LAPORAN KASUS

Disusun Oleh :
1. Indriyati Januar Trisnawan 20360250

Pembimbing
dr. Syarifah Mahlisa Soraya, Sp. A

KEPANITRAAN KELINIK SENIOR BAGIAN

ILMU PEDIATRI RUMAH SAKIT UMUM HAJI
MEDAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BATAM 2022
Identitas Pribadi
• Nama Pasien : By. Ny. Siti Annisah
• No. RM : 377152
• Tanggal Masuk : 10-04-2022
• Umur : 1 hari
• Jenis Kelamin : Perempuan

Orang Tua
Ibu : Siti Annisah
Alamat : Jl. Sederhana Dusun X Raya
• Agama : Islam
II. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Tidak segera menangis

Telaah :
Bayi perempuan lahir secara sectio caesaria dengan usia gestasi 36 minggu
dengan indikasi plasenta previa totalis, tidak segera menagis (+), gerakan
lemah (+), merintih (+), syok (+).
Riwayat Penyakit ibu : Jantung
Riwayat Kehamilan : Ibu rutin kontrol teratur ke dokter, G3P3A0
Riwayat Persalinan : Lahir kurang bulan, operasi sectio caesaria ,
tidak segera menangis
RPK : Tidak ada
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesan sakit : Tampak Sakit Berat
HR : 140 x / menit
RR : 55 x / menit
Temperatur : 35,6 °c
SPO2 : 81 %
Data Antropometri
Berat Badan : BBL 2200
Panjang Badan : 46 cm
Lingkar Kepala : 33 cm
Lingkar Dada : 32 cm
Kesan : Normocephali

Status Ballard Score

Ciri kematangan fisik : 11
Ciri Kematangan neuromuscular : 9
11 + 9 = 20 (nilai) = 36 minggu (neonatus kurang bulan)

Status Pertumbuhan Janin Lubchenco

36 minggu = pre-term
2200 gram = sesuai masa kehamilan
Neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan
Pemeriksaan fisik
Kepala : Simetris, bulat, normochepali, deformitas (-), UUB
belum tertutup
Rambut : Warna hitam, lebat , tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
kelopak mata normal, sekret (-)
Telinga : DBN, sekret (-)
Hidung : Pernafasan cuping hidung, Sekret (-),
perdarahan (-)
Mulut : Bentuk simetris, bibir sianosis.
Leher : DBN, Pembesaran KGB (-)
Thoraks
• Paru
Inspeksi : Gerak napas kedua hemithoraks simetris, Retaksi intercosta (+).
areola & papilla mammae (+). Puting Susu datar, 1 – 2 mm
Palpasi : Sulit dinilai
Perkusi : Sonor melemah dikedua lapang paru
Auskultasi : Suara pernafasan vesikuler kanan dan kiri,
Suara tambahan ronkhi (+), wheezing(-)
• Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada linea mid clavicula sinistra
Perkusi : Bata atas : ICS IV parasternal sinistra
Auskultasi : Irama reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

Inspeksi : tidak ditemukan adanya benjolan, datar

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
∙ Anus dan rektum : Dalam batas normal
∙ Genitalia : Perempuan,
· Anggota gerak : Akral Dingin, sianosis (-), capillary refill time > 3 detik
· Kulit : kuning (-). pucat (+)
 HASIL LABORATORIUM
Darah Rutin

Hemoglobin 16.3 13 – 18 g/dL Index Eritrosit

Hematokrit 47.4 40 – 50 %
MCV 99 80 – 100 fL
15.4 4 – 11 ribu/mm3
Leukosit 34 26 – 34 pg
MCH
205 150 – 440 ribu/mm3
Trombosit 34 32 – 36 g/dL
MCHC
4.81 4.50 – 5.50 juta/ uL
Eritrosit
16.8 9.0 – 13.0 fL
PDW Hitung Jenis Leukosit
16.1 11.5 – 14.5 %
RDW-CV
10.1 Basofil 0 0–1%
MPV 7.2 – 11.1 fL
0.207 Eosinofil 0 1–3%
PCT 0.150 – 0.400 %
68 50 – 70 %
Neutrofil Seg
Thypoid 24 20 – 45 %
Limfosit
KGD add random 69 55~115 8 4–8%
Monosit
 DIAGNOSA BANDING
• BBLR + Respiratory Distress Syndrome

• BBLR + Trancient Tachypnea of the Newborn

DIAGNOSA KERJA
• BBLR + Respiratory Distress Syndrome
TERAPI
1. Rawat NICU
2. CPAP FiO2 30% PEEP 5
3. IVFD Dextrose 10% 10 gtt mikro/i
4. OGT terpasang
5. Inj. Cefotaxim 110mg/24 jam
6. Inj. Gentamicin 4mg/36jam
7. Diet ASI/PASI 20-30cc/2 jam /OGT
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Darah rutin
- KGD aR
- Photo Thorax
FOLLOW UP
PASIEN
 Tanggal S O A P
BBL: 2200 gr, - Rawat NICU
Minggu Sesak (+), retaksi (+), BBLR + RDS
PBl: 46 cm - CPAP FiO2 30% PEEP 5
10/04/22 sianotik (+),
- IVFD Dextrose 10% 10gtt mikro/mnt
LK: 33 cm HR:
- Inj. Neo K 1mg/IM
136x/i,
RR 55x/I, - Inj. Hb 0 0,5ml/IM
- Inj. Cefotaxime 110mg/24 jam
SP02 81%, Suhu : 35,6
- Inj. Gentamicin 4mg/36 jam
C
- Diet ASI/PASI 20-30cc/3 jam/OGT

BBL: 2200 gr - IVFD Dextrose 10% 10gtt mikro/mnt

Senin Sesak (+)↓ apneu (-), BBLR + RDS
PB: 46 cm - PEEP ↓ 4, FiO2 30%
merintih (-), BAB/BAK (+).
11/04/22 LK: 33 cm - Turunkan FiO2 perlahan 25%-21% ->
panatau KU
HR: 140x/i RR 50x/I SP02 - Terapi Lanjutkan
98%
Suhu : 36,5 C
 Tanggal S O A P
BBL: 2200 gr - IVFD Dextrose 10% 10gtt mikro/mnt
Selasa Sesak (-) retaksi (-) BBLR + RDS ec NP
PB: 46 cm - CPAP FiO2 21%
12/04/22 Apneu (-) + Obs Febris
LK: 33 cm - PEEP 4 -> SpO2 >90%
Demam (+)
HR: 130x/i - PCT drop 0.3cc
BAB/BAK (+)
  RR 40 x/I - ASI/PASI 15-20 cc / 2 jam
SP02 98% Suhu : 38,3C

- IVFD Dextrose 10% 10gtt mikro/mnt

Rabu Sesak (-) retaksi (-) BBL: 2200gr, PB: 46 cm BBLR + RDS ec
- CPAP -> NC ½-1 L / mnt -> pantau KU
LK: 33 cm HR: 133x/i, RR NP
Demam (-)
13/04/22
32 x/I,
 
SP02 99%, Suhu : 37,2 C
 Tanggal S O A P
Menangis kuat (+) - IVFD Dextrose 10% 10gtt mikro/mnt
Kamis 14/04/22 BBL: 2200gr, PB: 46 cm BBLR + RDS
Gerak aktif (+) LK: 33 cm - Terapi lanjutkan

HR: 138x/i RR 35x/I, SP02

93%,
Suhu : 37 C

- IVFD Dextrose 10% 10gtt mikro/mnt

Jumat Menangis Kuat (+) BBL: 2200gr, PB: 46 cm BBLR + RDS
LK: 33 cm - Terapi lanjutkan
Gerak Aktif (+)
15/04/22
HR: 132x/i RR 36x/I, SP02

  96%,
Suhu : 36,5 C
 Tanggal S O A P
Menangis kuat (+) - IVFD Dextrose 10% 10gtt mikro/mnt
Sabtu BBL: 2200gr, PB: 46 cm BBLR + RDS
Gerak Aktif (+) - Diet ASI/PASI 30-40 cc / 3 jam / oral –
LK: 33 cm
OGT
16/04/22
HR: 138x/i RR 35x/I, SP02
93%,
Suhu : 37 C

Minggu Menangis kuat (+) BBL:2200gr, PB: 46 cm

- BBLR + RDS - IVFD Dextrose 10% 10gtt mikro/mnt
Gerak Aktif (+) LK: 33 cm - Terapi Teruskan
17/04/22

HR: 128x/i RR 40x/I,

SP02 98%,
Suhu : 37 C
 Tanggal S O A P
Menangis kuat (+) BBLR + RDS - IVFD Dextrose 10% 10gtt mikro/mnt
Senin BBL:2200gr, PB: 46 cm
Gerak Aktif (+)
LK: 33 cm - PCT drop 3x0.3 (k/p)
Reflex Hisap (+) kuat
18/04/22 Retraksi (-) - Ferlin drop 1x0.6cc
HR: 130x/i RR 32x/I, SP02
- Zamel drop 1x0.6cc
98%,
Suhu : 37,5 C

Selasa Menangis kuat (+) - BBLR + RDS - IVFD Dextrose 10% 10gtt mikro/mnt
BBL:2200gr, PB: 46 cm
19/04/22 Gerak Aktif (+)
LK: 33 cm - Terapi Lanjutkan
Reflex Hisap (+) kuat
 
HR: 130x/i RR 30x/I,
SP02 98%,
Suhu : 37 C
 Tanggal S O A P
Menangis kuat (+) BBLR + RDS - IVFD Dextrose 10% 10gtt mikro/mnt
Rabu BBL:2200gr, PB: 46 cm
Gerak Aktif (+)
LK: 33 cm - Ferlin drop 1x0.6cc
Reflex Hisap (+) kuat
20/04/22   - Zamel drop 1x0.6cc
HR: 130x/i RR 30x/I, SP02
- PBJ
99%,
Suhu : 36.5 C - Kontrol ulang minggu depan
 BBLR
DEFINISI
Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) merupakan bayi baru lahir
yang saat dilahirkan memiliki berat badan senilai < 2500 gram tanpa
menilai masa gestasi. Menurut World Health Organization (WHO) semua
bayi yang telah lahir dengan berat badan saat lahir kurang dari 2.500
gram disebut Low Birth Weight Infants atau Bayi Berat Lahir Rendah
(BBLR).
 Klasifikasi BBLR
1. Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) prematuritas murni, yaitu

BBLR yang mengalami masa gestasi kurang dari 37 minggu.

2. Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) dismatur, Yaitu BBLR yang

memiliki berat badan yang kurang dari seharusnya pada masa

kehamilan. BBLR dismatur dapat lahir pada masa kehamilan preterm

 ETIOLOGI
Etiologi dari BBLR dapat dilihat dari faktor maternal dan faktor fetus. Etiologi dari maternal dapat dibagi
menjadi dua yaitu prematur dan IUGR (Intrauterine Growth Restriction). Yang termasuk prematur dari
1. faktor maternal yaitu Preeklamsia, penyakit kronis, infeksi, penggunaan obat, KPD,
polihidramnion, iatrogenic, disfungsi plasenta, plasenta previa, solusio plasenta, inkompeten
serviks, atau malformasi uterin.
2. faktor maternal termasuk IUGR (Intrauterine Growth Restriction) antara lain Anemia, hipertensi,
penyakit ginjal, penyakit kronis, atau pecandu alcohol atau narkortika.
3. faktor fetus yaitu Gestasi multipel atau malformasi. Sedangkan, yang termasuk IUGR (Intrauterine
Growth Restriction) dari faktor fetus yaitu Gangguan kromosom, infeksi intrauterin (TORCH),
kongenital anomali, atau gestasi multipel
 Manifestasi
Prematuritas
- Berat lahir rendah
Klinis
- Masa gestasi kurang dari 37 minggu.
- Kulit tipis dan mengkilap.
- Tulang rawan telinga yang sangat lunak.
- Lanugo banyak terutama di daerah punggung.
- Puting susu belum terbentuk dengan bentuk baik.
- Pembuluh darah kulit masih banyak terlihat.
- Labia minora belum bisa atau belum turunnya testis
- Pergerakan lemah serta tonus otot hipotonik.
- Suara menangis lemah.
- Pernapasan kurang teratur.
- Sering terjadi serangan apnea.
- Refleks tonik leher masih lemah.
- Refleks mengisap serta menelan belum mencapai sempurna
 Manifestasi
Dismaturitas Klinis
- Kulit pucat ada seperti noda
- Mekonium atau feses kering, keriput, dan tipis
- Verniks caseosa tipis atau bahkan tidak ada
- Jaringan lemak dibawah kulit yang masih tipis
- Bayi tampak gersk cepat, aktif, dan kuat
- Tali pusat berwarna kuning agak kehijauan
 Tatalaksana
 Mempertahankan suhu
dengan ketat.
 Mencegah infeksi
BBLR
 Hidrasi

dengan ketat  Pemberian oksigen

 Pengawasan
nutrisi dan ASI  Pengawasan jalan nafas
 Penimbangan
berat badan ketat
 Definisi Respiratory Distress Syndrome

Sindrom gawat napas atau Respiratory distress syndrome

(RDS) adalah istilah yang digunakan untuk disfungsi
pernapasan pada neonatus. Sindrom ini merupakan penyakit
yang berhubungan dengan keterlambatan perkembangan
maturitas paru. RDS disebut juga sebagai penyakit membran
hialin atau hyaline membrane disease (HMD) atau penyakit
paru akibat defisiensi surfaktan surfactant deficient lung
disease (SDLD)
 ETIOLOGI
RDS sering ditemukan pada bayi prematur dan sangat berkaitan erat dengan usia
kehamilan. Dengan ungkapan lain semakin muda usia kehamilan ibu, semakin
tinggi kejadian RDS pada bayi tersebut. Sebaliknya semakin tua usia kehamilan,
semakin rendah kejadian RDS.
Penyebab syndrome ini adalah penyakit membran hialin yang terjadi akibat
kekurangan surfaktan. Surfaktan adalah suatu kompleks lipoprotein yang
merupakan bagian dari permukaan mirip film yang ada di alveoli, untuk mencegah
kolapsnya paru. Ketidakadekuatan surfaktan menimbulkan kolaps paru, sehingga
menyebabkan hipoksia, retensi CO2 dan asidosis
Patofisiol
ogi
 Manifestasi
Klinis
Umumnya terjadi pada bayi prematur dengan berat badan 1000-2000 gram atau masa
gestasi 30-36 minggu. Disertai dengan riwayat asfiksia pada waktu lahir atau tanda gawat
janin pada akhir kehamilan. Gangguan pernafasan mulai tampak dalam 6-8 jam pertama
setelah lahir dan gejala karakteristik mulai terlihat dalam umur 24-72 jam dan gejala yang
timbul pada RDS yaitu :
- Pernafasan cepat/hiperpnea atau dispnea dengan frekuensi lebih dari 60x/menit
- Retraksi interkostal, epigastrium atau suprasternal pada inspirasi
- Sianosis
- Grunting (terdengar seperti suara rintihan) saat ekspirasi
- Takikardia (170x/menit)

- Bunyi nafas tambahan seperti stridor, ronkhi basah, wheezing, rongkhi kering.
 Tatalaksana Respiratory Distress
Syndrome
1. Memberikan lingkungan yang optimal

2. Pemberian oksigen

3. Pemberian cairan dan elektrolit

4. Pemberian antibiotik

5. Dukungan pernapasan dengan ventilator atau nasal

continuous positive airway pressure (NCPAP).

6. Pemberian surfaktan
Terima
Kasih