FORMULIR PEMANTAUAN PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI

RUMAH SAKIT HERMINA DAAN MOGOT

Bulan :…………………............. Tahun: ………………….

*Setiap kolom diisi dengan Ö (jika ya) dan X (jika tidak)

Penyimpanan obat di *
No Obat Prwtn 2
Rad HCU IGD Ibu Exce Anak Exce Farmasi Kemo Prwtn 2 Ibu OK Dws OK Anak VK Dws VK Bayi
Umum
I. LASA
1 Kelengkapan Label
2 Penataan Tidak Berdekatan

II. SUHU KHUSUS

1 Pada lemari pendingin
2 Ada formulir pencatatan suhu
3 Pencatatan teratur
4 Kesesuaian suhu
5 Ada sediaan selain obat

III. ELEKTROLIT PEKAT

1 Kelengkapan Label
2 Pada lemari khusus
Tempat penyimpanan dilengkapi
3
dengan drug line

IV. KEMOTERAPI
1 Kelengkapan Label
2 Pada lemari khusus
3 Lemari Terkunci
4 Lemari dilengkapi drug line

V. EMERGENCY
Ketepatan jumlah

VI. BAHAN BERBAHAYA

 1 Kelengkapan Label
Tanggal
2
Kadaluarsa

Keterangan (Tanda Tangan dan Nama Jelas)

Petugas yang memeriksa Nia Mia Nunu Nunu Nunu Mia Ria Ria Ria Nia Nia Linda Linda
(Apt.):

Petugas yang diperiksa:

BEKALAN FARMASI
OGOT
……………….

impanan obat di *
Prwtn 3 Prwtn 3 Prwtn 4 Prwtn 4
Perina Anak Reg Ibu Reg NICU ICU HD Fisio Lain2 Reg
BPJS BPJS Anak Bapak
Linda Tri Tri Mia Indy Fonny Fonny Fonny Widiya Widiya Tri Widiya