Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Bidan

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEG NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Pangkat/Gol.Ruang : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Unit Kerja : ................................................................
Menyatakan Bahwa :
Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Unit Kerja : ................................................................
Telah melakukan kegiatan Pelauyanan Kebidanan :
Bulan Satuan Jumlah Jumlah Ket

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tahun hasil Volume Angka Bukti
Kegiatan Kredit Fisik
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
......., ..................
Mengetahui
Atasan langsung
................................
http://indonesian-publichealth.com | The Indonesia Public Health Community (IPHC)

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Unit Kerja : ................................................................
Menyatakan Bahwa :
Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Unit Kerja : ................................................................
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Frofesi Sebagai berikut ::
Satuan Jumlah Jumlah Ket

No Uraian Kegiatan Pengembangan Tanggal hasil Volume Angka Bukti
Profesi Kegiatan Kredit Fisik
1
2
3
4
5
6
Dst
................ ..................
Mengetahui
Atasan langsung
................................

LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN
Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Unit Kerja : ................................................................
Menyatakan Bahwa :
Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Unit Kerja : ................................................................
Telah melakukan kegiatan enunjang tugas Bidan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Penunjang tugas Tanggal hasil Volume Angka Bukti
Kebidanan Kegiatan Kredit Fisik
1
2
3
4
5
6
dst
....................., ...............
Mengetahui
Atasan langsung
......................... .......

LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEBIDANAN
Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Unit Kerja : ................................................................
Menyatakan Bahwa :
Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Unit Kerja : ................................................................
Telah mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kebidanan sebagai berikut :
Waktu Satuan Jumlah Jumlah Ket

No Uraian Kegiatan Pelaksa- hasil Volume Angka Bukti
naan Kegiatan Kredit Fisik
1
2
3
4
5
6
dst
......................, ..................
Mengetahui
Atasan langsung
.
......................... .......

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Unit Kerja : ................................................................
Menyatakan Bahwa :
Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Unit Kerja : ................................................................
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Penunjang tugas Tanggal hasil Volume Angka Bukti
Keperawatan Kegiatan Kredit Fisik
1
2
3
4
5
6
dst
..............., .. ..................
Mengetahui
Atasan langsung
. ......................... .......

Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Bidan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Bidan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Bulan Satuan Jumlah Jumlah Ket

http://indonesian-publichealth.com | The Indonesia Public Health Community (IPHC)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Frofesi Sebagai berikut ::

Satuan Jumlah Jumlah Ket

http://indonesian-publichealth.com | The Indonesia Public Health Community (IPHC)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan enunjang tugas Bidan sebagai berikut :

Satuan Jumlah Jumlah Ket

http://indonesian-publichealth.com | The Indonesia Public Health Community (IPHC)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kebidanan sebagai berikut :

Waktu Satuan Jumlah Jumlah Ket

http://indonesian-publichealth.com | The Indonesia Public Health Community (IPHC)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

Satuan Jumlah Jumlah Ket

http://indonesian-publichealth.com | The Indonesia Public Health Community (IPHC)

Anda mungkin juga menyukai