FORM PSETK UNTUK KELOMPOK TANI

Nama
Kelompok
Tani

Jorong
Nagari
DI

4. Pola Tanam (beri tanda silang dalam kotak)

Padi - Padi - Padi Padi - Padi - Pw P-Pw-Pw Padi - Padi Padi- Palawija Padi

5. Indek Pertanaman
Padi ………… Jagung : ……….. Kedele: ……….

4. Hubungan kemasyarakatan
a. Gotong royong : Baik Cukup Kurang

b. Hubungan petani hulu-tengah-hilir jaringan irigasi Baik Cukup Kurang

c. Hubungan antarpetani di hulu jaringan irigasi Baik Cukup Kurang

d. Hubungan antarpetani di tengah jaringan irigasi Baik Cukup Kurang

e. Hubungan antarpetani di hilir jaringan irigasi Baik Cukup Kurang

5. Budaya Mayarakat petani pemakai air

a. Kebiasaan masyarakat petani pemakai air setelah panen Ada Tidak ada

Sebutkan jenis kebudayaannya (jika ada) : ……………………………………………………………..

b. Kebiasaan masyarakat petani pemakai air berkaitan dengan air dan jaringan irigasi Ada Tidak ada

Sebutkan jenis kebudayaannya (jika ada) : ……………………………………………………………..

6. Potensi sumberdaya lokasl yang tersedia pada di sekitar daerah irigasi
a. Sumberdaya manusia (tenaga kerja) Potensial Cukup Kurang

b. Sumberdaya lahan Potensial Cukup Kurang

c. Sumberdaya air Potensial Cukup Kurang

d. Sumberdaya material Potensial Cukup Kurang

e. Sumberdaya teknologi Potensial Cukup Kurang

f. Sumberdaya lainnya (sebutkan:…...…….) Potensial Cukup Kurang

 7. Peluang usaha ekonomi produktif
a. Berbasis air Potensial Cukup Kurang

b. Berbasis lahan Potensial Cukup Kurang

c. Berbasis teknologi Potensial Cukup Kurang

d. Agribisnis Potensial Cukup Kurang

e. Diversifikasi usaha Potensial Cukup Kurang

d. Lainnuya (sebutkan: ………………………) Potensial Cukup Kurang

8. Swadaya masyarakat petani pemakai air

a. Swadaya Potensial Cukup Kurang

b. Swadana Potensial Cukup Kurang

c. Swakelola Potensial Cukup Kurang

IV. PROFIL KELEMBAGAAN

1. Kelembagaan poktan/Gpoktan/Ipoktan (apabila data terlalu banyak, dapat dibuat list tersendiri sebagai lampiran)
Apabila sudah ada poktan/Gpoktan/Ipoktan, isilah data berikut sesuai kondisi saat survey
a. poktan
Nama poktan …………………. Luas: …………..ha Desa : ……………. Kecamatan : …………….

a. Pembentukan kelembagaan poktan/Gpoktan/Ipoktan: Poktan/Gapoktan pada DI setempat

- poktan Musyawarah Voting Penunjukan langsung oleh Camat/KCD/Dinas/Desa, dll.

b. AD/ART kelembagaan poktan/Gpoktan/Ipoktan

- poktan Tidak ada Ada - Poktan Tidak ada Ada

c. Proses penyusunan AD/ART kelembagaan poktan/Gpoktan/Ipoktan, Poktan/Gapoktan (jika sudah ada)

Disusun oleh pengurus poktan

Disusun oleh pengurus Gpoktan/Ipoktan

Disusun oleh pengurus poktan/Gpoktan/Ipoktan bersama BBWS/BWS/Dinas Prov/ Kabupaten/KPL/TPP/PT/LSM

Disusun oleh pengurus Poktan/Gapoktan

 Disusun Bersama oleh KPL/PPL/LSM

Disusun oleh PPL

d. Realisasi pelaksanaan AD/ART Kelembagaan poktan/Gpoktan/Ipoktan, Poktan/Gapoktan sesuai ketetapan

- poktan < 25% sesuai 25% - 50% 51% - 75% 76% - 100%

e. Status legalitas badan hukum Kelembagaan poktan/Gpoktan/Ipoktan, Poktan/Gapoktan

- poktan Sudah, …....% Proses, ….% Belum, ….%

f. Aset kesekretariatan Kelembagaan poktan/Gpoktan/Ipoktan : Poktan/Gapoktan

poktan
- Daftar anggota/lahan Ada Tidak

- Peta wilayah kerja Ada Tidak

- Data jaringan irigasi Ada Tidak

- Administrasi umum Ada Tidak

- Kantor Ada Tidak

- Administrasi keuangan Ada Tidak

- Rekening Bank Ada Tidak

- NPWP Ada Tidak

g. Gambar Struktur Kelembagaan poktan/Gpoktan/Ipoktan

- poktan :

Apabila di daerah irigasi tersebut belum ada atau belum cukup , upaya yang akan dilaksanakan adalah
a Kebutuhan Pembentukan poktan/Gpoktan/Ipoktan
 - Kebutuhan Pembentukan poktan : ……… poktan
- Kebutuhan Pembentukan Gpoktan: ……… Gpoktan
- Kebutuhan Pembentukan Ipoktan : ……… Ipoktan

b Kebutuhan Reorganisasi poktan/Gpoktan/Ipoktan

- Kebutuhan Reorganisasi poktan : ……… poktan
- Kebutuhan Reorganisasi Gpoktan : ……… Gpoktan
- Kebutuhan Reorganisasi Ipoktan : ……… Ipoktan

c. Kebutuhan Pembentukan Poktan/Gapoktan

- Kebutuhan Pembentukan Poktan : ……… poktan
- Kebutuhan Pembentukan Gapokta: ……… Gpoktan

d Kebutuhan Reorganisasi Poktan/Gapoktan

- Kebutuhan Reorganisasi Poktan : ……… poktan
- Kebutuhan Reorganisasi Gapokta : ……… Gpoktan

2. Pemberdayaan poktan/Gpoktan/Ipoktan
a. Fasilitasi Pemerintah Kabupaten/Kota dalam kegiatan pemberdayaan poktan/Gpoktan/Ipoktan
Sudah Belum Tidak

Jika Sudah, bentuk fasilitasi apa saja yang sudah diberikan ?

poktan
- Pelatihan dan pelaksanaan PSETK Ada Tidak

- Pembentukan kelembagaan Ada Tidak

- Pengembangan Badan Hukum Ada Tidak

- Pelatihan Kelembagaan Ada Tidak

- Pelatihan Teknis Irigasi

a) PPSI Ada Tidak

b) Desain, Konstruksi & OP Partisipatif Ada Tidak

c) Management Air (RTTG,RTTD&RPA,

Ada
dll) Tidak

- Pelatihan Usahatani Ada Tidak

- Pelatihan Ush. Ekonomi Produktif Ada Tidak

- Pelatihan Keuangan

a) Pelatihan Penyusunan DPI Ada Tidak

 b) Pelatihan Pembukuan &Pengelolaan Ada Tidak

- Pelatihan M&E Dampak Ada Tidak

- Kegiatan Pendampingan KPL/TPM Ada Tidak

- Studi Banding Ada Tidak

- Pembentukan Forum Komunikasi DI Ada Tidak

- Pengembangan jaringan kelembagaan Ada Tidak

b. Apakah dalam pelaksanaan Fasilitasi tersebut melibatkan Poktan/Gapoktan?

Ya Kadang-kadang Tidak

c. Tingkat kemanfaatan fasilitasi pemberdayaan yang diberikan tersebut

Bermanfaat Kurang Tidak bermanfaat

d. Pengurus poktan/Gpoktan/Ipoktan selalu mengikuti kegiatan pertemuan yang dilaksanakan di kabupaten/kota

- poktan Ya Kadang-kadang Tidak

e. Wawasan dan pengetahuan pengurus poktan/Gpoktan/Ipoktan , Poktan/Gapoktan tentang kebijakan PPSIP

- poktan Baik Cukup Kurang

3. Kinerja Kelembagaan poktan/Gpoktan/Ipoktan , Poktan/Gapoktan

a. Program kerja poktan/Gpoktan/Ipoktan
- poktan Ada Tidak ada

b. Penyusun program kerja Kelembagaan poktan/Gpoktan/Ipoktan, Poktan/Gapoktan tersebut (jika ada)

Pengurus poktan/Gpoktan/Ipoktan KPL/TPP Pengurus poktan/Gpoktan/Ipoktan bersama oleh KPL/TPM

Pengurus Poktan/Gapoktan KPL/TPP Pengurus Poktan/Gapoktan bersama oleh KPL/TPM

c. Realisasi program kerja poktan/Gpoktan/Ipoktan , Poktan/Gapoktan

- poktan < 25% 25% - 50% 51% - 75% 76% - 100% (dilaksanakan)

d. Pertemuan/rapat kelembagaan poktan/Gpoktan/Ipoktan , Poktan/Gapoktan

poktan
- Pertemuan intern pengurus Ada Tidak
 - Pertemuan pengurus dengan anggota Ada Tidak

- Pertemuan pengurus dengan pihak lain Ada Tidak

e. Tingkat keaktifan pengurus poktan/Gpoktan/Ipoktan, Poktan/Gapoktan

- poktan Aktif 100% > 50% aktif < 50% aktif Tidak aktif 100%

e. Kemampuan pengurus poktan/Gpoktan/Ipoktan, Poktan/Gapoktan dalam mengelola lembaga

poktan
- Administrasi/pembukuan M C K

- Penyusunan laporan M C K

- Pembuatan dokumen/proposal/dll. M C K

- Pertanggungjawaban M C K
Keterangan M: Mampu C: Cukup K: Kurang
f. Konflik/permasalah berkaitan dengan kelembagaan poktan/Gpoktan/Ipoktan dalam setahun
Jenis konflik: poktan Intensitas :
Antar pengurus Ada Tidak x

Pengurus dengan poktan/Gpoktan/Ipok Ada Tidak x

Pengurus dengan masyarakat petani Ada Tidak x

Pengurus dengan industri, PDAM, dll. Ada Tidak x

Pengurus dengan Dinas/KPL/TPM, dll. Ada Tidak x

4. Aspek Pendanaan
a. Status iuran pengelolaan irigasi pada DI setempat
- poktan Ada Tidak ada (Intensitas: …………. x/tahun)

Besarannya dan bagaimana proses penetapan besaran iurannya (jika ada)

- poktan unit Musyawarah anggota petani

Besaran : Ditetapkan langsung oleh pengurus poktan

(_____/___) Didasarkan kebutuhan pengelolaan irigasi tersier

b. Rencana alokasi dana iuran pengelolaan irigasi

Persentase (%)
Alokasi Penggunaan Iuran
 Alokasi Penggunaan Iuran
poktan
- Administrasi
- Honor Pengurus
- Upah pungut
- Biaya OP
- Kontribusi ke Gpoktan
- Kontribusi ke Ipoktan
- Lainnya: (…………………………….)

c. Persentase tingkat pengumpulan iuran pengelolaan irigasi dari target harapan pada DI setempat
- poktan unit < 25% 25% - 50% 51% - 75% 76% - 100%

d. Jumlah iuran yang terkumpul memenuhi kebutuhan kelembagaan dan kinerja pengelolaan irigasi
- poktan unit Berlebih Cukup Kurang

e. Upaya untuk menambah jumlah pendanaan kelembagaan dan kinerja pengelolaan irigasi sesuai kebutuhan
- poktan unit Ada Tidak ada

f. Cara mengatasi kekurangan anggran jika tidak ada upaya penambahan pendanaan kelembagaan dan pengelolaan irigasi
- poktan unit Seluruh kegiatan dilaksanakan dengan dana seadanya Sebagian kegiatan dikurangi/tidak dilaksanakan

Jika ada penambahan dana, upaya yang dilakukan dengan cara

- poktan unit Usaha sendiri Bantuan Pemerintah Bantuan pihak lain

g. Kemauan dan kemampuan petani membayar iuran pengelolaan irigasi

- Kemauan Tidak mau/bersedia Mau/bersedia

- Kemampuan Tidak mampu Kurang mampu Mampu

h. Tanggapan petani terhadap pembayaran iuran pengelolaan irigasi

Beban Kewajiban

i. Jumlah Poktan yang memiliki usaha simpan pinjam

<25% 25 - 50% >50%

5. Aspek Fasilitasi Usahatani

a. Fasilitasi poktan/Gpoktan/Ipoktan, Poktan/Gapoktan dalam peningkatan kegiatan usahatani untuk anggotanya
- poktan unit Ada Tidak ada

Bentuk bantuan/fasilitasi apa yang diberikan kepada petani (jika ada)

Pupuk Pestisida Alsintan Lantai jemur Lainnya
 b. Fasilitasi poktan/Gpoktan/Ipoktan; Poktan/Gapoktan dalam peningkatan pendapatan petani
- poktan unit Ada Tidak ada

c. Bentuk bantuan/fasilitasi apa yang diberikan kepada petani (jika ada)

Akses kredit Akses pasar Harga

d. Jumlah poktan, Poktan yang memiliki usaha simpan pinjam

- poktan Tidak ada <25% 25 - 50% >50%
5. Aspek Penyuluhan
a. Jumlah Penyuluh yang bertugas di desa di area DI tersebut
P ………..org L …………… org∑ ………… org

b. Jumlah Petani/Poktan yang mendapat akses Penyuluh

> 25% 50 - 75% > 75% 100%
a oleh KPL/TPM
urangi/tidak dilaksanakan