LAMPIRAN V

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 18 TAHUN 2020
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI
PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SUTRISNO, SH, MH
2. NIP : 196309191992091002
3. Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk. I / IV/b
4. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga
Kabupaten Brebes

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : SUCI RATNA PUJI RAHAYU, S.Pd.SD
2. Nomor Induk PPPK : 198210042021212007
3. Jabatan : Guru Kelas Ahli Pertama
4. Golongan : IX
5. Keputusan pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Brebes
b. Nomor : 813/068/2021
c. Tanggal : 01 Februari 2021
d. Tanggal mulai berlakunya
pengangkatan sebagai
Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja : 01 Januari 2021
telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 Februari 2021

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Brebes, 01 Februari 2021

Yang membuat pernyataan,

SUTRISNO, SH, MH
NIP. 196309191992091002