FORMULIR MONITORING ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)

Tanggal/Bulan/Tahun :
Kondisi Rencana
No Ketentuan/Standar Tidak Analisis Tindak
Sesuai
Sesuai Lanjut
1 Tersedia APAR yang sesuai
dengan klasifikasi bahaya
kebakaran yang ada : Kelas A, B,
C, D atau E
2 Jarak tempuh penempatan APAR
dari setiap tempat atau titik
dalam bangunan rumah sakit
harus tidak lebih dari 25 (dua
puluh lima)
meter
3 Setiap ruangan tertutup dalam
bangunan rumah sakit dengan
luas tidak lebih dari 250 m2,
harus dilengkapi dengan
sekurang-kurangnya sebuah
APAR berukuran minimal 2 kg
sesuai klasifikasi isi ruangan
4 APAR ditempatkan pada lokasi
yang mudah terlihat, termasuk
instruksi pengoperasiannya dan
tanda identifikasinya
5 APAR ditempatkan pada lokasi
yang mudah dicapai (tidak
terhalang oleh peralatan atau
material-material)
6 APAR ditempatkan di atau dekat
koridor atau lorong yang menuju
eksit/exit
7 APAR ditempatkan dekat dengan
area yang berpotensi bahaya
kebakaran, akan tetapi tidak
terlalu dekat karena dapat rusak
oleh sambaran api
 Kondisi Rencana
No Ketentuan/Standar Tidak Analisis Tindak
Sesuai
Sesuai Lanjut
8 Dalam area khusus, apabila bahan
yang disimpan mudah
terbakarnya tinggi di dalam
ruangan yang kecil atau tempat
tertutup, APAR di tempatkan di
luar ruangan
9 Untuk ruangan yang berisi
peralatan listrik APAR di
tempatkan di dalam atau dekat
ruangan
10 APAR dipasang sedemikian rupa
sehingga bagian paling atas
berada pada ketinggian
maksimum 120 cm dari
permukaan lantai, kecuali untuk
jenis CO2 dan bubuk kimia
kering (dry powder)
penempatannya minimum 15 cm
dari permukaan lantai
11 APAR tidak dipasang di dalam
ruangan yang mempunyai
temperature lebih dari 49°C dan
di bawah 4°C
12 Pada tabung terdapat penandaan
dengan warna yang menunjukkan
isi APAR tersebut (air, busa,
bubuk kering, kimia basah atau
bubuk kelas D)
13 Dilakukan pengujian dan
pemeliharaan terhadap APAR
pada jangka waktu ≤ 1 tahun
14 Inspeksi / pemeriksaan setiap
bulan harus dilakukan untuk :
1. Jenis yang sesuai
2. Dalam kondisi
siap dioperasikan
3. Di lokasi yang benar
4. Akses tidak terhalang
5. Ditandai dengan jelas
 Kondisi Rencana
No Ketentuan/Standar Tidak Analisis Tindak
Sesuai
Sesuai Lanjut
6. Tanggal pemeliharaan masih
berlaku
15 Riwayat catatan
inspeksi/pemeriksaan, pengujian
dan pemeliharaan harus disimpan

Pelaksana :
TTD Pelaksana :

Pengawas :
TTD Pengawas :