KUESIONER VERIFIKASI CALON PENERIMA CALON LOKASI (CPCL)

KEGIATANPENGADAAN BENIH/BIBIT TERNAK DAN HIJAUAN PAKAN TERNAK

TAHUN 2021

A. IDENTITAS KELOMPOK
1. Nama Kelompok :
2. Tahun Berdiri :
3. Pengukuhan Kelompok : a. Belum ada b. Ada, tanggal ….......
4. Status Kelompok(kelas kelompok) :
5. Identitas Pengurus :
a. Ketua Nama : Pekerjaan: No. HP :
b. Sekretaris Nama : Pekerjaan: No. HP :
c. Bendahara Nama : Pekerjaan: No. HP :
6. Jumlah anggota :
7. Nama PPL :
8. No HPPPL :
9. Terdaftar di Bappeluh/ Simluhtan YA No. Register :

TIDAK

11. Alamat :
12. Desa/Kelurahan :
13. Kecamatan :
14. Kabupaten :
15. Provinsi :

B. KRITERIA KELOMPOK KETERANGAN

1 masih memelihara ternak
a.masih b.Tidak
2 tersedia infrastruktur jalan yang dapat dilalui untuk distribusi ternak

a.Ya b.Tidak
3 memiliki struktur organisasi copy struktur
a.Ya b.Tidak
4 telah mengusulkan kegiatan kepada Dinas Kab/Kota/Prov hard copy proposal
a.Ya b.Belum
5 Akses untuk pembinaan dan pemantauan
a.Mudahdijangkau b. Sulit dijangkau (jelaskan)
6 Tersedia petugas teknis reproduksi dan Keswan :
- Inseminator : orang
- PKb : orang
- ATR : orang
- Medik/Paramedik : orang
Bersedia mengikuti bimbingan dari petugas OPD Provinsi dan Kabupaten/Kota, serta instansi terkait
7
lainnya.
a.Bersedia b.Tidak
8 bersedia mengikuti asuransi ternak bantuan yang diterima (untuk ternak sapi)
a.Bersedia b.Tidak
Adakelengkapanadministrasi(AD/ART,bukutamu,bukukas,bukuperkembanganternak,bukunotulen rapat dll)
9 copy AD/ART
a.ada b.Tidak
C. KRITERIA LOKASI KELOMPOK KETERANGAN
1 Lokasi untuk pengembangan ternak
a.Ya b.Tidak
2 tersedia sumber daya pakan
a. Kebun HPT
Luas HPT (ha)
1) Lahan Produktif :
- Luas yang dimanfaatkan (ha) : Rumput yang ditanam atau diperbaiki
sudaadahijauan(liar/budidaya)belum
- Luas belum dimanfatkan (ha) :
ada ternak
2) Lahan tidak produktif (ha) : belum ada hijauan (lahan potensi)
Status kepemilikan lahan :
Jenis : Luas (ha) Produksi (ton/th) kondisi lahan dan/atau HPT di foto
1). :
2). :
3). :
4). :
5). : ................................................
b. Potensi sumber pakan lainnya :
- Limbah industri spesifik lokasi (ampas tahu, onggok,dll)
- Limbah pertanian
- pengembalaan umum, dll kondisi lahan dan/atau HPT di foto
tersedianya pakan yang cukup, air minum secara ad libitum untuk pemeliharaan dan perkembangbiakan ketersediaan/potensi bagi lahan yang
3
ternak yang akan diterima belum produktif

a.tersedia b. Potensi
4 manajemen penyediaan pakan di musim kemarau
5 tersedia kandang komunal untuk pemeliharaan ternak
a.Ya b.Tidak
jarak, metode pengambilan, jenis,
6 Sumber air :
ketersediaan,dll

Tersediapusatpelayananpeternakan:-puskeswan/posIB/SPIB(dalamsatukecamatan,diluarkecamatan
7 lingkari jawaban sesuai
ygbersangkutan)

8 bersedia menyediakan pejantan bila IB tidak optimal (untuk sapi)

a.Bersedia b.Tidak
D. KEPEMILIKAN TERNAK KETERANGAN
1 Ternak milik pribadi (rata-rata) : ........... Ekor
2 Ternak milik kelompok : ........... Ekor
3 Populasiternak(Kelompok/Pribadi): ........... ekor
E. DUKUNGAN INFORMASI LAINNYA
1 Titik Koordinat Kelompok (bila ada)
Akses jalan menuju lokasi (aspal,
2 Informasi kondisi transportasi (jalan dan jembatan menuju kandang)
tanah, batu, dll)
3 Pernah mendapat fasilitasi Pemerintah? Jelaskan

a.Ya(jelaskan) b.tidak Tahun dan bentuk bantuan

CATATAN/ REKOMENDASI

NO NAMA PETUGAS NIP. INSTANSI TANDA TANGAN

........................., ................................ 2021

Mengetahui :
Petugas Dinas Peternakan/Dinas yang
membidangi Fungsi Peternakan dan
KesehatanHewan Kab/Kota Pengurus Kelompok:

................................................... ......................................................................

................................................... ....................................................................
NIP.
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya atas nama ...............................................

................................................... penerima kegiatan
pengadaanbenih/ bibit ternak dan
hijauanpakanternaksanggup dan bersedia:
1.Melaksanakan pemeliharaan dan pengembangbiakan ternak denganbaik;
2.Mengikuti bimbingan teknis dan non teknis dari Dinas Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota;
3.Menyediakanpejantan;
4.Melaporkan perkembangan kegiatan dan perkembangan populasi ternak
kambing secara berkala setiap bulan kepada Kepala Dinas Daerah
Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

dikemudian hari saya dan anggota kelompok melanggar hal-hal tersebut
diatas, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

....................................................

....................................................

Materai
6000

....................................................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENERIMA HIBAH KEGIATAN PENGADAAN BENIH/
BIBIT TERNAK DAN HIJAUAN PAKAN TERNAK TAHUN 2021
NOMOR : ………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia menerima bantuankegiatan

pengadaanbenih/ bibit ternak dan hijauan pakan ternak Tahun 2021
dengan rincian sebagai berikut:

Volume Nilai Satuan Nilai Total

No Nama Barang Ket
(Ekor) (Rp) (Rp)

Jumlah

Demikian pernyataan bersedia menerima bantuan ini dibuat dengan

sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

...................................................

...................................................

Materai 6000

....................................................