FORM KOMITMEN PARTISIPASI

DIGITAL TALENT SCHOLARSHIP – DIGITAL ENTERPRENEURSHIP ACADEMY

KABUPATEN BANJAR
2021
Formulir ini untuk diisi (diketik atau ditulis tangan dengan jelas) kemudian diserahkan
kepada Panitia pada saat Hari Pelaksanaan

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap (Sesuai KTP) : Dhea Maulida
Tempat/Tanggal Lahir : Sleman, 26 November 1997
NIK / NIP : 6371026611970007
Email : dhea.nisa97@gmail.com
No. Hp Aktif : 081558787074
No. Hp Wali/Atasan : 085750216896
Pekerjaan : Pengusaha Kulit Lumpia Beruntung
Alamat Domisili : Jl. Samudra no.61C Komp. Beruntung Jaya
Menyatakan:
1. Bersedia mengikuti seluruh tahapan pelatihan DEA sejak awal hingga selesai;
2. Bersedia memenuhi persyaratan administratif serta Syarat dan Ketentuan yang berlaku;
3. Bersedia memenuhi kewajiban dan Tata Tertib serbagai peserta DEA;
4. Bersedia menerima dan tidak mengganggu-gugat segala keputusan Panitia Digital
Entrepreneurship Academy 2021 Kabupaten Banjar;
5. Bersedia memberikan informasi pribadi yang tercantum dalam form pendaftaran dan
form komitmen kepada Panitia Digital Entrepreneurship Academy 2021 Kabupaten
Banjar untuk kepentingan pelaksanaan pelatihan dan pasca pelatihan;
6. Bersedia menaati segala ketentuan dan tata terbit yang diterapkan oleh instruktur/
pengajar;
7. Tidak mengundurkan diri sebelum pelaksanaan kegiatan pelatihan;
8. Bersedia mengganti biaya Rapid Test Antigen sebesar Rp250.000 jika mengundurkan diri
sebelum kegiatan pelatihan berlangsung,
9. Bersama mentaati protokol Kesehatan yang ditetapkan oleh Pemerintah setempat.
Demikian Form Komitmen Partisipasi ini dibuat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa
paksaan. Apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia
untuk dicabut haknya sebagai peserta Panitia Digital Entrepreneurship Academy 2021
Kabupaten Banjar dan menerima sanksi sesuai ketentuan Kementerian Komunikasi dan
Informatika.
Banjarmasin, 18 Mei 2021

Materai 10.000
…………………………………………..
(Dhea Maulida)