Informed Consent

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Muhammad Nizar Nugraha Kamil

Institusi : Universitas Malahayati

Alamat : Jalan Pramuka NO.27 Kemiling, Bandar Lampung (Asrama Putera

Universitas Malahayati)

Adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Prodi Kedokteran Umum Universitas

Malahayati Bandar Lampung, pada kesempatan ini saya akan melakukan penelitian tentang
“HUBUNGAN KUALITAS TIDUR DENGAN TINGKAT KECEMASAN
MAHASISWA DALAM MENGHADAPI UJIAN CBT PADA MAHASISWA BARU
DI FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS MALAHAYATI TAHUN
2019”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah ada hubungan kualitas tidur
dengan tingkat kecemasan mahasiswa dalam menghadapi ujian cbt pada mahasiswa baru di
fakultas kedokteran umum universitas malahayati tahun 2019. Besar harapan saya agar
Bapak/Ibu/Saudara/Saudari berkenan untuk berpartipasi dalam penelitian ini dengan
mengisi lembar kuisioner. Penelitian ini membutuhkan sekitar 105 subyek penelitian dengan
jangka waktu keikutsertaan masing-masing subyek 10-15 menit.

A. Kesukarelaan untuk mengikuti penelitian

Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila
anda sudah memutuskan untuk ikut, anda juga bebas untuk mengundurkan diri
setiap saat tanpa menggangu proses hubungan dengan peneliti atau sangsi apapun.
Jika anda tidak bersedia untuk berpartisipasi maka tidak akan mengganggu
hubungan dengan peneliti maupun dengan instansi dengan peneliti.
 B. Prosedur Penelitian

Apabila anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, anda diminta

menandatanangi lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk anda simpan dan
satu untuk peneliti. Prosedur penelitiannya yaitu anda diminta mengisi kuisioner
dengan lengkap selama 10-15 menit, adapun kuisionernya adalah sebagai berikut :

1. Data demografi untuk populasi berjumlah 143 mahasiswa/i yang selanjutnya

dilakukan penghintungan menggunakan rumus slovin sehingga besar sampel
didapatkan sebanyak 103 sampel

2. Kuesioner PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Indeks)

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?

3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?

4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?

5 Seberapa sering masalah-masalah dibawah ini Tidak 1x 2x ≥3x

mengganggu tidur anda? pernah semi seming semi
nggu gu nggu

a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak

berbaring

b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini

c) Terbangun untuk ke kamar mandi

d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa

e) Batuk atau mengorok

f) Kedinginan dimalam hari

g) Kepanasan dimalam hari

h) Mimpi buruk

i) Terasa nyeri
j) Alasan lain ………

6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur

7 Seberapa sering anda mengantuk ketika melakukan

aktifitas disiang hari

Tidak Kecil Sedang Besar

antusias

8 Seberapa besar antusias anda ingin menyelesaikan

masalah yang anda hadapi

Sangat Baik kurang Sangat

baik kurang

9 Pertanyaan preintervensi : Bagaimana kualitas tidur

anda selama sebulan yang lalu

Pertanyaan postintervensi : Bagaimana kualitas tidur

anda selama seminggu yang lalu

3. Kuesioner HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale)

 Cara mengisi kuesioner

√ : sesuai apa yang di rasakan responden

No Gejala Kecemasan √

1 Perasaan cemas (ansietas)

a. Cemas

b. Firasat buruk
c. Takut akan pikiran buruk

d. Mudah tersinggung

2 Ketegangan

a. Merasa tegang

b. Lesu

c. Tidak bisa istirahat tenang

d. Mudah terkejut

e. Mudah menangis

f. Gemetar
 g. Gelisah

3 Ketakutan

a. Pada gelap

b. Pada orang asing

c. Ditinggal sendiri

d. Pada binatang besar

e. Pada keramaian lalu lintas

f. Pada kerumunan orang banyak

4 Gangguan Tidur

a. Sulit untuk tidur

b. Terbangun malam hari

c. Tidur tidak nyenyak

d. Bangun dengan lesu

e. Banyak mimpi-mimpi

f. Mimpi buruk

g. Mimpi menakutkan

5 Gangguan kecerdasan

a. Sulit konsentrasi

b. Daya ingat menurun

c. Daya ingat buruk

6 Perasaan Depresi

a. Hilangnya minat

b. Berkurangnya kesenangan pada hobi

c. Sedih

d. Bangun dini hari

e. Perasaan berubah-ubah sepanjang hari

7 Gejala somatik (otot)

a. Sakit dan nyeri di otot-otot

b. Kaku

c. Kedutan otot

d. Gigi gemerutuk
 e. Suara tidak stabil

8 Gejala somatik (sensorik )

a. Tinnitus (telinga berdenging)

b. Penglihatan kabur

c. Muka merah atau pucat

d. Merasa lelah
e. Perasaan ditusuk-tusuk

9 Gejala kardiovaskular

a. Takikardi (denyut jantung cepat)

b. Berdebar-debar

c. Nyeri di dada

d. Denyut nadi mengeras

e. Rasa lesu/lemas seperti mau pingsan

f. Detak jantung menghilang (berhenti sekejab)

10 Gejala respiratori (pernafasan)

a. Rasa tertekan atau sempit di dada

b. Rasa tercekik

c. Sering menarik nafas

d. Nafas pendek/sesak

11 Gejala gastrointestinal (pencernaan)

a. Sulit menelan

b. Perut melilit

c. Gangguan pencernaan

d. Nyeri sebelum dan sesudah makan

e. Perasaan terbakar diperut

f. Rasa penuh atau kembung

g. Mual

h. Muntah

i. Buang air besar lembek

j. Sulit buang air besar (konstipasi)

 k. Kehilngan berat badan

12 Gejala urogenital (perkemihan dan kelamin)

a. Sering buang air kecil

b. Tidak dapat menahan air seni

c. Tidak datang bulan (tidak ada haid) (P)

d. Darah haid berlebihan (P)

e. Darah haid amat sedikit (P)

f. Masa haid berkepanjangan (P)

g. Masa haid amat pendek (P)

h. Haid beberapa kali dalam sebulan (P)

i. Menjadi dingin (frigid) (P)

j. Ejakulasi (L)

k. Ereksi melemah (L)

l. Ereksi hilang (L)

m. Impotensi (L)

13 Gejala autonom

a. Mulut kering

b. Muka merah

c. Mudah berkeringat

d. Kepala pusing

e. Kepala terasa berat

f. Kepala terasa sakit

g. Bulu-bulu berdiri

14 Tingkah laku (sikap) pada wawancara

a. Gelisah

b. Tidak tenang

c. Jari gemetar

d. Kerut kening

e. Muka tegang

f. Otot tegang / mengeras

g. Nafas pendek dan cepat

 h. Muka merah

Jumlah total score

C. Kewajiban Subyek Penelitian

Sebagai subyek penelitian, bapak/ibu/saudara/saudari, berkewajiban mengikuti

aturan atau petunjuk penelitian seperti yang tertulis di atas. Bila ada yang belum
jelas, bapak/ibu/saudara/saudari, dipersilahkan bertanya kepada peneliti.

D. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya

Tidak ada efek samping maupun resiko dalam penelitian ini

E. Manfaat

Berpartisipasi dalam penelitian ini , Anda akan mengetahui kualitas tidur anda dan
juga tingkat kecemasan diri anda sendiri yang mana bisa dijadikan evaluasi agar
menjadi pribadi yang lebih baik.

F. Kerahasiaan

Tidak ada informasi pribadi akan disertakan pada kuesioner. Data kuesioner
dikembalikan secara anonim dan tanggapan elektronik tidak dapat dilacak ke
pengirim.

G. Kompensasi

Penelitian menyediakan barang yang mungkin tidak seberapa untuk setiap individu
sebagai bentuk tanda terima kasih kepada bapak/ibu/saudara/saudari yang telah
berpartisipasi dalam penelitian ini.

H. Informasi Tambahan
Bapak/ibu/saudara/saudari diberikan kesempatan untuk menanyakan semua hal
yang belum jelas terkait dengan penelitian ini. Jika sewaktu-waktu memerlukan
penjelasan lebih lanjut bapak/ibu/saudara/saudari dapat menghubungi
085321757858 atas nama Muhammad Nizar Nugraha Kamil selaku peneliti.

PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

 Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya telah

di jawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat

menanyakan kepada Muhammad Nizar Nugraha Kamil di no telepon 085321757858

Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini

Bandar Lampung, 05 Maret 2020

Tanda tangan (subjek) Tanda tangan Peneliti

(Nama Lengkap) (Muhammad Nizar Nugraha Kamil)

 Informed Consent
LEMBAR PENJELASAN

(Untuk Data Primer)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Muhammad Nizar Nugraha Kamil

Institusi : Universitas Malahayati

Alamat : Jalan Pramuka NO.27 Kemiling, Bandar Lampung (Asrama Putera Universitas
Malahayati)

Adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Prodi Kedokteran Umum Universitas

Malahayati Bandar Lampung, pada kesempatan ini saya akan melakukan penelitian tentang
“HUBUNGAN KUALITAS TIDUR DENGAN TINGKAT KECEMASAN
MAHASISWA DALAM MENGHADAPI UJIAN CBT PADA MAHASISWA BARU
DI FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS MALAHAYATI TAHUN
2019”. Penelitian ini bertujuan untuk untuk mengetahui apakah ada hubungan kualitas tidur
dengan tingkat kecemasan mahasiswa dalam menghadapi ujian cbt pada mahasiswa baru di
fakultas kedokteran umum universitas malahayati tahun 2019 di Universitas Malahayati.
Besar harapan saya agar Bapak/Ibu/Saudara/Saudari berkenan untuk berpartipasi dalam
penelitian ini dengan memberikan izin dalam perolehan data sekunder yang Saya butuhkan
dalam penelitian ini. Penelitian ini membutuhkan waktu 1 hari dengan sampel sebanyak 103
orang.

I. Prosedur Penelitian

Apabila anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, anda diminta

menandatanangi lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk anda simpan dan
satu untuk peneliti. Adapun data yang saya butuhkan adalah sebagai berikut :
 1. Data demografi untuk populasi berjumlah 143 mahasiswa/i yang
selanjutnya dilakukan penghintungan menggunakan rumus slovin sehingga
besar sampel didapatkan sebanyak 103 sampel

2. Kuesioner PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Indeks)

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?

3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?

4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?

5 Seberapa sering masalah-masalah dibawah ini Tidak 1x 2x ≥3x

mengganggu tidur anda? pernah semi seming semi
nggu gu nggu

a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak

berbaring

b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini

c) Terbangun untuk ke kamar mandi

d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa

e) Batuk atau mengorok

f) Kedinginan dimalam hari

g) Kepanasan dimalam hari

h) Mimpi buruk

i) Terasa nyeri

j) Alasan lain ………

6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur

7 Seberapa sering anda mengantuk ketika melakukan

aktifitas disiang hari

Tidak Kecil Sedang Besar

antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin menyelesaikan
masalah yang anda hadapi

Sangat Baik kurang Sangat

baik kurang

9 Pertanyaan preintervensi : Bagaimana kualitas tidur

anda selama sebulan yang lalu

Pertanyaan postintervensi : Bagaimana kualitas tidur

anda selama seminggu yang lalu

3. Kuesioner HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale)

 Cara mengisi kuesioner

√ : sesuai apa yang di rasakan responden

No Gejala Kecemasan √

1 Perasaan cemas (ansietas)

e. Cemas

f. Firasat buruk

g. Takut akan pikiran buruk

h. Mudah tersinggung

2 Ketegangan

h. Merasa tegang

i. Lesu

j. Tidak bisa istirahat tenang

k. Mudah terkejut

l. Mudah menangis

m. Gemetar

n. Gelisah

3 Ketakutan

g. Pada gelap

h. Pada orang asing

i. Ditinggal sendiri

j. Pada binatang besar

 k. Pada keramaian lalu lintas

l. Pada kerumunan orang banyak

4 Gangguan Tidur

h. Sulit untuk tidur

i. Terbangun malam hari

j. Tidur tidak nyenyak

k. Bangun dengan lesu

l. Banyak mimpi-mimpi

m. Mimpi buruk

n. Mimpi menakutkan

5 Gangguan kecerdasan

d. Sulit konsentrasi

e. Daya ingat menurun

f. Daya ingat buruk

6 Perasaan Depresi

f. Hilangnya minat

g. Berkurangnya kesenangan pada hobi

h. Sedih

i. Bangun dini hari

j. Perasaan berubah-ubah sepanjang hari

7 Gejala somatik (otot)

f. Sakit dan nyeri di otot-otot

g. Kaku

h. Kedutan otot

i. Gigi gemerutuk

j. Suara tidak stabil

8 Gejala somatik (sensorik )

f. Tinnitus (telinga berdenging)

g. Penglihatan kabur

h. Muka merah atau pucat

i. Merasa lelah
 j. Perasaan ditusuk-tusuk

9 Gejala kardiovaskular

g. Takikardi (denyut jantung cepat)

h. Berdebar-debar

i. Nyeri di dada

j. Denyut nadi mengeras

k. Rasa lesu/lemas seperti mau pingsan

l. Detak jantung menghilang (berhenti sekejab)

10 Gejala respiratori (pernafasan)

e. Rasa tertekan atau sempit di dada

f. Rasa tercekik

g. Sering menarik nafas

h. Nafas pendek/sesak

11 Gejala gastrointestinal (pencernaan)

l. Sulit menelan

m. Perut melilit

n. Gangguan pencernaan

o. Nyeri sebelum dan sesudah makan

p. Perasaan terbakar diperut

q. Rasa penuh atau kembung

r. Mual

s. Muntah

t. Buang air besar lembek

u. Sulit buang air besar (konstipasi)

v. Kehilngan berat badan

12 Gejala urogenital (perkemihan dan kelamin)

n. Sering buang air kecil

o. Tidak dapat menahan air seni

p. Tidak datang bulan (tidak ada haid) (P)

q. Darah haid berlebihan (P)

 r. Darah haid amat sedikit (P)

s. Masa haid berkepanjangan (P)

t. Masa haid amat pendek (P)

u. Haid beberapa kali dalam sebulan (P)

v. Menjadi dingin (frigid) (P)

w. Ejakulasi (L)

x. Ereksi melemah (L)

y. Ereksi hilang (L)

z. Impotensi (L)

13 Gejala autonom

h. Mulut kering

i. Muka merah

j. Mudah berkeringat

k. Kepala pusing

l. Kepala terasa berat

m. Kepala terasa sakit

n. Bulu-bulu berdiri

14 Tingkah laku (sikap) pada wawancara

i. Gelisah

j. Tidak tenang

k. Jari gemetar

l. Kerut kening

m. Muka tegang

n. Otot tegang / mengeras

o. Nafas pendek dan cepat

p. Muka merah

Jumlah total score

J. Kewajiban Subyek Penelitian

 Sebagai subyek penelitian, bapak/ibu/saudara/saudari, berkewajiban mengikuti
aturan atau petunjuk penelitian seperti yang tertulis di atas. Bila ada yang belum
jelas, bapak/ibu/saudara/saudari, dipersilahkan bertanya kepada peneliti.

K. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya

Tidak ada efek samping maupun resiko dalam penelitian ini

L. Manfaat

Berpartisipasi dalam penelitian ini , Anda akan mengetahui kualitas tidur anda dan
juga tingkat kecemasan diri anda sendiri yang mana bisa dijadikan evaluasi agar
menjadi pribadi yang lebih baik.

M. Kerahasiaan

Tidak ada informasi pribadi akan disertakan pada kuesioner. Data kuesioner
dikembalikan secara anonim dan tanggapan elektronik tidak dapat dilacak ke
pengirim.

N. Kompensasi

Penelitian menyediakan barang yang mungkin tidak seberapa untuk setiap individu
sebagai bentuk tanda terima kasih kepada bapak/ibu/saudara/saudari yang telah
berpartisipasi dalam penelitian ini.

O. Informasi Tambahan

Bapak/ibu/saudara/saudari diberikan kesempatan untuk menanyakan semua hal

yang belum jelas terkait dengan penelitian ini. Jika sewaktu-waktu memerlukan
penjelasan lebih lanjut bapak/ibu/saudara/saudari dapat menghubungi
085321757858 atas nama Muhammad Nizar Nugraha Kamil selaku peneliti.

PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

 Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya telah

di jawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat

menanyakan kepada Muhammad Nizar Nugraha Kamil di no telepon 085321757858

Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini

Bandar Lampung, 05 Maret 2020

Tanda tangan (subjek) Tanda tangan Peneliti

(Nama Lengkap) (Muhammad Nizar Nugraha Kamil)