BUKU PANDUAN PRAKTIK

PROFESI NERS
FORMAT LAPORAN KASUS

(ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIGITI V PEDIS)

Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 27 oktober 2021 jam 09.30 dengan
menggunakan metode alloanamnesa dan autoanamnesa. Pemeriksaan fisik dan melihat
status klien.

A. Biodata
I. Identitas klien
Nama : Tn.M

Umur : 74 Tahun

Agama : ISLAM

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Jenis kelamin : Laki-Laki

Status perkawinan : Menikah

Alamat : Jln. Hasan Basri Rt 028

Sumber informasi : Anak Pasien

II. Penanggung jawab

Nama : Tn. M

Umur : 36 Tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat : Jln. Hasan basari

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

Page 1
BUKU PANDUAN PRAKTIK
PROFESI NERS
Status : Menikah

Hubungan : Anak

III. Identitas medis

Tanggal/jam masuk : 26 Oktober 2021

Bangsal/kamar : Bougnvile

Dx Medis : CF Digiti V Pedis

No.Register/RM :

B. Riwayat penyakit
1. Keluhan Utama saat masuk RS
Bapak mengatakan kaki sebelah kanan nyeri bagian jari habis jatoh berolahraga
kakinya terkena batu krikil
2. Keluhan saat utama saat pengkajian :
Bapak mengatakn nyeri bagian kaki seblelah kanan setelah oprasi skala nyari 5
terlihat meringis
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Bapak mengatakan nyeri bagian kaki sebelah kanan setelah post op seperti ter
tusuku-tusuk skala nyeri 5 terlihat meringis.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

Page 2
BUKU PANDUAN PRAKTIK
PROFESI NERS

5. Riwayat Penyakit Keluarga dan genogram

Keterangan :
: Laki-Laki

: Garis keturunan

: Perempuan
: Tinggal Serumah
: Meninggal dunia

: Belum menikah
: Pasien

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

Page 3
BUKU PANDUAN PRAKTIK
PROFESI NERS
C. Pengkajian Saat Ini
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan selalu memeriksaan kesehatan pada klinik/puskesmas
terdekat tentang keluhannya namun dikatakan hanya sakit biasa saja
2. Pola nutrisi /metabolik
BB klien saat pengkajian 60 kg, tinggi badan : 147 cm, lingkar lengan : cm.

IMT = BB (kg)/TB (cm)/100) 2

- Sebelum masuk RS : 60 Kg
- Selama dirawat : 60 kg
3. Pola eliminasi
- Sebelum masuk RS : pasien mengatakan pasien BAK 1 Kali sehari,
- Selama masuk RS : paseian kencing tidak menggukan selang kencing bisa
beraktivitas sendiri kencing ke toilet
4. Pola Aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum ✔

Mandi ✔

Toileting ✔

Berpakaian ✔

Mobilisasi di tempat tidur ✔

Berpindah ✔

Ambulasi / ROM ✔

Keterangan :

0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan alat

1 = alat Bantu 4 = tergantung total

2 = dibantu orang lain

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

Page 4
BUKU PANDUAN PRAKTIK
PROFESI NERS

5. Pola perceptual
a. Penglihatan :
Klien mengatakan tidak ada mengalami gangguan penglihatan, klien
melihat dengan jelas dan tidak menggunakan kacamata.
b. Pendengaran : pasien mengatkaan pendengaran agak terganggu dan
tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
c. Pengecapan : pasien mengatakan mampu membedakan rasa
makanan dengan baik.
d. Penciuman : pasien mampu membedakan aroma dari minyak kayu
putih dan minyak harum
e. Sensasi : pasien mampu merasakan sensasi bila diberikan sentuhan
pada punggung tangan
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan bisa tidur dengan baik sekitar 8 jam di
malam hari dan sesekali tidur siang

Selama klien sakit : pasien mengatakan bisa tidur dengan baik sekitar 8 jam
dimalam hari

7. Pola persepsi kognitif

pasien mengatakan tau mengenai penyakit yang di deritanya kaki sebelah
kanan luka
8. Pola persepsi konsep diri
a. Body image
Pasien mengatakan setelah operasi jari kaki sebelah kanan
b. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh

c. Harga diri
Pasien mengatakan selama sakit ini tetap di rawat baik dari anak
maupun keluarganya

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

Page 5
BUKU PANDUAN PRAKTIK
PROFESI NERS
d. Peran
Pasien mengatakan bahwa tidak bisa bekerja lagi hanya dirumah saja

e. Identitas diri
Pasien mengatakan sebagai seorang Suami dan Bapak

9. Pola Peran dan Hubungan

Keluarga mengatakan memiliki hubungan baik dengan pasien
10. Pola seksual dan Reproduksi
pasien mengatakan tidak memiliki gangguan reproduksi

11. Pola Koping dan Toleransi stress

pasien selalu keluarga menjaga secara bergantian, memberi support dan
doa yang terbaik dan dalam mengambil keputusan

12. Pola Nilai dan kepercayaan

Pasien mengatakan saat dirumah sakit jarang sholat
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : sedang
2. TTV TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/mnt

S : 36.2 0C

RR : 20 x/mnt

3. Kesadaran : Baik
4. Kepala : penyebaran rambut merata, terlihat cukup bersih, tidak ada lesi
5. Mata
- Konjungtiva : terlihat kemerahan tidak anemis
- Palpebra : tidak ada pembengkakan
- Sclera : Terlihat berwarna putih
- Pupil : Isokor
6. Telinga : inspeksi : telinga bersih, tidak ada kelainan, simetris

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

Page 6
BUKU PANDUAN PRAKTIK
PROFESI NERS
Palpasi : tidak ada massa
7. Hidung : inspeksi : tidak ada pernapasancuping hidung, septum nasi simetris
Palpasi : tidak ada lesi
8. Mulut
- Lidah : lidah terlihat agak kotor
- Bibir : bibir terlihat agak lembab
- Gigi : sebaran gigi merata, tidak ada behel maupun gigi palsu
terlihat kotor.
9. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid namun ada bengkak leher kiri
10. Dada :
Paru-paru : Inspeksi = tidak terdapat luka bekas operasi, pergerakan dada
simteris, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan

Palpasi = tidak ada massa, pergerakan dada simetris, tidak ada

nyeri tekan

Perkusi = sonor

Auskultasi = vesikuler

Abdomen Inspeksi = tidak ada lesi

Auskultasi = bising usus 19x/m

Perkusi = tidak ada nyeri tekan/ tympani

Palpasi = tidak ada massa

11. Kulit turgor : Turgor kulit < 2 detik

12. Genetalia : -
13. Extremitas
- Terpasang infus tangan sebelah kanan
- Tangan kanan kekuatan otot 5
- Tangan kiri kekuatan otot 5
- Kaki kanan kekuatan otot 5

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

Page 7
BUKU PANDUAN PRAKTIK
PROFESI NERS
- Kaki kiri kekuatan otot 5

14. Hasil pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Leokosit 7.36 4.80-10.80

Hemoglobin 4.96 4.70-6.10

PLT 245 40-450

Glukosa 122 <200

15. Program Terapi/obat

Asam mefenamat 500gr ketika nyeri

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

Page 8
BUKU PANDUAN PRAKTIK
PROFESI NERS
Infus RL 20 tpm 500 ml/8jam

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

Page 9
 BUKU PANDUAN PRAKTIK
PROFESI NERS
E. ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Problem

Dx

1. 28 oktober DS : Agen pencerdera Nyeri akut

2021
fisik
 Pasien mengatakan (D.0077)
nyeri bagian jari kaki
sebela kanan

DO :

 P : saat beraktivitas

 Q : tertusuk-tusuk

 R : kaki sebelah
kanan

 S:5

 T : hilang timbul

 Terlihat meringis

Ds :

2.  klien mengatakan
perban sudah 2 hari
tidak diganti setelah
keluar dari kamar Tindakan Invasif Risiko Infeksi
Operasi

Do :

 perban terlihat sudah

ada darah merembes
bagian perban

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

Page 10
BUKU PANDUAN PRAKTIK
PROFESI NERS

Prioritas Masalah

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

2. Risiko infeksi b.d Tindakan Invasif

F. INTERVENSI
No SDKI SLKI SIKI
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri (1.08238)
pencedera fisik tindakan keperawatan 1
1.1 identifikasi, lokasi,karakteristik,
x 8 jam diharapkan
skala,durasi, frekuensi,kualitas, intensitas
nyeri akut menurun
nyeri
dengan kriteria hasil :
1.2 identifikasi respon nyeri non verbal
 Keluhan nyeri
menurun (5) 1.3 berikan teknik nonfarmskologis

 Meringis (5) 1.4 kontrol lingkungan

1.5 kolaborasi pemberian analgesic

2. Risiko Infeksi b.d Setelah dilakukan Pencegahan infeksi (1.04155)

tindakan Invasif tindakan keperawatan 1
2.1 monitor tanda dan gejala infeksi local
x 8 jam diharapkan
dan sistemik
tingkat infeksi dengan
kriteria hasil : 2.2 batasi jumlah pengunjung

 Vesikel(5) 2.3 cuci tangan sebelum cuci tangan dan

sesudah kontak dengan pasien dan
 cairan berbau
lingkungan pasein
busuk
menurun(5)

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

Page 11
BUKU PANDUAN PRAKTIK
PROFESI NERS
2.4 jelaskan tanda dan gejala infeksi

2.5 ajarkan cara memeriksa kondisi luka

atau luka oprasi

A. IMPLEMENTASI
Nama : Tn. M No.CM : -

Umur : 75 tahun Ruang : Bougenvile

Tgl/ No. Implementasi Respon TTD

Jam Dx
28/10/21 1 1.2 identifikasi respon nyeri non S: pasien mengatakan nyeri bagian jari
08.00 verbal kakai kanan skalanya nyeri 4

O: terlihat meringis

1.3 berikan teknik S : pesien mengatakam memahami

nonfarmskologis cara relaksasi napas dalam
manajeman nyeri

O : paseien memahami memanajeman

nyeri

1.5 kolaborasi pemberian

S : klien mengataka ada minum obat
analgesic
nyeri

O : obat Asam Mefenamat

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

Page 12
BUKU PANDUAN PRAKTIK
PROFESI NERS
2810/21 1 2.1 monitor tanda dan gejala
08.00 infeksi local dan sistemik
2.2 batasi jumlah pengunjung
2.3 cuci tangan sebelum cuci
tangan dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan
pasein
2.4 jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2.5 ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka oprasi
PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
S: klien mengatakan merembes bagian
perban
O: terlihat kotor bagian perban dang
anti perban dan perawatan luka pada
pasien.
S : klien mengatan yang berkunjung
hanya 1 orang
O : bapak sendiri disaat dilakukan
tindakan
S : pasien memahami tentang mencuci
tangan 6 langkah
O : pasein terlihat memahmi ap yang
diberikan cara mencuci tangan
S : pasien mengatakan meahami
tentang infeksi terhadap lukanya
O : pasien sudah mengerti
S : pasein mengatakan ada sedikit
rembesan pada perban
O : pasein terllihat mehami apa yang
sudah diberikan
Page 13
BUKU PANDUAN PRAKTIK
PROFESI NERS

B. EVALUASI
Nama : Tn.M No.CM : -

Umur : 75 tahun Ruang : Bougenvile

Tgl/J No. Evaluasi TTD

am dx
28/10 S: pasein mengatakan nyeri sudah berkurang setelah diberikan analgseik
/21
dan melakukan tehnik relaksasi napas dalam
10.00
O: -TD : 120/80 mmHg

-Klien sudah terlihat duduk rileks

A:

Kriteria hasil awal Akhir target

Keluhan nyeri 3 5 5

meringis 4 5 5

Masalah teratasi

P: tidak lanjut intervensi

28/10/ S: pasein mengatakan sudah segar setelah perban diganti dan merasakan
21
nyaman ketika bergerak dan beraktivitas
10.30
O: pasien terlihat rileks

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

Page 14
BUKU PANDUAN PRAKTIK
PROFESI NERS
Perban sudah terlihat rapi dan bersih

Pasien persiapan KRS

A:

Kriteria hasil awal Akhir target

Vesikel 5 5 5

cairan berbau 4 5 5
busuk menurun

Masalah teratasi

P: tidak lanjut intervensi

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

Page 15