PEMERIKSAAN FISIK DAN ANAMNESA

TANDA VITAL
DENYUT NADI: X/menit TENSI: mmHg Catatan:
NAFAS: X/menit KESADARAN1:
TEMEPRATUR: °C PUPIL: +/-
Keadaan umum2:
HEAD TO TOE
Pemeriksaan yang dilakukan dan
KEPALA Yang ditanya
HASIL
PUPIL MATA
Apakah pupil matanya
bulat atau tidak teratur?
Apakah kedua pupil itu
berukuran sama? Y/N
Apakah pupil menjadi
lebih kecil atau
tetap dengan ukuran yang
sama ketika disenter?
Y/N
SLERA
Apa warna sklera (putih
mata)?
MATA Y/N
Apakah kekuningan atau
kemerahan saat diperiksa
di siang hari alami? Y/N
VISON
Minta pasien untuk
melihat ke kiri, kanan,
atas dan bawah: apakah
kedua mata bergerak ke
segala arah? Y/N
Apakah menimbulkan
penglihatan dobel? Y/N

TELINGA Apakah kehilangan

pendengaran? Y/N

Apakah ada pusing? Y/N

Apakah ada sakit pada

telinga? Y/N

1
COMPOS MENTIS, APATIS,SOMNOLEN,SOPOR,KOMA
2
Yang dilihat dari kondisi/keadaan pasien/korban
 Adakah sesuatu yang tidak biasa atau patut diperhatikan tentang postur pasien?
 Adakah sesuatu yang tidak biasa atau patut diperhatikan tentang penampilan, ekspresi, atau pergerakan wajah pasien?
 Apakah tubuh tegang, gelisah, atau lesu?
 Adakah sesuatu yang abnormal atau patut diperhatikan tentang perilaku, ucapan, atau perilaku pasien?
 Apakah pasien demam dan / atau berkeringat?
 Apakah ada drainase
cairan?
Y/N

Apakah berdarah? Y/N

KEPALA
HIDUNG Apakah berair? Y/N

Apakah tersumbat? Y/N

LIDAH
(RONGGA Apakah ada
MULUT) pembengkakan3?
Apakah ada kemerahan
Y/N

yang tidak biasa? Y/N

Apakah ada bercak putih?
Y/N
Apakah bisul di belakang
tenggorokan4? Y/N
Apakah warna dan
gerakan lidah tidak biasa?
Y/N
GUSI
Adakah pembengkakan,
kemerahan yang tidak
biasa Y/N
Apakah ada bintik-bintik
putih? Y/N
Apakah ada bisul di gusi
dan bawah lidah? Y/N
GIGI
Apakah gigi dalam kondisi
baik? Y/N
TENGGOROKAN
Beri pasien minum
air,apakah ada kesulitan
menelan? Y/N
Apakah pasien batuk
segera setelah berusaha
Menelan? Y/N
MULUT
Apakah napas pasien
memiliki bau yang tidak
biasa atau tidak
menyenangkan? Y/N
Apakah mulut pasien
tampak sangat kering?
Y/N
LEHER
LEHER Bisakah pasien menekuk
leher sehingga dagunya
menyentuh dada?56
Y/N
KEPALA LEHER Apakah ada pembeng-
kakan sekitar daerah
 leher? Y/N
Apakah ada nyeri nyeri
pada daerah
pembengkakan? Y/N
(Bila ada) Apakah dapat
bergerak? Y/N
Apakah tetap? Y/N
Apakah lunak? Y/N
Apakah keras? Y/N

CATATAN

THORAX/DADA Pemeriksaan yang dilakukan dan

Yang ditanya
Dengan cara
HASIL
1. INSPEKSI (DILIHAT), Berapa banyak napas per
2. PALPASI (DIRABA menit ? Y/N
/DISENTUH),
3. PERKUSI (DIKETUK), Apakah pergerakan
dan tambahan otot7 bila
4. AUSKULTASI bernafas? Y/N
(DIDENGAR MENG-
GUNAKAN STE- Apakah nafasnya berisik?
TOSKOP) Y/N
INSPEKSI
Apakah nafas dangkal
atau dalam? Y/N
Dapatkah pasien bernafas
tanpa kesulitan atau ada
rasa sakit bila bernafas?
Y/N
Jika pasien menderita
cedera, apakah tulang
rusuknya rusak? Y/N
Pegang dada pasien di
PALPASI dan kedua sisi, Apakah ada
PERKUSI rasa sakit(ketuk sedikit).
Y/N
Jika ada rasa sakit, apakah
menyentuh bagian itu
menyakitkan?
Y/N
dan jika demikian
PALPASI
dimana?
LOKASI .............................
Apakah ada
pembengkakan di tempat
ini? Y/N

3
Menggunakan penekan lidah atau sendok teh untuk mendorong lidah ke bawah,
4
Sama dengan pemeriksaan pembengkakan dan disenter
5
Minta pasien untuk berbaring, rentangkan lutut, dan rileks. Letakkan tangan Anda di belakang kepala pasien dan angkat
Kepala dengan lembut, tekuk leher ke depan.
6
Hati-hati bila terdapat dugaan patah tulang belakang (bagian leher)
7
Halaman 9 dan 10 (Buku Saku Respirasi by Bambang Purwanto) Sumber: https://fk.unair.ac.id/download/kuliah_faal/Saku-
fisiologi-respirasi.pdf
THORAX/DADA Dengarkan suara nafas di
Dengan cara
bagian depan dan
1. INSPEKSI (DILIHAT),
belakang dan di setiap sisi.
2. PALPASI (DIRABA
Apakah bunyinya sama
/DISENTUH),
dengan membandingkan
3. PERKUSI (DIKETUK),
satu sisi ke sisi lain dan
4. AUSKULTASI
AUSKULTASI membandingkan atas ke
(DIDENGAR MENG-
bawah? Y/N
GUNAKAN STE-
TOSKOP)
Dengarkan suara jantung:
apakah ada suara atau
murmur8 tambahan? Y/N
Apakah IRAMA9 nafasnya
teratur atau tidak? Y/N
PERTANYAAN Apakah ada nyeri dada? Y/N
YANG HARUS Apakah ada bengkak pada daerah dada? Y/N
SELALU DITANYA Apakah ada sesak napas saat berolahraga? Y/N
Apakah ada sesak napas saat tidur di tempat tidur? Y/N
(APABILA PASIEN/ Apakah terasa detak jantung yang kuat atau cepat? Y/N
KORBAN TERDAPAT
KELUHAN/ MASALAH Apakah memiliki tekanan darah tinggi? Y/N
DI DAERAH DADA) Apaka pernah mengalami serangan jantung? Y/N
Apakah pernah mengalami demam rematik Y/N

CATATAN:

Pemeriksaan yang dilakukan dan

Yang ditanya
HASIL
Apakah kontur perut
tampak simetris? Y/N
Apakah itu
datar, tertarik, buncit?
Y/N
INSPEKSI
Adakah pembengkakan
yang tampak tidak normal
pada perut? Y/N
Apakah perut terasa lunak
atau kaku?
ABDOMEN Lokasi.................................
Apakah ketegangan otot,
di satu area atau di atas
PERKUSI perut? Y/N
PALPASI Apakah ekspresi wajah
pasien menunjukkan indi-
kasi nyeri ketika tangan
atau jari Anda menyentuh
perut? Y/N
Lokasi..............................

Menggunakan stetoskop,
AUSKULTASI dapatkah Anda
8
Murmur adalah suara jantung yang muncul karena turbulensi atau aliran darah yang tidak normal
9
Irama teratur ketukannya atau tidak?
 mendengar suara usus?
Y/N
Apakah ada bekas luka di perut? Y/N
Apa asal usul setiap bekas luka? Y/N
Apakah kantong empedu atau apendiks sudah dikeluar
Y/N
kan?
Apakah nafsu makan buruk? Y/N
Apakah ada rasa mual Y/N
Apakah muntah? Y/N
 Apa warna cairan yang keluar
 Apa bau yang ditimbulkan saat muntah?
 Sudah berapa kali muntah dalam sehari?
 Berapa ml (kira2) sekali muntah
PERTANYAAN  Apakah ada darah yang keluar?
TENTANG  Lainnya?
RIWAYAT
PENYAKITNYA Apakah diare? Y/N
 Sudah berapa kali?
 Apa warnanya?
 Adakah bercampur darah?
 Lebih banyak air atau ampas?
 Berapa ml (kira2) feces yang dikeluarkan?
 Lainnya?

Apakah ada sembelit? Y/N

Apaakah kulit kekuningan? Y/N
Apakah sakit perut? Y/N

CATATAN

LENGAN DAN TANGAN

ANGGOTA Pemeriksaan yang dilakukan dan
Yang ditanya
GERAK HASIL
INSPEKSI Apakah ada kelemahan
atau kelumpuhan?10 Y/N
Apakah pasien
merasakannya sakit saat
menggerakkan kaki
sendiri? Y/N
Apakah merasakan saat
dia rileks? Y/N
Apakah ada perubahan
dalam pewarnaan kulit?
Y/N
Apakah ada pembeng
kakan? Y/N
Apakah kelainan bentuk di
sekitar sendi? Y/N
ANGGOTA Apakah persendian terasa
GERAK hangat luar biasa? Y/N
TUNGKAI DAN KAKI

10
Minta pasien untuk meremas tangan Anda dengan kuat lalu untuk mengusir Anda: adakah perbedaan kekuatan antara lengan
dan tangan kanan dan kiri?
 INSPEKSI Apakah ada kelemahan
atau kelumpuhan?11 12 13
Y/N
Apakah pasien
merasakannya sakit saat
menggerakkan kaki
sendiri? Y/N
Apakah merasakan saat
dia rileks? Y/N
Apakah ada perubahan
dalam pewarnaan kulit?
Y/N
Apakah ada
pembengkakan? Y/N
Apakah kelainan bentuk di
sekitar sendi? Y/N
Apakah persendian terasa
hangat luar biasa? Y/N
Apakah ada varises
(bengkak) vena atau
daerah merah atau
bengkak di kaki? Y/N
Apakah palpasi lembut
pada tungkai
menunjukkan nyeri
area? Y/N
DAERAH PUNGGUNG (TULANG BELAKANG)
PUNGGUNG Pemeriksaan yang dilakukan dan
Yang ditanya
HASIL
INSPEKSI/ PALPASI Apakah nyeri tekan pada
daerah tulang belakang?
Y/N
Apakah ada kelainan
bentuk punggung? 14 Y/N
Apakah membungkuk ke
depan, ke belakang, atau
ke samping menyebabkan
rasa sakit pasien? Y/N
PALPASI/ PERKUSI Apakah pasien merasakan
sakit di daerah ginjal
ketika Anda memukul
dengan kedua tulang
rusuk bagian bawah lebih
rendah 5 cm atau lebih di
kedua sisi garis tengah?
Y/N
CATATAN

SELANGKANGAN / PENIS / SKROTUM / ANUS

(DAERAH) INSPEKSI Yang ditanya Pemeriksaan yang dilakukan dan
HASIL

11
apakah ada perbedaan dalam kekuatan antara kaki kanan dan kiri?
12
Luruskan kakinya dan kemudian mengangkatnya dari tempat tidur saat Anda menekan ke bawah
13
Minta pasien untuk menekuk lutut dan mendorong kedua kakinya dengan kuat ke arah kaki
tempat tidur menempel ke tangan Anda
14
Nilai nyeri tekan tulang belakang dengan memukul tulang belakang dengan lembut menggunakan kepalan tertutup, mulai dari
atas dan turun ke bawah.
 DAERAH Apakah ada kelainan pada
ALAT SELANGKANGAN kulit kelamin? Y/N
KELAMIN Apakah ada bengkak di
daerah selangkangan?
Y/N
Apakah ada rasa nyeri
pada daerah selang
kangan? Y/N
Lainnya?
DAERAH PENIS Apakah ada cairan yang
keluar dari lubang penis?
Y/N
Apakah ada gatal? Y/N
Apakah ada nyeri? Y/N
Apakah ada kelainan pada
kulit penis? Y/N
Lainnya?
DAERAH Apakah ada pembeng
SKROTUM15 16 kakan pada skrotum?
Y/N
Apakah ada kelainan
bentuk? Y/N
Lainnya?
DAERAH ANUS Apakah ada warna
kemerahan pada daerah
sekitar anus? Y/N
Apakah ada nodul2 pada
daerah sekitar anus? Y/N

CATATAN

ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN SEDERHANA

SISTEM Pemeriksaan yang dilakukan dan
Yang ditanya
SYARAF HASIL
LAKUKAN Apakah pasien
ANAMNESA DAN menunjukkan
TEST kekhawatiran tentang
episode penyakit ini? Y/N
Apakah keadaan emosi
atau perilaku pasien tidak
biasa? Y/N
Apakah dia memiliki delusi
(keyakinan salah) atau
LAKUKAN
ANAMNESA DAN Apakah mengalami
TEST halusinasi (pengalaman
sensorik abnormal)? Y/N

Apakah memori dan

15
Pergunakan senter untuk mngetahui apakah terdapat HIDROKEL
16
Lakukan PARASAT VALSAVA yaitu: pembuangan napas (ekspirasi) paksa dengan menutup bibir dan menutup hidung. Untuk
mengetahui adanya VARIKOKEL
 orientasi pasien normal?
SISTEM Y/N
SYARAF Ajukan pertanyaan
 Di mana kita
 Tanggal berapa?
 Siapa saya?
 Apa pelabuhan
terakhir yang kami
kun jungi?
 Siapakah Presiden
INDONESIA
Apakah gaya berjalan
pasien normal? 17 18 Y/N
Apakah dia bergoyang
atau jatuh?19 Y/N
Apakah dia menjadi lebih
tidak stabil?20 Y/N
Minta pasien berjongkok
dan berdiri tanpa
berpegangan pada apa
pun. Y/N

CATATAN

SELURUH KULIT PADA TUBUH

KULIT Pemeriksaan yang dilakukan dan
Yang ditanya
HASIL
21
INSPEKSI Apakah ada ruam atau
luka di kulit? Y/N
 Apa warnanya?
 Terdiri dari bintik-
bintik kecil atau
besar?
 Apakah tersebar?
 Apakah mereka
berkumpul?
 Apakah bintik-bintik
itu gatal?
 Apakah ada goresan?
 Apakah lebih disukai
di siang hari.
Apakah kulitnya panas
dan kering atau dingin dan
INSPEKSI
lembab? Y/N
KULIT Apa warna kulit?
 Pucat?
 Kebiru-biruan?
 Kekuningan?
Apa warna bibirnya?
17
Minta pasien untuk berjalan beberapa langkah dan mengambil benda dari meja atau kursi
masing-masing tangan.
18
Minta pasien untuk berjalan mengitari kursi searah jarum jam dan kemudian searah jarum jam.
19
Minta pasien untuk berdiri dengan kedua kakinya bersama.
20
Minta pasien untuk berdiri dengan kedua kaki bersamanya dan kemudian tutup matanya.
21
Warna kemerahan
 CATATAN

LUKA BAKAR BAGIAN YANG LUKA MAX REAL

KEPALA DAN LEHER 9% .........%
LENGAN KIRI 9% .........%
LENGAN KANAN 9% .........%
BATANG BADAN DEPAN 18% .........%
BATANG BADAN BELAKANG 18% .........%
TUNGKAI KANAN 18% .........%
TUNGKAI KIRI 18% .........%
KEMALUAN 1% .........%
TOTAL 100% .........%

DATA / RIWAYAT PASIEN

NAMA PASIEN:
UMUR:
AGAMA:
STATUS PERKAWINAN:
KEWARGANEGARAAN:
JABATAN:
RIWAYAT PEMAKAIAN
OBAT
RIWAYAT PENYAKIT
TERDAHULU
RIWAYAT PENYAKIT
PADA KELUARGA
RIWAYAT OPNAME
Riwayat Alergi
Obat2223

ANAMNESA
Berat Badan: Temperatur:

22
Bila ada harus ditulis (baik nama obat ataupun kandungannya)
23
Sesuatu yang mengakibatkan alergi(binatang atau bagiannya dari binatang itu, suhu, makanan/bahan makanan, atupun benda2
lainnya)
Tinggi Badan: Tekanan Darah:
Status kesadaran: Pupil:
RIWAYAT ALERGI
Nama pemeriksa:
Jabatan Pemeriksa:
Tanggal jam (S)ubject24: Paraf Keterangan

(O)bject25:

(A)ssessment26:

(P)lan27:

24
Keluhan utama dan tambahan
25
Yang dilihat dan diperiksa
26
Diagnosa
27
Rencana pemberian terapi dan saran selanjutnya