PROGRAM PELATIHAN

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA LESTARI

JL. RAYA BUNTU-GOMBONG KM 1 PAGERALANG, RT 03 RW. 03

KEMRANJEN-BANYUMAS TELP. 0282-5291299

EMAIL : lestarimedika@yahoo.com

WEBSITE : lestarimedika@yahoo.com

1
 KATA PENGANTAR

Rumah sakit sebagai salah satu tempat layanan kesehatan kepada masyarakat diharapkan dapat
berupaya secara terus menerus untuk memperbaiki kualitas pelayanan di segala bidang. Komite
peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Sebagai motor penggerak dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien maka
disusunlah program pelatihan komite pmkp, sebagai salah satu upaya peningkatan SDM dalam
komite pmkp dalam menjalankan perannya di lingkungan rumah sakit umum medika lestari.

Demikian yang penulis dapat sampaikan segala bentuk saran dan kritik yang bersifat
membangun sangat kami harapkan sehingga penyusunan dapat terus menerus memperbaiki program
pelatihan komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit umum medika lestari.

Kemranjen

Penyusun

2
 SAMBUTAN DIREKTUR RSU MEDIKA LESTARI

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Rumah Sakit Umum Medika Lestari merupakan rumah sakit rujukan tipe D non pendidikan
yang akan selalu menjaga dan meningktakan mutu pelayanan. Oleh karenanya kita sambut dengan
hangat penerbitan Program Pelatihan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU medika
Lestari Tahun 2018 yang telah disusun oleh tim akreditasi RSU Medika Lestari Pokja Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
Program Pelatihan Komite PMKP ini disusun berdasarkan perundang undangan yang berlaku
serta peraturan lainnya, serta panduan penyusunan dokumen akreditasi dari buku Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1. Proses penyusunan program ini terus menerus dilakukan sehingga
dapat memenuhi kebutuhan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Medika Lestari
dan dokumen yang terkait dengan akreditasi di RSU medika Lestari.
Semoga program pelatihan Komite PMKP ini dapat bermanfaat dan digunakan dengan baik,
sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan serta meningkatkan keselamatan pasien.
Penghargaan kami berikan kepada tim penyusun dan tim editor yang telah menyelesaikan buku
ini dengan sebaik-baiknya

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKTUR RSU MEDIKA LESTARI

dr. SRI LESTARI, MM.

NIK.01.11.09.001

3
4
 PROGRAM PELATIHAN PMKP

RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA LESTARI

I. PENDAHULUAN
Menghadapi pasar global, persaingan industri pelayanan kesehatan khususnya Rumah
Sakit semakin ketat, dimana Rumah Sakit harus mampu merubah paradigma dari konvensional
ke pelayanan yang modern. Secara umum kemajuan sebuah institusi maupun unit usaha sangat
ditentukan oleh dua komponen Hardware, dan Software. Komponen Hardware adalah fasilitas
penunjang fisik berupa gedung serta kelengkapannya. Sedang komponen Software adalah
kemampuan Sumber Daya Manusia yang handal dan professional
Dalam memenuhi tuntutan terhadap pelayanan yang modern dan Sumber Daya
Manusia yang handal dan professional, maka Rumah Sakit sebagai penyedia pelayanan
kesehatan harus selalu berupaya untuk meningkatkan mutu layanannya. Disadari atau tidak
mutu sangat erat kaitannya dengan kondisi dan nilai-nilai yang dianut baik oleh Rumah Sakit
sebagai penyedia layanan maupun pasien sebagai penerima layanan.
Pendidikan berhubungan dengan peningkatan pengetahuan umum dan pemahaman atas
lingkungan kita secara menyeluruh, sedangkan latihan merupakan suatu usaha peningkatan
pengetahuan dan keahlian untuk mengerjakan pekerjaan tertentu.Pengembangan karyawan
melalui pendidikan dan latihan sangat penting dilakukan oleh setiap perusahaan karena hal ini
dapat memberikan manfaat bagi perusahaan, karyawan dan masyarakat konsumen.
Pelatihan merupakan bagian dari suatu proses pendidikan formal,yang tujuannya
untuk meningkatkan kemampuan atau keterampilan kerja seseorang atau sekelompok orang.
Pelatihan lebih berkaitan dengan peningkatankemampuan atau keterampilan karyawan yang
sudah menduduki suatu pekerjaan atau tugas tertentu, pelatihan penekanannya pada tugas yang
harus dilaksanakan (job orientation). Pelatihan juga dapat dipandang sebagai salah satu metode
peningkatan mutu pegawai (staff development). Tuntutan terhadap diklat disamping datang
dari kebutuhan tenaga terampil untuk menangani tugas yang ada (dari dalam) tetapi juga
berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi (dari luar). Oleh karena itu RSU Medika
Lestari dituntut untuk menyesuaikan dirinya dengan perkembangan yang ada dengan
menyelenggarkan program pelatihan dan pengembangan (training and development).
Pendidikan pada umumnya berkaitan dengan mempersiapkan calon tenaga yang diperlukan
oleh suatu instansi atau organisasi, pendidikan lebih pada pengembangan kemampuan umum.
Untuk dapat mempertahankan dan meningkatkan nilai-nilai yang baik dan konsisten,
Rumah Sakit membentuk organisasi yang dinamakan Unit Diklat. Diklat di Rumah
Sakit merupakan bagian integral dari Organisasi Rumah Sakit dan secara langsung
bertanggung jawab terhadap seluruh program Rumah Sakit yang berkaitan dengan pendidikan
dan latihan. Fungsi Bagian diklat memegang peranan penting dalam mengatur operasional
dalam sebuah institusi terutama dalam bidang manajemen Sumber Daya Manusia (SDM)
terlebih lagi pada institusi Rumah Sakit dimana produk yang dihasilkan adalah pelayanan
kepada orang yang membutuhkan pelayanan kesehatan. Oleh karena itu peranan manajemen
5
 Sumber Daya Manusia sangat berperan dalam produk yang dihasilkan yaitu pelayanan
kesehatan yang bermutu.

II. LATAR BELAKANG

Bagian perencanaan rumah sakit dalah unit yang melakukan kegiatan pendidikan dan
pelatihan seluruh SDM rumah sakit baik didalam rumah sakit maupun external rumah sakit
dalam rangka pengembangan kualitas baik attitude, skill dan knowledge baik pimpinan, staff
medis, staf penunjang, keperawatan maupun umum serta SDM di lingkungan sekitar rumah
sakit yang pelaksanaannya di dalam atau diluar lingkungan rumah sakit yang dilaksanakan oleh
bagian perencanaan rumah sakit dan atau bekerja sama dengan unit lain / Institusi lain.
RSU Medika Lestari adalah institusi pelayanan kesehatan yang berupa jasa layanan
yang dirasakan secara langsung oleh customer atau pengguna jasa, baik customer interna
maupun eksternal rumah sakit, merupakan pekerjaan yang harus dihadapi setiap hari oleh SDI
yang terkait dengan unit layanan di rumah sakit dan dituntut untuk memberikan layanan yang
berkualitas sesuai standar akreditasi rumah sakit yang berfokus pada pasien dan mendukung
keselamatan pasien di segala lini aspek layanan. Maka dari itu bisa diartikan bahwa Sumber
Daya Manusia lah yang menjadi prioritas utama dalam upaya peningkatan mutu layananan.
Sumber Daya Manusia sebagai bagian dari komponen tersebut haruslah dinamis, artinya
peningkatan mutu Sumber Daya Manusia harus didukung juga dengan peningkatan mutu
pendidikan dan pelatihan yang terus berkembang setiap waktu dan dilakukan peningkatan
yang kontinyu improvement yang tanpa henti.

III. TUJUAN
1. Melaksanakan program PMKP di rumah sakit sesuai standart akreditasi SNARS ed. 1
2. Terlaksananya pendidikan pelatihan bagi pimpinan, karyawan dilingkungan rumah
sakit dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. SDM rumah sakit mampu melaksanakan program mutu dan keselamatan pasien.

IV. KEGIATAN POKOK

1. Diklat Mutu RS
2. Diklat sasaran keselamatan pasien rumah sakit.
3. Diklat FMEA.
4. Diklat investigasi sederhana
5. Diklat keselamatan pasien rumah sakit.
6. Diklat pelaporan insiden
7. Diklat RCA
8. Diklat sasaran keselamatan pasien rumah sakit.
9. Diklat clinical pathway, panduan klinis dan PNPK (pedoman nasional praktek
klinis)
10. Diklat SPM (standar pelayanan minimal rumah sakit)
11. Diklat ICRA
12. Diklat HVA (analisis resiko kerentanan bahaya)
6
 13. Diklat mutu rumah sakit
14. Diklat Akreditasi rumah sakit
15. Diklat indikator mutu.
16. Diklat audit mutu di rumah sakit

V. RINCIAN KEGIATAN DAN CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Diklat Manajemen Mutu RS

a. Perencanaan Mutu
 Identifikasi pelanggan eksternal dan internal
 Mengembangkan cirri produk
 Merumuskan tujuan mutu
 Merancang proses jasa pelayanan
 Proses mampu mencapai tujuan
b. Perbaikan mutu
 Identifikasi proses
 Bentuk tim untuk melakukan perbaikan
 Lakukan analisis penyebab masalah utama
 Lakukan tindakan korektif dan preventif
 Uji coba dan rekomendasi perbaikan
c. Pengendalian mutu:
 Menentukan yang dikendalikan
 Menetapkan yang diukur.
 Memilih metode dan menyusun instrument pengukuran.
 Membandingkan dengan standar.
 Melakukan tindakan koreksi

2. Diklat Sasaran Keselamatan Pasien.

a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
cara melaksanakan kegiatan dengan assesment budaya keselamatan pasien
b. Pimpin dan dukung staf anda
Cara melaksanakan kegiatan implementasi clinical risk dengan langkah :
1. Pernyataan/ deklarasi tentang gerakan moral ”patient safety”
2. Ronde/visite pasien keselamatan pasien terdiri dari :
 direksi,
 satu/dua orang perawat
 Fokus pada masalah keselamatan pasien.
3. Tetapkan pimpinan operasional untuk patient safety.
 Komite keselamatan pasien.
4. Tunjuk para penggerak patient safety ditiap unit pelayanan berupa
champion link safety
7
 5. Lakukan brifing (sebelum melakukan pekerjaan) dan debrifing (setelah
melakukan pekerjaan) tim.
6. Ciptakan suasana kerja yang kondusif
Suatu lingkungan dengan keharusan untuk melaporkan insiden keselamatn
pasien tanpa takut dihukum menghilangkan budaya blaming culture.
c. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko
Cara melaksanakan kegiatan dengan cara membuat assesment tool dengan
langkah :
 Risk matrix gading
 RCA
 FMEA
d. Kembangkan sistem pelaporan
Cara melaksanakan dengan :
 Laporan insiden RS (internal) : KPC, KTC, KTD, Sentinel dan KNC.
Maksimal 2x24jam ke komite KPRS pada kejadian insiden beik pasien
baik pengunjung, keluarga maupun karyawan yang terjadi dirumah sakit
dengan laporan insiden internal secara tertulis.
 Laporan insiden eksternal RS

e. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien

Cara melaksanakan kegiatan dengan pembuatan akar masalah atau RCA dari
kejadian insiden dengan matrix grading kuning dan merah yang telah dilaporkan
ke komite KPRS.
f. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
Cara melaksanakan kegiatan dengan menggunakan redesain sistem dengan
FMEA dengan cara proaktif sebelum insiden terjadi di rumah sakit.

3. Diklat FMEA
1. Panduan FMEA
2. Tata laksana kegiatan:
a. Langkah 1. Pilih proses yang berisiko tinggi dan membentuk tim
b. Langkah 2. Diagram alur proses
c. Langkah 3. Brainsorming modus kegagalan dan dampaknya
d. Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan
e. Langkah 5. Identifikasi akar masalah modus kegagalan
f. Langkah 6. Redesain proses
g. Langkah 7. Analisa dan uji coba proses baru
h. langkah 8. Implementasi dan monitor proses yang diredesain

4. Diklat investigasi sederhana

Cara melaksanakan kegiatan:
a. pelaporan insiden, grading matrix biru dan hijau dari unit.
8
 b. Unit membuat investigasi sederhana sebagai berikut :
1. Membuat flow cahart yang terdiri dari immediate/proximate cause, why,
root cause, rekomendasi, tindakan.
2. Membuat lembar kerja investigasi yang berisi :
 penyebab langsung insiden
 penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden
 Merekomendasikan
 tindakan yang akan dilakukan.

5. Diklat pelaporan insident

1. insiden
 Kondisi potensial cidera (KPC)
 Kejadian nyaris cidera (KNC)
 Kejadian sentinel
 Kejadian tidak diharapkan (KTD)
 Kejadian tidak cidera (KTC)
2. Matrix grading
3. Laporan insiden
4. Kebijakan
5. SPO

6. Diklat RCA
a. Panduan RCA
b. Pelaporan insiden
c. Tata laksana RCA
1) Identifikasi pasien.
2) Tentukan tim investigator.
3) Kumpulkan data (observasi,dokumentasi, interview)
4) Petakan kronologi kejadian (Narrative chronology, Timeline, tabular
timeline, time person grid)
5) Identifikasi masalah (CMP) (Brainstorming, Brainwriting, nominal group
technique)
6) Analisis informasi ( 5 Why’s, analisis penghalang, analisis informasi, fish
bone, dll)
7) Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement.

7. Diklat sasaran keselamatan pasien

Cara melaksanakan kegiatan dengan menggunakan 6 sasaran ketepatan pasien
 Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien
1) Pasien diidentifikasi menggunakan identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien

9
 2) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk
darah
3) Pasien diidentifikasi sebelum pengambilan darah dan specimen lain
untuk pemeriksaan klinis
4) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/
prosedur
5) Kebijakan dan prosedur mendukung praktek identifikasi yang
6) konsisten pada semua situasi dan lokasi

8. Diklat PNPK (pedoman nasional praktek klinis), PPK dan clinical pathway
Ex hause training dan in hause training.

9. Diklat SPM standar pelayanan minimal

cara melaksanakan dengan menggunakan panduan Kepemenkes 129 Standar
Pelayanan Minimal RS/ yang terbaru

10. Diklat akreditasi Rumah sakit

Terdiri atas :
a. Kelompok standar pelayanan berfokus pada pasien
 Akses pelayanan dan kontinuitas pelayanan (APK)
 Hak pasien dan keluarga (HPK)
 Asessmen pasien (AP)
 Pemberi Asuhan Pasien (PAP)
 Pelayanan anestesi dan bedah (PAB)
 Manajemen dan penggunaan obat (PKPO)
 Hak pasien dan keluarga (HPK)
b. Kelompok standar manajemen rumah sakit
 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMPK)
 Pencegahan dan pngendalian infeksi (PPI)
 Tata kelola Rumah Sakit (TKRS)
 Manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
 Kualifikasi dan Kewenangan Staff (KPS)
 Manajemen komunikasi Efektif (MKE)
c. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit
 Sasara 1 : Ketepatan identifikasi pasien.
 Sasaran II : Peningkatan komunikasi efektif.
 Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
 Sasaran IV : Kepastian tepat lokasi, prosedur, pasien operasi.
 Sasaran V: Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Sasaran VI; Pengurangan resiko pasien jatuh.

10
 d. Sasaran millennium development goals
 Penurunan angka kematian bayi dan peningkatan kesehatan ibu.
 Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS
 Penurunan angka kesakitan TB

14. Diklat Indikator mutu

Cara pelaksanaan indikator mutu dengan penentuan Indikator yang ideal harus
memiliki 4 kriteria, yaitu :
a. sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan
dinilai.
b. Dapat di percaya (yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat
berulang kali untuk waktu yang sekarang maupun waktu yang akan datang.
c. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur sehingga jumlahnya tidak perlu
banyak.
d. Spesifik,yaitu memberikan gambaran perubhan ukuran yang jelas tidak tumpang
tindih.
Indikator mutu dan keselamatan pasien:
 Area manajemen
 Area klinis
 Area sasaran keselamatan pasien
15. Diklat HVA (analisis kerentanan terhadap bahaya)
Terdiri atas :
 Jenis incident
 Kemungkinan factor resiko
 Efek incident( Dampak terhadap manusia, Dampak terhadap barang,
Dampak terhadap fasilitas, peringatan waktu, lamanya kejadian itu
berlangsung).
 Kesiapsiagaan (perencanaan, kesiapan peralatan)
 Resiko
 Tindak lanjut.
16. Diklat audit mutu
merupakan salah satu perwujudan pilar dalam good clinical governance dan
merupakan proses pembelajaran dari organisasi dari hasil kegiatan yang
dilaksanakan sesuai kebijakan panduan SPO atau kebijakan yang lain yang
dilakukan dengan menganalisis dari hasil realisasi baik input, proses, output
maupun out come pelayanan.

11
 VI. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Tahun 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Diklat manajemen resiko
klinik
Ex hause training manajemen
resiko klinik
In hause training manajemen
resiko klinik
2 Diklat 7 langkah menuju
keselamatan pasien
Exhause Training 7 langkah
menuju keselamatan pasien
In hause training 7 langkah
menuju keselamatan pasien
3. Diklat FMEA

Ex hause training FMEA

In hause training FMEA
4. Diklat Investigasi sederhana
Exhause training Investigasi
sederhana.
In hause training investigasi
sederhana
5. Diklat keselamatan pasien
1 Ex house training
keselamatan pasien
In hause training
keselamatan pasien.
6 Diklat pelaporan insiden
Ex house training pelaporan
insiden
In house training pelaporan
insiden
7 Diklat RCA
Ex hause training
RCAMembuat
Sin house training RCA
8 Diklat keselamatan pasien
Ex house training

12
 keselamatan pasien
In hause training
keselamatan pasien
9 Diklat PPK dan clinical
Pathway
Ex hause training PPK dan
Clinical pathway
In hause training PPK dan
clinical pathway
10 Diklat SPM
Ex hause training SPM
11 Diklat ICRA
Ex hause training ICRA
12 Diklat ICRA
In hause training ICRA
13 Diklat manajemen mutu RS
Ex hause manajemen mutu
14 Diklat Akreditasi RS

Ex hause training akreditasi

In hause training Akreditasi

15 Diklat Indikator mutu RS

Ex hause training Indikator

mutu RS
In hause training indikator
mutu RS
16. Diklat HVA

Ex hause training HVA

In hause training HVA

17. Diklat audit mutu

Ex hause training audit mutu

13
 VII. EVALUASI KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Shcedule pelatihan: Setiap satu bulan sekali

komite MUTU pasien evaluasi kegiatan shcedule kegiatan pelatihan komite mutu pada
tiap 3 bulan sekali.

VIII. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

a. PENCATATAN
adalah catatan dari masing masing proses pelatihan dari program diklat mutu dari
awal hingga akhir kegiatan sampai tindak lanjut bila mana sudah ada sesuai dengan
kegiatannya masing masing, bewrujud antara lain daftar hadir, notulen, dokumen,
sertifikat, hasil pretest ,posttest, evaluasi dan tindak lanjut masing masing kegiatan
untuk mencapai sasaran /target yang di capai
b. PELAPORAN PROGRAM :
Laporan Program kegiatan diklat mutu Pasien dilaporkan tiap 3 bulan satu kali
kedireksi dan 1 tahun sekali kedireksi dan yayasan sesuai capain sasaran / target
c. EVALUASI PROGRAM :
Evaluasi pelaksanaan program sesuai sasaran /target adalah satu kali dalam setahun
pada bulan desember diakhir tahun oleh komite mutu di laporkan kedirektur dan
yayasan dengan membuat buku laporan tahunan komite mutu.

Pageralang, Juli 2018

Menyetujui

dr. Sri Lestari, MM dr. Rudi Kristiyanto, Sp.B

Direktur Ketua komite Mutu

14