TANDA BUKTI PENGELUARAN UANG

Dinas / Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEMANGGUNG

Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.04.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
Uraian Kode Rekening : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung
Uang sebesar : Rp. 190.000,-
Terbilang : ---- Seratus sembilan puluh ribu rupiah ----
Untuk keperluan : Belanja perjalanan dinas ke IRTP Sumber rejeki desa tepusen, dan IRTP annisa
desa keblukan Kec. Kaloran dalam rangka melaksanakan pengawasan untuk
penerbitan SPP-IRT pada tanggal 16 dan 17 Oktober 2021
Sub Kegiatan Pengendalian dan pengawasan serta tindaklanjut Pengawasan
Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah tangga dan Nomor P-IRT sebagai Izin
Produksi, untuk produk makanan minuman tertentu yang dapat diproduksi oleh
Industri Rumah Tangga
SPPD dan Surat Tugas terlampir.

Nomor:
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Setuju Dibayar : Dibayar oleh : Barang telah diterima Yang menerima uang
PPTK Sub Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pemegang Barang
Pengendalian dan Pengawasan DKK Temanggung
serta tindak lanjut pengawasan
SPP-IRT dan Nomor P-IRT sebagai
izin produksi makanan minuman
tertentu yang dapat diproduksi
industri rumah tangga

TRI AGUS SUTOPO, SH LUKITO ANIK KRISTIYANI TERLAMPIR

NIP 19670430 199205 1 001 NIP. 197310052010011004 NIP. 19840512 201001 2 004

Paraf pencatat pembukuan :

 PERINCIAN DAN PERHITUNGAN BIAYA PERJAL

JUMLAH UANG TRANSPORT

NO NAMA GOL ESELON PENGINAPAN MAKAN
HARI HARIAN LOKAL

1 Rp. 20,000 - -

2 Rp. 20,000 - -

TOTAL

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Perincian biaya perjalanan dinas tersebut telah diperiksa dan terdapat betul sesuai tarif sa
Peraturan Bupati Temanggung Nomor : 51 Tahun 20209 Tanggal 27 Okto

Ditetapkan uang sejumlah

Sisa / kurang
Yang diterima

Nomor :
Tanggal :
Setuju Dibayar
PPTK Sub Kegiatan
Pengendalian dan Pengawasan serta Tindak Lanjut pengawasan sertifikat
Produksi Pangan Industri Rumah Tangga dan Nomor P-IRT sebagai izin
produksi, untuk produk Makanan Minuman Tertentu yang dapat diproduksi
oleh Industri Rumah tangga

TRI AGUS SUTOPO, SH

NIP 19670430 199205 1 001
AYA PERJALANAN DINAS

JUMLAH TANDA TANGAN KETERANGAN

Rp. - Biaya Perjalanan Dinas ke IRTP .....

Rp. - 1. Sesuai SP dengan No. B/ /800/ /2021

2. - Sesuai SPPD No. 094/1828 /IX /2021

- Sesuai SPPD No. 094/1829/IX/2021

Rp. -

AMPUNG
apat betul sesuai tarif satuan biaya berdasarkan
20209 Tanggal 27 Oktober 2020

: Rp -
: Rp
: Rp -

Bendahara Pengeluaran

LUKITO
NIP 19731005 201001 1 004
 I. SPPD No. : 094/ / /
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Gemawang
Pada Tanggal : 27 Agustus 2020
Ke : IRTP Mister Farmer Desa Jambon

PPTK Sub Kegiatan

Pengendalian dan pengawasan serta tindak lanjut pengawasan
SPP-IRT dan Nomor P-IRT sebagai Izin produksi, untuk Produk
Makanan Minuman tertentu yang dapat diproduksi oleh IRT

TRI AGUS SUTOPO, SH

NIP 19670430 199205 1 001

II. Tiba di : IRTP Mister Farmer Desa Jambon Berangkat dari : IRTP Mister Farmer Desa Jambon
Pada Tanggal : 27 Agustus 2020 Ke : Puskesmas Gemawang
Pada Tanggal : 27 Agustus 2020

III. Tiba di : IRTP Suradi, Desa Sanggrahan Berangkat dari : IRTP Suradi, Desa Sanggrahan
Pada Tanggal : 25 Agustus 2020 Ke : Puskesmas Kranggan
Pada Tanggal : 25 Agustus 2020

IV. Tiba di : IRTP Takim Jaya Mandiri, Pendowo Berangkat dari : IRTP Takim Jaya Mandiri, Pendowo
Pada Tanggal : 26 Agustus 2020 Ke : Puskesmas Kranggan
Pada Tanggal : 26 Agustus 2020

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Gemawang

Pada Tanggal : 27 Agustus 2020

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

 KABUPATEN TEMANGGUNG
Sekretaris

DWI SUKARMEI, ST.,MT

Pembina
NIP 19740508 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
Jalan Jendral Sudirman Nomor 81 Temanggung 56218 Telepon (0293) 491024 Faksimile (0293) 491143
Laman: dinkes.temanggungkab.go.id, Surat Elektronik: dinkestemanggung@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ / VII / 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung

2. Pegawai yang diperintah
Nama : Nur Istikomah, SKM
NIP : 19871110 201001 2 031
3. Jabatan, Pangkat, dan Golongan : Pengatur Tk. I/ IId
petugas Promkes Puskesmas Gemawang
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : dari : Puskesmas gemawang
ke : IRTP Mr. Farmer Desa Jambon

transportasi menggunakan: Kendaraan Dinas / Pribadi

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 1 ( satu ) hari
dari tanggal : 27 Agustus 2020
s.d tanggal : 27 Agustus 2020
6. Maksud mengadakan perjalanan : Melaksanakan pengawasan dalam rangka penerbitan SPP-IRT

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas Beban : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Pasal Anggaran : 1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.04.2.03.01.5.1.02.04.01.0003

8. Keterangan : -

Temanggung, 27 Agustus 2021

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TEMANGGUNG
Sekretaris,

DWI SUKARMEI, ST.MT

Pembina
NIP 19740508 200312 1 008
0 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
Jalan Jendral Sudirman Nomor 81 Temanggung 56218 Telepon (0293) 491024 Faksimile (0293) 491143
Laman: dinkes.temanggungkab.go.id, Surat Elektronik: dinkestemanggung@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH
NOMOR: B /0928 / 800 / VIII / 2020

Nama : DWI SUKARMEI.ST.MT

Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung

MEMERINTAHKAN:

Kepada : 1. Nama : Sri Surasi SKM.MM

NIP : 19690413 199203 2 006
Pangkat / Gol : Pembina/ IVa
Jabatan : Kasi Farmamin dan Perbekes

2. Nama : Eni Kusrini Handayani

NIP : 19740217 200604 2 009
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I/IIIb
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Pringsurat

Untuk : Melaksanakan pengawasan dakam rangka penerbitan SPP-IRT

Hari : Selasa
Tanggal : 01 September 2020
Lokasi : Refani Kripik Sagu
Krajan Rt. 01 Rw. 01 Pingit Pringsurat

Sub Kegiatan Pengendalian dan Pengawasan serta Tindak Lanjut pengawasan

sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga dan Nomor P-IRT sebagai
izin produksi, untuk produk Makanan Minuman Tertentu yang dapat diproduksi
oleh Industri Rumah tangga

Demikian agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Temanggung
Pada tanggal : 31 Agustus 2021

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TEMANGGUNG
Sekretaris
 DWI SUKARMEI, ST.MT
Pembina
NIP. 19740508 200312 1 008