No.

Dok : FORM/SDM/HOF/002

FORMULIR REGISTRASI
CALON KARYAWAN
(Wajib diisi lengkap dan jelas)

Tanggal: 20 Agustus 2021

Beri tandapada kotak jawaban ()
1. BIODATA CALON PEKERJA
Nama lengkap (KTP):
Agama: Islam Status perkawinan:
Widwia Khusnul Khotimah
 Lajang Kawin _____________________

Golongan Darah: O Berat Badan (kg): 45 kg

Tinggi Badan (cm): 151 cm

Tempat (kota) kelahiran: Tanggal lahir: Usia: Kelamin: Nomor Indentitas Penduduk (KTP):
Tegal 20 September 1996 24 Tahun 3328186009960003
L  P

Nomor NPWP:
85.800.717.2-501.000

Nomor BPJS Kesehatan:

Alamat tempat tinggal saat ini: Tegal, Jawa Tengah Nomor telephone rumah:

Nomor telephone selular:

Kota: Tegal Provinsi: Jawa Tengah KodePos: 52451
085900305901

2. DATA KELUARGA
(Dilengkapi apabila telah menikah atau telah memiliki anak)
Nama lengkapsuami / istri: Tanggal kelahiran: Pekerjaan: Nomor telephone:

Jumlah anak:

Nama anak ke-1: Tanggal lahir: Usia: Pekerjaan: Pelajar Mahasiswa

__________________
Nama anak ke-2: Tanggal lahir: Usia: Pekerjaan: Pelajar Mahasiswa
__________________

Nama anak ke-___: Tanggal lahir: Usia: Pekerjaan: Pelajar Mahasiswa

__________________
(Mohon dilengkapi secara rinci dan jelas)
Nama lengkap Ibu kandung: Tahiyah Usia: 48 th Nama lengkap Bapak kandung: Darto Usia: 55 th

Alamat domisili: Dukuhwaru rt 03 rw 10, tegal , jawa tengah Nomor telephone rumah:
(1) 083837070352
Kota: Tegal , Jawa Tengah (2)

3. POSISI / JABATAN DILAMAR

(Silahkan memilih lebih dari satu jawaban)
Departemen SDM PT. Bundamedik Rev. 01 Halaman1
Bidang pekerjaan yang diminati: Medik  Keperawatan Penunjang Medik Administrasi Lainnya: _____________________

Penempatan lokasi kerja:  RSIA Bunda RSU Bunda Depok Klinik BIC  RSU Bunda Jakarta Kantor Pusat

Sebutkan nama (posisi) pekerjaan yang anda lamar: 1. Perawat 2.

Jelaskan alasan anda melamar jabatan dimaksud:

Saya sering melihat betapa telaten dan baiknya perawat mengurus pasien , disitu membuat saya kagum dan saya bertekad untuk menjadi seorang perawat. Tekad
saya semakin kuat ketika saya kuliah dan praktek di rumah sakit, saya merawat pasien dengan baik dan sepenuh hati itu meupakan kebanggaan tersendiri dan bisa
menambah keluarga baru.

4. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

A. Nama Perguruan Tinggi / Sekolah
Strata 2 atau ___: Jurusan: Tahun Wisuda:
IPK
Program Spesialisasi Kedokteran: Jurusan: Tahun Wisuda:
IPK:
Tahun Wisuda:
Strata 1: S1 Ners Jurusan:

IPK: 3,57

Diploma _____: Jurusan: Tahun Wisuda:

IPK: 27 Agustus 2020
Tahun Kelulusan:
SMU atau sederajat: SMA Jurusan: IPS
4 Mei 2014

Tahun Kelulusan:
SMP atau sederajat: Mts Alfahruriyah Jurusan: Umum
2011

B. Pelatihan / Seminar
1. Nama Pelatihan / Seminar: BTCLS Nama penyelenggara: H. Sartono Tahun: 2019

2. Nama Pelatihan / Seminar:

Nama penyelenggara: Tri agustina. S.ST.,M.Kes Tahun: 2016
Dignity in mental health- psychological and mental health first aid for all

3. Nama Pelatihan / Seminar: Nama penyelenggara: Tri agustina. S.ST.,M.Kes Tahun: 2015
Pertolongan pertama dalam situasi gawat darurat
4. Nama Pelatihan / Seminar: Nama penyelenggara: Tahun:

Nama penyelenggara:
5. Nama Pelatihan / Seminar:
Tahun:

5. RIWAYAT KESEHATAN
Apakah Anda mempunyai cacat fisik yang dapat mempengaruhi Anda bila
Apakah Anda pernah menderita penyakit di bawah ini? melakukan pekerjaan tertentu? Jika ya, mohon dijelaskan.
Tidak
Tuberkolosis Ya  Tidak

Jantung Ya  Tidak

Hipertensi Ya  Tidak
Diabetes Ya  Tidak Apakah Anda memiliki luka/operasi dalam 5 tahun terakhir?
Hepatitis Ya  Tidak Tidak
Virus HIV Ya  Tidak
Epilepsi Ya  Tidak

6. PENGALAMAN KERJA
(Urutkan mulai dari pekerjaan terkini hingga pekerjaan terdahulu)

Departemen SDM PT. Bundamedik Rev. 01 Halaman2

Nama perusahaan: Bidang Usaha: Jabatan : Bulan: s/d

Tahun: s/d

Nama perusahaan: Bidang Usaha: Jabatan : Bulan: s/d

Tahun: s/d

Nama perusahaan: Bidang Usaha: Jabatan : Bulan: s/d

Tahun: s/d

Nama perusahaan: Bidang Usaha: Jabatan : Bulan: s/d

Tahun: s/d

Nama perusahaan: Bidang Usaha: Jabatan : Bulan: s/d

Tahun: s/d

7. BAGAN ORGANISASI
Apabila anda saat ini masih bekerja, gambakan dan beritanda posisi / jabatan anda dalam struktur organisasi perusahaan:

8. MULAI BEKERJA
Sebutkan alasannya:
Apabila anda sepakat dan bersedia bergabung bekerja bersama PT. Bundamedik, sebutkan Saya bersedia bergabung, kapan saja apabila PT. Bundamedik
waktu tepatnya anda dapat mulai bekerja? membutuhkan saya. Tetapi besar harapan saya untuk bisa
join sesegeramungkin jika di izinkan.
 Segera < 30 hari > 30 hari _____ bulan

Nama referensi: - Status hubungan: -

No.Telephone: -

9. KONTAK DARURAT
Nama yang dapat dihubungi: Wiwit kurniasih Alamat rumah: dukuhwaru RT 03 Rw 10 Nomor telephone rumah:

Departemen SDM PT. Bundamedik Rev. 01 Halaman3

Status hubungan: Nomor telephone selular / kantor:
Orangtua  Saudara _______________ 083861382779

Dengan menandatangani formulir ini, saya bertanggung jawabakan keabsahan / kebenaran data informasi yang saya cantumkan dalam formulir ini dan bersedia
untuk menerima sanksi bila mana di kemudian hari data / informasi yang saya cantumkan dinyatakan tidak benar/palsu oleh manajemen PT. Bundamedik.

20 Agustus 2021

Wiwit Kurniasih
Tanda tangan (sesuai yang tertera di dalam KTP) Tanggal 20 Agustus 2021

No.Dok : FORM/SDM/HOF/003

LAMPIRAN
FORMULIR REGISTRASI
CALON KARYAWAN

Beritandapada kotak jawaban ()

1. BIODATA CALON PEKERJA
Nama Lengkap (sesuai KTP): Widwia Khusnul Khotimah

Posisi Terakhir Saat Bekerja : - Jabatan yang Dilamar: Perawat Sumber Informasi adanya Lowongan Kerja;
Internet

Pendidikan Terakhir : S1 Ners

Lokasi Kerja:

Departemen SDM PT. Bundamedik Rev. 01 Halaman4

 Kantor Pusat  RSIA Bunda Jakarta  RSU Bunda Jakarta  Klinik BIC – Morula IVF  RSU Bunda Depok

2. SEBUTKAN ALASANMENGAPA ANDA INGIN BEKERJA DI BUNDA

1. Mampu memberikan perawatan dan kualitas yang sangat baik

2. Menjadi langganan para artis untuk perawatan di Rumah sakit bunda

3. Mempunyai Pelayanan yang di dukung teknologi canggih

4. Rumah sakit yang elite di jakarta

5.

3. PENGHASILAN BULANAN
Sebutkan gaji pokok (kotor) yang anda peroleh terakhir: Rp.-
1.- 2.-

Sebutkan tunjangan yang diperoleh dari perusahaan terakhir bekerja:

3.- 4.-

Sebutkan penghasilan kotor yang anda harapkan: Rp. 4.500.000

Dengan menandatangani formulir ini, saya bertanggung jawab akan kebenaran informasi yang saya sebutkan dalam formulir ini dan saya bersedia
untuk menerima sanksi dari PT. Bundamedik bilamana di kemudian hari saya terbukti memalsukan informasi yang saya sebutkan di sni.

20 Agustus 2021

Widwia Khusnul khotimah

Nama dan Tanda Tangan Calon Pekerja (sesuai KTP) Tanggal

4. DIISI SETELAH TERCAPAI KESEPAKATAN

Gaji kotor yang disepakati: Rp. 4.500.000 (Gross 4,12%) Tanggal mulai bekerja: 1 September 2021 Nama dan tanda tangan Pekerja

Vina Erlinda Widwia Khusnul Khotimah

27 Agustus 2021 27 Agustus 2021
Nama dan Tanda Tangan Staf / Spv. Recruitment Tanggal Nama, Tanda Tangan, Tanggal

Departemen SDM PT. Bundamedik Rev. 01 Halaman5