Lembar Pengesahan

Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Ibu dan Anak Mitra Plumbon Majalengka
Periode Januari 2020 – Desember 2020

Majalengka, 31 Desember 2019

RSIA Mitra Plumbon Majalengka
Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,

dr. Raymond Gasbara Pribadi dr. Robi’ah Al ‘Adawiyyah

Direktur Ketua TIM PMKP

Disetujui Oleh,

Ir. Saraswati Gondotesna

Direktur PT. Mitra Plumbon Majalengka

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 1
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MITRA PLUMBON MAJALENGKA
PERIDOE TAHUN 2020

I. PENDAHULUAN
Upaya Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien adalah ”Kegiatan yang
dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus
menerus melalui pemantauan analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari
standar yang ditentukan”. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang
dilaksanakan Rumah Sakit Ibu dan Anak Mitra Plumbon Majalengka berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan
serta nilai-nilai dan Motto Rumah Sakit Ibu dan Anak Mitra Plumbon Majalengka yang merupakan bagian
dari Renstra Rumah Sakit yang tertuang dalam kegiatan PMKP.

II. LATAR BELAKANG

Pengukuran Mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit diawali dengan penilaian akreditasi rumah
sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah
sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit didorong
untuk menilai diri (Self Asesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutna untuk mengukut hasil kinerjanya perlu ada alat ukut yang lain yaitu
instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output).
Tanpa mengukur kinerja, rumah sakit tidak dapat mengetahui apakah input dan proses yang sudah
berjalan menghasilkan output yang baik. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukut kinerja
rumah sakit sesuai standar yang ditetapkan.

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Mitra Plumbon
Majalengka
B. Tujuan Khusus
1. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar asuhan medis, keperawatan
maupun profesi lainnya.
2. Menjamin pemberikan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik, keselamatan pasien
dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan lebutuhan pasien.
3. Menjamin seluruh staff di rumah sait memahami tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
4. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan melalui indikator mutu pelayanan rumah sakit

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 2
IV. KEGIATAN POKOK
1. Pengelolaan Regulasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Standarisasi dan evaluasi proses asuhan klinis
4. Pelaksananaan manajemen data pada indikator mutu unit dan indikator kunci dan data surveilance
PPI
5. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
6. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan mutu
7. Manajemen risiko

V. RINCIAN KEGIATAN
1. Pengelolaan Regulasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Up date data regulasi atau data sumber
b. Pengelolaan Pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan
2. Diklat Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
a. Diklat mutu klinis
b. Diklat manajerial PMKP
3. Standarisasi dan Evaluasi Proses Asuhan Klinis
a. Standarisasi PPK (Panduan Praktek Klinik), PAK (Panduan Asuhan Keperawatan), PAG dan
PAFk (Panduan Asuhan Gizi dan Panduan Asuhan Farmasi Klinik) pada area prioritas
b. Standarisasi Clinical pathway pada pelayanan prioritas
c. Pengukuran kepatuhan clinical pathway dan PPK/PAK/PAG/PAKf
4. Pelaksananaan manajemen data pada indikator mutu unit dan indikator kunci dan data surveilance
PPI
a. Pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran pelayanan klinis dan indikator prioritas yang akan
dievaluasi
b. Pemilihan dan penetapan indikator unit kerja
1) Pengumpulan data :
a) Indikator mutu prioritas
b) Indikator mutu Unit Kerja
c) Indikator Surveilance PPI
d) Indikator mutu pelayanan kerjasama /Kontrak klinis dan non klinis
2) Budaya Keselamatan
3) Analisis dan Validasi data
4) Pelaporan dan Publikasi data
5. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
a. Penentuan jenis insiden keselamatan pasien (IKP)
b. Pelaporan insiden dan analisis insiden

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 3
 c. Pembuatan RCA
6. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan mutu
a. Supervisi monitoring kegiatan PMKP
b. Rapat PMKP
7. Manajemen risiko
a. Pembuatan identifikasi risiko :
1) Risiko di Unit Kerja;
2) Risiko di area Kritis/Pelayanan Risiko tinggi
b. Identifikasi Risiko prioritas
c. Pelaporan dan analisis risiko
d. Pembuatan manajemen Risiko /Pembuatan FMEA dan desain rancang baru/rancang ulang
e. Investigasi KTD
f. Manajemen terkait Tuntutan (klaim)

VI. CARA MELAKUKAN KEGIATAN

1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
a. Up date regulasi terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan sumber data literatur
1) Up Date Regulasi internal Peningkatan Mutu
2) Up Date Regulasi ekternal terbaru
b. Pengukuran Budaya Keselamatan
1) Melakukan up date perancangan pengukuran budaya dengan pembuatan kuesioner budaya
keselamatan
2) Implementasi pengukuran budaya keselamatan
3) Evaluasi dan pelaporan
2. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Diklat mutu klinis (meliputi kegiatan RTD dll)
b. Diklat Manajemen PMKP
Cara Melakukan Kegiatan :
1) Rapat Koordinasi pengajuan diklat
2) Pembuatan TOR diklat
3) Pelaksanaan dan Evaluasi dikat
3. Standarisasi dan Evaluasi Proses Asuhan Klinis
a. Standarisasi PPK (Panduan Praktek Klinik), PAK (Panduan Asuhan Keperawatan), PAG dan PAFk
(Panduan Asuhan Gizi dan Panduan Asuhan Farmasi Klinik) pada area prioritas
1) Rapat pemilihan area prioritas asuhan klinis yang akan distandarisasi
2) Rapat tim evaluasi PPK/PAG/PAK/PAKf
3) Rapat pembuatan PPK/PAG/PAK/PAKf baru
4) Sosialisasi PPK/PAG/PAK/PAKf baru

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 4
 b. Standarisasi Clinical pathway pada area prioritas
1) Rapat tim dengan komite medis, komite keperawatan , panitia farmasi, dan ahli gizi untuk
pembuatan clinical pathway pada area prioritas
2) Uji Coba CP
3) Sosialisasi CP
c. Pengukuran kepatuhan clinical pathway dan PPK/PAK/PAG/PAKf
1) Audit clinical pathway
2) Audit Klinis berkolaborasi dengan komite medis, komite keperawatan, panitia farmasi dan ahli
gizi
4. Pelaksanaan Manajemen Data Pada Indikator mutu Prioritas, Mutu Unit Kerja dan Indikator
Surveilance PPI
a. Pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi
1) Melakukan rapat untuk penentuan prioritas pelayanan klinis dan indikatornya
2) Melakukan pembuatan kamus indikator untuk prioritas indikator
3) Membuat konsep sosialisasi dan integrasi dalam unit kerja
b. Pemilihan dan penetapan indikator unit kerja serta pembuatan kamus indikato
1) Rapat dengan unit kerja untuk pemilihan indikator mutu unit
2) Unit Kerja membuat kamus indikator
3) Membuat daftar sensus harian untuk pengumpulan data
4) Sosialisasi kepada seluruh pengumpul dan penanggung jawab data
c. Pengumpulan data indikator mutu
1) Sosialisasi profil indikator dan sensus harian
2) Perlakuan melatih cara input data dan pengumpulan data
3) Pengumpulan data indikator oleh pengumpul data dalam sensus harian
4) Koordinasi dengan tim IT untuk proses pengumpulan data secara SIMRS
5) Input data dalam program sismadak (harian)
d. Analisis dan Validasi data indikator mutu
1) Membuat analisis terhadap pelaporan data
2) Pembuatan pemilihan indikator yang akan divalidasi
3) Perlakuan validasi indikator
e. Pelaporan hasil analisa indikator mutu, surveilance dan budaya keselamatan
1) Pelaporan dari unit kerja/bulan
2) Pembuatan pelaporan kepada direktur
f. Publikasi data
Perlakuan publikasi data

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 5
 5. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
a. Penentuan jenis insiden keselamatan pasien (IKP)
1) Pemetaan risiko insiden di rumah sakit
2) Pelaporan terhadap kasus Meso, Medication error, perbedaan besar diagnosis pre dan pasca
operasi
3) Sosialisasi ke unit kerja
b. Pelaporan insiden dan analisis insiden
1) Pembuatan pelaporan insiden
2) Pembuatan analisa hasil pelaporan insiden
c. Pembuatan RCA
1) Pembuatan tim RCA
2) Pembuatan RCA
3) Rekomendasi hasil RCA pada direktur
6. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
a. Supervisi monitoring kegiatan PMKP
1) Pembuatan rencana supervise (ronde mutu dan keselamatan pasien)
2) Pembuatan tools supervise
3) Pelaksanaan supervisi di minggu ke 3 dan ke 4 serta pelaporannya
b. Rapat PMKP
Pembuatan jadwal Rapat
1) Rapat internal PMKP Bulanan
2) Rapat Koordinasi PMKP Unit minimal 3 bulan sekali
3) Rapat Koordinasi kejadian / perbaikan proses
7. Manajemen risiko
a. Pembuatan identifikasi risiko Unit Kerja dan area berisiko
1) Rapat Komite - Unit Kerja melakukan identifikasi risiko
2) Pelaporan risiko dan pencegahan
b. Pembuatan Prioritas Risiko
1) Melakukan grading prioritas risiko
2) Rapat penentuan prioritas risiko - manajemen
3) Penetapan oleh direktur
c. Pelaporan dan analisis risiko
1) Pelaksanaan pelaporan
2) Perlakuan RCA terhadap Risiko
3) Monitoring dan Evaluasi

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 6
 d. Manajemen Risiko/Pembuatan FMEA dan desain rancang baru/rancang ulang
1) Pemilihan kegiatan FMEA yang akan dilakukan dengan memperhatikan proses yang berisiko
(diprioritaskan):
a) Manajemen pengobatan
b) Risiko Jatuh
c) Pengendalian Infeksi
d) Gizi
e) Risiko Peralatan
2) Pembuatan Tim FMEA
3) Pelaksanaan FMEA
4) Uji coba rancang baru
5) Evaluasi hasil uji coba
e. Investigasi KTD
Melakukan investigasi sederhana/RCA terhadap kejadian KTD yang terjadi
f. Manajemen Terkait Tuntutan (Klaim)
1) Membuat analisis risiko potensi tuntutan
2) Melakukan perbaikan terhadap risiko potensi tuntutan
3) Sosialisasi dan pelatihan pengurangan risiko

VII. SASARAN
1. Pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien , sasaran :
a. Semua regulasi tentang PMKP tersedia 100%
b. Kepatuhan terhadap budaya keselamatan dapat diukur dan dinilai
2. Diklat PMKP, Sasaran :
a. Terlaksanya Kegiatan Diklat sesuai dengan perencanaan > 80%
b. Seluruh sasaran PMKP mendapat pelatihan sesuai target
3. Standarisasi dan Evaluasi Proses Asuhan Klinis
a. Tersedianya PPK, PAK,PAG,PAKf minimal 5 per masing masing KSM serta pada prioritas
pelayanan
b. Kepatuhan klinis terhadap CP dapat meningkat hingga 80%
4. Pelaksanaan Manajemen Data data indikator mutu Kunci dan Unit, clinical pathway, sasaran:
a. Tersedianya indikator prioritas dan indikator unit kerja
b. Tersedianya pelaporan indikator dengan pencapaian unit > 80%
c. Terukurnya varian clinical pathway > 80 % sesuai dengan CP
d. Sistem input indikator terfasilitasi oleh sismadak
5. Evaluasi dan Monitoring Penilaian Kinerja Staff
a. Tersedianya Tools Penilaian sesuai standar
b. Tersedinya data penunjang untuk data penilaian kinerja

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 7
 6. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien, Sasaran:
a. Insiden di rumah sakit terlaporkan 100%
b. Insiden yang dilaporkan diselesaikan RTLnya 100%
c. Terlaksananya RCA dalam 1 tahun sekali
7. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan, sasaran:
a. Ada jadwal rapat koordinasi dengan unit
b. Terlaksananya kegiatan Ronde PMKP minimal 3 kali dalam setahun
8. Manajemen risiko, Sasaran:
a. Tersedianya daftar risiko rumah sakit dan unit kerja 100%
b. Terlaksananya FMEA minimal 1 kali dalam setahun

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 8
 VIII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

2019 2020
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Des

A. PENGELOLAAN REGULASI PMKP

1. Up date regulasi pmkp
Sesuai up date terbaru
1 Up date regulasi internal

2 Up date regulasi ekternal Sesuai up date terbaru

2. Pengukuran budaya keselamatan

Melakukan up date
1 X
Pengukuran
2 Implementasi pengukuran X
3 Evaluasi dan pelaporan X

B. DIKLAT PMKP
1. Diklat Mutu Klinis
Pendidikan dan Pelatihan
1 berkelanjutan internal X X X X X X
dokter umum
2. Diklat Manajerial PMKP
1 Diklat Eksternal X
2 Diklat Internal
Rapat koordinasi
X X
pengajuan diklat
Pembuatan TOR Diklat X
Pelaksanaan dan evaluasi X X

C. STANDARISASI DAN EVALUASI ASUHAN KLINIS

1. Standarisasi PPK
Rapat pemilihan area
1 X
prioritas asuhan klinis
2 Rapat Tim pembuatan PPK X X
3 Sosialisasi Sesuai jadwal komite medik

2. Standarisasi CP pada area prioritas

1 Rapat Tim X

2 Uji Coba CP X X
3 Sosialisasi Sesuai Jadwal Komite Medik

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 9
 3. Pengukuran CP
1 Audit Clinical Pathway X X X X X X X X X X X X
2 Audit Klinis X X X X X X X X X X X X

D. MANAJEMEN DATA
1. Pemilihan dan Penetapan Prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi
Rapat penentuan prioritas
1 X X
dan indikator rumah sakit
Pembuatan kamus
2 X X
indikator
Sosialisasi kepada unit
4 X X
kerja

2. Pemilihan dan Penetapan indikator unit kerja

Rapat dengan kepala unit
dan direktur untuk
1 X X
penetapan indikator unit
kerja
Pembuatan kamus
2 X X
indikator
Pembuatan sensus tools
3 X X
pengisian
Sosialisasi kepada seluruh
4 X X
pengumpul data dan staff

3. Pengumpulan Data indikator Mutu

Sosialisasi profil dan sensus
1 X X
indikator
Perlakuan melatih input
2 X
data
Pengumpulan data
3 X X X X X X X X X X X X X
indikator
Koordinasi dengan IT untuk
4 mekanisme pelaporan dan X X
input
5 Input data sismadak X X X X X X X X X X X X X

4. Analisis dan Validasi Data

Membuat analisa
1 X X X X X X X X X X X X X
pelaporan

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 10
 Pemilihan indikator yang
2 X X X X
divalidasi
3 Pelaporan Validasi data X X X X

5. Pelaporan hasil analisa

Unit kerja memberikan
1 laporan dan analisa pada X X X X X X X X X X X X
komite
TIM PMKP membuat
2 X X X X X X X X X X X X
Laporan kepada direktur

6. Publikasi Data
1 Publikasi Data X X

E. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Penentuan Jenis IKP
1 Pemetaan insiden di RS X X
Pelaporan kasus Meso,
Medication error dan
2 X X X X X X X X X X X X
discrepancy diagnosa
operasi
3 Sosialisasi ke unit kerja X X
2. Pelaporan Insiden dan Analisis Insiden

Pembuatan pelaporan
1 Sesuai kejadian yang terjadi
insiden
Pembuatan analisa hasil
2 X X X X X X X X X X X X X
pelaporan insiden
3. Pembuatan RCA

1 Pembuatan Tim RCA Sesuai pelaporan

2 Pembuatan RCA Sesuai pelaporan
3 Rekomendasi hasi RCA Sesuai pelaporan
F. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

1. Supervisi Monitoring Kegiatan PMKP

Pembuatan rencana ronde

1 mutu dan keselamatan X X
pasien
2 Pembuatan Tools Supervisi X X
3 Pelaksanaan Supervisi X X X X X X X X X X X X

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 11
2. Rapat PMKP

1 Rapat Internal X X X X X X X X X X X X
2 Rapat PMKP - Unit X X X X X X X X X X X X
3 Rapat koordinasi perbaikan Sesuai keperluan
H. MANAJEMEN RISIKO

1. Pembuatan Identifikasi Risiko Unit Kerja dan Area Berisiko

Rapat dengan unit kerja

untuk melakukan
1 X X
identifikasi risiko dan
identifikasi area beresiko
Pembuatan strategy
2 pengurangan risiko, X X X X X
pelaporan
2. Pembuatan Prioritas Risk

1 Melakukan grading risk X

2 Rapat penentuan risiko RS X
3 Penetapan Risiko X
3. Pelaporan dan Analisis Risiko

1 Pelaksanaan Pelaporan
Perlakuan RCA terhadap
2
Risiko
3 Monitoring dan Evaluasi
4. Pembuatan FMEA dan desain rancang baru/rancang ulang

1 Pemilihan judul FMEA X X X

2 Pembuatan Tim X X
3 Pelaksanaan FMEA X
4 Uji Coba rancang baru X X X
5 Evaluasi X X X X
5. Investigasi KTD

Pelaksanaan
1 Sesuai dengan kejadian
investigasi/RCA
6. Manajemen Terkait Tuntutan

Membuat analisis risk

1 X X X
terkait tuntutan hukum

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 12
 Perbaikan risiko potensi
2 X X
tuntutan
3 Sosialisasi dan Pelatihan X X

IX. RENCANA ANGGARAN

Nama Kegiatan Jumlah Biaya
1 Diklat Eksternal
Workshop PMKP 1 Rp. 10.000.000
2 Diklat Internal
Konsumsi Peserta @ Rp. 20.000 78 Rp. 1.560.000
Konsumsi Panitia @ Rp. 20.000 5 Rp. 100.000
Konsumsi Pembicara @50.000 1 Rp. 50.000
3 Biaya Operasional PMKP Rp. 10.000.000

TOTAL Rp. 21.710.000

X. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Evaluasi
Evaluasi program PMKP ini dilakukan 3 bulan setelah pelaksanaan oleh komite Manajemen Risiko
Mitra Plumbon, kegiatan ini dilakukan bertujuan untuk menilai dan memonitor kegiatan-kegiatan
PMKP , meliputi :
a. Input : Kebijakan, Pelaksana, Protap, panduan, pedoman
b. Proses : Perencanaan, Pelaksanaan, Pengawasan
c. Otput : Hasil/target sasaran, Ketepatan Waktu.
2. Pelaporan
Bentuk pelaporan yang ada
a. Pelaporan sensus harian indikator oleh unit kerja
b. Pelaporan indikator, insiden dan kepatuhan CP setiap bulan oleh tim mutu kepada komite
manajemen risiko diteruskan kepada direktur
c. Pelaporan hasil evaluasi program PMKP RS setiap tiga bulan oleh komite manajemen risiko
kepada direktur serta diteruskan kepada Direktur PT. Mitra Plumbon Majalengka

XI. PENUTUP
Peningkatan mutu adalah hal yang penting dalam proses pelayanan jasa, dalam hal ini khususnya
perumahsakitan. Oleh karena itu sangat diperlukan upaya yang komprehensif dan terencana dalam
setiap proses pelayanan rumah sakit. Untuk seluruh proses tersebut diperlukan komitmen dari

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 13
 seluruh sumber daya manusia di rumah sakit mitra plumbon, sehingga upaya peningkatan mutu
`dapat berjalan dengan baik.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 14