PEMERINTAH KOTA DUMA!

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURNAMA
Jalan Raja Ali Haji No. 22 Telp. (0765) 439930 Kode Pos 28823
DUMA!

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MIJTLAK fSPTJM)

Nomor: $00 f j Jl\\Ala* -

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama dr. Hj. Nuke H. Setiati, DK

NIP : 19680831 200212 2 001

Jabatan : Kepala Puskesmas Pumama

Institusi / Fasyankes : Puskesmas Pumama

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan Insentif bagi Tenaga Kesehatan yang menangani COVID-19 pada
Fasyankes/Institusi Puskesmas Pumama Kota Dumai pada bulan September tahun 2021
adalah BENAR. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan post
audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak
valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidakbenaran atas dokumen tersebut.
Demikian Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan
sungguh-sungguh dan sebenamya.

Dumai, 30 September 2021

Kepala Puskesmas Purnama

NIP. 19680831 200212 2 001