BUKU

PEMULIHAN
 BIODATA

FOTO

NAMA :

TEMPAT TGL LAHIR :

ALAMAT :

AGEN PEMULIHAN :

PENDIDIKAN :

TELEPON :

EMAIL :

RIWAYAT KESEHATAN :

HAL-HAL LAIN :

TANGGAL PERTAMA KALI DI TEMUI :

KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI :

…………………………….....................
NO TELPON………....................................

RIWAYAT REHABILITASI :

2 BUKU PEMULIHAN
 FORMULIR SKRINING

DALAM 12 BULAN TERAKHIR LINGKARI

PERTANYAAN TIDAK YA
1 Apakah anda menggunakan obat-obatan selain yang diperlukan 0 1
untuk alasan medis?
2 Apakah anda menyalahgunakan lebih dari satu zat (obat-obatan/ 0 1
narkoba) pada suatu waktu?
3 Apakah anda selalu bisa menghentikan penyalahgunaan zat 1 0
(obat- obatan) ketika anda ingin?
4 Apakah anda pernah mengalami “kehilangan memori/nge-
blank (blackouts)/kilas balik (flashbacks)” sebagai akibat dari 0 1
penyalahgunaan obat-obatan?
5 Apakah anda pernah merasa tidak enak/buruk/bersalah tentang 0 1
penyalahgunaan zat (obat-obatan)
6 Apakah pasangan/orang tua/saudara anda pernah keberatan/ 0 1
mengeluh tentang keterlibatan anda dengan obat-obatan?
7 Apakah anda diabaikan keluarga/pasangan/saudara karena 0 1
penyalahgunaan obat-obatan?
8 Apakah anda terlibat dalam kegiatan illegal/melanggar hukum 0 1
untuk mendapatkan obat-obatan?
9 Apakah anda pernah merasakan gejala putus zat (merasa 0 1
sakit) ketika anda menghentikan penyalahgunaan obat-
obatan?
10 Apakah anda memiliki masalah medis sebagai akibat dari 0 1
penyalahgunaan obat-obatan (misalnya, kehilangan memori,
hepatitis, kejang, pendarahan, dan lain-lain) ?

JUMLAH NILAI:

Beri nilai 1 untuk semua jawaban Ya dan nilai 0 untuk jawaban Tidak, kecuali
untuk nomor 3 yang jawaban Tidak diberi nilai 1 dan jawaban Ya diberi nilai 0.
Jumlahkan seluruh nilai yang didapatkan dan gunakan tabel di bawah
sebagai acuan.

Skor Tingkatan Rekomendasi Intervensi bagi AP

0 Tidak ada Berikan apresiasi karena tidak menggunakan
masalah narkoba
1-2 Rendah Monitoring kembali dan melakukan intervensi
berbasis masyarakat
3-5 Sedang Gali lebih mendalam, merekomendasikan
rujukan ke LRKM/LRIP dan melakukan
koordinasi dengan petugas BNNP/BNNK

BUKU PEMULIHAN 3
6-8 Tinggi Gali lebih mendalam, merekomendasikan
rujukan ke LRKM/LRIP dan melakukan
koordinasi dengan petugas BNNP/BNNK
9-10 Sangat Tinggi Gali lebih mendalam, merekomendasikan
rujukan ke LRKM/LRIP dan melakukan
koordinasi dengan petugas BNNP/BNNK

Ketentuan pertanyaan dalam DAST 10

• Pertanyaan berfokus pada kemungkinan atas keterlibatan Napza tidak
termasuk alkohol pada 12 bulan terakhir
• Penyalahgunaan Napza adalah
– Obat-obatan resep atau yang dapat diakses di toko obat/apotik
– Penggunaan napza non-medis
• Banyak katagori napza termasuk ganja, solvent (thinner), penenang,
benzodiazepine, stimulants, halusinogen, heroin.

4 BUKU PEMULIHAN
 RODA KEHIDUPAN

PETUNJUK PENGISIAN DAN CONTOH

Roda Kehidupan terdiri dari delapan bagian yang mewakili ragam aspek
dalam kehidupan. Dengan menggunakan skala 1 sampai dengan 10, berilah
penilaian setiap aspek menurut pendapat pribadi. Kemudian hubungKan
dengan garis dari satu aspek ke aspek yang lain.

Dibawah ini adalah contoh roda kehidupan yang telah dilengkapi yang
ditandai dengan garis tebal. Area didalam garis tebal dapat diberi warna
berbeda untuk setiap aspek untuk memberikan visualisasi yang lebih baik.

Bayangkan garis tebal adalah bentuk roda dan harus menggunakannya

sebagai roda kendaraan. Seperti apakah perjalanan yang akan dialami!

BUKU PEMULIHAN 5
 Roda Kehidupan

Nama Klien :
Tanggal :
Nama AP :

Petunjuk: Roda Kehidupan terdiri dari delapan bagian yang mewakili ragam
aspek dalam kehidupan. Dengan menggunakan skala 1 sampai dengan 10,
berilah penilaian setiap aspek menurut pendapat pribadi. Kemudian
hubungkan dengan garis dari satu aspek ke aspek yang lain.

Catatan dan Tindak Lanjut:

6 BUKU PEMULIHAN
 FORMULIR PENCATATAN LAYANAN

Nama :
Klien

Pengamatan
Layanan Materi Petugas Agen
No Tanggal Tempat dan
Intervensi Pemulihan
TindakLanjut

10

BUKU PEMULIHAN 7
 Pengamatan
Layanan Materi Petugas Agen
No Tanggal Tempat dan
Intervensi Pemulihan
TindakLanjut

10

8 BUKU PEMULIHAN
 FORMULIR LAPORAN LAYANAN INTERVENSI

Tanggal : Nama AP :

Nama Klien :

Tempat pemberian layanan intervensi:

Layanan intervensi yang diberikan: (beri tanda  yang sesuai)

�KIE �Keterampilan Hidup �Pencegahan Kekambuhan

�Fasilitasi Rujukan �Pengembangan Diri

Bentuk Kegiatan: �Individu �Kelompok, jumlah peserta:

Nama Fasilitator jika bentuk kegiatan kelompok:

Dilaksanakan secara: �TatapMuka (langsung) �Telepon atau daring

Materi:

Tindak Lanjut

Keterangan, pengamatan atau catatan penting:

TTD Klien TTD Agen Pemulihan

( ) ( )

BUKU PEMULIHAN 9
Tanggal : Nama AP :

Nama Klien :

Tempat pemberian layanan intervensi:

Layanan intervensi yang diberikan: (beri tanda  yang sesuai)

�KIE �Keterampilan Hidup �Pencegahan Kekambuhan

�Fasilitasi Rujukan �Pengembangan Diri

Bentuk Kegiatan: �Individu �Kelompok, jumlah peserta:

Nama Fasilitator jika bentuk kegiatan kelompok:

Dilaksanakan secara: �TatapMuka (langsung) �Telepon atau daring

Materi:

Tindak Lanjut

Keterangan, pengamatan atau catatan penting:

TTD Klien TTD Agen Pemulihan

( ) ( )

10 BUKU PEMULIHAN
Tanggal : Nama AP :

Nama Klien :

Tempat pemberian layanan intervensi:

Layanan intervensi yang diberikan: (beri tanda  yang sesuai)

�KIE �Keterampilan Hidup �Pencegahan Kekambuhan

�Fasilitasi Rujukan �Pengembangan Diri

Bentuk Kegiatan: �Individu �Kelompok, jumlah peserta:

Nama Fasilitator jika bentuk kegiatan kelompok:

Dilaksanakan secara: �TatapMuka (langsung) �Telepon atau daring

Materi:

Tindak Lanjut

Keterangan, pengamatan atau catatan penting:

TTD Klien TTD Agen Pemulihan

( ) ( )

BUKU PEMULIHAN 11
Tanggal : Nama AP :

Nama Klien :

Tempat pemberian layanan intervensi:

Layanan intervensi yang diberikan: (beri tanda  yang sesuai)

�KIE �Keterampilan Hidup �Pencegahan Kekambuhan

�Fasilitasi Rujukan �Pengembangan Diri

Bentuk Kegiatan: �Individu �Kelompok, jumlah peserta:

Nama Fasilitator jika bentuk kegiatan kelompok:

Dilaksanakan secara: �TatapMuka (langsung) �Telepon atau daring

Materi:

Tindak Lanjut

Keterangan, pengamatan atau catatan penting:

TTD Klien TTD Agen Pemulihan

( ) ( )

12 BUKU PEMULIHAN
Tanggal : Nama AP :

Nama Klien :

Tempat pemberian layanan intervensi:

Layanan intervensi yang diberikan: (beri tanda  yang sesuai)

�KIE �Keterampilan Hidup �Pencegahan Kekambuhan

�Fasilitasi Rujukan �Pengembangan Diri

Bentuk Kegiatan: �Individu �Kelompok, jumlah peserta:

Nama Fasilitator jika bentuk kegiatan kelompok:

Dilaksanakan secara: �TatapMuka (langsung) �Telepon atau daring

Materi:

Tindak Lanjut

Keterangan, pengamatan atau catatan penting:

TTD Klien TTD Agen Pemulihan

( ) ( )

BUKU PEMULIHAN 13
Tanggal : Nama AP :

Nama Klien :

Tempat pemberian layanan intervensi:

Layanan intervensi yang diberikan: (beri tanda  yang sesuai)

�KIE �Keterampilan Hidup �Pencegahan Kekambuhan

�Fasilitasi Rujukan �Pengembangan Diri

Bentuk Kegiatan: �Individu �Kelompok, jumlah peserta:

Nama Fasilitator jika bentuk kegiatan kelompok:

Dilaksanakan secara: �TatapMuka (langsung) �Telepon atau daring

Materi:

Tindak Lanjut

Keterangan, pengamatan atau catatan penting:

TTD Klien TTD Agen Pemulihan

( ) ( )

14 BUKU PEMULIHAN
Tanggal : Nama AP :

Nama Klien :

Tempat pemberian layanan intervensi:

Layanan intervensi yang diberikan: (beri tanda  yang sesuai)

�KIE �Keterampilan Hidup �Pencegahan Kekambuhan

�Fasilitasi Rujukan �Pengembangan Diri

Bentuk Kegiatan: �Individu �Kelompok, jumlah peserta:

Nama Fasilitator jika bentuk kegiatan kelompok:

Dilaksanakan secara: �TatapMuka (langsung) �Telepon atau daring

Materi:

Tindak Lanjut

Keterangan, pengamatan atau catatan penting:

TTD Klien TTD Agen Pemulihan

( ) ( )

BUKU PEMULIHAN 15
Tanggal : Nama AP :

Nama Klien :

Tempat pemberian layanan intervensi:

Layanan intervensi yang diberikan: (beri tanda  yang sesuai)

�KIE �Keterampilan Hidup �Pencegahan Kekambuhan

�Fasilitasi Rujukan �Pengembangan Diri

Bentuk Kegiatan: �Individu �Kelompok, jumlah peserta:

Nama Fasilitator jika bentuk kegiatan kelompok:

Dilaksanakan secara: �TatapMuka (langsung) �Telepon atau daring

Materi:

Tindak Lanjut

Keterangan, pengamatan atau catatan penting:

TTD Klien TTD Agen Pemulihan

( ) ( )

16 BUKU PEMULIHAN
Tanggal : Nama AP :

Nama Klien :

Tempat pemberian layanan intervensi:

Layanan intervensi yang diberikan: (beri tanda  yang sesuai)

�KIE �Keterampilan Hidup �Pencegahan Kekambuhan

�Fasilitasi Rujukan �Pengembangan Diri

Bentuk Kegiatan: �Individu �Kelompok, jumlah peserta:

Nama Fasilitator jika bentuk kegiatan kelompok:

Dilaksanakan secara: �TatapMuka (langsung) �Telepon atau daring

Materi:

Tindak Lanjut

Keterangan, pengamatan atau catatan penting:

TTD Klien TTD Agen Pemulihan

( ) ( )

BUKU PEMULIHAN 17
Tanggal : Nama AP :

Nama Klien :

Tempat pemberian layanan intervensi:

Layanan intervensi yang diberikan: (beri tanda  yang sesuai)

�KIE �Keterampilan Hidup �Pencegahan Kekambuhan

�Fasilitasi Rujukan �Pengembangan Diri

Bentuk Kegiatan: �Individu �Kelompok, jumlah peserta:

Nama Fasilitator jika bentuk kegiatan kelompok:

Dilaksanakan secara: �TatapMuka (langsung) �Telepon atau daring

Materi:

Tindak Lanjut

Keterangan, pengamatan atau catatan penting:

TTD Klien TTD Agen Pemulihan

( ) ( )

18 BUKU PEMULIHAN
Tanggal : Nama AP :

Nama Klien :

Tempat pemberian layanan intervensi:

Layanan intervensi yang diberikan: (beri tanda  yang sesuai)

�KIE �Keterampilan Hidup �Pencegahan Kekambuhan

�Fasilitasi Rujukan �Pengembangan Diri

Bentuk Kegiatan: �Individu �Kelompok, jumlah peserta:

Nama Fasilitator jika bentuk kegiatan kelompok:

Dilaksanakan secara: �TatapMuka (langsung) �Telepon atau daring

Materi:

Tindak Lanjut

Keterangan, pengamatan atau catatan penting:

TTD Klien TTD Agen Pemulihan

( ) ( )

BUKU PEMULIHAN 19
Tanggal : Nama AP :

Nama Klien :

Tempat pemberian layanan intervensi:

Layanan intervensi yang diberikan: (beri tanda  yang sesuai)

�KIE �Keterampilan Hidup �Pencegahan Kekambuhan

�Fasilitasi Rujukan �Pengembangan Diri

Bentuk Kegiatan: �Individu �Kelompok, jumlah peserta:

Nama Fasilitator jika bentuk kegiatan kelompok:

Dilaksanakan secara: �TatapMuka (langsung) �Telepon atau daring

Materi:

Tindak Lanjut

Keterangan, pengamatan atau catatan penting:

TTD Klien TTD Agen Pemulihan

( ) ( )

20 BUKU PEMULIHAN
Tanggal : Nama AP :

Nama Klien :

Tempat pemberian layanan intervensi:

Layanan intervensi yang diberikan: (beri tanda  yang sesuai)

�KIE �Keterampilan Hidup �Pencegahan Kekambuhan

�Fasilitasi Rujukan �Pengembangan Diri

Bentuk Kegiatan: �Individu �Kelompok, jumlah peserta:

Nama Fasilitator jika bentuk kegiatan kelompok:

Dilaksanakan secara: �TatapMuka (langsung) �Telepon atau daring

Materi:

Tindak Lanjut

Keterangan, pengamatan atau catatan penting:

TTD Klien TTD Agen Pemulihan

( ) ( )

BUKU PEMULIHAN 21
Tanggal : Nama AP :

Nama Klien :

Tempat pemberian layanan intervensi:

Layanan intervensi yang diberikan: (beri tanda  yang sesuai)

�KIE �Keterampilan Hidup �Pencegahan Kekambuhan

�Fasilitasi Rujukan �Pengembangan Diri

Bentuk Kegiatan: �Individu �Kelompok, jumlah peserta:

Nama Fasilitator jika bentuk kegiatan kelompok:

Dilaksanakan secara: �TatapMuka (langsung) �Telepon atau daring

Materi:

Tindak Lanjut

Keterangan, pengamatan atau catatan penting:

TTD Klien TTD Agen Pemulihan

( ) ( )

22 BUKU PEMULIHAN
Tanggal : Nama AP :

Nama Klien :

Tempat pemberian layanan intervensi:

Layanan intervensi yang diberikan: (beri tanda  yang sesuai)

�KIE �Keterampilan Hidup �Pencegahan Kekambuhan

�Fasilitasi Rujukan �Pengembangan Diri

Bentuk Kegiatan: �Individu �Kelompok, jumlah peserta:

Nama Fasilitator jika bentuk kegiatan kelompok:

Dilaksanakan secara: �TatapMuka (langsung) �Telepon atau daring

Materi:

Tindak Lanjut

Keterangan, pengamatan atau catatan penting:

TTD Klien TTD Agen Pemulihan

( ) ( )

BUKU PEMULIHAN 23
 Kunjungan Diri

Petunjuk Pengisian Formulir Kunjungan diri

 Minimal 1 kali dalam 1 bulan dilakukan selama tahap pemberian layanan

intervensi
 Pada saat Kunjungan diri juga dapat melakukan layanan Intervensi lainnya
jika diperlukan seperti (KIE, Intervensi Singkat, Keterampilan Hidup, dll)
Melakukan penilaian yang terdiri dari 4 bagian sebagai berikut:
1. Domain kesehatan fisik, terdiri dari :
- Kegiatan sehari-hari
- Ketergantungan pada medikasi dan terapi medis
- Mobilitas
- Rasa sakit dan tidak nyaman
- Tidur dan istirahat
- Kapasitas kerja
2. Domain psikologi terdiri dari
- Citra diri dan penampilan
- Perasaan negative
- Perasaan positif
- Harga diri
- Spiritualitas/Agama/Keyakinan pribadi
- Berpikir, memori dan konsentrasi
3. Domain sosial terdiri dari:
- Hubungan pribadi
- Dukungan sosial
4. Domain lingkungan
- Sumber finansial
- Kebebasan, keamanan dan keselamatan fisik
- Layanan kesehatan dan sosial: aksesibitas dan kualitas
- Lingkungan tempat tinggal
- Kesempatan mendapatkan informasi dan ketrampilan baru
- Melakukan dan memiliki kesempatan dalam kegiatan rekreasi atau
hiburan
- Lingkungan fisik (polusi/kebisingan/kemacetan/cuaca)
- Transportasi

24 BUKU PEMULIHAN
Mekanisme penilaian pemantauan antara lain:
Agen pemulihan memberikan penilaian terhadap kegiatan keseharian
klien, yang terdiri dari:
a. Sapa salam dalam keseharian; yang dapat dinilai;
- Apakah tampak murung, cemas, ketakutan?
- Apakah ada seperti ingin menghindar dari pertemuan?
- Apakah tetap ramah dan bersahabat?
b. Kunjungan rumah, ada beberapa hal yang ditanyakan dan dianalisa
terkait pertanyaan sebagai berikut:
- Bagaimana keadaan keseharian?
- Apakah ada mengalami gangguan kesehatan dalam beberapa hari
ini, seperti batuk lama, atau badan yang sering terasa cepat capek,
tidak bersemangat?
- Apakah mengalami gangguan tidur, gangguan emosi, rasa tidak
nyaman, ketakutan dan kuatir berlebihan?
- Apakah mengalami rasa minder dan tidak percaya diri?
- Gambaran sekitar rumah, apakah ada dilingkungan rumah kamu
yang juga punya masalah dengan penyalahgunaan narkoba? Atau
kejahatan narkoba, seperti Bandar, kurir dan lain-lain.
- Bagaimana kondisi rumah, apakah suasana kondisi di dalam rumah
memenuhi persyaratan rumah layak huni, sperti pencahayaan yang
cukup, bersih, rapih, dan kebersihan rumah terjaga. Apakah ada
udara sirkulasi yang baik di rumah dan apakah ada halaman di
sekitar rumah?
- Bagaimana kondisi ekonomi keluarga, apakah klien bekerja tetap,
sampingan, serabutan atau tidak bekerja namun ada aktivitas
keseharian seperti mengurus anak, mengantar kerja/antar jemput
sekolah/jaga rumah/toko dan lain-lain atau tidak bekerja dan tidak
punya aktivitas sama sekali?
- Bagaimana hubungan dengan keluarga, teman, teman kerja,
msayrakat sekitar rumah? Apakah saat ini klien mempunyai
masalah untuk memulai suatu pertemanan atau masuk dalam
lingkungan yang baru? Apakah klien punya kendala untuk ikut
berpartisipasi dengan kegiatan positif di masyarakat seperti karang
taruna, kerja bakti bersama, dan kegiatan masyarakat lainnya?
c. Setelah agen Pemulihan melakukan observasi seperti diatas,
melakukan evaluasi dan pencatatan sebagai berikut :

BUKU PEMULIHAN 25
Domain

Kesehatan Fisik Saat ini Adi dalam kedaan sehat, namun beberapa
hari dikeluhkan sering merasa capek, dan sakit
kepala
Psikologi Adi sering marah-marah, tidur malam suka
terbangun, sering melamun dan mulai tidak tepati
janji nya seperti pulang larut malam,

Sosial Adi mulai rutin ikut kegiatan agama di rumah pak RT,
mulai beraktivitas di acara kumpul warga, kembali bekerja
sebagai penjaga toko sembako, hubungan dengan
orangtua membaik, mulai mau ikut dalam pertemuan
keluarga dan juga sering liburan bersama keluarga

Lingkungan Saat ini kondisi lingkungan rumah aman, kondisi rumah

baik dan memenuhi lingkungan rumah yang sehat

d. Apabila saat kunjungan diri melakukan layanan intervensi lainnya

seperti KIE , Keterampilan Hidup , Fasilitasi rujukan dll maka
tuliskan dalam kotak Catatan Petugas Agen Pemulihan

CONTOH:

Catatan Petugas Agen Pemulihan :

Melakukan KIE Dampak Buruk Narkoba, klien tertarik dan ingin

mempelajari lebih lanjut

26 BUKU PEMULIHAN
 Form Kunjungan Diri

Nama Klien :
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Kunjungan diri ke : 1 2 3 4 (lingkari yang sesuai)

Catatan

Kondisi
Kesehatan
Fisik

Kondisi
Psikologis

Kondisi Sosial

Kondisi
Lingkungan

TTD klien TTD Keluarga TTD AP

Catatan Petugas Agen Pemulihan :

BUKU PEMULIHAN 27
Nama Klien :
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Kunjungan diri ke : 1 2 3 4 (lingkari yang sesuai)

Catatan

Kondisi
Kesehatan
Fisik

Kondisi
Psikologis

Kondisi Sosial

Kondisi
Lingkungan

TTD klien TTD Keluarga TTD AP

Catatan Petugas Agen Pemulihan :

28 BUKU PEMULIHAN
Nama Klien :
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Kunjungan diri ke : 1 2 3 4 (lingkari yang sesuai)

Catatan

Kondisi
Kesehatan
Fisik

Kondisi
Psikologis

Kondisi Sosial

Kondisi
Lingkungan

TTD klien TTD Keluarga TTD AP

Catatan Petugas Agen Pemulihan :

BUKU PEMULIHAN 29
Nama Klien :
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Kunjungan diri ke : 1 2 3 4 (lingkari yang sesuai)

Catatan

Kondisi
Kesehatan
Fisik

Kondisi
Psikologis

Kondisi Sosial

Kondisi
Lingkungan

TTD klien TTD Keluarga TTD AP

Catatan Petugas Agen Pemulihan :

30 BUKU PEMULIHAN
 Form Pemantauan

(Pengisian formulir pemantauan mengikuti petunjuk pengisian formulir kunjungan diri)

Nama Klien :
Alamat :
Tanggal Pemantauan :
Pemantauan ke : 1 2 3 4 (lingkari yang sesuai)

Catatan

Kondisi
Kesehatan
Fisik

Kondisi
Psikologis

Kondisi Sosial

Kondisi
Lingkungan

TTD klien TTD Keluarga TTD AP

Catatan Petugas Agen Pemulihan :

BUKU PEMULIHAN 31
Nama Klien :
Alamat :
Tanggal Pemantauan :
Pemantauan ke : 1 2 3 4 (lingkari yang sesuai)

Catatan

Kondisi
Kesehatan
Fisik

Kondisi
Psikologis

Kondisi Sosial

Kondisi
Lingkungan

TTD klien TTD Keluarga TTD AP

Catatan Petugas Agen Pemulihan :

32 BUKU PEMULIHAN
Nama Klien :
Alamat :
Tanggal Pemantauan :
Pemantauan ke : 1 2 3 4 (lingkari yang sesuai)

Catatan

Kondisi
Kesehatan
Fisik

Kondisi
Psikologis

Kondisi Sosial

Kondisi
Lingkungan

TTD klien TTD Keluarga TTD AP

Catatan Petugas Agen Pemulihan :

BUKU PEMULIHAN 33
Nama Klien :
Alamat :
Tanggal Pemantauan :
Pemantauan ke : 1 2 3 4 (lingkari yang sesuai)

Catatan

Kondisi
Kesehatan
Fisik

Kondisi
Psikologis

Kondisi Sosial

Kondisi
Lingkungan

TTD klien TTD Keluarga TTD AP

Catatan Petugas Agen Pemulihan :

34 BUKU PEMULIHAN
 FORMULIR EVALUASI PERKEMBANGAN
KLIEN IBM ………………………….

Evaluasi Tahap :

Nama Klien :
Jenis Kelamin :
Usia :
Alamat :

Hasil Tes Urica

Tanggal : ………………………
…. Pre Kontemplasi < 8 …. Kontemplasi 8 – 11.........Aksi 11 – 14
.… Pemeliharaan >14

Tindak lanjut:
………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………

Hasil WHO-QoL
Tanggal:…………………………………

Domain Nilai Tindak Lanjut

Fisik
Psikologis
Hubungan Sosial
Lingkungan

Tes Urine
Tanggal ……………………….

Hasil: Negatif Positif

Petugas Pelaksana: : ………………………………..

BUKU PEMULIHAN 35
Evaluasi Tahap :

Nama Klien :
Jenis Kelamin :
Usia :
Alamat :

Hasil Tes Urica

Tanggal : ………………………
…. Pre Kontemplasi < 8 …. Kontemplasi 8 – 11.........Aksi 11 – 14
.… Pemeliharaan >14

Tindak lanjut:
………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………

Hasil WHO-QoL
Tanggal:…………………………………

Domain Nilai Tindak Lanjut

Fisik
Psikologis
Hubungan Sosial
Lingkungan

Tes Urine
Tanggal ……………………….

Hasil: Negatif Positif

Petugas Pelaksana: : ………………………………..

36 BUKU PEMULIHAN
 CONTOH
PENGISIAN KELOMPOK DUKUNGAN
PENCATATAN PERTEMUAN

NAMA DAN JENIS KELAMIN : TRI L/P

TANGGAL PERTEMUAN : 15/03/2020 FASILITATOR : DIAN
ALAMAT PERTEMUAN : RUMAH PAK RT

Tinjau Kesejahteraan (Pribadi, Keluarga. Karir) Klien setiap pertemuan

skala 1-10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hasil Evaluasi (Observasi dan Wawancara) Selama PERTEMUAN

Gambaran Fisik dan Penampilan Gambaran Perilaku

Tri tampak sehat ceria, Awalnya Tri banyak diam, begitu

berpenampilan rapi , agak berbeda bro hans mengajak Tri untuk ikut
karena baru saja potong rambut , aktif dalam pertemuan , Tri mulai
kumis dan jenggot banyak mengeluarkan pendapat
dan Tri mulai mau berbagi
pengalamannya hingga bisa saat ini

Gambaran Pengetahuan Gambaran Emosi

Tri mulai banyak mengeluarkan Hari ini kelihatannya Tri lebih

pendapat yang cukup baik, terkait tenang dan lebih terkontrol bisa
isu-isu yang ada , bahkan cukup mengontrol emosi pada saat ada yg
update informasi terkini . memberikan komentar , dan muka
Tri Nampak santai hari ini

Agen Pemulihan

DIAN
(……………………………….)

BUKU PEMULIHAN 37
 PENCATATAN PERTEMUAN KELOMPOK DUKUNGAN

NAMA DAN JENIS KELAMIN : L/P

TANGGAL PERTEMUAN : FASILITATOR
ALAMAT PERTEMUAN : :

Tinjau Kesejahteraan (Pribadi, Keluarga. Karir) Klien setiap pertemuan

skala 1-10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hasil Evaluasi (Observasi dan Wawancara) Selama PERTEMUAN

Gambaran Fisik dan Penampilan Gambaran Perilaku

Gambaran Pengetahuan Gambaran Emosi

Agen Pemulihan

(……………………………….)

38 BUKU PEMULIHAN
Tinjau Kesejahteraan (Pribadi, Keluarga. Karir) Klien setiap pertemuan
skala 1-10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hasil Evaluasi (Observasi dan Wawancara) Selama PERTEMUAN

Gambaran Fisik dan Penampilan Gambaran Perilaku

Gambaran Pengetahuan Gambaran Emosi

Agen Pemulihan

(……………………………….)

BUKU PEMULIHAN 39
 Tinjau Kesejahteraan (Pribadi, Keluarga. Karir) Klien setiap pertemuan
skala 1-10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hasil Evaluasi (Observasi dan Wawancara) Selama PERTEMUAN

Gambaran Fisik dan Penampilan Gambaran Perilaku

Gambaran Pengetahuan Gambaran Emosi

Agen Pemulihan

(……………………………….)

40 BUKU PEMULIHAN
Tinjau Kesejahteraan (Pribadi, Keluarga. Karir) Klien setiap pertemuan
skala 1-10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hasil Evaluasi (Observasi dan Wawancara) Selama PERTEMUAN

Gambaran Fisik dan Penampilan Gambaran Perilaku

Gambaran Pengetahuan Gambaran Emosi

Agen Pemulihan

(……………………………….)

BUKU PEMULIHAN 41
 Tinjau Kesejahteraan (Pribadi, Keluarga. Karir) Klien setiap pertemuan
skala 1-10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hasil Evaluasi (Observasi dan Wawancara) Selama PERTEMUAN

Gambaran Fisik dan Penampilan Gambaran Perilaku

Gambaran Pengetahuan Gambaran Emosi

Agen Pemulihan

(……………………………….)

42 BUKU PEMULIHAN
 Notulen Pertemuan Kelompok Dukungan Sebaya/Keluarga

– Hari / Tanggal : ....................................................................................................

– Tempat Pertemuan : ....................................................................................................
– Bentuk Pertemuan : ....................................................................................................
– Topik Pertemuan : ....................................................................................................
– Nama Fasilitator : ....................................................................................................
– Total Peserta : ....................................................................................................
– Jumlah Peserta Lama : ....................................................................................................
– Jumlah Peserta Baru : ....................................................................................................

– Isi Pertemuan : ....................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Notulen,

( )

BUKU PEMULIHAN 43
 Notulen Pertemuan Kelompok Dukungan Sebaya/Keluarga

– Hari / Tanggal : ....................................................................................................

– Tempat Pertemuan : ....................................................................................................
– Bentuk Pertemuan : ....................................................................................................
– Topik Pertemuan : ....................................................................................................
– Nama Fasilitator : ....................................................................................................
– Total Peserta : ....................................................................................................
– Jumlah Peserta Lama : ....................................................................................................
– Jumlah Peserta Baru : ....................................................................................................

– Isi Pertemuan : ....................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Notulen,

( )

44 BUKU PEMULIHAN
– Hari / Tanggal : ....................................................................................................
– Tempat Pertemuan : ....................................................................................................
– Bentuk Pertemuan : ....................................................................................................
– Topik Pertemuan : ....................................................................................................
– Nama Fasilitator : ....................................................................................................
– Total Peserta : ....................................................................................................
– Jumlah Peserta Lama : ....................................................................................................
– Jumlah Peserta Baru : ....................................................................................................

– Isi Pertemuan : ....................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Notulen,

( )

BUKU PEMULIHAN 45
– Hari / Tanggal : ....................................................................................................
– Tempat Pertemuan : ....................................................................................................
– Bentuk Pertemuan : ....................................................................................................
– Topik Pertemuan : ....................................................................................................
– Nama Fasilitator : ....................................................................................................
– Total Peserta : ....................................................................................................
– Jumlah Peserta Lama : ....................................................................................................
– Jumlah Peserta Baru : ....................................................................................................

– Isi Pertemuan : ....................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Notulen,

( )

46 BUKU PEMULIHAN
– Hari / Tanggal : ....................................................................................................
– Tempat Pertemuan : ....................................................................................................
– Bentuk Pertemuan : ....................................................................................................
– Topik Pertemuan : ....................................................................................................
– Nama Fasilitator : ....................................................................................................
– Total Peserta : ....................................................................................................
– Jumlah Peserta Lama : ....................................................................................................
– Jumlah Peserta Baru : ....................................................................................................

– Isi Pertemuan : ....................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Notulen,

( )

BUKU PEMULIHAN 47
 Formulir Rujukan

Surat Rujukan
No Rujukan : ……………../ Tgl : ……………

Kepada Yth. ..........................................

..........................................

Dengan hormat, Dengan ini kami merujuk klien kami di bawah ini
Nama : ………………………………………………
Usia : ……………………………………………....
Alamat : ……………………………………………....
.....................................................................

Untuk mendapatkan layanan lanjutan di lembaga yang Bapak/Ibu pimpin

dengan kondisi klien sebagai berikut: .....................................................................
...........................................................................................................................................
....................................................... ...................................................................................
............................................... ...........................................................................................
....................................... ...................................................................................................
............................... ...........................................................................................................

Demikian surat rujukan ini, semoga dapat digunakan seperlunya. Atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Agen Pemulihan Mengetahui Koordinator

………………………….. ....…………………………

48 BUKU PEMULIHAN