 24 Unit 450.000 10.800.000
- Safety Ray 1 Set 12.000.000 12.000.000
- Guide Shoe Pintu 20 Buah 850.000 17.000.000
- Guideshoe Counter Weight 4 Set 950.000 3.800.000
- Blower Lift 2 Set 5.000.000 10.000.000
- Seling Pintu 2 Set 964.500 1.929.000
0 0 0
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga-Alat Rumah
Tangga-Alat Pendingin
Pemeliharaan AC 0 0 0
* Pemeliharaan AC berupa cleaning Indoor dan Outdoor Unit, terdiri dari : 0 0 0
AC Split : 3/4 s/d 2 Pk 0 0 0
- 1 x 1 Bulan = 59 x 12 = 708 708 Kali 50.000 35.400.000
- 1 x 2 Bulan = 163 x 6 = 978 978 Kali 50.000 48.900.000
- 1 x 3 Bulan = 54 x 4 = 216 216 Kali 50.000 10.800.000
0 0 0
AC Package 4 PK ( Standart Floor ) 0 0 0
- 1 x 2 Bulan = 2 x 6 = 12 12 Kali 110.000 1.320.000
0 0 0
AC Cassete 2 PK: 0 0 0
- 1 x 1 Bulan = 12 x 12 = 144 144 Kali 137.500 19.800.000
- 1 x 3 Bulan = 26 x 4 = 104 104 Kali 137.500 14.300.000
0 0 0
AC Sentral 10 PK ( GDT ) Lantai I s/d Lantai VIII 0 0 0
- 1 x 2 Bulan = 6 kali x 40 Unit = 240 240 Kali 440.000 105.600.000

193
0 0 0
AC Sentral Multi Split gedung al Aqsho Lantai I s/d Lantai VI 0 0 0
0 0 0
AC Sentral VRV gedung Tan'im dan Multazam 0 0 0
0 0 0
Pembersihan Filter Elektronik Ruang ICU 0 0 0
4 kali x 4 Unit = 16 16 kali 500.000 8.000.000
0 0 0
Penggantian suku cadang AC berupa : 0 0 0
- Penggantian kompresor 1,5 sampai 2 PK 2 Unit 3.500.000 7.000.000
- Penggantian kompresor ac casete 2-3pk 1 Unit 9.000.000 9.000.000
- Penggantian Pipa 1 Pk - 1,5 Pk 60 Meter 95.000 5.700.000
- Penggantian Pipa 2 Pk 200 Meter 125.000 25.000.000
- Penggantian Thermostat 1 Buah 350.000 350.000
- Penggantian kapasitor 40 Buah 250.000 10.000.000
- Penggantian Armaflek 40 Meter 17.500 700.000
- Perbaikan Board / modul Indoor AC Split 7 Unit 450.000 3.150.000
- Perbaikan Board / modul Indoor AC Casette 7 Unit 650.000 4.550.000
- Perbaikan Motor Fan Outdoor AC Split 10 Buah 650.000 6.500.000
- Perbaikan Motor Fan Indoor AC Split 10 Buah 578.500 5.785.000
- Pembongkaran indor/ outdorAC Split 1- 2 Pk 15 Unit 275.000 4.125.000

194
- Pemasangan indor dan outdor ac split 1-2pk 14 Unit 400.000 5.600.000
- Bongkar Pasang indor /outdor AC Split 1- 2 Pk 15 Unit 450.000 6.750.000
- Pengisian Freon R22/R32/R410 AC Split 1 - 2 Pk 15 Unit 400.000 6.000.000
- Pengisian Freon ACCasette 2-3 Pk 15 Unit 450.000 6.750.000
- Pengisian Freon AC Sentral R22 dupont 3 Unit 2.900.000 8.700.000
- Pengisian Freon AC Sentral R410 3 Unit 2.900.000 8.700.000
- Pengisian Freon AC Sentral 32 Pk 2 Unit 4.750.000 9.500.000
- Perbaikan Motor Fan Outdoor AC Casette 3 Buah 1.250.000 3.750.000
- Perbaikan Motor Fan Indoor AC Casette 3 Buah 1.100.000 3.300.000
- Perbaikan Bongkar pasang motor fan ac sentral 3 Buah 1.100.000 3.300.000
-Perbaikan Gulung Motor fan ac sentral 3 Buah 1.500.000 4.500.000
-Perbaikan Ganti bearing ac sentral 3 Buah 1.100.000 3.300.000
- Perbaikan ac berupa Pengelasan Kobocoran ac sentral 2 buah 4.500.000 9.000.000
-Bongkar Pasang Exhaus Fan 10 Buah 160.000 1.600.000
-Bongkar Pasang ceiling fan 5 Buah 200.000 1.000.000
-Pembersihan Exhaus Fan 10 Buah 160.000 1.600.000
-Perbaikan kondesansi ac split 1-2pk 4 Buah 1.700.000 6.800.000
-Perbaikan kondesansi ac sentral 3 buah 3.000.000 9.000.000
- Penggatian sensor coil 8 Unit 1.500.000 12.000.000
- Penggatian modul outdoor AC Split 1-2 PK 2 Unit 2.100.000 4.200.000
- Penggatian modul Indoor AC MDS 32 PK 2 Unit 3.500.000 7.000.000
- Penggatian modul MAC Valve Indoor AC MDS 32 PK 1 Unit 7.500.000 7.500.000
0 0 0
510203020120 Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga-Alat Rumah 0 0 0
Tangga-Alat Pembersih
Pemeliharaan Alat Sterilisassi CSSD 2 Unit 25.000.000 50.000.000

195
Pemeliharaan Mesin Cuci 1 Unit 15.000.000 15.000.000
Pemeliharaan Mesin Pengering 1 Unit 15.000.000 15.000.000
510203020195 Belanja Pemeliharaan Alat Studio, Komunikasi, dan Pemancar-Peralatan 0 0 0

Pemancar-Sumber Tenaga
Pemeliharaan Genset 0 0 0
* Penggantian suku cadang Mesin Genset Kapasitas 450 KVA/ 380V, terdiri dari : 0 0 0
- Filter Oli 4 Buah 2.750.000 11.000.000

- Filter Solar 2 BUah 2.200.000 4.400.000
- Accu 12 V 200AH 4 Buah 4.500.000 18.000.000
0 0 0
* Penggantian suku cadang Mesin Genset Kapasitas 1 MVA/ 380V, terdiri dari : 0 0 0
- Filter oli 4 Buah 3.500.000 14.000.000

- Accu 12 V 200AH 4 Buah 4.500.000 18.000.000
0 0 0
* Penggantian suku cadang Mesin Genset Kapasitas 1.250 KVA/ 380V, terdiri dari : 0 0 0
- Filter oli 4 Buah 3.500.000 14.000.000

- Accu 12 V 120AH 4 Buah 3.000.000 12.000.000
0 0 0
0 0 0
510203020331 Belanja Pemeliharaan Alat Laboratorium-Alat
Laboratorium Fisika Nuklir/Elektronika Accelerator
Pemeliharaan Pneumatic Tube 1 LS 77.000.000 77.000.000
Perbaikan Pneumatic Tube 1 LS 32.530.000 32.530.000

196
510203020117 Beban Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah 0 0 0
Tangga-Alat Kantor-Alat Kantor Lainnya
Perbaikan Jaringan dan sentral CCTV 1 LS 25.000.000 25.000.000
510203040131 Belanja Pemeliharaan Jaringan-Jaringan Telepon-Jaringan Telepon

Lainnya
Perbaikan Sentral PABX dan Jaringan Telepon 1 LS 20.000.000 20.000.000
Perbaikan Nurse Call 1 LS 15.000.000 15.000.000
510203020293 Belanja Pemeliharaan Alat Laboratorium-Unit Alat Laboratorium-Alat 0 0 0

Laboratorium Lain
* Penggantian Filter Ruang Isolasi 0 0 0

- Penggantian Hepa Filter 10 unit 9.800.000 98.000.000
- Penggantian Medium Filter 10 unit 2.500.000 25.000.000
- Penggantian PRE Filter 10 unit 850.000 8.500.000
510203040136 Belanja Pemeliharaan Jaringan-Jaringan Gas-Jaringan Gas Lainnya 0 0 0
- Pemeliharaan Sentral Gas Medis 1 unit 63.000.000 63.000.000

- Pemeliharaan Jaringan Gas Medis 1 LS 105.000.000 110.000.000
0 0 0
510201010031 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Listrik 0 0 0


197
- Lampu LED Panel 18 Watt 20 Buah 298.000 5.960.000
- Battrey Kecil 200 Dos 65.000 13.000.000
- Battrey Sedang 40 Dos 71.900 2.876.000
- Battrey Besar 40 Dos 81.000 3.240.000
- Battrey AAA 250 Buah 15.000 3.750.000
- Battrey Kotak 20 Dos 95.000 1.900.000
- Battrey GP 22 A 30 Buah 15.000 450.000
- Stater S 2 10 Dos 115.000 1.150.000
- Steker Arde/Grounding 75 Buah 41.000 3.075.000
- Stop Kontak Outbo 3 Hole 75 Buah 26.000 1.950.000
- Stop Kontak Inbo engkel 25 Buah 23.000 575.000
- Saklar Inbo Engkel 25 Buah 23.000 575.000
- Saklar Inbo Double 25 Buah 30.000 750.000
- Fitting TL 100 Buah 9.000 900.000
- Fitting TL Ring 50 Buah 8.000 400.000
- Kabel 4 x 2,5 mm 100 Meter 42.500 4.250.000
- Kabel NYM HY 2 x 1,5 mm 200 Meter 15.000 3.000.000
- Kabel NYM NY 2 x 0,75 mm 100 Meter 9.000 900.000
- Kabel 4 x 6 mm 100 Meter 66.000 6.600.000
- Kabel telepon isi 4 200 Meter 15.000 3.000.000

198
- Kabel Roset Telepon 25 Buah 38.000 950.000
- Kabel Spiral Handset 25 Buah 26.000 650.000
- Kabel Salon isi 3 200 Meter 9.000 1.800.000
- Penjepit Mic 20 Buah 25.300 506.000
- Kabel Mic 200 Meter 20.000 4.000.000
- Balak TL 18 Kmplit Trafo 20 buah 195.000 3.900.000
- Balak TL 36 Watt 10 Set 360.000 3.600.000
- Lampu LED Panel 10,8 Watt 30 Buah 170.000 5.100.000
- Mata Bor beton 6mm 20 Buah 30.000 600.000
- Fisher S6 15 pack 45.000 675.000
- Dynabol 10mm 100 biji 4.500 450.000
- Fitingan gantung keramik 10 Buah 50.000 500.000
- Skrup Gypsum 50 Buah 15.000 750.000
- Kabel Dak 16x25 50 lonjor 20.000 1.000.000
- Saklar MK Seri 24 Buah 35.000 840.000
- Saklar MK engkel 24 Buah 27.000 648.000
- Stop Kontak MK inbo 24 Buah 35.000 840.000
- Steker Multi ( 3in 2out ) 12 Buah 45.000 540.000
- Lampu LED bulb 10 watt 10 Buah 77.000 770.000
- Lampu LED bulat 12 watt 10 Buah 82.000 820.000
Travo Lampu Panel 18 watt 10 Pcs 65.000 650.000
Lampu UV 30 Watt 10 Pcs 127.450 1.274.500
Lampu UV 36 Watt 10 Pcs 145.000 1.450.000
Mic Hand Set untuk Telepon 20 Buah 35.000 700.000
Speaker untuk telepon 20 Buah 75.000 1.500.000

199
Bel Pintu Wireless 20 Buah 156.100 3.122.000
520205020004 Belanja Modal Alat Pendingin 0 0 0

- AC Split 2 PK 10 Unit 8.800.000 88.000.000
- Kipas Angin 5 Unit 715.000 3.575.000
0 0 0
520205020006 Belanja Modal Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use) 0 0 0
- Mic Kabel 5 buah 350.000 1.750.000

- Mic Meja 10 buah 450.000 4.500.000
- speaker TOA 5 set 1.250.000 6.250.000
- Amplifier 2 set 3.000.000 6.000.000
- Sound Portable 2 set 6.000.000 12.000.000
- Sound Sistem Ruang Comand Center 1 Paket 50.000.000 50.000.000
Pengadaan CCTV 5 Titik 3.500.000 17.500.000
Pengadaan CCTV untuk Ruang NICU 1 Set 25.000.000 25.000.000
0 0 0
520206020001 Belanja Modal Alat Komunikasi Telephone

Pengadaan Telepon Operator + HeadSet 2 Buah 10.000.000 20.000.000
Pengadaan Slot extention Analog 2 Buah 7.500.000 15.000.000
Pengadaan SSlot extention Digital 2 Buah 11.000.000 22.000.000
0 0 0

Sub
Kegiatan
Peningkatan Pelayanan Logistik

200
Jumlah : Rp. 14.217.732.430,00
1 2 3 4 5 6=(3x5)
510201010001 Belanja Bahan-Bahan Bangunan dan Konstruksi 0 0 0
Aplous 20 kg 1 Sak 165.000 165.000
Aquaproof @ 4 Liter 8 Pil 1.100.000 8.800.000
Bor Beton 1 Set 4.000.000 4.000.000
Bor Cash 1 Set 2.000.000 2.000.000
Breklet 10 buah 165.000 1.650.000
Cat Pilox 10 botol 40.000 400.000
Cat watercoat lily with 15 Pil 2.300.000 34.500.000
Cat Waterproof / Watershel 15 Pil 2.000.000 30.000.000
Cylinder Kunci Kaca 10 Buah 127.000 1.270.000
Cylinder Kunci Kayu 10 Buah 190.000 1.900.000
Dynabolt 10 mm 3 Dos 180.000 540.000
Door Closer 3 Buah 750.750 2.252.250
Fischer S6 8 Dos 165.000 1.320.000
Fischer S8 4 Dos 165.000 660.000
Gembok 6 buah 137.500 825.000
Gergaji Besi 2 buah 150.000 300.000
Gypson 9 m 5 Lembar 88.000 440.000
Handel Laci 5 Pcs 55.000 275.000
Isi Rifet 2 Dos 200.000 400.000
Kaca Film 80% 2 Roll 2.035.000 4.070.000
Kanibo 3 buah 93.500 280.500
Kertas Gosok Bulat 2 Gulung 25.000 50.000
Kesset Karet Mie Hitam 5 meter 150.000 750.000
Kop kaca 3 kaki 2 pcs 60.500 121.000
Kornice 1 Zak 83.000 83.000

201
Kunci Pintu kuku tarung 5 set 300.000 1.500.000
Kunci Kamar Mandi 15 Buah 165.000 2.475.000
Kunci L 1 Set 300.000 300.000
Kunci Laci 5 dose 290.400 1.452.000
Kunci Laci 808 2 dose 396.000 792.000
Kunci Loker Besi Panjang 4 cm 2 Luzin 193.600 387.200
Kunci Pintu 10 Buah 650.000 6.500.000
Kunci Ring Pas 1 Set 250.000 250.000
Kunci Sok 1 Set 350.000 350.000
Lem Karet 5 Kg 5 Galon 275.000 1.375.000
Lem Kayu 2 Dos 180.000 360.000
Mata bor No 3 Besi 6 buah 75.000 450.000
Mata bor No 3,5 Besi 4 buah 85.000 340.000
Mata bor Obeng kembang 1 Set 160.000 160.000
Mata bor Laci 1 Set 160.000 160.000
Meteran 7 meter 1 buah 360.000 360.000
Obeng Set 1 Set 300.000 300.000
Overpal 2 Pcs 82.500 165.000
Pakan Las Stainles Uk 0,6 1 Pak 400.000 400.000
Paku Beton Sedang 5 Pak 275.000 1.375.000
Palu 3 buah 150.000 450.000
Pisau Jigsaw No.10 5 buah 60.500 302.500
Resibon Potong besi 3 Pak 100.000 300.000
Sealant 10 Tube 66.550 665.500
Sekrup holo 3 cm 1 Dos 125.000 125.000
Sekrup Holo 4 cm 1 Dos 125.000 125.000
Senter Kepala 1 Buah 250.000 250.000
Slot Jendela 10 Buah 88.000 880.000
Sticker Kaca 3 Roll 3.348.000 10.044.000
WD 40 10 kaleng 165.000 1.650.000
Ripet 2 pcs 100.000 200.000
0 0 0

202
510201010001 Belanja Bahan-Isi Tabung Pemadam Kebakaran 0 0 0
Reffill Isi CO2 kap. 3 kg 4 Tbg 207.000 828.000
Reffill Isi CO2 kap. 6 kg 4 Tbg 390.500 1.562.000
0 0 0
510201010024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor 0 0 0
Amplop sedang isi 100 300 pak 30.250 9.075.000
Amplop panjang isi 100 250 pak 31.900 7.975.000
Amplop DVD isi 100 10 pak 17.000 170.000
Bantalan Stempel No. 1 50 buah 35.000 1.750.000
Bantalan Stempel No. 2 10 buah 45.000 450.000
Bollpoint Direksi 95 buah 20.500 1.947.500
Bolpoint Gel Pentel 12 buah 85.000 1.020.000
Box File 90 buah 27.500 2.475.000
Buku Expedisi isi 100 300 buku 18.700 5.610.000
Buku Kwarto isi 100 100 buku 16.500 1.650.000
Buku Tulis isi 38 150 buku 5.500 825.000
Celllotape 1/2 x 36 yard 12 roll 10.600 127.200
Cellotape uk. 1 x 72 yard 120 roll 31.000 3.720.000
Cellotape uk. 1/2 x 10 yard 12 roll 6.000 72.000

203
Gunting 40 buah 14.850 594.000
Isi Bollpoint Pentel 50 buah 24.200 1.210.000
Isi Cutter L - 500 100 pack 10.450 1.045.000
Isi Steples Kecil 2750 Box 4.950 13.612.500
Isi Steples Sedang 60 Box 7.700 462.000
Cutter setara L - 500 30 buah 15.400 462.000
Dokumen Kepper isi 60 lembar 50 buah 39.600 1.980.000
Karet Gelang 30 Kg 82.500 2.475.000
Kertas Film X-Ray 85 Pack 107.800 9.163.000
Kertas HVS Folio 70 gr f4 1500 rim 53.000 79.500.000
Kertas HVS Folio 70 gr f4 (Warna) 150 rim 55.000 8.250.000
Kertas Kwarto / A4 70 gr 750 rim 46.200 34.650.000
Kertas Puyer 2 Pack 396.000 792.000
Kertas sertifikat 200 lmbr 1.000 200.000
Kertas Thermal Besar uk. 80 x 50 400 Roll 19.250 7.700.000
Lem 20 btl 6.600 132.000
Master Rishograph 4 roll 797.500 3.190.000
Mika Transparan (Caver) 5 pack 36.850 184.250
Ordner 1/2 Folio 20 buah 26.950 539.000
Ordner Folio 350 buah 28.050 9.817.500
Paper Klip 200 pack 7.150 1.430.000
Penggaris 30 cm 12 buah 6.600 79.200
Penstand 10 buah 7.150 71.500
Pensil Blue Red 12 buah 4.950 59.400
Perfurator Plong 40 XL 5 buah 39.050 195.250
Plakband Linen Hitam 200 rool 18.700 3.740.000
Post it 150 Pack 16.500 2.475.000
Snellhecter Map Tebal " Diamond " 100 buah 7.150 715.000
Snellhecter Plastik 100 buah 13.200 1.320.000
Snellhecter Mika Transparan 500 buah 10.450 5.225.000
Spidol Board Marker 300 buah 11.000 3.300.000
Spidol Kecil 400 buah 2.200 880.000

204
Spidol Marker 400 buah 12.100 4.840.000
Stempel Tanggal 12 buah 16.500 198.000
Steples HD10 120 buah 26.950 3.234.000
Steples HD50 12 buah 46.200 554.400
Stiker Label Computer Phonix 120 4000 Pack 6.050 24.200.000
Stiker Label Computer Phonix 129 5500 pack 7.150 39.325.000
Stop Map Folio 1500 lembar 900 1.350.000
Tempat Obsevasi Px Pav warna merah,kuning, biru 10 buah 43.575 435.750
Tinta Rishograph 6 tube 828.850 4.973.100
Tinta Stempel 100 botol 15.400 1.540.000
Tinta trodad 15 buah 27.500 412.500
Buku Agenda kluar masuk 10 Bh 38.500 385.000
Bufallo B/K/HJ/M/P 1000 lbr 600 600.000
Plakband Merah "1,5 inc 250 roll 18.700 4.675.000
Stabillo Bos 150 bh 11.000 1.650.000
Isi Pen stand 50 bh 2.200 110.000
Plakband coklat 12 roll 17.600 211.200
Stiker Label bahan Termal (non ribbon) @2.500 lbr, uk 2x5 cm, 1 line, putih 125 Roll 132.000 16.500.000
Stiker Label bahan Termal (non ribbon) @2500 lbr, uk 2,5x4 cm, 1 line, putih 125 Roll 115.500 14.437.500
Stiker Label bahan Termal (non ribbon @ 2.000 lembar uk.5x6 cm, 1 Line, 150 Roll 200.000 30.000.000
putih ( 2'x2- 3/8' )
Isolasi Kertas uk. 2 x 20 cm 600 roll 24.000 14.400.000
Isolasi bening 12 roll 14.150 169.800
Stiker 116 500 Pak 7.000 3.500.000
Kertas Kwarto / A4 80 gr 100 Rim 60.000 6.000.000
0 0 0
510201010029 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Komputer 0 0 0
Catridge 40 hitam 10 buah 418.000 4.180.000

205
Catridge DFX 9000 15 buah 551.100 8.266.500
Catridge Laser Jet 131A (CF 210A Hitam) 1 buah 1.181.300 1.181.300
Catridge Laser Jet 131A (CF 211A Biru ) 1 buah 1.181.300 1.181.300
Catridge Laser Jet 131A (CF 212A Magenta ) 1 buah 1.181.300 1.181.300
Catridge Laser Jet 131A (CF 213A Kuning ) 1 buah 1.181.300 1.181.300
Catridge Laser Jet P 1102 / 85A 3 buah 1.584.000 4.752.000
CATRIDGE 79A 2 buah 1.485.000 2.970.000
Catridge Laser Jet type CF 500A Hitam 1 buah 1.600.000 1.600.000
Catridge Laser Jet Type CF 501A Biru 1 buah 1.600.000 1.600.000
Catridge Laser Jet Type CF 502A Kuning 1 buah 1.600.000 1.600.000
Catridge Laser Jet Type CF 503A Magenta 1 buah 1.600.000 1.600.000
Catridge LQ 2180 12 buah 216.500 2.598.000
Catridge LX 310 20 buah 69.300 1.386.000
Catridge HP 680 (hitam) 12 buah 200.000 2.400.000
Catridge HP 680 (warna) 6 buah 200.000 1.200.000
Catridge HP 704 Hitam 1 buah 172.000 172.000
Catridge HP 704 Warna 1 buah 227.000 227.000
Catridge phaser 3435/D 1 buah 1.995.950 1.995.950
Catridge Brother TN-2356 1 buah 825.000 825.000
Contynous Form 9,5 : 2 x 11 : 2, 2 ply wartel ncr (Rkm Medik) 20 Box 313.500 6.270.000
Contynous Form 9,5 x 11 : 2, 3 ply ncr (Farmasi, Kerjasama) 30 Box 562.100 16.863.000
Contynous Form 9,5 x 11, 1 ply (Rkm Mdik) 12 Box 183.700 2.204.400
Contynous Form 9,5 x 11, 3 ply karbon(SIM) 1 Box 436.700 436.700
Contynous Form 9,5 x 11, 3 ply ncr (Farmasi) 25 Box 562.100 14.052.500
Countynous Form 9,5 x 13, 3 ply ncr 10 Box 616.000 6.160.000
DVD Blank 200 keping 6.050 1.210.000
Flash disk 20 buah 97.500 1.950.000

206
Refill Tunner / Bubuk Laser Jet 250 buah 150.000 37.500.000
Reffil Pita Printer 7755 200 buah 64.000 12.800.000
Refill Pita Printer LQ 2180 20 buah 99.000 1.980.000
Refill Pen stand 30 buah 4.950 148.500
Refill Toner Fotocopy 10 buah 207.900 2.079.000
Ribbon untuk Printer Barcode (monocrom) 6 roll 235.400 1.412.400
Ribon LIS no 012 WX 3 roll 117.700 353.100
Tinta Fax Phanasonik PX-107 1 buah 193.600 193.600
Tinta Foto Copy Canon 1 gram 125.400 125.400
Tinta Foto Copy NPG 1 tube 695.200 695.200
Tinta Printer L - 100 Biru 125 botol 146.300 18.287.500
Tinta Printer L - 100 Hitam 200 botol 146.300 29.260.000
Tinta Printer L - 100 Kuning 125 botol 146.300 18.287.500
Tinta Printer L - 100 Merah 125 botol 146.300 18.287.500
Tinta Epson 5 bh 110.000 550.000
Catridge epson PLQ-30/30M 2 bh 420.000 840.000
Ribbon catridge epson PLQ-30/30M 3 bh 225.000 675.000
0 0 0
UNIT ADMINISTRASI / KEUANGAN : 0 0 0
Conts Keuangan 14 ,7/8 x 11 inchi -5 ply, 55gr, @500 lbr 10 Box 695.700 6.957.000
Conts Keuangan 9,5x11 inchi -3 ply, 70gr, @ 1000 lbr 1 Box 695.700 695.700
Conts Keuangan 9,5x5,5 inchi -3 ply, 70gr, @ 2.000 lbr 30 Box 695.700 20.871.000
Buku Kas Bank Masuk /NCR 4, 1/2F, @ 50 set 1 Buku 18.975 18.975
Buku Kas Bank Keluar /NCR 4, 1/2F, @ 50 set 1 Buku 18.975 18.975
Buku Kwitansi pembayaran/ NCR 3, 1/3F, @50set 1 buku 45.000 45.000
Buku Kwitansi pembayaran pemeriksaan penunjang/ NCR 3, 1/2F, 55gr, 1 1 Buku 45.000 45.000
muka, @50set
buku Kwitansi pembayaran uang muka / NCR 3, 1/3F, 55gr, 1 muka, @50set 1 Buku 45.000 45.000
buku Kwitansi pembayaran Angsuran / NCR 3, 1/3F, 55gr, 1 muka, @50set 1 Buku 45.000 45.000
Blanko POP / kertas BC Biru, 1/2 F, cetak 2 muka 2000 lbr 1.400 2.800.000
0 0 0

207
UNIT ADMINISTRASI / PERLENGKAPAN DAN TATA USAHA: 0 0 0
Kartu Ucapan Lebaran/ Art paper 230g, uk 12x17cm, full colour 500 Lbr 15.000 7.500.000
Kalender RSU Haji/Artpaper 150g, 45 x 60 cm, cetak warna 0 Exp 90.000 0
Amplop dinas kecil/11x23cm, cetak 1 warna 30 pk 66.000 1.980.000
Amplop dinas besar/kertas samson coklat 75 gr uk 24x35 cm,1 muka @ 100 lbr 27 pk 90.000 2.430.000
Stof Map Folio Kertas Buffalo logo Pemprov 100 Exp 2.300 230.000
Map Direktur Logo warna putih cetak buffalo 1F 100 Exp 2.300 230.000
Map Wadir Umum dan Keuangan Logo warna orange cetak buffalo 1F 100 Exp 2.300 230.000
Map Wadir Diklat dan Penunjang Medik Logo warna hijau cetak buffalo 1F 100 Exp 2.300 230.000
Map Wadir Pelayanan Medik Logo warna biru cetak buffalo 1F 100 Exp 2.300 230.000
0 0 0
UNIT REKAM MEDIK : 0 0 0
Status Rawat Jalan/Cover Linen Biru uk map folio + HVS 70g F 1 lbr 2 muka 5000 Set 6.500 32.500.000
Status Rawat Inap Dewasa/ Cover Buffalow b/b uk Folio + HVS putih 60g 11 7000 Set 14.500 101.500.000
lbr,HVS putih 6 lbr cetak warna, HVS warna 2 lbr, NCR 4 1set, NCR 2 1set,b/b
Status Bayi / Cover Buffalow b/b + HVS 70g putih 15 lbr,HVS hijau 2 lbr, HVS 1000 Set 14.500 14.500.000
kuning 2 lbr, NCR 3 1set, NCR 2 1set,b/b
Status Rawat Inap Anak / Cover Buffalow b/b + HVS 60g putih 13 lbr,HVS hijau 1000 Set 14.500 14.500.000
1 lbr, HVS kuning 1 lbr,HVS 2 lbr cetak warna, NCR 3 1set, NCR 2 1set,b/b
Stiker Nomor Status R/J/ Stiker Bontak HVS cetak 1/2 F isi 32 angka 1000 Lbr 3.175 3.175.000
asesmen ulang R/J cetak 1F,2 muka 50 Rim 99.950 4.997.500
Blanko Pasien Baru/HVS 1/4 F, 60g, 1 muka, @500lbr 60 Rim 30.000 1.800.000
Kartu Berobat Kecil/ kertas BC putih 150gr, 1/8F 5000 Lbr 300 1.500.000
Kartu Barcode Px, uk 86x54mm, tebal 0,76mm, bahan PVC plastik, full colour 5000 buah 4.450 22.250.000
Blanko Neonatus/BC hijau, 1F, 2 muka 5 rim 45.550 227.750
blano Obat Khusus/HVS 60 g cetak 1/2 F, 1 muka 20 Rim 30.000 600.000
Buku Hemodialisis/ Cover Buffalow + HVS 60g 20lbr, uk 1/4F 50 Buku 20.250 1.012.500
Blanko Pemantauan Pelaksanaan Hemodialisa/HVS F 60g, 2 muka,1 warna, 15 Rim 99.950 1.499.250
@500lbr
Blanko Serah terima Px Antar Ruang/RS-HVS 60g , 1 folio biru, 2 muka, 0 Rim 99.950 0
@500lbr

208
Blanko Penanda Lokasi Operasi (Perempuan)/ HVS F 60g, cetak warna 1 muka 10 Rim 99.950 999.500
@500lbr
Blanko Penanda Lokasi Operasi (Laki-Laki)/ HVS F 60g, cetak warna 1 muka 10 Rim 99.950 999.500
@500lbr
Blanko INA DRG Saraf /HVS 60g 1F, 2 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Jantung /HVS 60g 1F, 3 muka 1 set 2 rim@500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Paru/HVS 60g 1F, 4 muka 1 set 2 rim @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Anak /HVS 60g 1F, 2 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Dalam /HVS 60g 1F, 2 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRGHamil /HVS 60g 1F, 4 muka @500lbr /1set ( 2 rim ) 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Kandungan /HVS 60g 1F, 2 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Bedah Ortopedi /HVS 60g 1F, 2 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Bedah Saraf /HVS 60g 1F, 2 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Bedah Umum /HVS 60g 1F, 2 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Urologi /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG THT /HVS 60g 1F, 2 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Kulit /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Jiwa /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Mata /HVS 60g 1F, 4 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko INA DRG Rehab Medik /HVS 60g 1F, 1 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko Status Present/ /HVS 60g 1F, 2 Muka, @500 lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Jantung/ HVS 60g, DF, 2 muka, 1 20 Rim 99.950 1.999.000
warna, @500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Paru / HVS 60g, DF, 2 muka, 1 warna, 10 Rim 99.950 999.500
@500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Anak / HVS 60g, DF, 2 muka, 1 warna, 1 Rim 99.950 99.950
@500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Hamil / HVS 60g, DF, 2 muka, 1 1 Rim 99.950 99.950
warna, @500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Neurologi / HVS 60g, DF, 2 muka, 1 10 Rim 99.950 999.500
warna, @500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Kandungan/ HVS 60g, DF, 2 muka, 1 1 Rim 99.950 99.950
warna, @500lbr

209
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Dalam / HVS 60g, DF, 2 muka, 1 15 Rim 99.950 1.499.250
warna, @500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Bedah Elektif/ HVS 60g, DF, 2 muka, 1 5 Rim 99.950 499.750
warna, @500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Bedah Saraf / HVS 60g, DF, 2 muka, 1 5 Rim 99.950 499.750
warna, @500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Bedah Ortopedi / HVS 60g, DF, 2 5 Rim 99.950 499.750
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Urologi / HVS 60g, DF, 2 muka, 1 5 Rim 99.950 499.750
warna, @500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan THT / HVS 60g, DF, 2 muka, 1 warna, 5 Rim 99.950 499.750
@500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Kulit dan Kelamin/ HVS 60g, DF, 2 5 Rim 99.950 499.750
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Mata/ HVS 60g, DF, 2 muka, 1 warna, 1 Rim 99.950 99.950
@500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Gigi dan Mulut/ HVS 60g, DF, 2 muka, 10 Rim 99.950 999.500
1 warna, @500lbr
Blanko Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Rehab Medik/ HVS 60g, DF, 2 muka, 1 5 Rim 99.950 499.750
warna, @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Neurologi / HVS 60g F 1 warna 1 Rim 99.950 99.950
2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Jantung / HVS 60g F 1 warna 1muka 5 Rim 99.950 499.750
@500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Paru / HVS 60g F 1 warna 2muka 5 Rim 99.950 499.750
@500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Anak / HVS 60g F 1 warna 2muka 1 Rim 99.950 99.950
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Kandungan / HVS 60g F 1 warna 1 Rim 99.950 99.950
2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Hamil / HVS 60g DF, 1 warna 2muka 1 Rim 99.950 99.950
@500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Penyakit Dalam / HVS 60g F 1 warna 1 Rim 99.950 99.950
2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Umum / HVS 60g F 1 warna 1 Rim 99.950 99.950
2muka @500lbr

210
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Orthopedi / HVS 60g F 1 1 Rim 99.950 99.950
warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Urologi / HVS 60g F 1 warna 1 Rim 99.950 99.950
2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap THT / HVS 60g F 1 warna 2muka 1 Rim 99.950 99.950
@500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Plastik / HVS 60g F 1 warna 1 Rim 99.950 99.950
2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Bedah Syaraf / HVS 60g F 1 warna 1 Rim 99.950 99.950
2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Mata / HVS 60g F 1 warna 2muka 1 Rim 99.950 99.950
@500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Kulit Kelamin / HVS 60g DF 1 warna 1 Rim 99.950 99.950
2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Gigi dan Mulut / HVS 60g F 1 warna 1 Rim 99.950 99.950
2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Medis Rawat Inap Rehab Medik / HVS 60g F 1 warna 1 Rim 99.950 99.950
2muka @500lbr
Blanko Permintaan Penerjemah / HVS 60g F 1 warna, 1muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko Template Clinical Pathway HVS 60g F 1 warna 1muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
assesmen awal medis R/I ruang neonatus 3 Rim 99.950 299.850
Blanko EEG /HVS 60g 1/3 F, 1 muka @ 500lbr 1 Rim 56.950 56.950
Blanko DMK 3 (CPPT-DRM 08) /HVS 60g F, 1 warna, 2 muka @ 500lbr 90 Rim 99.950 8.995.500
Blanko Status IGD, HVS 70g, double F, 2 muka, 1 warna, @500lbr // Murni : 65 Rim 180.000 11.700.000
Blanko Status IGD//HVS 60g, double F, 60g, 2 muka, 1 warna, @500lbr
Status Hemodialisa, Cover Buffalow + HVS putih 70g, 4 lbr ,b/b 1 Rim 16.925 16.925
Blanko Assesment Awal Bayi Baru Lahir di uang VK IGD-Nifas-pavilyun/ HVS 60g 1 Rim 118.300 118.300
F 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Keperawatan Rawat Inap Px Anak / HVS 60g F 1 warna, 1 Rim 118.300 118.300
2muka @500lbr
Blanko Assesment Awal Keperawatan Rawat Inap Px Dewasa / HVS 60g F 1 1 Rim 118.300 118.300
warna, 2muka @500lbr
Blanko Identifikasi Bayi Baru Lahir/ HVS 60g F 1 warna 1muka @500lbr 1 Rim 94.875 94.875
Blanko Observasi IGD/ hvs 60g,K 1 muka 60 Rim 94.875 5.692.500
Buku Rekam medik Ambulance 1 Rim 94.875 94.875

211
Blanko Surat Perintah Ambulance 1 bk 56.925 56.925
Kartu Geriatri 1 lbr 69.575 69.575
kartu screning point 100 lbr 2.000 200.000
Blanko tranfer pasien/ /HVS 60g 1F, 2 Muka, @500 lbr 30 rim 109.950 3.298.500
UNIT PELAYANAN RAWAT INAP : 0 0 0
Blanko Keterangan Istirahat/HVS 60g 1/3 F 1 muka @500lbr 1 Rim 56.925 56.925
Blanko Kelahiran/HVS 60 g cetak 3/4F,1 muka, @ 500 lbr 15 Rim 56.925 853.875
Blanko Sensus Harian/HVS 60g 1F cetak 2 muka @500lbr 40 Rim 99.950 3.998.000
Blanko Permintaan MRS/HVS 60g F, 1 warna, 1 muka, @500lbr 45 Rim 93.000 4.185.000
Blanko Keterangan Dirawat /HVS 60g cetak 1/3F,1 muka @500lbr 20 Rim 56.925 1.138.500
Blanko Timbang Terima DMK 12/HVS 60g F, 2 muka, @ 500lbr 90 Rim 93.000 8.370.000
Blanko Kematian Form A/HVS 60 g cetak 3/4F,1 muka, @ 500 lbr 5 Rim 50.000 250.000
Blanko Kematian Form B /HVS 60 g cetak 3/4F,1 muka, @ 500 lbr 5 Rim 50.000 250.000
Blanko Kematian Menular /HVS 60g 1/3 F 1 muka @500lbr 5 Rim 50.000 250.000
Blanko Sebab kematian /HVS 60 g cetak 3/4F,1 muka, @ 500 lbr 5 Rim 50.000 250.000
Blanko DMK 4 Bayi /HVS 60g 1F cetak 1 muka @500lbr 1 Rim 50.000 50.000
Blanko Keterangan Perjanjian dan Pengambilan Bayi/HVS 60g 1F cetak 1 muka 1 Rim 50.000 50.000
@500lbr
Blanko Identitas Bayi /HVS 60g 1F cetak 1 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko Pengkajian keperawatan di ruang neonatus /HVS 60g 1F cetak 1 muka 1 Rim 99.950 99.950
@500lbr
Blanko Neonatus DMK 1 /HVS 60g 1F cetak 2 muka @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Blanko Assesment Awal Kebidanan dan Kandungan ruang VK IGD-Nifas- 1 Rim 99.950 99.950
pavilyun/ HVS 60g F 1 warna 2muka @500lbr
Blanko Permintaan Konsultasi/ DRM 10a/ HVS Hijau 60g F 2 muka, @500lbr 1 Rim 99.950 99.950
Buku Loundry/PSP 3 ply NCR 55g,1 bk 25 set 80 Buku 69.575 5.566.000
Buku Rujukan Umum Px (Konsultasi) /NCR 2 Putih-Kuning. 55gr, 1 muka, @ 15 Buku 60.725 910.875
50set
Blanko NICU /HVS 60g, double F, 60g, 2 muka, 1 warna, @500lbr 4 Rim 107.550 430.200
Stiker Reuse/ uk 5x19cm, Warna, transparan 300 lbr 2.550 765.000
blanko persetujuan MRS, 1F, 1warna, @500 lbr 5 Rim 84.150 420.750
UNIT PELAYANAN IGD DAN VK : 0 0 0
Buku Kunjungan IGD / HVS 70g, 1 Warna, 2 muka, @100lbr 15 rim 56.950 854.250

212
Blanko Visum/ HVS 60g F 1 warna 1muka @500lbr 2 Rim 99.950 199.900
Blanko Triage/hvs 70g,1 F Color, 1 muka 20 rim 99.950 1.999.000
Blanko bundle IDO 5 rim 66.000 330.000
Lembar observasi dan keperawatan gawat darurat 5 rim 93.500 467.500
0 0 0
UNIT PELAYANAN MCU : 0 0 0
Amplop Treadmill MCU/Artpaper 150gr, uk 26 x 32 cm 1 warna 500 Lbr 4.850 2.425.000
Amplop MCU, uk 11x23cm, cetak 1 warna 500 Lbr 1.900 950.000
Map MCU/Artpaper 230 cetak Warna Uk 22,5 x 34 cm 500 lbr 7.350 3.675.000
Kertas Kop MCU/ HVS 70gr cetak warna, @500lbr 15 Rim 101.200 1.518.000
Map hasil ECG MCU/Artpaper150g cetak Warna Uk,21 x 14 cm + plastik 500 Lbr 6.200 3.100.000
0 0 0
UNIT PELAYANAN PAV : 0 0 0
Amplop Graha Nur Afiyah/ 11 x 23 cm, logo, cetak 1 warna 1000 lbr 1.200 1.200.000
Kertas Kop GNA HVS 70 g 1 muka, 1 warna @500lbr 3 Rim 99.950 299.850
Buku PPh Dokter / NCR 3, 1/2 F, @ 50 lbr 5 buku 48.100 240.500
Buku Kwitansi R/J Graha Nur Afiyah/ NCR 3, 1/2 F, @ 50set 200 buku 48.100 9.620.000
Map Graha Nur Afiyah / Logo warna putih cetak buffalo 1F 1 Exp 2.300 2.300
Buku Kitir Graha Nur Afiyah / NCR 3, 1/3F, 55gr, 1 muka, @50set 1 buku 20.900 20.900
0 0 0
UNIT PELAYANAN RAWAT JALAN : 0 0 0
Amplop EEG/kertas samson coklat cetak uk. 24 x 35 cm 1 muka 1 pk 120.000 120.000
Amplop Spirometer/kertas samson coklat cetak uk. 23 x 34 cm logo 1 muka 1 Exp 120.000 120.000
Register Rawat Jalan/double kwarto 70 gr cetak 2 muka isi 200 lbr 25 Rim 110.000 2.750.000
Blanko Konsul poli/HVS 70 gr 1/3 1 muka 30 Rim 56.950 1.708.500
Blanko Penunjang Medik/HVS 70 gr cetak 1/4 Folio 2 muka 35 Rim 44.275 1.549.625
Blanko Resep Kacamata/HVS 70 gr cetak 1/2 Folio 1 muka 2 Rim 82.250 164.500
Buku Kesehatan Ibu & Anak / HVS 70 g, uk 12x20 cm, 2 muka, @ 32 lbr, warna, 2 buku 56.950 113.900
cover Art papper
Blanko Ket Dalam Perawatan (Surat Rujuk Balik) /HVS F 60g, 1 muka,1 warna, 5 Rim 88.550 442.750
@500lbr
Buku Paspor kesehatan Anak / HVS 70 g, uk 12x20 cm, 2 muka, @ 20 lbr, 2 buku 25.300 50.600
warna

213
Stiker percepatan pelayanan cetak uk.4x4 cm 10 lbr 350 3.500
0 0 0
UNIT PELAYANAN BEDAH SENTRAL DAN ANESTESI: 0 0 0
Blanko Pemakaian Narkotik dan Obat Anestesi di Kamar Operasi/ HVS 1/3 F, 60g 15 Rim 51.750 776.250
@ 500lbr
Checklist pra dan post anestesi /hvs 60g 1muka, 1 warna @500 lbr 15 Rim 90.850 1.362.750
Blanko Keselamatan Operasi /HVS F 60g, 1 muka,1 warna, @500lbr 15 Rim 90.850 1.362.750
Blanko status sedasi IBS/IGD /HVS 60g K , 1 warna, 1 muka @ 500lbr 15 Rim 90.850 1.362.750
Blanko Pre Operasi Bedah /HVS F 60g, 1 muka,1 warna, @500lbr 20 Rim 90.850 1.817.000
Blanko Persetujuan Tindakan Kedokteran Anestesi Regional SAB/HVS 60g, HVS 15 Rim 90.850 1.362.750
60g F 1 warna, 2muka @500lbr
Blanko Asssesmen Pre Anestesi dan pre sedasi /HVS F 60g, 1 muka, 1 warna, 15 Rim 90.850 1.362.750
@500lbr
Blanko Laporan Tindakan operasi, 2 muka,1 warna, @500lbr 20 Rim 97.750 1.955.000
Blanko Checklist Keselamatan Operasi (Sign In Sign Out)/ HVS 60g F biru. 1 15 Rim 97.750 1.466.250
warna 2 muka @500lbr
Blanko Persetujuan Tindakan Kedokteran Anestesi General / HVS 60g F, 1warna, 15 Rim 97.750 1.466.250
2 muka, @500lbr
Blanko Status Anestesi/HVS 60g, uk 64x30cm, 2 muka @500lbr 10 Rim 190.000 1.900.000
Kartu Monitor Anesthesia /kertas BC merah 1/3F, 2 muka 1 Lbr 800 800
Surat persetujuan tindakan khusus, hvs 1/2 folio 60g 5 Rim 36.300 181.500
blanko laporan tindakan operasi sectio sesarea HVS 60gF, 2warna, 2 muka 3 rim 90.850 272.550
0 0 0
UNIT PELAYANAN ICU : 0 0 0
Blanko Timbang Terima Px antar Ruangan Hal 2 /HVS 60g, 1F, cetak 1 muka, 1 1 Rim 90.850 90.850
warna, @500lbr
Blanko Serah Terima Dinas Jaga ICU /HVS 60g, 1F, cetak 2 muka, 1 warna, 1 Rim 90.850 90.850
@500lbr
Blanko Timbang Terima Px antar Ruangan Hal 1 /HVS 60g, 1F, cetak 2 muka, 1 1 Rim 90.850 90.850
warna, @500lbr
Blanko HCU//HVS 60g, double F, 2 muka, 1 warna, @ 500lbr 1 Rim 180.000 180.000
Blanko ICU//HVS 60g, double F, 2 muka, 1 warna, @ 500lbr 1 Rim 180.000 180.000
0 0 0
UNIT PENUNJANG RADIOLOGI : 0 0 0

214
Amplop Radiologi uk.Artpaper 150g 26 x 32 cm 1 warna 500 lbr 4.800 2.400.000
Amplop Foto uk. Artpaper 150g 37 x 45 cm 1 warna 200 lbr 6.200 1.240.000
Buku Pemeriksaan Rad Cyto /NCR 2 Merah-Kuning, 1F, 55gr, 1 muka @ 50set 500 buku 48.100 24.050.000
Buku Pemeriksaan Radiologi / HVS 70g 1 lbr, warna, 1 muka, @ 50Lbr 500 buku 41.750 20.875.000
Map USG/Artpaper 230g cover uk 18,5x26 cm Full color, plastik 4 lbr uk 500 Exp 22.800 11.400.000
16x25cm @2kantong
0 0 0
UNIT PENUNJANG PATOLOGI ANATOMI : 0 0 0
Amplop PA + plastik, uk 110mm x 230mm, cetak 1 warna 10 pk 93.000 930.000
Buku Patologi Anatomi/ NCR 3, Putih-Kuning-Hijau, 55gr, 1 muka, @ 50set 40 buku 62.000 2.480.000
Stiker PA/Uk 18 x 26 cm, vinil, cetak 1 muka 2 Warna 100 Exp 7.000 700.000
Contynous Patologi Anatomi/ 9,5 X 13 inchi -3 ply, Putih-Kuning-Hijau, 60gr, @ 1 Box 581.900 581.900
1.000 set
Kartu Stock Reagen/BC pink 33,5x10,5 cetak 2 muka 2000 Exp 1.200 2.400.000
0 0 0
UNIT PENUNJANG LABORAT : 0 0 0
Blanko Mikrobiologi Klinis /HVS 70g 1F, warna, 1 muka, @ 500lbr 30 Rim 99.000 2.970.000
Blanko Darah Lengkap (DL) /HVS 60 g cetak 1/3 F, 1 warna, 1 muka, @ 500 lbr 2 Rim 56.950 113.900
Blanko Urine Lengkap (UL) /HVS 60 g cetak 1/3 F, 1 muka, @500 lbr 2 Rim 56.950 113.900
Blanko Bank Darah Gel Test /HVS 60g, 1F, cetak 2 muka, 1 warna, @500lbr 2 Rim 107.500 215.000
Permint Darah dan komponen darah, NCR 3, Putih-Kuning-Merah, 55gr, 1 muka, 2 bk 67.100 134.200
@ 50set
Blanko Pemeriksaan Imuno Serologi /HVS 60g, 1F, cetak 2 muka, 1 warna, 1 Rim 107.550 107.550
@500lbr
Buku Pemeriksaan Lab Cyto/ NCR 2 Merah-Kuning, 55gr, 1F, 1 muka, @ 50set 500 Buku 48.100 24.050.000
Buku Pemeriksaan Laborat / HVS 70g 1 lbr,3 Warna 1 muka @ 50Lbr 500 Buku 41.750 20.875.000
Contynous Laborat 9,5 x11 inchi -3 ply, 70gr, 2warna @ 2000 lbr 75 Box 450.000 33.750.000
Kertas Kop Mikrobiologi Klinis /HVS 70g 1F, warna, 1 muka, @ 500lbr 30 Rim 100.000 3.000.000
blanko tranfusi darah / NCR 2 Merah-Kuning, 55gr, 1F, 1 muka, @ 100set 50 bk 97.750 4.887.500
Amplop Laborat klinik, uk 110mm x 230mm, cetak 1 warna 40 pk 82.500 3.300.000
0 0 0
UNIT PENUNJANG INSTALASI KERJASAMA : 0 0 0
Blanko Resum Penderita Tertanggung/hvs 60g 1F,1 warna, 1 muka @500 lbr 5 Rim 99.900 499.500

215
Blanko Keterangan Medik /HVS 60 g cetak 1/2 F, 1 warna, 1 muka, @ 500 lbr 5 Rim 82.250 411.250
Contynous SEP uk 9,5x11 inchi -3 ply, 60gr, @1000 lbr 120 Box 643.900 77.268.000
0 0 0
UNIT PENUNJANG FARMASI : 0 0 0
Copy Resep "JKN" / 1/3 F, 1 buku isi 100lbr 50 buku 10.900 545.000
Copy Resep "DEPO" / 1/3 F, 1 buku resep umum 10 buku 10.900 109.000
Resep A, NCR 2, 55gr, 1/3F, @50 set 1 buku 28.500 28.500
Resep Khusus Pelayanan JKN, NCR 3, 55 gr, 1/2 F, @50 set 1000 buku 34.150 34.150.000
Plastik Klip uk. 5 x 8 cm polos, tebal 0,4 mm 1000 Lbr 150 150.000
Plastik Klip Obat Uk 7 x 10 cm Warna Putih, cetak bb, tebal 0,4 mm 30000 Lbr 400 12.000.000
Plastik Klip Obat Uk 7 x 10 cm Warna Merah, cetak bb, tebal 0,4 mm 30000 Lbr 400 12.000.000
Plastik Klip Obat Uk 7 x 10 cm Warna Biru, cetak bb, tebal 0,4 mm 30000 Lbr 400 12.000.000
Plastik Klip Obat Uk 7 x 10 cm Warna Hijau, cetak bb, tebal 0,4 mm 30000 Lbr 400 12.000.000
Blanko Lembar observasi/pemberian sentralisasi obat DRM 06.a/HVS 60g F2 70 Rim 98.700 6.909.000
,muka
kartu kitir warna hijau @100 lbr uk 2 x 5cm 800 bk 7.000 5.600.000
kartu kitir warna merah @100 lbr uk 2 x 5cm 800 bk 7.000 5.600.000
kartu kitir warna kuning @100 lbr uk 2 x 5cm 800 bk 7.000 5.600.000
0 0 0
UNIT PENUNJANG INSTALASI GIZI : 0 0 0
Blanko Asuhan Gizi Pasien Dewasa Rawat Inap /HVS 60g F, 1 warna, 2 muka, 5 Rim 98.700 493.500
@500lbr
Blanko Asuhan Gizi Pasien Anak Rawat Inap /HVS 60g F, 1 warna, 2 muka, 5 Rim 98.700 493.500
@500lbr
Blanko Asuhan Gizi Pasien Dewasa Rawat Jalan/HVS 60g F, 1 warna, 2 muka, 5 Rim 98.700 493.500
@500lbr
Blanko Asuhan Gizi Pasien Anak Rawat Jalan /HVS 60g F, 1 warna, 2 muka, 5 Rim 98.700 493.500
@500lbr
Blanko Asuhan Gizi Rawat Inap - Monitoring dan Evaluasi /HVS 60g F, 1 warna, 5 Rim 98.700 493.500
2 muka, @500lbr
0 0 0

216
0 0 0
Blanko Monitoring penggunaan alkes/ unit sterilisasi 15 Rim 97.350 1.460.250
0 0 0
Blanko penanda operasi Gigi & mulut / HVS 60g, warna 2 muka @500 lembar 5 Rim 99.950 499.750
Blanko Formulir permohonan vaksinasi /HVS 60g F, 1 warna, 1 muka @ 500lbr 10 Rim 99.950 999.500
Blanko formulir persetujuan Tindakan Vaksinasi HVS 60g F, 1 warna, 1 muka @ 10 Rim 99.950 999.500
500lbr
Blanko daftar tilik penapisan kontraindikasi unutkVaksinasi dewasa HVS 60g F, 1 10 Rim 99.950 999.500
Blanko Informsi tindakan Vaksinasi Meningitis HVS 60g F, 1 warna, 1 muka @ 10 Rim 99.950 999.500
500lbr
Map USG Graha Nur Paviliun/Artpaper 230g cover uk 18,5x26 cm Full color, 400 bush 22.800 9.120.000
plastik 4 lbr uk 16x25cm @2kantong
Amplop Microbiologi klinik, uk 110mm x 230mm, cetak 1 warna 40 pk 82.500 3.300.000
0 0 0
0 0 0
Gelang Pasien u/ bayi (@ 1 catred 275 pcs) 6 Catred 2.000.000 12.000.000
Gelang Pasien u/ dewasa (Blue/Pink @ 1 catred 350 pcs) 48 Catred 2.100.000 100.800.000
Manual Wristband Adult (Pink/Blue @ 1 box 100 pcs) 12 Box 200.000 2.400.000
Sticker Gender (Blue : untuk bayi laki-laki, Pink : untuk bayi perempuan ) 2000 pcs 500 1.000.000
Sticker Indikator Pasien (DNR, Alergy, Fall Risk) 5000 pcs 500 2.500.000
Sticker Pasien Resiko Jatuh (rawat jalan) uk. 5 cm 5000 pcs 800 4.000.000
Gorden Ruang Pelayanan 72 M @ 250.000,- 1 Ls 180.000.000 180.000.000
Stempel 1 LS 5.500.000 5.500.000
0 0 0
Baskom stainless 5 Buah 85.000 425.000
Pengharum ruangan spray 225 ml 150 Buah 20.000 3.000.000
Pembasmi serangga spray 200 ml 150 Buah 16.000 2.400.000
Botol kaca uk. 50cc 50 Buah 1.700 85.000

217
Box container uk. 100 liter 10 Buah 180.000 1.800.000
Box donat 5500 ml 0 Buah 30.000 0
Box donat 7000 ml 30 Buah 35.000 1.050.000
Ember tutup sedang 30 Buah 55.000 1.650.000
Gantungan baju 25 Buah 20.000 500.000
Gayung air 30 Buah 15.000 450.000
Gelas ukur 2 liter 10 Buah 45.000 450.000
Hanger baju 12 Buah 2.500 30.000
Kain penyerap air (Canebo) 5 Buah 27.500 137.500
Kamper kamar mandi 50 Buah 19.360 968.000
Kantong linen hitam uk. 100x100x05 9000 Lembar 4.150 37.350.000
Kantong linen kuning uk. 80x100x05 10000 Lembar 4.000 40.000.000
Kantong linen kuning uk. 60x100x05 0 lbr 2.500 0
Kantong sampah hitam uk. 80x80x05 18000 Lembar 3.500 63.000.000
Kantong sampah kuning uk. 80x80x05 12000 Lembar 3.700 44.400.000
kantong sampah coklat uk D 80xT.80xTbl.05 0 lembar 3.000 0
Kapur barus 300 gr 20 Buah 35.500 710.000
Keranjang obat 0 Buah 55.000 0
Keset karet uk. 200x60cm 0 Buah 150.000 0
Keset karpet 20 Buah 30.000 600.000
Kresek limbah kuning kecil uk. 21x40 6000 Lembar 550 3.300.000
Kresek limbah kuning sedang uk. 30x65 3000 Lembar 950 2.850.000
Kresek putih kecil uk. 15x0125x34 3000 Pak 7.000 21.000.000
Kresek putih sedang uk. 21x015x40 2500 Pak 9.000 22.500.000
Kresek putih besar uk. 28x002x48 2500 Pak 15.500 38.750.000
Kresek sampah hitam uk. 35x60x03 20000 Lembar 1.050 21.000.000
Kresek sampah kuning uk. 40x60x03 10000 Lembar 1.100 11.000.000
Kresek ungu uk. 40x60x03 200 Lembar 1.250 250.000
Pengharum elektrik refill 15 Buah 40.000 600.000

218
Pengharum mobil gantung 0 Buah 38.500 0
Pengharum ruangan gantung 0 Buah 12.000 0
Pisau 10 buah 40.000 400.000
Sabun bayi cair refill 6 Buah 28.000 168.000
Sabut kawat 0 Buah 4.500 0
Safety box uk. 12,5 liter standart WHO 1500 Buah 35.000 52.500.000
Safety box uk. 5 liter standart WHO 200 Buah 20.000 4.000.000
Sapu lidi/sapu taman 0 Buah 45.000 0
Serok sampah 0 Buah 55.000 0
Spill kit set 0 Set 210.000 0
Spon cuci piring 10 Buah 9.500 95.000
Tali rafia roll besar 10 Roll 37.500 375.000
Tempat sampah injak infeksius uk. 50 lt 55 Buah 265.000 14.575.000
Tempat sampah injak non infeksius injak uk. 50 lt 20 Buah 265.000 5.300.000
Tempat sampah injak khusus sampah plastik uk. 50 lt 10 Buah 265.000 2.650.000
Tempat sampah injak sitotoksik 5 Buah 210.000 1.050.000
Tempat sampah injak uk. 10 liter 10 Buah 156.000 1.560.000
Tempat tissue hand towel 2 Buah 400.000 800.000
Tissue hand towel 4500 Buah 13.500 60.750.000
Tissue gulung 700 Roll 9.000 6.300.000
Tissue kotak 250 sheet 250 Buah 12.000 3.000.000
Tongue spatel kayu 20 Box 27.000 540.000
Toples tutup uk. 350 ml 100 Buah 8.500 850.000
Toples tutup uk. 500 ml 100 Buah 10.000 1.000.000
Toples tutup uk. 1 liter 50 Buah 17.000 850.000
Toples tutup uk. 1,5 liter 0 Buah 30.000 0
Tusuk gigi 10 Pak 2.500 25.000
Tusuk sate 10 Pak 13.000 130.000
Box Container 25 lt 20 buah 75.000 1.500.000
Trolley sampah 1 buah 900.000 900.000
Tempat sampah injak infeksius uk. 50 lt 75 buah 265.000 19.875.000
Tempat sampah injak non infeksius injak uk. 50 lt 60 buah 265.000 15.900.000

219
Tempat sampah injak khusus sampah plastik uk. 50 lt 20 buah 265.000 5.300.000
Tempat sampah injak sitotoksik 5 buah 210.000 1.050.000
Tempat sampah injak uk. 10 liter 30 buah 156.000 4.680.000
Tempat sampah stainless 10 buah 500.000 5.000.000
0 0 0
Botol spray 1 liter 5 Buah 20.000 100.000
Box container uk. 150 liter 0 Box 300.000 0
Detergent bubuk minimal uk. 600gr 250 Buah 28.000 7.000.000
Hand soap uk. 5 liter 10 Buah 75.000 750.000
Hand soap refill 375 ml 450 Buah 16.000 7.200.000
Kantong plastik putih uk. 60x120x05 200 Lembar 3.000 600.000
Karbol 5 lt 0 Buah 100.000 0
Plastik roll 10 Roll 540.000 5.400.000
Sabun cuci piring 755 ml 400 Buah 19.000 7.600.000
Sabun mandi cair refill 50 Buah 28.000 1.400.000
Sarung tangan karet 10 Pasang 35.000 350.000
Sepatu boot 0 Pasang 100.000 0
Sterofoam bertali 0 buah 34.000 0
Peti Jenasah 100 Buah 1.250.000 125.000.000
Kantong Jenasah 100 buah 250.000 25.000.000
Penyekat Akrilik 25 Buah 300.000 7.500.000
0 0 0
510202010059 Belanja Tagihan Telepon 0 0 0
Tagihan Telepon 1 LS 150.000.000 150.000.000
510202010060 Belanja Tagihan Air 0 0 0

Tagihan Air 1 LS 650.000.000 650.000.000
510202010061 Belanja Tagihan Listrik 0 0 0

Tagihan Listrik 1 LS 5.400.000.000 5.400.000.000

220
510202010063 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan 0 0 0
Tagihan Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan 1 LS 650.000.000 650.000.000
0 0 0
510203020018 Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga-Alat Rumah 0 0 0
Tangga-Mebel
Pemeliharaan rutin/berkala meubelaer rumah sakit 0 0 0
Perbaikan kursi lipat 20 buah 150.000 3.000.000
Perbaikan Kursi hadap 30 buah 250.000 7.500.000
Perbaikan kursi roda 10 buah 500.000 5.000.000
Perbaikan Sofa 10 buah 2.250.000 22.500.000
Perbaikan kaca meja kerja 20 buah 300.000 6.000.000
Perbaikan lemari 10 buah 500.000 5.000.000
Lemari alat/obat 10 buah 500.000 5.000.000
Perbaikan Bed pasien 5 buah 2.200.000 11.000.000
Perbaikan matras strecher 50 buah 500.000 25.000.000
Perbaikan Gorden 1 Ls 10.258.605 10.258.605
Perbaikan Kursi Tunggu 20 Set 750.000 15.000.000
0 0 0
510203020115 Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan 0 0 0
Rumah Tangga-Alat Kantor-Alat Reproduksi
(Penggandaan
Pemeliharaan Mesin Risho 1 unit 10.000.000 10.000.000
Pemeliharaan mesin fotocopy (15 unit X 2 Kali ) 30 unit 1.500.000 45.000.000
Pemeliharaan Mesin Perfurator/ Plong kertas 2 unit 500.000 1.000.000
0 0 0
510203030001 Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung-Bangunan Gedung Tempat 0 0 0
Kerja-Bangunan Gedung Kantor
Perbaikan Gedung Rawat Jalan 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 15.000.000 15.000.000
- Fisik 1 Paket 100.000.000 100.000.000
- Pengawasan 1 LS 10.000.000 10.000.000
Perbaikan Ruang IGD 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 12.000.000 12.000.000

221
- Fisik 1 Paket 80.000.000 80.000.000
- Pengawasan 1 LS 8.000.000 8.000.000
Perbaikan Gedung Al-Aqsha 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 22.500.000 22.500.000
- Fisik 1 Paket 150.000.000 150.000.000
- Pengawasan 1 LS 15.000.000 15.000.000
Perbaikan Gedung Shofa 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 22.500.000 22.500.000
- Fisik 1 Paket 150.000.000 150.000.000
- Pengawasan 1 LS 15.000.000 15.000.000
Perbaikan Gedung Marwah 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 22.500.000 22.500.000
- Fisik 1 Paket 150.000.000 150.000.000
- Pengawasan 1 LS 15.000.000 15.000.000
Perbaikan Gedung Tower Arofah 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 18.750.000 18.750.000
- Fisik 1 Paket 125.000.000 125.000.000
- Pengawasan 1 LS 12.500.000 12.500.000
Perbaikan Gedung Nur Afiyah 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 26.100.000 26.100.000
- Fisik 1 Paket 174.000.000 174.000.000
- Pengawasan 1 LS 17.400.000 17.400.000
1 0 0
Review Master Plan RS 1 LS 750.000.000 750.000.000
1 0 0
Perbaikan Gedung Pelayanan 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 22.500.000 22.500.000
- Fisik 1 Paket 150.000.000 150.000.000
- Pengawasan 1 LS 15.000.000 15.000.000
1 0 0
Perbaikan Gedung Penunjang 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 22.500.000 22.500.000

222
- Fisik 1 Paket 150.000.000 150.000.000
- Pengawasan 1 LS 15.000.000 15.000.000
1 0 0
Perbaikan Gedung Administrasi 0 0 0
- Perencanaan 1 LS 22.500.000 22.500.000
- Fisik 1 Paket 150.000.000 150.000.000
- Pengawasan 1 LS 15.000.000 15.000.000
520299999999 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 2.036.095.000
Nurse Station 1 Unit 20.000.000 20.000.000
Scrub Station 1 Unit 190.000.000 190.000.000
Mesin Cuci Kapasitas 50 - 60 Kg 1 Unit 1.100.000.000 1.100.000.000
Mesin Setrika Press 1 Unit 600.000.000 600.000.000
1 0 0
Belanja Modal Peralatan Studio Video dan Film 1 0 0
Mirrorless Camera 1 Uniit 52.000.000 52.000.000
Camcorder 1 Unit 40.000.000 40.000.000
Kabel HDMI 1 Unit 150.000 150.000
Tripot 1 Unit 750.000 750.000
Lighting LED 1 Unit 1.000.000 1.000.000
Ringlight 26 cm+tripodnya 1 Unit 325.000 325.000
Usb hub 11 in 1 1 Unit 1.500.000 1.500.000
Video Capture untuk kamera / handycam 1 Unit 1.000.000 1.000.000
Kabel HDMI dari kamera ke video Capture 1 Unit 120.000 120.000
Mixer 1 Unit 5.000.000 5.000.000
Memory Card 1 Unit 1.250.000 1.250.000
Saramonic Clipon Mikrophone 1 Unit 3.000.000 3.000.000
Soft Box Photo Video 1 Unit 1.500.000 1.500.000
Gimbal Stabilizer kamera 1 Unit 13.000.000 13.000.000
Mic poadcast / Streaming 1 Unit 2.500.000 2.500.000
Mic Vlog / Wawancara 1 Unit 3.000.000 3.000.000

223
Sub
Kegiatan
Peningkatan Pelayanan Keperawatan
Jumlah : Rp. 295.085.375,00
1 2 3 4 5 6=(3x5)
LINEN OK BEDAH SENTRAL 0 0 0
Set OK - 25 set terdiri dari : 0 0 0
Duk buntu besar 100 pcs 220.000 22.000.000
duk buntu kecil 150 pcs 110.000 16.500.000
pembungkus tipis 100 pcs 200.000 20.000.000
waslab besar 25 pcs 17.000 425.000
waslab saputangan 25 pcs 6.000 150.000
waslab pasien 30 pcs 6.000 180.000
pembungkus instrumen 25 pcs 165.335 4.133.375
0 0 0
GNA 0 0 0
Sprei set untuk poli 12 set 148.500 1.782.000
Sprei set pasien lantai 3 11 set 185.000 2.035.000
Sprei set pasienr lantai 4 6 set 185.000 1.110.000

224
Bantal dakron 10 buah 90.000 900.000
Guling dakron 10 buah 90.000 900.000
Perlak untuk pasien poli 12 pcs 60.000 720.000
0 0 0
RAWAT INAP 0 0 0
Sprei 20 pcs 137.500 2.750.000
Selimut lurik biru 25 pcs 100.000 2.500.000
Bantal oscar 15 pcs 100.000 1.500.000
Perlak 1/2 bed 10 pcs 60.000 600.000
Perlak 1 bed 10 pcs 120.000 1.200.000
RAWAT INAP 0 0 0
Baju dan sarung pasien 40 stel 220.000 8.800.000
0 0 0
0 0 0
510201010064 Belanja Pakaian Dinas Lapangan (PDL) 0 0 0
Ruang Operasi 0 0 0
Jas operasi (gown) 100 pcs 440.000 44.000.000
Baju Scort Panjang 300 pcs 200.200 60.060.000
Baju Kerja 137 Stel 250.000 34.250.000
0 0 0
0 0 0
GNA 0 0 0
Paket perlengkapan pasien 700 paket 80.000 56.000.000
0 0 0
Penanganan Darurat Bencana Akibat COVID-19 0 0 0
510201010036 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat/Bahan untuk 0 0 0
Kegiatan Kantor Lainnya

225
Kain Kafan 20 roll 300.000 6.000.000

Sub
Kegiatan
Peningkatan Pelayanan SIM RS
Jumlah : Rp. 907.750.000,00
1 2 3 4 5 6=(3x5)
510203020405 Belanja Pemeliharaan Komputer-Komputer Unit-Personal Computer 0 0 0
Lisensi Anti virus 0 0 0
- Lisensi Anti virus Server 1 tahun 6 Unit 900.000 5.400.000
Pemeliharaan dan penggantian komponen 1 Ls 180.000.000 180.000.000
- personal komputer 0 0 0
- printer 0 0 0
- jaringan client 0 0 0
- mesin antrian 0 0 0
- Laptop 0 0 0
- Projector 0 0 0
0 0 0
Aplikasi Psikologis (MMPI)2 1 LS 8.500.000 45.000.000
Langganan Zoom Meeting 1 Ls 15.000.000 15.000.000
510201010029 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer 1 0 0

Mouse 200 Buah 45.000 9.000.000

226
Keyboard 25 Buah 110.000 2.750.000
520210010002 Belanja Modal Personal Copmuter 0 0 0
Komputer Dekstop core i7, win 10 pro 9 Unit 16.000.000 144.000.000
Mini PC win 10 Unit 13.500.000 135.000.000
Monitor 20 Unit 2.500.000 50.000.000
Laptop Core i7 win 10 pro 2 Unit 14.700.000 29.400.000
520210020003 Belanja Modal Peralatan Personal Computer 0 0 0

Printer tinta 10 Unit 3.000.000 30.000.000
Printer Laserjet 5 Unit 2.000.000 10.000.000
Printer Dot Matrik 10 Unit 3.500.000 35.000.000
Fujitsu Scan Snap SV600 2 Unit 15.000.000 30.000.000
Hardisk Eksternal 1 Unit 2.500.000 2.500.000
USB Drawing Pad 10 Unit 750.000 7.500.000
520210020004 Belanja Modal Peralatan Jaringan

Switch Gigabyte 2 Unit 20.000.000 40.000.000
Accespoint 2 Unit 10.350.000 20.700.000
520208040005 Belanja Modal System/Power Supply

UPS 1,5 KV 1 Unit 13.500.000 13.500.000

Anjungan Mandiri 2 Unit 25.000.000 50.000.000
Blower sensor suhu ruang server 1 Ls 9.000.000 9.000.000
520206010002 Belanja Modal Peralatan Studio Video dan 0 0 0

Film

227
Projector 1 Unit 19.000.000 19.000.000
520508010005 Belanja Modal Software 0 0 0

Lisensi Software design ( langganan 1 tahun ) 1 LS 22.000.000 22.000.000
Template design web site 2 LS 1.500.000 3.000.000

Sub
Kegiatan
Peningkatan Pelayanan CSSD
Jumlah : Rp. 1.091.194.600,00
1 2 3 4 5 6=(3x5)
510201010012 Belanja Bahan-Bahan Lainnya 0 0 0
- Detergen (JF. Flash Detergent) 1360 Liter 34.000 46.240.000
- Detergen Alkali (JF. Flash Builder) 1100 Liter 39.000 42.900.000
- Detergen Pemutih (JF. Flash Oxferox Bleach) 2520 Liter 39.000 98.280.000
- Detergen Pemutih (JF. Flash Oxchlor) 150 Liter 48.000 7.200.000
- Detergen Penetral (JF.Flash Sour) 1100 Liter 37.000 40.700.000
- Emulsifier (JF.Flash Emulsifier) 1660 Liter 40.000 66.400.000
- Detergen softener & pewangi ( JF. Flash Oxsoft) 2300 Liter 39.000 89.700.000
- Parfum Laundry/JF Flash Refrsh ( Kemasan 5 lt) 200 Liter 54.000 10.800.000
0 0 0
0 0 0
Belanja Bahan Chemicel Unit CSSD 0 0 0

228
- sterilization Agent Low team 29 dos 6.800.000 197.200.000
- sterilization Agent Reno SA - 10 6 dos 6.355.000 38.130.000
- DTT 10 JRG 2.800.000 28.000.000
- Enzymatic 12 JRG 850.000 10.200.000
0 0 0
0 0 0
Steam Flat Sterilization , size 100 mm/200 m 26 Roll 344.000 8.944.000
AESCULAP SPRAY 4 Botol 207.000 828.000
Steam Gussette Sterilization , size 15X5 cm x 100 m 5 Roll 1.100.000 5.500.000
Steam Sterilization GUSSETTE 25x6,5 cm /100 m 20 Roll 1.542.000 30.840.000
WRAPPING PAPER SMS, 100 x 100 cm 10 Roll 1.258.000 12.580.000
WRAPPING PAPER SMS, 120 x 120 cm 10 Box 924.000 9.240.000
3M Flat 40 20 Roll 4.271.300 85.426.000
PMS ( FERIPACH F40 ( Plasma ) 10 Roll 3.666.300 36.663.000
Steam Flat siza 20 x 200 20 Roll 1.680.580 33.611.600
Package Monitoring Indikator Plasma (V2HO2) 5 Pack 3.687.000 18.435.000
Dokumen label with for Plasma 5 Box 6.500.000 32.500.000
DOKUMEN LABEL WITH FOR STEAM 5 Box 1.347.000 6.735.000
BIOLOGI INDIKATOR STEAM ( Mini Bio Plus Sterothermophilus 10^6) 5 Box 3.049.000 15.245.000
BIOLOGI INDIKATOR PLASMA ( H2O2 Sterothermophilus 10^6- Mini Bio Plus) 5 Box 2.344.000 11.720.000
CHEMICAL INTEGRATOR STEAM 1250 7 Pack 211.000 1.477.000
Sterigage chemical integrator steam 1000 pcs 10 dos 1.070.000 10.700.000
1 0 0
510205020001 Belanja Jasa Yang Diberikan kepada pihak ketiga 1 0 0
Biaya sterilisasi instrument & binatu linen 1 0 0
- Sterilisasi suhu tinggi/steam 1000 Kg 25.000 25.000.000
- Sterilisasi suhu rendah (EO/Plasma) 200 Paket 50.000 10.000.000
- Binatu linen 3000 Kg 20.000 60.000.000

229
Sub
Kegiatan
: Peningkatan Pelayanan Mutu
Jumlah : Rp. 176.750.000,00
1 2 3 4 5 6=(3x5)
510202090014 Belanja Jasa Konsultansi Berorientasi Layanan-Jasa Khusus 0 0 0
Akreditasi RS Edisi I : 0 0 0
Pendaftaran Survey Verifikasi Akreditasi SNARS Edisi I oleh KARS 1 LS 55.000.000 55.000.000
0 0 0
510204010001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 1 0 0
Tiket Pesawat Surveyor Akreditasi SNARS Edisi I, 4 org x 1 kl 8 OK 3.000.000 24.000.000
Penginapan Surveyor Akreditasi SNARS Edisi I, 4 org x 4 hr 16 OK 2.000.000 32.000.000
Uang Harian Peserta Lomba KBK Provinsi, Gol III: 12 org x 3 hr 36 OK 500.000 18.000.000
0 0 0
510201010075 Belanja Pakaian Batik Tradisional 0 0 0
Seragam Peserta Lomba KBK Provinsi, 12 org x 1 keg 12 Stel 500.000 6.000.000
0 0 0
Konsumsi Peserta Rapat Survey Verifikasi Akreditasi SNARS Edisi I : 0 0 0
Makan siang, 175 org x 4 hr x 1 kl 700 OK 35.000 24.500.000
Snack, 175 org x 4 hr x 1 kl 700 OK 15.000 10.500.000
0 0 0
Konsumsi Peserta Bimbingan dan Penilaian KBK 0 0 0

230
Makan Siang, 50 org x 1 hr x 1 kl 50 OK 35.000 1.750.000
0 0 0
5 2 3 23 01 Belanja Modal Pengadaan Buku/Kepustakaan 5.000.000
Buku Akreditasi 1 LS 5.000.000 5.000.000

Sub
Kegiatan
Peningkatan Pelayanan Gizi
Jumlah : Rp. 4.601.865.000,00
1 2 3 4 5 6=(3x5)
510201010056 Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan Urusan 0 0 0
Kesehatan
GEDUNG SHOFA, MARWAH & AL AQSO 0 0 0
Klas I (tt (44) x 365 hari x 60% x 3 kali ) 28908 porsi 24.000 693.792.000
Klas II (tt (54) x 365 hari x 60% x 3 kali ) 35478 porsi 21.000 745.038.000
Klas III (tt (61) x 365 hari x 60% x 3 kali ) 40077 porsi 16.000 641.232.000
Kelas Utama (ICU, ICCU, HCU) 10512 porsi 31.000 325.872.000
(tt (16) x 365 hari x BOR (60%) x 3 kali ) 0 0 0
Critical ill (tt (14) x 365 hari x BOR (60%) x 3 kali) 9198 porsi 40.000 367.920.000
Diet Gizi Buruk untuk anak 1314 porsi 31.000 40.734.000
(tt(2) x BOR(60%) x 365 hari x 3 kali) 0 0 0
0 0 0
GRAHA NUR AFIAH (PAVILIUN) 0 0 0
Nur afiah A&B / VVIP1 & VVIP 2 5913 porsi 65.000 384.345.000

231
Nur afiah C /VIP 11826 porsi 35.000 413.910.000
0 0 0
Air Mineral Untuk Kegiatan Pelayanan 0 0 0
Air Mineral Untuk Kegiatan Pelayanan 360 dos 27.000 9.720.000
di Poli gigi (30 dos x 12 bulan) 0 0 0
Air Mineral Untuk Kegiatan Pelayanan 144 galon 25.000 3.600.000
di Farmasi dan NICU (12 galon x 12 bulan) 0 0 0
Air Mineral Untuk Kegiatan Pelayanan pasien Paviliun 384 galon 25.000 9.600.000
( 2 galon x 4 lantai x 4 minggu x 12 bulan x Rp. 20.000) 0 0 0
0 0 0
510201010043 Belanja Natura dan Pakan-Natura 0 0 0
Makanan untuk petugas resiko tinggi (susu cair) 0 0 0
(487 orang x 3 kali/minggu x 52 minggu) 75972 buah 6.000 455.832.000
Penanganan darurat bencana akibat Covid-19 0 0 0
(233 orang x 365 hari) 85045 buah 6.000 510.270.000

Sub
Kegiatan
Peningkatan Pelayanan Perbendaharaan
Jumlah : Rp. 61.140.928.245,00
1 2 3 4 5 6=(3x5)
51019999999 Belanja Pegawai BLUD 1.686.348.000
510103070001 Belanja Honorarium Penanggungjawaban Pengelola Keuangan 0 0 0

232
ASN : 0 0 0
- Pengguna Anggaran : 0 0 0
Gol IV : 1 org x 12 bln 12 OB 5.833.000 69.996.000
- Kuasa Pengguna Anggaran : 0 0 0
Gol IV : 2 org x 12 bln 24 OB 3.931.000 94.344.000
Gol IV : 1 org x 12 bln 12 OB 3.298.000 39.576.000
Gol IV : 1 org x 12 bln 12 OB 2.664.000 31.968.000
- Pejabat Pembuat Komitmen : 0 0 0
Gol IV : 2 org x 12 bln 24 OB 2.000.000 48.000.000
Gol IV : 1 org x 12 bln 12 OB 1.631.000 19.572.000
- Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK): 0 0 0
Gol IV : 1 org x 12 bln 12 OB 2.283.000 27.396.000
- Pembantu Pejabat Penatausahaan Keuangan : 0 0 0
7 org x 12 bln 84 OB 1.839.000 154.476.000
- Bendahara Penerimaan : 0 0 0
- Bendahara Penerimaan Pembantu : 0 0 0
Gol II : 1 org x 12 bln 12 OB 1.206.000 14.472.000
- Bendahara Pengeluaran 0 0 0
Gol II : 1 org x 12 bln 12 OB 2.470.000 29.640.000
Bendahara Pengeluaran Pembantu : 0 0 0
Gol II : 1 org x 12 bln 12 OB 1.840.000 22.080.000
- Pencatat Pembukuan : 0 0 0
- Pembuat Dokumen : 0 0 0
- Pengurus Gaji : 0 0 0

233
Gol II : 1 org x 12 bln 12 OB 1.323.000 15.876.000
Pelaksana Administrasi Keuangan (Penatausahaan Keuangan): 0 0 0
Gol II : 10 org x 12 bln 120 OB 762.000 91.440.000
- pelaksanan Administrasi Keuangan ( Penerimaan Pendapatan ) : 0 0 0
Gol III : 3 x 12 bln 36 OB 444.000 15.984.000
Gol II : 1 x 12 bln 12 OB 444.000 5.328.000
- Pelaksana Administrasi Keuangan (Penanggung Jawab Program) : 0 0 0
Gol : IV 6 org x 12 bln 72 OB 825.000 59.400.000
- Honor Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan(PPTK) : 0 0 0
Gol IV : 10 org x 12 bln 120 OB 1.650.000 198.000.000
- Pelaksana Administrasi Keuangan (Pembantu PPTK) : 0 0 0
- Tim Teknis Kegiatan (Pembantu PPKom): 0 0 0
Ketua : Gol III : 3 org x 12 bln 36 OB 375.000 13.500.000
Sekretaris : Gol III : 3 org x 12 bln 36 OB 350.000 12.600.000
Anggota : Gol III : 3 org x 12 bln 36 OB 320.000 11.520.000
- Operator Aplikasi SIPD 0 0 0
Gol IV : 2 org x 12 bln 24 OB 950.000 22.800.000
- Penanggung Jawab E master : 0 0 0
Gol IV : 1 org x 12 bln 12 OB 430.000 5.160.000
- Operator E master 0 0 0
Honorarium Dewan Pengawas BLUD PNS 0 0 0

Ketua : 1 Orang x 12 Bulan 12 OB 6.000.000 72.000.000
Anggota, 3 orang x 12 bulan 36 OB 4.500.000 162.000.000
Sekretaris, 1 orang x 12 bulan 12 OB 1.400.000 16.800.000

234
510103070002 Belanja Honorarium Pengadaan Barang/Jasa 0 0 0
ASN : 0 0 0
Honor Pejabat Pengadaan barang/jasa 0 0 0
Gol : III : 4 org x 12 bln 48 OB 680.000 32.640.000
0 0 0
510103080001 Belanja Jasa Pengelolaan BMD yang Menghasilkan Pendapatan 0 0 0
- Pejabat Penatausahaan Barang : 0 0 0
- Pengurus Barang Aset : 0 0 0
Gol II : 2 org x 12 bln 24 OB 750.000 18.000.000
- Pengurus Barang Persediaan Non Medis : 0 0 0
Gol II : 3 org x 12 bln 36 OB 700.000 25.200.000
- Pengurus Barang Persediaan Medis : 0 0 0
- Pembantu Pengurus Barang Persediaan Medis : 0 0 0
Gol II : 3 org x 12 bln 36 OB 700.000 25.200.000
0 0 0
510202010014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan 0 0 0
Jasa Pelayanan Rumah Sakit 1 LS 49.753.799.045 50.102.500.245
Jasa Dokter Paviliun 1 LS 9.000.000.000 9.000.000.000
Honorarium Dewan Pengawas BLUD Non PNS 0 0 0

235
Anggota : 1 Orang x 12 Bulan 12 OB 4.500.000 54.000.000
0 0 0
510202010026 Belanja Jasa Tenaga Administrasi 0 0 0
Pelaksana Administrasi Keuangan (Penatausahaan Keuangan) : 0 0 0
8 org x 12 bln 96 OB 762.000 73.152.000
10 org x 12 bln 120 OB 825.000 99.000.000
Pelaksanaan Administrasi Keuangan (Penerimaan Pendapatan) : 0 0 0
1 org x 12 bln 12 OB 444.000 5.328.000
1 Org x 12 Bln 12 OB 700.000 8.400.000
- Pembantu Pengurus Barang Persediaan Medis 0 0 0
1 Org x 12 Bln 12 OB 700.000 8.400.000
1 org x 12 bln 12 OB 750.000 9.000.000
0 0 0
0 0 0
510202010066 Belanja Registrasi/Keanggotaan 0 0 0
Iuran PERSI 12 Bulan 350.000 4.200.000
Iuran ARSADA 12 Bulan 200.000 2.400.000
Iuran ARSPI 1 Kali 4.500.000 4.500.000
0 0 0
510202010042 Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan : 0 0 0
Biaya Pembelian Buku Cek : 0 0 0
Buku Cek Bank Jatim 40 Buku 325.000 13.000.000
Biaya Jasa Transaksi Keuangan : 0 0 0
- Biaya Transfer 1 LS 3.500.000 3.500.000
0 0 0
dan Panitia

236
Narasumber peningkatan mutu pengelolaan keuangan : 2 org x 3 OJ x 4 24 OK 900.000 21.600.000
kegiatan
Narasumber Eksternal rapat sosialisasi pedoman kerja dan pelaksanaan tugas 8 OJ 900.000 7.200.000
pemprop jatim Th. 2022 : Eselon III : 4 org x 2 jam x 1 Kegiatan
Narasumber strategi peningkatan pendapatan : 2 org x 3 OJ x 1 kegiatan 6 OK 900.000 5.400.000
0 0 0
kegiatan rapat sosialisasi pedoman kerja dan pelaksanaan tugas pemprop jatim 0 0 0
Th. 2021
Rapat peningkatan mutu pengelolaan keuangan : 0 0 0
Rapat review tarif : 0 0 0
Desk target pendapatan : 0 0 0
Rapat Evaluasi Pendapatan : 0 0 0
Snack,60 org x 1 keg 120 OK 15.000 1.800.000
Rapat stategi peningkatan pendapatan : 0 0 0
Snack, 60 kotak x 1 keg 60 OK 15.000 900.000

237
Kegiatan : 1.02.01 PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI
: Peningkatan Pelayanan Kepegawaian
Jumlah : Rp. 15.736.047.250,00
1 2 3 4 5 6=(3x5)
510202010014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan 0 0 0
S1, 43 org x 12 bln 516 OB 2.515.600 1.298.049.600
D3, 177 org x 12 bln 2124 OB 2.299.100 4.883.288.400
SMA/D1, 24 org x 12 bln 288 OB 2.081.000 599.328.000
0 0 0
S1, 43 org x 1 bln 43 OB 2.012.000 86.516.000
D3, 177 org x 1 bln 177 OB 1.795.450 317.794.650
SMA/D1, 24 org x 1 bln 24 OB 1.577.350 37.856.400
0 0 0
510202010015 Belanja Jasa Tenaga Laboratorium 0 0 0
D3, 22 org x 12 bln 264 OB 2.587.050 682.981.200
0 0 0
D3, 22 org x 1 bln 22 OB 1.795.450 39.499.900

238
0 0 0
510202010016 Belanja Jasa Tenaga Penanganan Prasarana dan Sarana Umum 0 0 0
S1, 10 org x 12 bln 120 OB 2.571.450 308.574.000
D3, 5 org x 12 bln 60 OB 2.354.900 141.294.000
SMA/D1, 69 org x 12 bln 828 OB 2.136.800 1.769.270.400
SD, 1 org x 12 bln 12 OB 1.776.950 21.323.400
0 1.776.950 0
S1, 10 org x 1 bln 10 OB 2.011.950 20.119.500
D3, 5 org x 1 bln 5 OB 1.795.450 8.977.250
SMA/D1, 69 org x 1 bln 69 OB 1.577.350 108.837.150
SD, 1 org x 1 bln 1 OB 1.217.450 1.217.450
0 0 0
510202010026 Belanja Jasa Tenaga Administrasi 0 0 0
S1, 55 org x 12 bln 660 OB 2.568.650 1.695.309.000
D3, 3 org x 12 bln 36 OB 2.352.150 84.677.400
SMA/D1, 30 org x 12 bln 360 OB 2.134.050 768.258.000
0 0 0
S1, 55 org x 1 bln 55 OB 2.012.000 110.660.000
D3, 3 org x 1 bln 3 OB 1.795.450 5.386.350
SMA/D1, 30 org x 1 bln 30 OB 1.577.350 47.320.500
0 0 0
510202010031 Belanja Jasa Tenaga Keamanan 0 0 0
SMA/D1, 10 org x 12 bln 120 OB 2.744.850 329.382.000
0 0 0
SMA/D1, 10 org x 1 bln 10 OB 1.577.350 15.773.500
0 0 0

239
510202010033 Belanja Jasa Tenaga Supir 0 0 0
SMA/D1, 5 org x 12 bln 60 OB 3.434.000 206.040.000
0 0 0
SMA/D1, 5 org x 1 bln 5 OB 1.577.350 7.886.750
0 0 0
510202020005 Belanja Iuran Jaminan Kesehatan bagi Non ASN 0 0 0
Iuran BPJS, 483 org x 12 bln 5796 OB 180.000 1.043.280.000
0 0 0
510202020006 Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja bagi Non ASN 0 0 0
Belanja Iuran BPJS Ketenagakerjaan 483 Orang
(Jaminan Kecelakaan Kerja 0,24%) Tanggungan Pemberi Kerja 0 0 0
S1, 108 org x 12 bln 1296 OB 4.900 6.350.400
D3, 207 org x 12 bln 2484 OB 4.400 10.929.600
SMA/D1, 138 org x 12 bln 1656 OB 3.800 6.292.800
SD, 1 org x 12 bln 12 OB 3.000 36.000
510202020007 Belanja Iuran Jaminan Kematian bagi Non ASN

(Jaminan Kematian 0,30%) Tanggungan Pemberi Kerja 0 0 0
S1, 108 org x 12 bln 1296 OB 6.100 7.905.600
D3, 207 org x 12 bln 2484 OB 5.400 13.413.600
SMA/D1, 138 org x 12 bln 1656 OB 4.800 7.948.800

240
SD, 1 org x 12 bln 12 OB 3.700 44.400
0 0 0
510202010003 Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator, Pembawa 0 0 0
Acara dan Panitia
Narasumber Sumpah Janji PNS : 5 orang x 1 kegiatan x 3 jam 15 OK 900.000 13.500.000
Pembinaan Pegawai, 2 Orang X 4 Kegiatan X 3 Jam 24 Orang/Jam 900.000 21.600.000
Uji Kompetensi Pegawai, 2 Orang X 2 Kegiatan X 3 Jam 12 Orang/Jam 900.000 10.800.000
0 0 0
510201010052 Belanja Makan dan Minuman Rapat 0 0 0
Supah Janji PNS 0 0 0
- Kue Kotak : 300 orang x 1 kegiatan 300 OK 15.000 4.500.000
- Nasi Kotak : 70 Orang X 2 Kegiatan 140 OK 35.000 4.900.000

- Kue Kotak : 70 Orang X 2 Kegiatan 140 OK 15.000 2.100.000
0 0 0
510201010025 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor - Kertas dan Cover 0 0 0
Belanja Jasa Kantor : 0 0 0
Fotocopy bahan pembinaan pegawai : 4.400 lembar 1 LS 1.100.000 1.100.000
0
Honorarium Rohaniwan Pengambilan sumpah : 1 Orang x 6 kali 6 OK 900.000 5.400.000

Sub
Kegiatan
: Peningkatan Pelayanan Litbang
Jumlah : Rp. 243.250.000,00

241
1 2 3 4 5 6=(3x5)
510201010025 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor - Kertas dan Cover 0 0 0
Foto copy dan jilid penelitian 1 LS 10.000.000 10.000.000
0 0 0
510202010003 Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator, Pembawa Acara 0 0 0
dan Panitia
- penelitian terapan studi kasus di unit kerja 1 Org x 3 jam x 15 kegiatan 45 OK 900.000 40.500.000
0 0 0
510201010052 Belanja Makan dan Minuman Rapat 0 0 0
Mamin Pendampingan Penelitian terapan studi kasus 0 0 0
- Snack : 5 orang x 15 kegiatan 75 OK 15.000 1.125.000
0 0 0
Publikasi Jurnal Internasional/Nasional (1 penelitian) 1 publikasi 6.500.000 6.500.000
0 0 0
510202090008 Belanja Jasa Konsultansi Berorientasi Bidang-Kesehatan 0 0 0
Penelitian IKM 1 Keg 80.000.000 80.000.000
Penelitian IKK 1 Keg 50.000.000 50.000.000
Penelitian Kepuasan Calon Jamaah Haji 1 Keg 50.000.000 50.000.000
0 0 0
Tumbler dengan logo RS 100 Buah 25.000 2.500.000

242
Sub
Kegiatan
Peningkatan Pelayanan Jangmed
Jumlah : Rp. 7.075.700.000,00

1 2 3 4 5 6=(3x5)
520299999999 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 7.075.700.000
520207010001 Belanja Modal Alat Kedokteran Umum 0 0 0
Stetoscope 17 unit 2.000.000 34.000.000
Tensimeter 10 unit 5.000.000 50.000.000
Nebulizer 3 unit 35.000.000 105.000.000
Lampu tindakan 4 unit 50.000.000 200.000.000
Jacksoon rees 2 unit 7.000.000 14.000.000
ECG 1 unit 150.000.000 150.000.000
Trolley emergency 7 unit 12.000.000 84.000.000
Ambubag neonatus 1 unit 10.000.000 10.000.000
Ambubag dewasa 5 unit 10.000.000 50.000.000
Regulator suctioon set 15 unit 10.000.000 150.000.000
Flowmeter 20 unit 3.000.000 60.000.000
Bed periksa 1 unit 20.000.000 20.000.000
Timbangan badan dewasa 3 unit 10.000.000 30.000.000
Lampu kepala 2 unit 3.000.000 6.000.000
Foot step 4 unit 2.000.000 8.000.000
Strecher 5 unit 40.000.000 200.000.000
Easy move 5 unit 25.000.000 125.000.000
Viewer 5 Unit 10.000.000 50.000.000
Belanja Modal Alat Kedokteran Rawata Inap 0 0 0
Partus set 1 unit 14.000.000 14.000.000

243
Hecting set 1 unit 6.500.000 6.500.000
Belanja Modal Alat Kedokteran Umum 1 0 0

Pulse Oximetri 15 Unit 12.000.000 180.000.000
Standar Infus 5 Unit 2.000.000 10.000.000
Tabung O2 4 Unit 4.000.000 16.000.000
MCU 0
Kulkas Vaksin 1 Unit 100.000.000 100.000.000
0 0 0
520207010021 Belanja Modal Alat Kedokteran Gawat Darurat 0 0 0
VK 0 0 0
Partus set 5 unit 14.000.000 70.000.000
Hecting set 5 unit 6.200.000 31.000.000
0 0 0
PONEK 0 0 0
Partus set 2 unit 14.000.000 28.000.000
Hecting set 2 unit 6.200.000 12.400.000
0 0 0
Instalasi Gawat Darurat 0 0 0
ENT Instrument set 1 unit 90.000.000 90.000.000
Hecting set 3 unit 6.200.000 18.600.000
0 0 0
520207010004 Belanja Modal Alat Kedokteran Bedah 0 0 0
Laparatomy set 1 unit 170.000.000 170.000.000
0 0 0
520207010029 Belanja Modal Alat Kedokteran Lainnya 0 0 0
Belanja Modal Alat Kedokteran Patologi Klinik 0 0 0
Alat BBS Otomatis 1 unit 25.000.000 25.000.000
Plasma Freezer (FFP) 1 unit 190.000.000 190.000.000
Kulkas reagen (showcase) 1 unit 80.000.000 80.000.000
Autoclave 2 unit 80.000.000 160.000.000

244
Centrifuge urine 1 unit 60.000.000 60.000.000
Microscope 2 unit 43.600.000 87.200.000
Belanja Modal Alat Kedokteran NICU 0 0 0
Phototeraphy 1 unit 150.000.000 150.000.000
Incubator 1 unit 640.000.000 640.000.000
Infant Warmer 1 unit 400.000.000 400.000.000
Drying Cabinet 1 Unit 450.000.000 450.000.000
Onkologi Terpadu 1 0 0
Onkologi Ginekologi 1 0 0
Instrumen Kolposkopi 1 Unit 370.000.000 370.000.000
Biopsi Servic Set 1 Set 20.000.000 20.000.000
Instrument Pap SMEAR 1 Set 40.000.000 40.000.000
0 0 0
520207010012 Belanja Modal Alat Kesehatan Rehabilitasi Medis 0 0 0
Bed terapi Rehab Non tilt 3 unit 79.000.000 237.000.000
Tilt Table 2 unit 90.000.000 180.000.000
SWD 1 unit 238.500.000 238.500.000
MWD 1 unit 149.500.000 149.500.000
Cognitive trainer 1 set 150.000.000 150.000.000
Balance Trainer 1 unit 206.000.000 206.000.000
1 0 0
520207010006 Belanja Modal Alat Kedokteran THT 1 0 0
Ruang Pemeriksaan THT 1 0 0
Audiometri 1 Unit 250.000.000 250.000.000
1 0 0
520207010020 Belanja Modal Alat Kedokteran Kulit dan Kelamin 1 0 0
Phototeraphy Kulit 1 Unit 900.000.000 900.000.000

245
Sub
Kegiatan
Peningkatan Pelayanan Sungram
Jumlah : Rp. 50.000.000,00

1 2 3 4 5 6=(3x5)
Belanja Barang Pakai Habis : 0 0 0
Dokumen Anggaran Responsif Gender (ARG) Indikatif : 0 0 0
Dokumen Anggaran Responsif Gender (ARG) Definitif : 0 0 0
Dokumen Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) Indikatif : 0 0 0
Dokumen Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) Definitif : 0 0 0
Dokumen Rencana Kerja (Renja) : 0 0 0
Dokumen Rencana Kerja (Renja) Perubahan : 0 0 0
Dokumen Review Rencana Strategis (Renstra) Perangkat Daerah : 0 0 0
Dokumen RKPA tahun 2022 0 0 0

246
Dokumen DPPA tahun 2022 0 0 0
0 0 0
Rapat Penyusunan RBA 0 0 0
0 0 0
Rapat Penyusunan Review Renstra 0 0 0
0 0 0
Rapat Penyusunan RKA tahun 2023 0 0 0
0 0 0
Rapat Penyusunan RKPA tahun 2022 0 0 0
0 0 0
Rapat Penyusunan DPA tahun 2023 0 0 0
0 0 0
Rapat Penyusunan DPPA tahun 2022 0 0 0
0 0 0
dan Panitia
Narasumber penyusunan RBA : 2 Orang x 3 Jam 6 Orang / Jam 1.000.000 6.000.000
Narasumber penyusunan Review Renstra : 1 Orang x 3 Jam 3 Orang / Jam 1.000.000 3.000.000

247
510201010029 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer 0 0 0
Cartridge HP Type 62 warna 2 Buah 400.000 800.000
Cartridge HP Type 62 hitam 2 Buah 360.630 721.260

Sub
Kegiatan
: Peningkatan Pelayanan Evapor
Jumlah : Rp. 39.359.000,00

1 2 3 4 5 6=(3x5)
Dokumen SAKIP (Sistem Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah) dan Laporan 0 0 0
Kinerja Instansi Pemerintah (LKJIP):
Foto copy dan penjilidan, 50 dokumen 1 LS 2.185.000 2.185.000
Laporan Hearing/Rapat Kerja Komisi C DPRD : 0 0 0
Laporan Hearing/Rapat Kerja Komisi E DPRD : 0 0 0
Laporan Pansus 0 0 0
Laporan Hasil Inovasi Pelayanan Publik : 0 0 0
Laporan LKPJ : 0 0 0
Laporan LPPD dan LAPTAH 0 0 0

248
Foto copy dan Penjilidan 6 Buku 1 LS 500.000 500.000
Laporan Evaluasi Kinerja BLUD 0 0 0
Foto copy dan Penjilidan, 176 Buku 1 LS 13.400.000 13.400.000
0 0 0
Rapat ZI 0 0 0
Rapat SAKIP/RB 0 0 0
Rapat Inovasi Publik 0 0 0
Rapat Evaluasi Kinerja BLUD 0 0 0
Kue Kotak, 55 Orang X 2 Kali 110 OK 15.000 1.650.000

Sub
Kegiatan
: Komkordik
Jumlah : Rp. 175.500.000,00

1 2 3 4 5 6=(3x5)
Cetak dan penggandaan/foto copy/penjilidan Kegiatan dokter muda 1 LS 18.000.000 18.000.000

249
0 0 0
Rapat Persiapan Re-Akreditasi RS Pendidikan 0 0 0
Nasi Kotak 150 org x 1 Kegiatan 150 buah 35.000 5.250.000
0
0
Raker dengan FK UMM dan RS Satelit 0
0
510201010075 Belanja Pakaian Batik Tradisional 0
Seragam Batik untuk Akreditasi RS Pendidikan 100 Potong 300.000 30.000.000
0
510204010001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 0
Tiket Pesawat PP 7 Orang 3.000.000 21.000.000
Hotel 2 hari 7 Orang 2.000.000 14.000.000
0
510202090014 Belanja Jasa Konsultansi Berorientasi Layanan-Jasa Khusus 0
Visitasi Re-Akreditasi RS Pendidikan 7 Orang 10.000.000 70.000.000

250
Lampiran 5 : Tarif Layanan (SK TARIF)
Keputusan RSU Haji Surabaya Nomor : 445/052/304/2015
1. Tarif Pelayanan Rawat Jalan

1.1. Tarif Pelayanan Rawat Jalan Umum
NO URAIAN PELAYANAN UMUM
1 ADMINISTRASI DENGAN RUJUKAN DARI PEL. KESEHATAN 10,000
PEMERINTAH (PEMERIKSAAN DOKTER SPESIALIS RJ)
2 ADMINISTRASI DENGAN RUJUKAN DARI PENGIRIMAN DOKTER & 15,000
PELAYANAN KESEHATAN SWASTA (PEMERIKSAAN DOKTER
SPESIALIS R J)
3 ADMINISTRASI TANPA RUJUKAN (PEMERIKSAAN DOKTER 15,000
SPESIALIS RJ / GIZI)
4 KONSULTASI ANTAR POLIKLINIK (KONSULTASI DOKTER 7,500
SPESIALIS RJ / GIZI)
1.2. Tarif Konsultasi Rawat Jalan Kelas Utama Pagi

NO URAIAN PELAYANAN KELAS UTAMA
1 KONSULTASI RAWAT JALAN KELAS UTAMA PAKET 1 100,000
1.3. Tarif Konsultasi Rawat Jalan Kelas Utama Sore


251
1.4. Tarif Pemeriksaan Rawat Jalan Kelas Utama
1 PEMERIKSAAN DR RAWAT JALAN KELAS UTAMA + USG 150,000
ABDOMEN
2 PEMERIKSAAN DR RAWAT JALAN KELAS UTAMA + TVS 175,000
3 PEMERIKSAAN DR RAWAT JALAN KELAS UTAMA + NEBULIZER 130,000
(POLI ANAK)
4 PEMERIKSAAN DR RAWAT JALAN KELAS UTAMA + LASER (POLI 130,000
REHAB)
5 PEMERIKSAAN DR RAWAT JALAN KELAS UTAMA + EKG 130,000
6 KONSULTASI GIZI RAWAT JALAN 50,000
1.5. Tarif Jasa Administrasi Rawat Jalan Paviliun

1 JASA ADMINISTRASI RAWAT JALAN PAGI 15,000
2 JASA ADMINISTRASI RAWAT JALAN SORE 15,000
1.6. Tarif Pelayanan Rawat Jalan Kelas Utama Pagi

1 PEMERIKSAAN USG GNA 30,000
2 LASER GNA 30,000
3 NEBULIZER GNA 30,000
2. Tarif Pelayanan Rawat Darurat

NO URAIAN PELAYANAN RAWAT
DARURAT
1 DENGAN / TANPA RUJUKAN ( PEMERIKSAAN DOKTER UMUM DI 20,000
IGD )
2 JASA KONSULTASI ( KONSULTASI DOKTER SPESIALIS DI IGD/ON 60,000
CALL )
3 PEMERIKSAAN DR SPESIALIS DI IGD 80,000
4 PEMERIKSAAN FISIK DOKTER CALON JEMAAH HAJI (CJH)* 30,000
*Tarif diaktifkan pada saat musim haji

252
3. Tarif Pelayanan Rawat Inap
3.1. Tarif Pelayanan Rawat Inap
NO URAIAN PELAYANAN KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1 KELAS UTAMA
SAPHIRE RUBY EMERALD BERLIAN BERLIAN
B A
1 SEWA KAMAR / 30,000 - 100,000 150,000 200,000 350,000 550,000 600,000
HARI
2 SEWA KAMAR - 80,000 - - - - - -
(ISI 4)
3 SEWA KAMAR - 70,000 - - - - - -
(ISI 6)
4 JASA - - - 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000
SERVICE/HARI
5 JASA - 27,500 30,000 75,000 100,000 200,000 300,000 300,000
AKOMODASI
BAYI RAWAT
GABUNG
6 JASA 15,000 60,000 60,000 150,000 200,000 250,000 300,000 300,000
PELAYANAN/VI
SITE ( VISITE
DOKTER
SPESIALIS
RAWAT INAP)
7 JASA 15,000 30,000 30,000 150,000 200,000 250,000 300,000 300,000
KONSULTASI
(KONSULTASI
DOKTER
SPESIALIS
RAWAT INAP)
8 JASA 10,000 10,000 10,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
ADMINISTRASI
9 INJEKSI - 115,000 115,000 155,000 155,000 155,000 155,000 155,000
DOKTER
KONSULTAN
10 KONSULTASI - - - 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
DR.EMERGENC
Y RAWAT INAP
KELAS UTAMA
11 KONSULTASI - - - 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000
ON CALL /
HARI
12 AKOMODASI - - - 75,000 100,000 200,000 300,000 300,000
BAYI RAWAT
GABUNG
13 KONSULTARI 10,000 10,000 10,000 60,000 100,000 200,000 300,000 300,000
RAWAT INAP /
HARI RAWAT

253
3.2. Tarif Pelayanan Rawat Intermediate / High Care Unit
NO URAIAN PELAYANAN KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
1 SEWA KAMAR /HARI 50,000 90,000 90,000
2 JASA KONSULTASI 30,000 40,000 40,000
3 JASA KONSULTASI EMERGENCY HCU/HARI - 30,000 30,000
4 JASA PELAYANAN/VISITE 50,000 80,000 80,000
5 JASA ADMINISTRASI 15,000 15,000 15,000
4. Sumber : Bagian Keuangan dan Akuntansi
4.1. Tarif Pelayanan Rawat Intensif (ICU,ICCU,PICU)

N URAIAN KELAS KELAS KELAS KELAS UTAMA
O PELAYANAN 3 2 1 SAPHIRE RUBY EMERALD BERLIAN BERLIAN
B A
1 SEWA
75,000 125,000 125,000 300,000 300,000 300,000 300,000 300,000
KAMAR/HARI
2 JASA 25,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
KONSULTASI
(KONSULTAS
I
DR.SPESIALIS
ICU/ICCU)
3 JASA 75,000 100,000 100,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000
PELAYANAN/
VISITE
(VISITE
DR.SPESIALIS
ICU/ICCU)
4 JASA 20,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
ADMINISTRA
SI
5 KONSULTASI 25,000 80,000 80,000 80,000 80,000 80,000 80,000 80,000
DR.EMERGEN
CY ICU/HARI
6 JASA - - - 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000
SERVICE/
HARI
5. Sumber : Bagian Keuangan dan Akuntansi
5.1. Tarif Pelayanan Rawat Intensif (NICU)

URAIAN KELAS UTAMA
NO KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PELAYANAN SAPHIRE RUBY EMERALD BERLIAN B BERLIAN A
1 SEWA KAMAR /HARI 75,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
2 JASA 25,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
KONSULTASI (DR
SPESIALIS NICU)
3 JASA 75,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
PELAYANAN/
VISITE

254
URAIAN KELAS UTAMA
NO KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PELAYANAN SAPHIRE RUBY EMERALD BERLIAN B BERLIAN A
(DR SPESIALIS
NICU)
4 JASA 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000

ADMINISTRASI
5.2. Tarif Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care)

NO URAIAN PELAYANAN JUMLAH
1 SEWA KAMAR / HARI 40,000
2 JASA PELAYANAN/VISITE ( VISITE ONE DAY CARE ) 50,000
3 JASA KONSULTASI ( KONSULTASI ONE DAY CARE ) 50,000
4 JASA ADMINISTRASI 10,000
5.3. Tarif Pelayanan Home Care

NO URAIAN PELAYANAN JUMLAH
1 PERTEMUAN 1 KALI (1 JAM) REHABMEDIK (HOMECARE) 100,000
2 PERTEMUAN 1 KALI (1 JAM) KEPERAWATAN 100,000
(HOMECARE)
3 PERTEMUAN 1 KALI (@ 1 JAM) DOKTER (HOMECARE) 250,000
4 PERTEMUAN 5 KALI (@ 1 JAM) REHABMEDIK 450,000
(HOMECARE)

255
Lampiran 6 : Standar Pelayanan Minimal (Indikator Mutu RS)
Tabel: Indikator Mutu Unit Kerja yang Memenuhi Standar di RSUD Haji Provinsi Jawa Timur
Tahun 2022
INDIKATOR YANG
JUMLAH MEMENUHI STANDAR
NO UNIT KERJA
INDIKATOR
JUMLAH %
WAKIL DIREKTUR PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN

1. Bidang Pelayanan Medik 1 1 100,00%
2. Bidang Keperawatan 2 1 50,00%
3. Instalasi Gawat Darurat 11 7 63,63%
4. Instalasi Rawat Jalan 8 7 87,5%
5. Instalasi Rawat Inap 1 12 8 66,66%
6. Instalasi Rawat Inap 2 11 10 90,90%
7. Instalasi Graha Nuur Afiyah 11 11 100%
8. Instalasi Bedah Sentral 12 11 91,66%
9. Instalasi Anestesi & Rawat Intensif 11 10 90,90%
10. Instalasi Gigi & Mulut 6 6 100,00%
11. Instalasi Hemodialisis 5 3 60,00%
12. Instalasi Gizi 7 7 100,00%
13. Komite Medik 1 1 Belum
diukur
14. Sub Komite Keselamatan Pasien 9 5 55,55%
15. Komite PPI 13 12 92,30%
16. Tim Ponek 15 7 46,66%
TOTAL A 135 107 79,25%
WAKIL DIREKTUR PENUNJANG MEDIK, PENDIDIKAN DAN PENELITIAN
17. Bidang Penunjang Medik 7 3 42,86%
18. Bidang Pendidikan dan Penelitian Data Data -
Tahunan Tahunan
19. Instalasi Radiologi 5 5 100,00%
20. Instalasi Rehabilitasi Medik 3 3 100,00%
21. Instalasi Patologi Klinik 11 6 54,54%
22. Instalasi Patologi Anatomi 8 8 100,00%
23. Instalasi Farmasi 6 6 100,00%
24. Instalasi Pemulasaran Jenazah 4 4 100,00%
25. Instalasi Pusat Sterilisasi dan Pencucian 3 3 100,00%
26. Komite Koordinasi Pendidikan Data Data -
Tahunan Tahunan

256
INDIKATOR YANG
JUMLAH MEMENUHI STANDAR
NO UNIT KERJA
INDIKATOR
JUMLAH %
27. Komite Pengendalian Resistensi 6 4 66,66%

Antimikroba
TOTAL B 53 42 79,25%
WAKIL DIREKTUR UMUM DAN KEUANGAN
28. Bagian Umum 12 8 66,66%
29. Bagian PPE 3 2 66,66%
30. Bagian Keuangan dan Akuntansi 4 4 100,00%
31. Instalasi Sanitasi 3 2 66,66%
32. Instalasi Pemeliharaan Sarana 2 2 100,00%
33. Instalasi SIMRS 3 3 100,00%
34. Instalasi Pengendali Kerjasama 2 0 0,00%
35. Instalasi Bina Rohani dan Jasmani 4 4 100,00%
36. Instalasi Pengadaan Barang dan Jasa 2 1 50,00%
37 Komite K3RS 2 0 0
TOTAL C 37 26 70,27%
TOTAL A + B + C 225 175 77,78%
Sumber Data Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Keterangan : Pada Bidang Penunjang Medik terdapat 8 Indikator dan ada 1 indikator yang dievaluasi secara
tahunan. Sehingga periode semester 1 2021 terdapat 7 Indikator.
Beberapa Indikator Mutu yang tidak memenuhi standar dapat dijelaskan, antara lain :
Tabel : Indikator Mutu RS yang belum memenuhi standar di RSUD Haji Provinsi Jawa Timur
Tahun 2021
INDIKATOR STANDAR CAPAIAN KETERANGAN

NO UNIT
NO JUDUL PENYEBAB TINDAK LANJUT
Wadir Pelayanan Medik dan Keperawatan
1 Bidang 1 Kejadian 0% 0,028% - -

Kepera- dekubitus
watan selama masa
perawatan
2 Instalasi 1 Emergency 100% 88,008% Padatnya pengunjung di Mengatur kembali
Gawat respon time IGD terutama pada masa jadwal jaga dokter
Darurat (waktu tanggap pandemi dan tenaga sehingga pelayanan
pelayanan dokter jaga yang ada emergency lainnya
gawat darurat harus membantu di titik di IGD tetap
≤ 5 menit) pelayanan IGD yang terlayani sesuai
sedang padat standar
2 Kecepatan 100% 80,000% Tidak adanya perawat Mengajukan usulan
memberikan khusus untuk crew penambahan
pelayanan ambulans sehingga jika perawat untuk
ambulance di ada permintaan ditempatkan khusus
ambulans harus

257
NO UNIT
rumah sakit ≤ menunggu perawat yang sebagai crew
30 menit jaga shift pada saat itu di ambulans
IGD
3 Respon time 100% 73,529% Tidak adanya perawat Mengajukan usulan
pelayanan khusus untuk crew penambahan
ambulance ambulans sehingga jika perawat untuk
kepada ada permintaan ditempatkan khusus
masyarakat ambulans harus sebagai crew
yang menunggu perawat yang ambulans
membutuhkan jaga shift pada saat itu di
IGD
4 Kematian ≤ 2‰ 3,276‰ - Banyaknya pasien yang - Pelatihan
pasien IGD (≤ 8 datang dengan penanganan
jam) kegawatdaruratan kegawatdaruratan
Covid-19 pasien Covid-19
- Kondisi pasien yang - Memaksimalkan
datang sudah jelek penanganan
pasien gawat
darurat terutama
dalam
penanganan
kondisi pasien
yang datang
dengan kondisi
yang sudah jelek
2 Instalasi 1 Jam buka 100% 73,387% Masih kurangnya Berkoordinasikemb
Rawat Jalan pelayanan kedisiplinan dokter ali dengan Bidang
sesuai dalam hadir tepat waktu Pelayanan Medik
ketentuan : khususnya perihal
08.00 – 13.00 waktu kehadiran
setiap hari dokter
kerja kecuali
Jumat : 08.00 –
11.00
3 Instalasi 1 Pasien rawat 100% 64,706% - Hasil mantoux tesnya - Sosialisasi
Rawat Inap 1 inap negatif dan suspect Kembali SPO
tuberkulosis post TBC mengenai TB
yang ditangani - Hasil TCM negative DOTS
dengan strategi - Pasien meninggal - Pelatihan tenaga
DOTS sebelum dilakukan kesehatan tentang
pemeriksaan TCM dan TB DOTS
Thorax
2 Angka kejadian ≤ 1,5% 4,579% - Kondisi pasien yang - Melaporkan
infeksi mengalami obesitas insiden tersebut
nosokomial - Pasien dengan kasus sebagai insiden
diabetes mellitus keselamatan
- Adanya obat dengan pasien dan
konsentrasi tinggi melakukan
analisis dan tindak
lanjut sesuai
grading insiden
3 Tidak adanya 100% 99,902% - Terjadi karena - Edukasi kepada
kejadian pasien kelalaian orang tua seluruh pasien
jatuh yang terutama tentang
berakibat risiko jatuh serta
kecacatan/kem melakukan upaya
atian pencegahan
258
NO UNIT
pasien jatuh
sesuai standar
yang berlaku
- Melaporkan
insiden tersebut
sebagai insiden
keselamatan
pasien dan
melakukan
analisis dan tindak
lanjut sesuai
grading insiden
4 Kematian ≤ 25‰ 64,500 - Faktor Usia - Penyegaran untuk
pasien > 48 jam ‰ - Datang dalam keadaan Perawat.
kritis - Koordinasi
- Adanya pandemi Covid dengan KSM
– 19 terkait
- Multiple diagnosis
4 Instalasi 1 Kematian ≤ 25‰ 46,303 - Belum terlaksananya - Melaksanakan
Rawat Inap 2 pasien > 48 jam Apache score untuk Apache Score
melengkapi data pasien dengan
sedangkan dalam mengusulkan
beberapa Kasus Covid- tambahan
19 tidak bisa diprediksi komputer
prognosanya - Screening pasien
- Kerusakan oksigen yang masuk ke
sentral yang berulang ruang isolasi
dan belum ada UPS
sentral
- Kompetensi dokter jaga - Perbaikan dan
Mutu yang pemeliharaan
membutuhkan sarana dan
peningkatan baik skill prasaran
maupun psikisnya
- Peningkatan skill
dan psikis dokter
jaga mutu
5 Instalasi 1 Angka 100% 88,815% Kurangnya kepatuhan - Re-sosialisasi
Bedah kelengkapan DPJP / dokter operator secara intensif
Sentral asesmen pre dalam pelaksanaan kepada DPJP
operasi bedah asesmen pre operasi untuk melakukan
bedah di ruang asesmen pre
perawatan operasi bedah
secara lengkap
sesuai SPO yang
berlaku yaitu pada
H-1 jadwal operasi
dan dilakukan
diruang
perawatan
- Memasukkan
indikator mutu
angka
kelengkapan
asesmen pre

259
NO UNIT
operasi bedah
sebagai indikator
kinerja dalam
OPPE para dokter
bedah
6 Instalasi 1 Pemberi 100% 88,743% - Perawat ICU, HCU dan Dilakukan magang
Anestesi & pelayanan unit ICCU yang memiliki secara bergantian
Rawat intensif kompetensi ICU untuk perawat
Intensif diperbantukan di Ruang Isolasi
Ruang ICU Isolasi Gedung Al Aqsho
Gedung Al Aqsho 6 lantai 6 ke Ruang
- Bidan / perawat NICU ICU Untuk
yang memiliki meningkatkan
kompetensi NICU kompetensi
berkurang dikarenakan penggunan
adanya: ventilator dan
a. pegawai yang sakit; penanganan pasien
b. pegawai yang kritis dan total care
resign
- Belum ada jadwal
penyelenggaraan
kegiatan pelatihan
ICU/NICU di tahun
2021
7 Instalasi 1 Pemberi 100% 57,692% 1. Adanya penambahan - Melakukan update
Hemo- pelayanan tenaga baru yang belum penyelenggara
dialisis hemodialisis mengikuti pelatihan pelatihan
bersertifikat hemodialisis hemodialisis yang
Hemodialisis 2. Banyak penyelenggara sudah memulai
pelatihan hemodialisis jadwal pelatihan
yang menunda / di masa pandemi
meniadakan jadwal Covid-19
pelatihan dikarenakan: - Mengajukan
a. Adanya pandemi usulan petugas
Covid-19 baru untuk
b. Adanya perubahan mengikuti
kurikulum pelatihan
pelatihan hemodialisis
hemodialisis oleh - Mengusulkan
Kementerian perubahan
Kesehatan Republik tupoksi untuk dua
Indonesia sehingga orang yang sudah
penyelenggara tidak dapat
pelatihan belum mengikuti
siap untuk pelatihan
menyelenggarakan hemodialisis
pelatihan - Koordinasi
3. Dua orang petugas yang dengan Bidang
belum mendapat Diklit mengenai
pelatihan hemodialisis alur pengajuan
sudah memasuki batas syarat
usia maksimal untuk administrasi
dapat mengikuti pelatihan mahir
pelatihan hemodialisis hemodialisis dari
4. Proses pengajuan pihak ketiga
syarat administrasi
pelatihan mahir

260
NO UNIT
hemodialisis dari pihak
ketiga ke RSU Haji
Surabaya sangat rumit
2 Insiden ≤ 0,5% 1,007% - AV-Shunt berukuran - Pemilihan access
ketidaktepatan kecil sehingga sulit vascular dengan
insersi vena diinvasif dan mudah cermat dan tepat
dan arteri pada pecah sebelum
pasien - Flow CVC tidak penusukan
hemodialisis maksimal dan sering sehingga
macet meminimalkan
insiden
ketidaktepatan
insersi vena dan
arteri pada pasien
hemodialisis
- Konsultasi dengan
dokter bedah
vaskular apabila
kelainan
pembuluh darah
pada pasien
- Melaporkan
insiden tersebut
sebagai insiden
keselamatan
pasien dan
melakukan
analisis dan tindak
lanjut sesuai
grading insiden
8 Sub 1 Angka 100% 90,184% - Masih kurangnya - Tetap
Komite kelengkapan kepatuhan / kesadaran mengingatkan
Keselama- tanda tangan DPJP sebagai pemberi DPJP untuk selalu
tan Pasien dokter pada advis untuk melengkapi tanda
proses melengkapi tanda tangan di Form
konfirmasi tangan di Form SBAR SBAR setelah
(CABAK) pada sebagai bentuk memberikan advis
form/stempel konfirmasi terhadap by phone kepada
SBAR advis yang diberikan pasien
- Memasukkan
indikator
kelengkapan
tanda tangan
dokter pada form
SBAR sebagai
indikator
penilaian kinerja
dokter pada OPPE
2 Angka 100% 99,870% Adanya delay waktu - Koordinasi
ketepatan pemberian obat injeksi dengan Instalasi
pemberian pada golongan obat High Farmasi untuk
obat HIGH Alert dan NORUM melakukan
ALERT dan karena: restock obat agar
NORUM dalam - kekosongan stok obat terhindar dari
bentuk injeksi - tugas rangkap pada kekosongan obat
dokter anestesi - Koordinasi
dengan KSM

261
NO UNIT
Anestesi perihal
pembagian jadwal
jaga untuk
menghindari
delay waktu
pemberian obat
kepada pasien
3 Kejadian 0% 0,007% - Adanya kondisi pasien - Melakukan re-
pasien jatuh yang tidak kooperatif asesmen risiko
- Adanya celah antara jatuh terhadap
pagar pengaman pasien
tempat tidur - Edukasi ulang
kepada pasien dan
keluarga
- Berkoordinasi
dengan Subbag
Perlengkapan
untuk perbaikan
tempat tidur
- Menyusun RCA
untuk analisis
lebih lanjut
4 Kepatuhan 100% 99,855% - Masih kurangnya - Refreshing SKP 6
upaya pelaksanaan edukasi pada seluruh
pencegahan risiko jatuh pada pasien petugas terutama
risiko cedera dan keluarga mengenai
akibat pasien kepatuhan
jatuh pada pelaksanaan
pasien rawat upaya-upaya
inap pencegahan risiko
cedera akibat
pasien jatuh
9 Komite 1 Tersedianya 75% 73,551% - Angka turnover - Memastikan orang
PPI anggota Tim anggotatim PPI (IPCLN) yang
PPI yang padamasapandemi bertugasmenggan
terlatih Covid-19 mencapai tikan IPCLN telah
25,4% tersertifikasi PPI
dasar
1 Sub Komite 1 Pemberi 100% 86,473% Adanya dokter anak yang Koordinasi dengan
0 Keselamatan pelayanan tidak ikut jaga pada saat KSM terkait
Pasien persalinan tindakan operasi
dengan
tindakan
operasi
2 Pelaksanaan 100% 68,224% Tidak adanya keharusan Tetap melakukan
antenatal care untuk ibu hamil untuk pelayanan ANC dan
melakukan pemeriksaan memberikan
antenatal care di RSU informasi kepada
Haji Surabaya sehingga ibu hamil agar rutin
ibu hamil bebas melakukan ANC di
melakukan pemeriksaan faskes manapun
tersebut di faskes lain untuk memantau
kesejahteraan ibu
dan janin
3 Emergency ≤ 30 70,833 Persiapan pasien dan Berkoordinasi
respon time menit menit keluarga serta crew dengan tim ruang
ruang operasi yang OK untuk kesiapan
262
NO UNIT
operasi sectio membutuhkan waktu emergency SC
secaria lama dikemudian hari
4 Kejadian tidak ≤ 0,5% 21,333 Adanya beberapa bayi Mengusahakan
dilakukan % yang kontraindikasi untuk dilakukannya IMD
Inisiasi dilakukan IMD yaitu ibu kepada setiap
Menyusu Dini melahirkan dengan Covid- proses persalinan
(IMD) pada 19 dan terdapat yang tidak memiliki
bayi baru lahir kegawatan pada ibu kontraindikasi
dilakukan IMD
5 Angka ≤ 0,5% 1,504% Menunggu hasil skrining Koordinasi dengan
keterlambatan Covid-19 dan advise dari tim PINERE dan
operasi SC (> dokter anestesi laboratorium
30 menit)
6 Kemampuan 100% 95,556 Adanya kelainan Kolaborasi antar
menangani % kongenital yang petugas baik dokter,
BBLR 1500 gr – memperberat kondisi bidan, farmasi dan
2500 gr BBLR gizi untuk
penanganan BBLR
7 Kemampuan 100% 87,500 - Tidak semua petugas - Melakukan update
menangani % memiliki kompetensi keilmuan untuk
bayi lahir dalam menangani bayi meningkatkan
dengan asfiksia asfiksia kompetensi
- Kondisi neonatus petugas
sudah buruk - Memenuhi sarana
- Belum terpenuhinya prasarana dengan
sarana prasarana baik
dengan baik - Melaksanakan
- Belum terlaksananya koordinasi dengan
koordinasi dengan bagian gizi dalam
bagian gizi dalam hal hal pelaksanaan
pelaksanaan asuhan asuhan nutrisi
nutrisi bayi asfiksia bayi asfiksia
8
Kejadian
kematian ibu
bersalin ≤ 1% 0,000% - -
karena: ≤ 30% 0,000% - -
- Perdarahan 0,2% Nihil - -
- Pre-
eklampsia
- Sepsis
WAKIL DIREKTUR PENUNJANG MEDIK, PENDIDIKAN DAN PENELITIAN
1 Bidang 1 Angka ≥ 65% 26,042% Kurangnya promosi Peningkatan

Penunjang pemanfaatan pelayanan mamografi promosi pelayanan
Medik mamografi sebagai sarana deteksi Mamografi kepada
(Rekam dini kanker payudara masyarakat umum
Medik) melalui berbagai
media yang
digunakan RS antara
lain brosur, website
rs, instagram,
facebook, seminar,
talk show di tvdan
lain-lain
2 Waktu ≤ 10 19,405 Rak file DRM penuh dan 1. Retensi berkas
penyediaan menit menit posisi antar rak sangat inactive agar
dokumen dapat

263
NO UNIT
rekam medik berdekatan (tidak sesuai memberikan
pelayanan standar) ruang yang lebih
rawat jalan lega untuk berkas
active
2. Memaksimalkan
penggunaan e-
rekam medik
3 Kelengkapan 100% 87,755% Tidak adanya tanda Perlu adanya re-
asesmen medis tangan pasien dan/atau sosialisasi secara
dalam waktu keluarga dalam form intensif kepada PPA
24 jam setelah asesmen medis setelah dan kepala ruangan
pasien masuk dilakukan asesmen awal. mengenai
rawat inap pentingnya tanda
tangan pasien
dan/atau keluarga
pasien dalam
menandatangani
hasil asesmen awal
pasien guna
meminimalkan
kejadian tidak
diinginkan yang
dapat terjadi di
kemudian hari yang
dapat menimbulkan
risiko tuntutan pada
PPA dan/atau
rumah sakit
4 Kelengkapan 100% 77,352% Tidak terisinya asesmen 1. Diperlukan
pengisian awal medis secara adanya re-
rekam medik lengkap sehingga sosialisasi kepada
24 jam setelah mempengaruhi seluruh PPA
selesai kelengkapan pengisian tentang elemen-
pelayanan dokumen rekam medis elemen pada
secara keseluruhan dokumen rekam
medis yang harus
diisikan secara
lengkap
2. Koordinasi
dengan PPA untuk
mengingatkan
pasien dan/atau
keluarga pasien
agar
menandatangani
asesmen awal
medis
2 Instalasi 1 Pemenuhan 100% 97,152% - -
Patologi kebutuhan
Klinik darah bagi
setiap
pelayanan
transfusi
2 Kejadian reaksi ≤0,01% 0,445% Adanya kondisi pasien - Melaporkan
transfusi yang terlalu sering insiden tersebut
melakukan transfusi sebagai insiden
darah, walaupun sudah keselamatan

264
NO UNIT
dilakukan cross match pasien dan
akan tetapi kondisi fisik melakukan
pasien tetap menjadi analisis dan
penyebab utama yang tindak lanjut
tidak dapat dikontrol sesuai grading
dalam menyebabkan insiden
terjadinya kejadian - Melakukan
reaksi tranfusi edukasi
berkelanjutan
perihal
pengambilan dan
penanganan
sampel darah pra
transfusi,
penyimpanan dan
distribusi kantong
darah, tata
laksana transfusi
darah pada
pasien, dan
penanganan
kejadian reaksi
transfusi
- Berkoordinasi
dengan petugas
diruangan agar
melakukan
pemantauankondi
si pasien selama
proses transfusi
darah secara
berkala sesuai
SPO yang berlaku
- Melakukan
sosialisasi
Panduan
Pelayanan
Transfusi Darah
dan SPO terkait
pelayanan
transfusi darah
3 Respon time 100% NIHIL - -
penanganan
kerusakan alat
laboratorium

265
NO UNIT
4 Waktu lapor 100% 91,135 Adanya ketidaktepatan - Koordinasi lebih
hasil tes kritis % waktu lapor hasil kritis lanjut mengenai
laboratorium < dari perawat ruangan pelaporan hasil
30 menit kepada DPJP nilai kritis antara
petugas
laboratorium
dengan petugas
rawat inap
dan/atau IGD
- Meningkatkan
feedback petugas
rawat inap
terhadap
pelaporan hasil
nilai kritis
laboratorium
yang sudah
dikirim oleh
petugas
laboratorium
melalui jejaring
media sosial yang
sudah disepakati
pada saat
sosialisasi
pelaporan nilai
hasil kritis
5 Angka ≤ 0,5% 96,104 - Stok darah tidak selalu - Menggiatkan
keterlambatan % tersedia di Bank Darah kegiatan donor
penyediaan Rumah Sakit (BDRS) darah di RS secara
darah sehingga RS meminta rutin agar dapat
bantuan darah ke PMI menunjang
namun terkadang di pelayanan BDRS
PMI juga tidak selalu
ready stock sehingga - Menunjuk kurir
permintaan darah khusus untuk
masih harus diantrikan BDRS ke PMI agar
- Tidak adanya kurir dapat menunjang
khusus Bank Darah, percepatan
petugas kurir yang ada pelayanan
merupakan petugas penyediaan darah
Satpol PP yang sedang di RS
bertugas saat itu,
sedangkan terkadang - Koordinasi
waktu tunggu di PMI dengan unit
kurang lebih sampai terkait khususnya
dengan 2 jam sehingga petugas ruangan
dapat mempengaruhi agar segera
tugas pokok petugas mengambil
sebagai tenaga kantong darah
keamanan di RS yang sudah
- Kantong darah yang tersedia
sudah tersedia tidak
langsung diambil oleh
petugas ruangan

266
NO UNIT
3 Komite 1
Persentase 100% TIDAK
Pengen- pencapaian ADA
dalian Standar DATA
Resistensi Gyssens
Anti- kategori 0 (nol)
mikroba penggunaan
antibiotik pada
kasus Sectio
Cesarea
2 Pola ≥ TIDAK
penggunaan 25DDD ADA
antibiotik / DATA
Cefazolin 100
sebagai patient
profilaksis -days
pada kasus
bedah umum
WADIR UMUM DAN KEUANGAN
1 Bagian 1 Ketepatan 90% - Pengukuran data tidak Dilakukan absensi
Umum waktu dilakukan karena sesuai secara manual
kehadiran dengan Surat Edaran dengan
pegawai Gubernur Jatim No. mencantumkan jam
800/07/204.3/2020 kedatangan dan
tanggal 23 Maret 2020 kepulangan yang
Tentang Penyesuaian dievaluasi oleh
Sistem Kerja ASN dalam atasan langsung.
Upaya Pencegahan
Penyebaran Covid-19 di
Lingkungan Pemprov
Jatim; selama masa
pandemi tidak dilakukan
absen fingerprint untuk
menghindari penyebaran
virus Covid-19.
2 Ketepatan 100% - Pengukuran data tidak Dilakukan absensi
waktu dilakukan karena sesuai secara manual
pengolahan dengan Surat Edaran dengan
data kehadiran Gubernur Jatim No. mencantumkan jam
pegawai 800/07/204.3/2020 kedatangan dan
tanggal 23 Maret 2020 kepulangan yang
Tentang Penyesuaian dievaluasi oleh
Sistem Kerja ASN dalam atasan langsung.
Upaya Pencegahan
Penyebaran Covid-19 di
Lingkungan Pemprov
Jatim; selama masa
pandemi tidak dilakukan
absen fingerprint untuk
menghindari penyebaran
virus Covid-19.
3 Petugas 100% 71,429% - Pelatihan Kesamaptaan Koordinasi dengan
keamanan yang dilaksanakan oleh Bidang Diklit untuk
bersertifikat Satpol PP Provinsi Jawa mencari
pengamanan Timur sudah tidak penyelenggara
menerbitkan sertifikat pelatihan
pelatihan

267
NO UNIT
- Belum ada jadwal Kesamaptaan bagi
penyelenggaraan tenaga keamanan
pelatihan Kesamaptaan
selama masa Pandemi
Covid-19
4 Tidak adanya 100% 99,448% Adanya kelalaian dari Edukasi kepada
kejadian keluarga pasien pasien dan keluarga
kehilangan barang agar lebih menjaga
milik pasien, barang pribadi
pengunjung, miliknya
karyawan di
lingkungan rumah
sakit
2 Bagian 1 Ketepatan 100% 59,459% Kurangnya pemahaman Melakukan
PPE waktu terhadap penyusunan koordinasi,
penyusunan dan manfaat Rencana bimbingan yang
dokumen Kerja Tahunan (RKT) lebih memahami
Rencana Kerja cara penyusunan
Tahunan (RKT) Rencana Kerja
unit kerja rumah Tahunan (RKT)
sakit
3 Instalasi 1 Keterlambatan > 10 NIHIL - -
Pemelihara respon time detik
an Sarana genset
4 Instalasi 1 Angka layak 100% 92,618% - Adanya kekurangan - Menambah tenaga
Pengendali bayar berkas penulisan resume dokter sebagai
Kerjasama pengajuan medis, kekurangan verifikator untuk
klaim JKN berkas penunjang atau membantu
terapi pada klaim verifikasi berkas
berkas rawat inap klaim
sehingga tidak sesuai - Sosialisasi
kaidah koding Regulasi BPJS
- Adanya berkas klaim terkait verifikasi
pasien post-covid kasus pasien
maupun conisiden dengan episode
yang di-pending oleh Covid
verifikator BPJS untuk - Koordinasi
penyesuaian klarifikasi dengan Admisi,
berkas klaim Covid Instalasi SIMRS,
- Masih banyaknya klaim untuk membuat
rawat jalan satu filter dalam sistem
episode yang terkait pasien
ditagihkan terpisah, dengan kunjungan
seperti klaim batal obat kurang dari 30
versi BPJS, klaim pre hari
operasi, klaim pre
kemoterapi
2 Angka tidak ≤ 30% 63,924% Masih banyaknya klaim - Koordinasi
layak bayar rawat jalan satu episode dengan admisi
berkas yang ditagihkan terpisah, untuk memilah
pengajuan seperti: pasien dengan
klaim JKN - klaim batal obat karena kunjungan kurang
pasien datang dalam dari 30 hari
kurun waktu kurang - Koordinasi
dari 30 hari dengan Instalasi
Rawat Jalan untuk

268
NO UNIT
- klaim pre operasi yang meningkatkan
tidak disertai kembali layanan
keterangan di SEP SIPP
- klaim pre kemoterapi
(ambil obat kemo)
dianggap satu episode
dengan klaim ODC
5 Instalasi 1 Ketepatan ≥ 80% 77,815% - Revisi dokumen SPSE Proaktif
Pengadaa waktu serta usulan sehingga berkoordinasi
n Barang penyelesaian pelaksanaan pekerjaan dengan rekanan dan
dan Jasa pekerjaan melampaui bulan PPTK masing-
pengadaan - Proses SPSE maupun masing unit terkait
barang dan jasa pengadaan elektronik untuk dapat
terganggu dikarenakan membantu
banyak rekanan yang penyelesaian
masih WFH karena pekerjaan
adanya pandemi
6 Komite 1 Persentase 100% NIHIL - -
K3RS pelaksanaan
pemeriksaan
kesehatan
berkala kepada
karyawan
2 Tidak adanya 0% 0,042% Kelalaian petugas yang - Pemeriksaan
kejadian tidak sesuai dengan kepada petugas
kecelakaan prosedur penggunaan yang tertusuk
akibat kerja jarum suntik sesuai SPO jarum
yang berlaku - Edukasi kepada
petugas perihal
prosedur
penggunaan jarum
suntik yang berlaku
Sumber data: Bidang Pelayanan Medik, Bidang Diklit, dan Bagian Perencanaan Program dan Evaluasi

269
270

RBA RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2022 - Definitif

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RBA RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2022 - Definitif

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2022

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

BAB III RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN 43

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

TABEL 1.1 Rencana Target Penambahan dan Realisasi Pemenuhan 14

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

Lampiran 1 RBA – Pendapatan (Format 6) (Tabel L.1) 57

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

1.1. LATAR BELAKANG

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

1.1.2. Gambaran Umum

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

1.1.3. Landasan Hukum

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

1.1.4. Tugas dan Fungsi RSUD Haji Provinsi Jawa Timur

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

1.2. TUJUAN RBA

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

1.2.1. Visi dan Misi RSUD Haji Provinsi Jawa Timur

1.2.2. Kebijakan RSUD Haji Provinsi Jawa Timur

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

1.2.3. Nilai Budaya RSUD Haji Provinsi Jawa Timur

1.3. SUSUNAN PEJABAT PENGELOLA BLUD DAN DEWAN PENGAWAS

1.3.1. Susunan Pejabat Pengelola

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

1.3.2. Susunan Dewan Pengawas

1.4. URAIAN TUGAS PEJABAT PENGELOLA DAN DEWAN PENGAWAS

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

2. Pejabat Keuangan dan Pejabat Teknis (Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

1.4.2. Tugas Pokok dan Fungsi Dewan Pengawas BLUD

1.5. PRODUK PELAYANAN RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

1.5.2. Kelompok Staf Medis (KSM)

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

1.5.3. Pelayanan Unggulan

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

1.6.1. Kondisi Internal BLUD

TENAGA JUMLAH REALISASI 2021 KEKURANGAN

Tenaga kesehatan lainnya

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

2. Sumber Daya Sarana dan Prasarana

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

No UNIT Pedoman Panduan SPO PPK CP Form

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RSUD HAJI