PRAKTEK MANDIRI BIDAN

SRI MARYA GORECTY,S.Tr.Keb

Alamat : Jl. Daim Jazuli No. 01, Kampung Lingga pura, Kec.Selagai Lingga
Kab. Lampung Tengah Kode Pos 34176

SURAT KETERANGAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda-tangan bibawah ini :

Nama : Sri Marya Gorecty, S.Tr.Keb

Jenis Usaha : Praktik Mandiri Bidan
Alamat : RT 004/RW 010, Kampung Linggapura,
Kecamatan Selagai Lingga, Kabupaten Lampung Tengah
No KTA : 1805.1800.0104
No STR : 10 02 6 2 2 20-3378668

Dengan benar saya memiliki tempat praktik yang beralamat/berdomisili dikampung Linggapura
Kecamatan Selagai Lingga Kabupaten Lampung Tengah.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan bila ternyata pernyataan
ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku.

Yang Membuat Keterangan

Materai 6000

Sri Marya Gorecty,S.Tr.Keb

 SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda-tangan bibawah ini :

Nama : Ikhlas, Amd.Kep,SKM, M.Kes

Tempat/Tgl Lahir : Metro, 15 Juli 1967

Pekerjaan : Kepala Puskesmas Karang Anyar

Alamat : RT 004/RW 010, Kampung Linggapura,

Kecamatan Selagai Lingga, Kabupaten Lampung Tengah
Agama : Islam

Adalah suami dari :

Nama : Sri Marya Gorecty, S.Tr.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Purbolinggo, 03 Oktober 1971

Alamat : RT 004/RW 010, Kampung Linggapura,

Kecamatan Selagai Lingga, Kabupaten Lampung Tengah
Agama : Islam

Dengan ini saya mengijikan istri saya untuk mendirikan usaha Praktik Mandiri Bidan yang
beralamat/berdomisili dikampung Linggapura Kecamatan Selagai Lingga Kabupaten Lampung
Tengah.

Dengan surat ijin ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Linggapura , 11 juni 2021

Ikhlas, Amd.Kep,SKM, M.Kes