Diagnosis dan tatalaksana rinosinusitis jamur akut invasif dengan komplikasi orbita

Umar Said D, Retno S Wardani, Muhammad Fajar Ramadhan Irsyal

Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo
Jakarta

ABSTRAK
Latar belakang: Rinosinusitis jamur adalah infeksi pada daerah hidung dan sinus
paranasal yang disebabkan oleh jamur dan dapat mendetruksi tulang. Penyakit ini dikategorikan
ke dalam dua kelompok, yaitu: rinosinusitis jamur invasif dan non invasif. Rinosinusitis jamur
invasif bisa menyebabkan beberapa komplikasi, komplikasi ke orbita adalah salah satunya.
Tujuan: Mengetahui terapi utama dari rinosinusitis jamur, yaitu dengan mengobati penyakit
dasarnya, pemberian antijamur intravena, debridemen dan drainase sinus. Kasus: Dilaporkan
satu kasus laki-laki berusia 49 tahun dengan rinosinusitis jamur invasive disertai sindroma apeks
orbital dengan mukormikosis retrobulber Penatalaksanaan: Pasien menjalani bedah sinus
endoskopi fungsional, drainase sinus dan mendapat terapi amfoterisin B selama perawatan
dengan hasil akhir yang menunjukkan kesembuhan. Kesimpulan: Tatalaksana sinusitis jamur
akut invasif harus dilakukan secara menyeluruh dan hingga tuntas, yaitu dengan mengobati
penyakit dasarnya, pemberian antijamur intravena, debridemen luas pada semua lokasi yang
terkena, dan pengawasan yang ketat.
Kata kunci: Rinosinusitis jamur invasif, tomografi komputer sinus paranasal, bedah sinus
endoskopi fungsional, amfoterisin B

ABSTRACT
Background: Fungal Rhinosinusitis is an infection of the nose and paranasal sinuses
area caused by fungi and may destructs the bone structure. This disease is categorized into two
types, namely: invasive and non invasive fungal rhinosinusitis. Invasive fungal rhinosinusitis can
lead to some complications, one of which is orbital complication. Purpose: understanding that
the primary therapy of fungal rhinosinusitis is to treat the underlying disease, antifungals
intravenous administration , and drainage of the sinuses. Case: Reported one case of a 49 year-
old man with invasive fungal rhinosinusitis and orbital apex syndrome caused byretroorbital
mucormycosis. Management: Patient was treated by functional endoscopic sinus surgery, sinus
drainage and amphotericin B administration during hospitalization and showed recovery as the
end result. Conclusion: Management of acute invasive fungal sinusitis should be done
thoroughly, by treating the underlying disease, antifungal intravenous administration, extensive
debridement at whole affected locations, and a tight monitoring.
Keywords: invasive fungal rhinosinusitis, paranasal sinuses computed tomography, functional
endoscopic sinus surgery, amphotericin B

Universitas Indonesia 1
Alamat korespondensi: Dr. Fajar Ramadhan Irsyal, Departement THT – Bedah Kepala Leher
FKUI RSCM, Jl. Diponegoro 71 Jakarta, email:
PENDAHULUAN
Rinosinusitis jamur adalah infeksi pada
daerah hidung dan sinus paranasal yang
disebabkan oleh jamur dan dapat
mendestruksi tulang. Rinosinusitis jamur
dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu
rinosinusitis jamur invasif dan non invasif.
Rinosinusitis jamur invasif dibagi lagi
menjadi rinosinusitis jamur akut invasif
(fulminan), rinosinusitis jamur invasif
kronik, rinosinusitis jamur invasif
granulomatosa sedangkan rinosinusitis jamur
non invasif dibagi menjadi fungus ball dan
rinosinusitis alergi jamur. 1,2 Rinosinusitis
jamur invasif kronis terbagi menjadi dua
subtipe secara histopatologi, yaitu:
rinosinusitis jamur berbentuk granulomatosa
dan non-granulamatosa. Rinosinusitis jamur
kronis invasif jarang terjadi pada pasien
imunokompeten. Beberapa kasus
hanya terdapat di daerah geografis tertentu.3
Terjadinya peningkatan frekuensi infeksi
jamur invasif yang berhubungan dengan
peningkatan jumlah penderita dengan sistem
imun yang rendah, termasuk penderita
diabetes mellitus, penurunan sistem imun
karena penggunaan radiasi atau kemoterapi,
dan acquired immunodeficiency syndrome
(AIDS).
Pada rinosinusitis jamur yang sering
ditemukan adalah Aspergilus dan Mucor
serta beberapa jamur dari spesies
Dematiaceus, seperti curvularia, bipolaris,
exserohilum dan zygomycetes. Spesies
aspergilus merupakan spesies tersering
penyebab infeksi rinosinusits jamur non
invasif, sedangkan rinosinusitis invasif yang
terbanyak adalah Aspergilus fumigatus dan
Aspegillus flavus. Dematiaceous
menyebabkan sinusitis jamur kronis invasif,
sedangkan zygomycetes dan aspergilus
menyebabkan rinosinusitis jamur akut
invasif. 4, 5
Dua faktor penting perkembangan
rinosinusitis jamur akut invasif yaitu faktor
lingkungan dan faktor pejamu. Contoh faktor
lingkungan adalah adanya perubahan sifat
jamur dari saprofit menjadi patogen
disebabkan adanya sumbatan dari ostium
sinus sehingga terjadi gangguan ventilasi dan
drainase sinus. Pasien imunokompeten
dengan gangguan sistem mukosilier dapat
memicu pertumbuhan koloni jamur dan
adanya gangguan mukosilier menyebabkan
retensi sekret. 6
Diagnosis rinosinusitis jamur ditegakkan
dengan pemeriksaan penunjang, yaitu
radiologi, histopatologi dan parasitologi
kultur jamur. Prognosis rinosinusitis jamur
menjadi lebih baik dengan adanya ketepatan
awal dari diagnosis dan pengobatan..
Gejala klinis sinusitis jamur invasif, yaitu
demam tinggi yang tidak respon terhadap
antibiotik, pembengkakan pada wajah,
kelumpuhan saraf kranial unilateral serta
gangguan penglihatan yang cepat. 7, 8
Pemeriksaan fisik pasien dengan rinosinusitis
jamur akut invasif ditemukan adanya
kelainan pada wajah, kelainan pada
periorbita, edema wajah, eritema dan
paralisis nervus fasialis.
Pada pemeriksaan nasoendoskopi akan
didapatkan edema pada kavum nasi dengan
sekret yang purulen atau kavum nasi kering
serta krusta yang bercampur darah kering,
rhinorrhea, nekrosis dan kadang disertai
dengan perforasi septum.9
Rinosinusitis jamur kronis invasif memiliki
gejala klinis sama dengan rinosinusitis jamur
Universitas Indonesia 2
akut invasif, tetapi perjalanan penyakit lebih
lambat dan terjadi selama bertahun-tahun. 9
Modalitas pencitraan yang paling umum
digunakan pada saat ini adalah computed
tomography (CT). Pada Tomografi komputer
gambaran penyakit ini dapat memperlihatkan
sinus tunggal dalam 59-94% kasus dengan
gambaran perselubungan yang lengkap atau
subtotal yang dari terlihat dari suatu sinus.
Pemeriksaan dengan tomografi komputer
sangat di anjurkan. Dari gambaran tomografi
komputer akan di dapatkan gambaran
jaringan lunak yang meluas ke bagian tulang
dalam satu atau lebih sinus dengan
kehancuran tulang dan ekstrasinus yang
menyebar. Pemeriksaan dengan MRI
dilakukan jika adanya infeksi yang meluas ke
rongga orbita dan ke bagian intrakranial.
Pemeriksaan biopsi harus dilakukan untuk
menilai ada atau tidaknya invasi ke mukosa.10
Kriteria untuk rinosinusitis jamur non invasif
adalah ditemukan hifa jamur pada jaringan
sub epitel, tulang dan pembuluh darah.
Secara makroskopis gambaran fungus ball
berupa gumpalan debris lembek dan basah,
gumpalan kasar dan padat, warna dapat
bervariasi dari putih, kuning kehijauan coklat
dan hitam.11
Rinosinusitis jamur kronis invasif, memiliki
penampilan klinis sangat mirip dengan
rinosinusitis jamur akut invasif fulminan, tapi
perjalanan penyakitnya jauh lebih lambat,
terjadi selama beberapa bulan sampai
bertahun-tahun. Tanda khas dari infeksi
jamur tipe ini adalah adanya invasi jamur ke
dalam jaringan mukosa sinus. Penderita
penyakit ini cenderung imunokompeten.
Patogen yang paling umum adalah
aspergillus, terlihat pada sekitar 80% kasus.
Jamur lainnya termasuk mucor, rhizopus,
bipolaris, dan candida.11
Tanda-tanda dan gejala dari rinosinusitis
jamur kronis invasif sangat mirip dengan
rinosinusitis kronis, yang membuatnya sulit
untuk dikenali sampai di akhir perjalanan
penyakit. Tidak adanya respon terhadap
antibiotik, epistaksis, penurunan penglihatan,
perubahan status mental, dan kejang
meningkatkan kecurigaan untuk adanya
infeksi jamur. Setelah riwayat anamnesa
secara rinci telah diperoleh, pemeriksaan
melalui nasoendoskopi hidung harus segera
di lakukan.10
Rinosinusitis jamur kronis granulomatosa
hampir identik dengan sinusitis jamur kronis
invasif. Perbedaan terdapat dari patogen yang
terlibat, lokasi penyakit ini ditemukan, dan
temuan mikroskopis. Penyakit ini sangat
langka, dan disebabkan oleh Aspergillus
flavus. Pada pemeriksaan patologi ditemukan
gambaran granuloma sel giant multinuklear.
Pengobatan sinusitis jamur kronis
granulamatosa adalah reseksi bedah jaringan
yang terlibat dan penggunaan antijamur
sistemik dan topikal. Pengobatan dengan
menggunakan vorikonazol serta debridemen
dalam rinosinusitis jamur kronis
granulomatosa adalah hal yang wajib di
lakukan.12
Penatalaksanaan pengobatan rinosinusitis
jamur akut invasif terutama dengan
mengobati penyakit dasarnya, pemberian
antijamur secara intravena, melakukan
debridemen yang luas pada semua lokasi
yang terkena, drainase sinus dan orbita yang
adekuat, dan pengawasan yang ketat untuk
mencegah rekurensi.
Terapi bedah untuk rinosinusitis jamur
membantu mengurangi beban patogen,
menghilangkan jaringan yang terinfeksi, dan
memperbaiki fungsi drainase sinus.
Debridemen juga dilakukan dengan tujuan
dapat mengangkat jaringan nekrotik dan
trombosis vaskuler sehingga terapi
medikamentosa sistemik maupun topikal
dapat menginvasi daerah yang terinfeksi
jamur. Pasca operasi pengawasan yang
Universitas Indonesia 3
optimal terhadap kemungkinan rekurensi
infeksi jamur.13
LAPORAN KASUS
Seorang laki-laki, usia 48 tahun, datang ke
poli THT rinologi tanggal 26 September
2014 dengan keluhan yang dirasakan hidung
berbau sejak 3 bulan yang lalu dan diikuti
dengan gangguan penglihatan pada mata
sebelah kiri. Pasien sebelumnya berobat di
RS swasta Awal bros di kota Batam,
kepulauan Riau. Telah dilakukan
pemeriksaan MRI tanggal 4/8/2014,
didapatkan penebalan sinus maksila kiri di
sertai dengan perselubungan pada sinus
ethmoidalisetmoid, sphenoidalissfenoid dan
frontalisfrontal kiri, kesan pansinusitis
sinistra; foto Rontgen toraks, tanggal
1/8/2014 di dapatkan kesan kor dan pulmo
tak tampak kelainan. Pasien telah dilakukan
biopsi pada hidung kiri di RS Awal Bros
tanggal 6/8/2014 dengan hasil sesuai dengan
jaringan kronik granulomatosa disertai
mikosis profunda yang dapat disebabkan oleh
Zigomikosis DD/ Basidiobolus
meristosporus. Pasien kemudian dirujuk ke
RSCM untuk tatalaksana lebih lanjut.
Pasien datang ke poli Rrinologi dengan
keluhan hidung berbau, disertai dengan mata
kiri merah, diikuti dengan penglihatan mulai
buram dan penurunan penglihatan, pasien
juga mengeluh bersin-bersin sejak 2 bulan
yang lalu. Hidung kiri dirasa tersumbat sejak
dua bulan, rasa lendir mengalir di tenggorok
dan gangguan penciuman tidak ada. Keluhan
sakit kepala, nyeri dahi dan wajah maupun
riwayat bersin di pagi hari, riwayat bersin
bila terkena debu, dan hidung gatal tidak ada,
Riwayat gigi berlubang disangkal. Riwayat
pemakaian obat antibiotik jangka panjang
dan pemakaian obat semprot hidung
disangkal. Pasien memiliki riwayat kencing
manis selama 3 tahun tidak berobat rutin.
Riwayat tekanan darah tinggi ada dan
kolesterol disangkal.
Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit
sedang, kompos mentis, tekanan darah
140/70 mmHg, nadi 88x/m, pernapasan
22x/m. Pada pemeriksaan telinga dan
tenggorok didapatkan dalam batas normal.
Pada pemeriksaan tenggorok didapatkan
dalam batas normal, gigi geligi tidak
didapatkan berlubang. Pemeriksaan rinoskopi
anterior hidung kanan tampak kavum nasi
lapang, konka inferior eutrofi, sekret tidak
ada, septum lurus. Pada hidung kiri kavum
nasi lapang, konka inferior eutrofi, sekret ada
mukopurulen, septum lurus. Pada
pemeriksaan nasoendoskopi kavum nasi
sinistra sempit, konka inferior udem, konka
media udem, meatus medius tertutup oleh
jaringan nekrotik, krusta, sekret
mukopurulen, pada nasofaring tidak terdapat
post nasal drip dan muara tuba eustachius
terbuka. Hasil pemeriksaan lab tanggal
26/9/2014, dengan hasil Hb: 11,6 g/dl, Ht:
36,5 g/dl, leukosit: 11.95 ribu/µl, trombosit
210.000 ribu/µl, gula darah puasa 138 mg/dl,
gula darah 2 jam post prandial 294 mg/dl,
HDL 42 LDL: 150 ureum: 49, kreatinin 66,4
Na; 144, K:2,95, Cl: 91,9.
Universitas Indonesia 4
 Gambar 1. Tomografi komputer potongan
axial
Gambar 2. Tomografi komputer potongan
coronal
Hasil Tomografi Komputer potongan koronal
dan aksial pada tanggal 27/9/2014
didapatkan konka inferior kiri terdestruksi,
kompleks osteomeatal kiri tertutup,
penebalan mukosa sinus maksila sinus
etmoid, frontal dan sinus sfenoid terutama
kiri, Pasien didiagnosa dengan rinosinusitis
jamur akut invasif dengan komplikasi orbita.
Pasien dirawat selama lima hari diruang
rawat diberikan terapi seftriakson 2x1 gram
intravena, cuci hidung NaCl 0,9 % 2 kali
sehari sebanyak 30 cc, Avamys nasal spray 2
kali 1 semprot hidung kiri selama lima hari.
Diruang perawatan pasien dikonsulkan ke
departemen mata divisi infeksi, departemen
Neurologi dan department Ilmu Penyakit
Dalam. Hasil konsul mata divisi infeksi
terdapat papil atrofi OS ec supresi N.II,
parese N.II, III, IV, V, VI, suspek orbital
apex syndrome, saat ini tidak ada tindakan
khusus di bidang infeksi dan imunologi mata,
saran konsul ke divisi Onkologi mata. Hasil
konsul dari onkologi mata, orbital apex
syndrom ec mucormycosis retrobulbar, papil
atrofi os, saat ini tidak ada terapi khusus
dalam bidang onkologi mata. Hasil konsul
neurologi terdapat nyeri neuropatik dan
oftalmoplegia, papil atrofi sinistra karena
massa intra orbita, Hasil konsul Penyakit
Dalam pasien didapatkan hipertensi
terkontrol, diabetes mellitus tipe 2 dengan
regulasi insulin dan hipokalemia. Pasien
mendapatkan terapi KSR 3x600 mg,
captopril 2x25 mg, IVFD Nacl 0.9% 500 cc
+ KCL 12,5 / 8 jam.
Setelah tiga hari dirawat, pada tanggal
29/9/2014, pasien di bawa ke poli Rinologi
untuk dilakukan evaluasi nasoendoskopi, dan
didapatkan pada hidung kanan rongga hidung
sempit, konka inferior hipertropi, konka
media eutrofi, meatus medius tertutup, sekret
tidak ada, prosessus unsinatus medial, pada
nasofaring terdapat post nasal drip, septum
terdapat deviasi 1/3 anterior. Pada hidung
kiri, kavum nasi lapang, konka inferior tidak
ada, konka media eutrofi, meatus medius
tertutup, tampak sekret mukopurulen pada
resesus sfenoetmoid dan defleksi prosesus
unsinatus medial, pada daerah nasofaring
terdapat sekret purulen, septum lurus. Dari
hasil evaluasi pasien di rencanakan akan di
lakukan bedah sinus endoskopi fungsional
dan debridemen di OK IBP RSCM.
Pasien dilakukan operasi Bedah Sinus
Endoskopik Fungsional dan debridemen pada
tanggal 30/9/2014. Dilakukan prosedur
operasi unsinektomi pada hidung kiri, dan
dilanjutkan dengan middle meatal
antrotosmi, tampak mukosa sinus maksila
licin, tidak tampak jamur. Dilanjutkan
dengan etmoidektomi anterior, pengangkatan
bula etmoid hingga tampak lamina basalis,
kemudian di lanjutkan tindakan
etmoidektomi posterior. Dilakukan evaluasi
tampak sekret mukopurulen pada sinus
ethmoid, tampak jaringan keputihan pada
lamina papirasea, keras, tidak mudah
berdarah. Dilakukan evaluasi tampak resesus
frontal terbuka, sekret mukopurulen.
Kemudian di lakukan sfenoidotomi, tampak
mukosa sinus sfenoid licin, dilakukan
pemasangan spongostan pada meatus medius
Universitas Indonesia 5
kemudian terakhir dilakukan pemasangan
tampon net cell 0/1. Jaringan yang didapat
pada operasi di kirim ke Departemen
Patologi Anatomi RSCM,
Pasca dilakukan operasi bedah sinus
endoskopi fungsional, pasien di kosulkan ke
Departemen Ilmu Penyakit Dalam divisi
Tropik Infeksi untuk evaluasi dan tatalaksana
fokus infeksi. Dari hasil konsultasi di dapat
kesimpulan pasien kemudian diterapi dengan
anti jamur amfoterisin B sesuai protokol pada
tanggal 1 Oktober 2014 yang disesuaikan
berat badan pasien 60 kg.
Protokol pemberian amfoterisin B, hari
pertama pasien dilakukan rehidrasi NaCl
0,9% 500cc selama 8 jam, premedikasi
dexamethason 1 amp, dan ranitidin 1 amp,
pemberian Amfoterisin B 1mg drip dalam
dextrose 5% 100cc selama 6jam, dilanjutkan
pemberian Amfoterisin B 5 mg didrip dalam
dextrose 5% 100cc selama 6jam, kemudian
bilas dengan RL 100 cc. Hari kedua
pemberian amfoterisin B dengan dosis
dinaikkan menjadi 15 mg didrip dalam
dextrose 5% 100 cc selama 6 jam, kemudian
dibilas denga Nacl 0,9 . Hari ketiga dosis
Amfoterisin B dinaikkan menjadi 25 mg
didrip dalam dextrose 5% 100 cc selama 6
jam. Hari keempat dosis Amfoterisin B
dinaikkan menjadi 50 mg didrip dalam
dextrose 5% 100 cc selama 6 jam dan
dipertahankan hingga hari ke sepuluh.
Selama pemberian amfoterisin B pasien
dipantau tanda-tanda vital, pemeriksaan
elektrolit dan fungsi ginjal. Pada tanggal 12
September 2014 mulai diberikan obat cuci
hidung topikal Amfoterisin B 50 mg dalam 1
liter dekstrosa 5% yang digunakan 4 kali
sehari 20cc.
Hasil PA RSCM 06/10/2014: gambaran
histologi sesuai dengan sinusitis yang di
sebabkan oleh mukormikosis. Pasien di
lakukan pengecekan darah lengkap ulang
pada tanggal 13/10/2014 dengan hasil Hb
7.8/Ht 23.0/ eritrosit 2.74/ trombosit 161.000/
leukosit 6.30 / SGOT 10 / SGPT 6 / Na 146 /
K 3.77 / Cl 111.3
Pasien dilakukan TK orbita pada tanggal
16/10/2014 di RSCM dengan perselubungan
sinus frontal kiri berkurang, destruksi
dinding medial sinus maksila kiri,
perselubungan sinus etmoid dan sfenoid kiri,
serta perluasan sinusitis yang mencapai
retrobulbar kiri.
Pasien diperbolehkan pulang setelah
pemberian Amfoterisin selama 10 hari,
dengan terapi valsartan 2x160 mg,
simvastatin 1x20 mg, lantus 1x10 mg,
novorapid 4-6-4, asam folat 2x1 mg,
neurodex 2x1 dan obat cuci hidung Nacl 0,9
% 3 dd 20 cc.
Pada anamnesis saat pasien pulang, pasien
mengatakan keluhan nyeri, dan hidung
tersumbat sudah jauh berkurang, sudah tidak
ada lagi sekret yang keluar dari hidung
sebelah kiripenciuman sudah mulai ada. Dari
pemeriksaan THT di saat pasien pulang
didapatkan hidung kanan, kavum nasi lapang,
sekret tidak ada, konka inferior eutrofi,
septum deviasi tidak ada. Pada hidung kiri di
dapatkan kavum nasi lapang, tampak krusta,
sekret tidak ada.
Pasien dianjurkan kontrol ke poli THT setiap
2x dalam sebulan untuk pembersihan hidung,
evaluasi progresifitas dan kekambuhan serta
pengontrolan kadar gula darah ke poli
Penyakit Dalam, divisi Metabolik Eendorin
RSCM, dan Kontrol ke Departemen Ilmu
Penyakit Mata RSCM Kirana. Pasien tidak
pernah kontrol kembali ke RSCM karena
masalah biaya.
Diskusi
Rinosinusitis jamur adalah salah satu
penyakit hidung yang jarang, tetapi akhir-
akhir ini kasus rinosinusitis jamur makin
Universitas Indonesia 6
banyak di temukan. Hal ini membuat
penyakit ini menjadi salah satu pokok
bahasan yang menarik di kalangan dokter
ahli THT.
Rinosinusitis jamur berdasarkan gambaran
histopatologinya dikelompokan menjadi
rinosinusitis jamur akut invasif fulminan,
rinosinusitis jamur kronis invasif,
rinosinusitis jamur kronis granulomatosa,
fungus ball dan rinosinusitis jamur alergi.14
Rinosinusitis jamur akut invasif fulminan
mempunyai perjalanan penyakit yang cepat,
perjalanan penyakitnya hanya memerlukan
waktu beberapa hari atau bulan. Rinosinusitis
jamur akut invasif fulminan, terjadi ketika
infeksi jamur mulai menyerang jaringan
mukosa. Pasien biasanya menderita
immunokompromais dengan penyakit seperti
diabetes mellitus, AIDS, keganasan
hematologi, anemia aplastik, transplantasi
organ, atau kemoterapi dan steroid. Pada
pemeriksaan kultur jamur, etiologi yang
paling umum adalah dari Mucoraceae sp
(biasanya Rhizopus) atau Aspergillus
fumigatus, bersifat angioinvasif,
mendestruksi tulang dan jaringan. Penyakit
ini memiliki tingkat mortalitas yang relatif
tinggi. 14
Pasien pada laporan kasus ini datang dengan
keluhan hidung berbau sejak 3 bulan yang
lalu, keluhan disertai mata kiri merah. Sejak
2 bulan sebelumnya penglihatan mata kiri
dan persepsi cahaya tidak ada. Hidung
tersumbat ada di sisi kiri dan tidak terdapat
ingus yang mengalir di tenggorok. Gangguan
penciuman tidak ada. Pada pasien ini juga
menderita diabetes mellitus tipe 2 yang tidak
terkontrol, imunokompromais tersebut yang
menjadi faktor predisposisi terjadinya
rinosinusitis jamur.
Demam adalah salah satu tanda yang paling
umum dari infeksi awal seperti yang terlihat
pada 90% kasus. Tanda-tanda dan gejala lain
yang tidak spesifik termasuk rinore, hidung
tersumbat, nyeri wajah, mati rasa wajah,
diplopia, sakit kepala, kejang, kelainan saraf
kranial, dan borok dari hidung, wajah, atau
mukosa palatum. Penyakit ini menunjukkan
angka mortalitas yang tinggi, sehingga
diagnosis harus di tegakkan lebih awal.
Setiap pasien immunokompromais dengan
demam dan terdapat satu gejala dari
sinonasal, harus menjalani evaluasi untuk
rinosinusitis jamur invasif. 14
Jamur merupakan suatu kelompok
independen yang memiliki kesamaan
tingkatan dengan tumbuhan dan hewan.
Jamur dan ragi dapat menghasilkan penyakit
bagi manusia pada individu yang
imunokompromais dan imunokompeten.
Jamur sering menjadi penyebab penyakit
sinonasal, meskipun kadang-kadang bisa
disebabkan oleh ragi.15
Berdasarkan bentuknya jamur dibagi menjadi
tipe jamur yeast atau ragi dan molds. Yeast
bertumbuh kembang melalui sel tunggal
secara aseksual, sedangkan molds bertumbuh
kembang dengan bentuk filamen panjang
(hyphae) dan mycelium. Beberapa hifa
membentuk dinding tranversal (septae
hyphae). Pertumbuhan dalam bentuk mold
memproduksi koloni filamentosa multisenter.
Koloni ini mengandung tubulus silindris dari
2-10 mm. Beberapa hifa terbagi oleh dinding
pemisah atau septa yang terbentuk secara
interval. Ragi merupakan sel tunggal
berbentuk bulat atau elips, diameternya
bervariasi dari 3-15 mm. Kebanyakan ragi
bereproduksi melalui pertunasan. Spesies
yang gagal melepaskan diri menghasilkan
ragi rantai panjang disebut pseudohifa. 15
Komponen penting lainnya dari organisme
jamur adalah spora. Spora adalah struktur
reproduksi yang dapat diproduksi dalam
kondisi yang tidak menguntungkan. Spora
dapat bertahan pada berbagai kondisi yang
Universitas Indonesia 7
merugikan dan tersebar luas di seluruh
lingkungan. Setelah spora ini terkena
lingkungan yang menguntungkan, mereka
mulai tumbuh. Inhalasi spora dianggap
sebagai cara utama organisme jamur
mencapai sinonasal. 15
Penyebab rinosinusitis jamur pada pasien ini
sesuai dengan kepustakaan yang mengatakan
bahwa penyebab tersering dari rinosinusitis
jamur adalah mucor dan rhizopus.
Penegakkan diagnosis rinosinusitis jamur
akut invasif berdasarkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
Menurut kepustakaan gambaran tomografi
komputer dari rinosinusitis jamur akut invasif
di temukan mirip keganasan dimana terjadi
destruksi dinding sinus dan jaringan
sekitarnya akibat mucormikosis atau invasive
aspergilosis. Pada tahap awal tampak
penebalan mukosa sinus tanpa air-fluid
level, stadium lanjut ditandai destruksi tulang
dinding sinus akibat nekrosis dari mukosa
sinus.
Tomografi komputer lebih baik dalam
mendeteksi kerusakan tulang, sementara MRI
lebih baik dalam mendeteksi adanya invasi
mukosa/ kulit serta keterlibatan organ orbita
atau intrakranial. Gambaran Tomografi
komputer pada awal penyakit rinosinusitis
jamur akut invasif terlihat seperti penebalan
mukosa rongga hidung tanpa air fluid level,
sedangkan tanda klasik erosi tulang atau
ekstensi pada ekstrasinus belum terlihat jelas.
Tomografi komputer juga dapat menilai
keparahan dari tingkat penyakit, penebalan
mukosa unilateral dan penebalan gambaran
lemak periantral.13
Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging
(MRI) dapat mendeteksi peningkatan
leptomeningeal dengan keterlibatan
intrakranial dan pembentukan granuloma.13
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
dianjurkan bila terjadinya keterlibatan orbita
atau intrakranial atau adanya erosi dasar
tengkorak dari pemeriksaan tomografi
komputer sebelumnya.16
Hal ini sesuai dengan kasus, yang dapatkan
gambaran dari pemeriksaan tomografi
komputer di dapatkan mukosa dari kavum
nasi yang menebal dan adanya tampak
perselubungan pada seluruh sinus paranasal
seperti sinus etmoid, sfenoid dan frontal.
Fungsi dari tomografi komputer juga bisa
untuk melihat apakah adanya erosi pada
tulang, perluasan penyakit dan destruksi pada
tulang.
Penatalaksanaan dari rinosinusitis akut
invasif wajib disertai diagnosis dini, terapi
anti jamur yang sistemik terapi pembedahan
yang agresif dan pengobatan dari penyakit
dasar yang terkontrol.
Anti jamur sistemik yang biasa digunakan
dalam terapi rinosinusitis jamur adalah
amfoterisin B (AmB). Amfoterisin B adalah
terapi utama dalam pengelolaan infeksi jamur
sistemik yang kronis, walaupun toksisitas
obat ini tinggi, sehingga perlu dilakukan
pemantaun yang baik. Pertama kali
diperkenalkan pada pertengahan 1950
sebagai obat anti jamur yang efektif untuk
mikosis sistemik dan telah digunakan sebagai
baku emas obat antijamur sejak tahun 1960.
AmB telah menjadi andalan terapi antijamur
untuk mengobati infeksi jamur yang
mengancam jiwa. Cara kerja amfoterisin
adalah merusak membran sel jamur dengan
berikatan dengan ergosterol. Amfoterisin
mempermudah peningkatan permeabilitas
dan kebocoran intraseluler, yang dapat
mengakibatkan kematian sel jamur. 16
Pada rinosinusitis jamur akut invasif
pemberian amftoterisin B dimulai dengan
dosis 1 mg / kg / hari. Pemantauan ketat
fungsi ginjal sangat penting karena pada saat
ini 80% dari pasien akan menderita
Universitas Indonesia 8
nefrotoksisitas. Bentuk berbasis lipid dari
amfoterisin B tersedia, tetapi lebih mahal.
Namun, memiliki efek samping yang kurang,
dan konsentrasi yang lebih tinggi dari obat
dapat dipertahankan. Jika mukoemikosis
tidak terlibat, antijamur seperti vorikonazol
dan itrakonazol dapat digunakan.
Mukormikosis tahan terhadap obat ini. Selain
antijamur sistemik, irigasi sinus dengan
amfoterisin B harus dilakukan, potensi
manfaat irigasi tersebut sangat lebih besar
daripada risiko.16
Nistatin sama seperti Amfoterisin B yaitu
suatu anti jamur yang digunakan secara
topikal kerena toksisitasnya tinggi.
Mekanisme kerjanya mirip dengan yang
Amfoterisin B dapat membantu melekatkan
ke sterol didalam membran sel untuk
mengganggu regulasi permeabilitas sel,
biasanya diberikan dalam 100.000 hingga
200.000 U/hari. Anti fungal golongan azol
terdapat 4 golongan yang dapat dipergunakan
secara sistemik, yaitu ketokonazol,
itrakonazol, flukonazol dan variconazol.
Golongan azol bersifat fungistatik termasuk
imidazol (klotrimazol, ketokonazol,
mikonazol) dan triazol (flukonazol dan
intrakonazol). Toksisitas golongan azol
sangat bervariasi tergantung spesifitas dalam
mengikat ergosterol pada sel jamur. Karena
besarnya toksisitas, absorpsi yang kurang
baik serta spektrum aktifitas yang kurang
maka sekarang sudah jarang digunakan.
Kelompok obat-obatan ini tidak mempunyai
efek samping nefrotoksik seperti amfoterisin
B. Golongan triazol memiliki profil
keamanan yang lebih baik dan umum
digunakan untuk penyakit sistemik. Semua
azol bekerja dengan menghambat enzim
sitokrom P-450 bergantung yang diperlukan
untuk mengkonversi lanosterol ke
ergosterol. 16
Salah satu aspek yang paling penting dari
manajemen medis adalah perbaikan status
imun pasien. Pada penderita diabetes yang
menderita ketoasidosis diabetik (KAD),
ketoasidosis diabetik harus diperbaiki
sesegera mungkin karena hal ini akan
meningkatkan kelangsungan hidup sebesar
80% jika dikoreksi segera. Penggunaan
transfusi sel darah putih dan granulosit
stimulating faktor untuk mempertahankan
neutrofil harus dilakukan karena penurunan
dari neutrofil berhubungan dengan prognosis
yang jauh lebih buruk.17
Pada penyakit rinosinusitis jamur akut
invasif, jika pengobatannya terlambat akan
menyebabkan komplikasi ke intrakranial dan
orbita. Dari semua sinus yang ada di di
daerah wajah, sinus frontal merupakan
daerah sinus yang paling sering terkena
akibat adanya komplikasi yang kemudian di
ikuti oleh sinus etmoid, sfenoid dan maksila.
Beberapa membagi komplikasi orbita pada
sinusitis menjadi 5 tingkatan yaitu selulitis
preseptal, selulitis orbita, abses orbita dan
trombosis sinus kavernosus. Komplikasi lain
yang sering terjadi pada tubuh manusia jika
tidak terobati dengan benar adalah abses
epidural, abses otak, meningitis dan empiema
subdural.
Pada pasien ini telah mendapat terapi
amfoterisin B sesuai protokol. Tatalaksana
sinusitis jamur akut invasif harus dilakukan
secara menyeluruh dan hingga tuntas, yaitu
mengobati penyakit dasarnya, pemberian
antijamur intravena, debridemen luas pada
semua lokasi yang terkena, dan pengawasan
yang ketat, untuk mencegah rekurensi.
Kesembuhan rinosinusitis jamur invasif akut
akan lebih baik dengan ketepatan diagnosis
dan pengobatan awal Gejala, tanda klinis,
gambaran tomografi komputer dan
histopatologi sangat berperan besar dalam
menegakkan diagnosis. Tingginya angka
mortalitas pada pasien dengan sinusitis jamur
invasif dapat mencapai 50 %, walaupun telah
mendapatkan terapi yang sesuai. Kasus
rinosinusitis jamur invasif akut dengan
Universitas Indonesia 9
komplikasi ke orbita atau ke intrakanial
mempunyai progonosis yang lebih buruk.
DAFTAR PUSTAKA
1. Netkovski J, Shirgoska B, Fungal
Rhinosinusitis, Sec. Biol. Med. Sci.,
XXXIII/1. 2012, 187–197.
2. Fikret Kasapoglu, MD, Hakan Coskun,
Et al. Acute invasive fungal
rhinosinusitis: Evaluation of 26 patients
treated with endonasal or open surgical
procedures. Otolaryngology–Head and
Neck Surgery .2010. 143, 614-620,
3. Posteraro. B et al. Eosinophilic fungal
rhinosinusitis due to the unsual pathogen
Curvularia inaequalis. The Author
compilation. Mycoses. Balackwell
publishing ltd. 2009. P84-8.
4. Adelson RD, Marple BF. Fungal
Rhinosinusitis: Stage of the art diagnosis
and treament. 2005; 18-22.
5. Young Np, dyck JB, Widjick EFM.
Locked in syndrome due to invasive
fungal rhinosinusitis in an
immunocompresed patient. Lippincott
Wiliams & wikin. Vol 13. 2007; 158-60.
6. Dennis D, Robertson, Curtis L, Black J.
Fungal exposure endorkrinopathy in
sinusitis with growth hormone
deficiency: Dennis- Robertson
syndrome. Jornal permission nav.
2009; 669-80.
7. Mowry S, Bhuta S, wang M. Pathologic
features of non- invasive fungal
rhinosinusitis. The open
otorhinolaryngology journal. 2008; 7-12.
8. Apuhan T, Kucukbayrak A, Hakyeemez
I. Fungal sinusitis in immunocomprised
host. African J Microbiology Research.
Vol 5. 2011; 1577-80.
9. Ashim Das, Amanjit Bal. Spectrum of
fungal rhinosinusitis; histopathologist’s
perspective. Histopathology. 2009. 54,
854–859.
10. Adelson RT, Marple BT. Fungal
Rhinosinusitis. In: Bailey BJ, Johnson JT,
Newlands SD, editors. Head and neck
surgery- Otolaryngology. Lippincott
Williams & wilkins. 2005; 418-28.
11. C. A. Callejas, R. G. Douglas. Fungal
rhinosinusitis: what every allergist should
know. Clinical & Experimental Allergy,
43, 835–849.
12. Gleinser D, Maeso P. Fungal Sinusitis.
Grand Rounds Presentation. The
University of Texas Medical Branch,
Departmentof Otolaryngology. January
2012
13. Ghannoum M, Perfect JR. Antifungal
Therapy. Informa healthcare USA.
2010; 362-4.
14. Hefner D. Allergic Fungal Sinusitis is
Histopathologic Diagnosis: Paranasal
Mucocele is Annals of diagnostic. 2004;
316-23.
15. Mccaffrey. Diagnosis Of Fungal
Sinusitis. In : Rhinologic Diagnosis And
Treatment Thomas V. Mccaffery.
Thieme. New York Stuttgart; 1997. p.
317 – 33.
16. Ashok K Gupta, Nishit Shah. Et Al.
Clinical Rhinology: An International
Journal, May-August. 2012; 72-86.
17. Ghannoum M, Perfect JR. Antifungal
Therapy. Informa healthcare USA.
2010; 362-4.
Universitas Indonesia 10