SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA MENGIKUTKAN ANAKNYA

MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN MATA PELAJARAN MUATAN NASIONAL,
KEWILAYAHAN DAN KOMPETENSI KEJURUAN
SECARA TATAP MUKA DI SMK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ___________________________________________
Tempat/ Tgl Lahir : ___________________________________________
No. KTP : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________
Adalah benar sebagai Orangtua/Wali Siswa atas nama :

Nama Siswa : ________________________________________________

NISN : ________________________________________________

Tempat/ Tgl Lahir : ________________________________________________

Kelas / Jurusan : ________________________________________________

Dengan ini menyatakan kesungguhan hati dan penuh tanggung jawab mengizinkan anak saya
tersebut diatas untuk mengikuti Pembelajaran Mata Pelajaran Muatan Nasional, Muatan
Kewilayahan dan Muatan Kompetensi Kejuruan Secara Tatap Muka di SMK Tahun Pelajaran
2021/2022 di sekolah, dan jika terjadi sesuatu yang menimpa anak saya tersebut terkait pandemi
Covid-19 seperti terpapar/terjangkit Covid-19 dalam melaksanakan Kegaiatan Belajar Mengajar
Secara Tatap Muka di SMK Negeri 3 Tanjungpinang, maka saya tidak akan menuntut apapun
kepada pihak Sekolah dan pihak lain manapun.

Untuk mendukung keselamatan dan kesehatan selama pelaksanaan Pembelajaran Secara Tatap
Muka di SMK Negeri 3 Tanjungpinang maka saya akan :
1. Selalu mengingatkan anak saya untuk selalu memakai alat pelindung diri seperti
memakai masker dengan benar, atau menggunakan Faceshield selama di sekolah dan
rajin mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun dan mengikuti semua protokol
kesehatan pencegahan Covid-19 di sekolah serta di rumah.
2. Menjaga asupan gizi dan istirahat anak saya agar imunitas tubuhnya baik.
3. Jika anak saya sakit/demam/flu maka saya akan segera berkomunikasi dengan Wali
Kelasnya untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan dan segera membawanya ke
fasilitas layanan kesehatan terdekat (puskesmas, klinik,rumah sakit atau lainnya).
4. Selalu mengingatkan anak saya untuk selalu menjaga nama baik Sekolah dan mentaati
aturan Sekolah dimanapun berada.

Jika saya dan anak saya melanggar salah satu point pernyataan tersebut diatas maka saya akan
tunduk, taat dan mengikuti serta tidak akan mengajukan keberatan apapun terhadap keputusan
Sekolah terkait pelaksanaan Pembelajaran Secara Tatap Muka di SMK ini sesuai aturan yang
berlaku di Sekolah

Tanjung Pinang, Juli 2021

Orang Tua/Wali Peserta didik

Materai
10.000 .......................................................
Catatan
Di buat Rangkap 2
1. Bermaterai untuk sekolah
2. Tidak Bermaterai untu Orang Tua