ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS POST BEDAH MAYOR

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata kuliah Keperawatan Kritis

Oleh :
Kelompok 3
1. Nadia Karomah (701180017)
2. Rita Supita
3. Indri Prafitriani
4. Mila Permata
5. Neng Fitri Widia

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BALE BANDUNG
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan kami berbagai
macam nikmat, sehingga aktivitas hidup ini banyak diberikan keberkahan. Dengan
kemurahan yang telah diberikan oleh Tuhan Yang Maha Esa sehingga kami menyelesaikan
makalah ini dengan baik.

Ucapkan terima kasih tidak lupa kami hanturkan kepada dosen dan teman-teman yang
banyak membantu dalam penyusunan makalah yang berjudul “ Asuhan Keperawatan Post
Bedah Mayor”. Kami menyadari di dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan. Masih banyak kekurangan yang harus diperbaiki, baik dari segi tata bahasa
maupun dalam hal perbuatan.

Oleh karena itu, kami meminta maaf atas ketidaksempurnaan dalam pembuatan
makalah ini dan juga memohon kritik dan saran untuk kami agar bisa lebih baik lagi dalam
membuat karya tulis ini. Harapan kami mudah-mudahan apa yang akan kami susun ini bisa
memberikan manfaat untuk diri kami sendiri, teman-teman, maupun orang lain.

Baleendah, September 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR……………………………………………………………….. i

DAFTAR ISI…………………………………………………………………………..ii

BAB 1 PENDAHULUAN…………………………………………………………….1

1.1 Latar Belakang …………………………………………………………….1

1.2 Rumusan Masalah………………………………………………………….1

1.3 Tujuan………………………………………………………………………2

BAB 2 TINJAUAN TEORITIS………………………………………………………3

2.1 Definisi …………………….………………………………………………3

2.2 Etiologi………………………………………………..……………………3

2.3 Klasifikasi…………………………………………………………………..3

2.4 Patofisiologi…………………….…………………………………………. 4

2.5 Pathway…………………….………………………………………………5

2.6 Manifestasi klinis…………………….…………………………………….6

2.7 Komplikasi…………………….……………………………………………6

2.8 Pemeriksaan Penunjang…………………….………………………………6

2.9 Penatalaksanaan Medis…………………….……………………………….6

2.10 Asuhan Keperawatan…………………….………………………………..7

BAB 1 PEMBAHASAN ...…………………………………………………………….1

1.1 Latar Belakang …………………………………………………………….1

1.2 Rumusan Masalah………………………………………………………….1

1.3 Tujuan………………………………………………………………………2
BAB 3 PENUTUP……………………………………………………………………20

3.1 Kesimpulan……………………………………………………………….20

3.2 Saran………………………………………………………………………20

DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………..21
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Selama periode pasca operatif, proses keperawatan diarahkan pada menstabilkan
kembali equibrium fisiologi pasien, menghilangkan nyeri, dan pencegahan komplikasi.
Pengkajian yang cermat dan intervensi segera membantu pasien dalam kembali pada
fungsi optimalnya dengan cepat, aman, dan senyaman mungkin.
Upaya yang besar diharapkan pada mengantisipasi dan mencegah masalah pada
periode pascaoperatif. Pengkajian yang tepat mencegah komplikasi yang memperlama
perawatan dirumah sakit atau membahayakan pasien.
Perawatan pasca operasi pada setiap pasien tidak selalu sama, bergantung pada
kondisi fisik pasien, teknik anestesi, dan jenis operasi. Monitoring lebih ketat dilakukan
pada pasien dengan risiko tinggi seperti kelainan organ, syok yang lama, dehidrasi berat,
sepsis, dan gangguan organ penting, seperti otak. Aktivitas keperawatan kemudian
berfokus pada peningkatan penyembuhan pasien dan melakukan penyuluhan, perawatan
tindak lanjut dan rujukan yang penting untuk penyembuhan dan rehabilitasi serta
pemulangan ( Baradero et al, 2008).
Tindakan keperawatan yang dilakukan pasca operasi terdiri dari ( tindakan yang
meliputi pengelolaan jalan napas, monitor sirkulasi, monitoring cairan dan elektrolit,
monitoring suhu tubuh, menilai dengan aldrete score,pengelolan keamanan dan
kenyamanan pasien, serah terima dengan petugas ruang operasi dan serah terima dengan
petugas ruang perawatan ( bangsal ) ( Rothrock, 1990).

B. Tujuan
Tujuan penulisan laporan ini adalah :
1. Tujuan Umum : Agar mahasiswa dapat mengungkapkan pola pikir yang ilmiah
dalam melaksanakan asuhan keperawatan pascaoperatif.
2. Tujuan khusus : Agar mahasiswa mampu mengidentifikasi dan menganalisa data,
menetapkan diagnosa keperawatan, merencanakan tindakan, mengimplementasikan
tindakan sesuai rencana dan mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien pasca
operatif.
 BAB 2

TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian
Operasi adalah semua tindakan pengobatan yang menggunakan cara invasif dengan
membuka atau menampilkan bagian tubuh yang akanditangani. Pembukaan tubuh ini
umumnya dilakukan dengan membuat sayatan. Setelah bagian yang akan ditangani
ditampilkan, dilakukan tindakan perbaikan yang akan diakhiri dengan penutupan dan
penjahitan luka (Syamsuhidajat, 2010).
Operasi merupakan tindakan pembedahan pada suatu bagian tubuh (Smeltzer and
Bare,2002). Pembedahan merupakan suatu tindakan yang dilakukan di ruang operasi
rumah sakit dengan prosedur yang sudah ditetapkan (Smeltzer dan Bare, 2002).
Klasifikasi operasi terbagi manjadi dua, yaitu operasi minor dan operasi mayor.
Operasi minor adalah operasi yang secara umum bersifat selektif, bertujuan untuk
memperbaiki fungsi tubuh, mengangkat lesi pada kulit dan memperbaiki deformitas,
contohnya pencabutan gigi, pengangkatan kutil, kuretase, operasi katarak, dan
arthoskopi. Operasi mayor adalah operasi yang bersifat selektif, urgen dan emergensi.
Tujuan dari operasi ini adalah untuk menyelamatkan nyawa, mengangkat atau
memperbaiki bagian tubuh, memperbaiki fungsi tubuh dan meningkatkan kesehatan,
contohnya kolesistektomi, nefrektomi, kolostomi, histerektomi, mastektomi, amputasi
dan operasi akibat trauma (Brunner & Sudarth 2001).
Post Operasi adalah masa setelah dilakukan pembedahan yang dimulai saat pasien
dipindahkan ke ruang pemulihan dan berakhir sampai evaluasi selanjutnya (Uliyah &
Hidayat, 2008).
Proses keperawatan pascaoperatif pada praktiknya akan dilaksanakan secara
berkelanjutan baik di ruang pemulihan, ruang intensif, dan ruang rawat inap bedah. Fase
pascaoperatif adalah suatu kondisi dimana pasien sudah masuk di ruang pulih sadar
sampai pasien dalam kondisi sadar betul untuk dibawa keruang rawat inap.

B. Etiologi
Prosedur bedah pada dasarnya terbagi dalam tiga kelompok besar, yang di dalamnya
masih akan terbagi lagi sesuai kategorinya. Berikut rinciannya.
1. Kelompok operasi berdasarkan tujuan
 Kelompok pertama ini menggolongkan prosedur bedah berdasarkan tujuan dari
tindakan medis ini dilakukan. Pada dasarnya operasi dianggap sebagai metode
pengobatan, namun tindakan medis ini juga dapat digunakan untuk:
a) Mendiagnosis.
Operasi yang digunakan untuk mendiagnosis penyakit tertentu, seperti operasi
biopsi yang sering dilakukan untuk memastikan dugaan adanya kanker padat
atau tumor pada bagian tubuh tertentu.
b) Mencegah
Tak hanya mengobati, bedah dilakukan juga untuk mencegah suatu kondisi
yang lebih buruk lagi. Misalnya, operasi pengangkatan polip usus yang bila tak
ditangani akan dapat tumbuh menjadi kanker.
c) Menghilangkan.
Operasi ini dilakukan dengan tujuan untuk mengangkat sejumlah jaringan dalam
tubuh. Biasanya, operasi jenis ini memiliki akhiran –ektomi. Misalnya saja
mastektomi (pengangkatan payudara) atau histerektomi (pengangkatan rahim).
d) Mengembalikan.
Operasi juga dilakukan untuk dapat mengembalikan suatu fungsi tubuh menjadi
normal kembali. Contohnya, pada rekonstruksi payudara yang dilakukan oleh
orang yang telah melakukan mastektomi.
e) Paliatif.
Jenis operasi ini ditujukan untuk mengurangi rasa sakit yang dirasakan oleh
pasien yang biasanya mengalami penyakit kronis stadium akhir.
2. Kelompok operasi berdasarkan tingkat risiko
Setiap operasi bedah pasti memiliki risiko, tetapi tingkat risikonya tentu berbeda-
beda. Berikut adalah pengelompokkan operasi berdasarkan tingkat risikonya:
a. Bedah mayor
Merupakan operasi yang dilakukan di bagian tubuh seperti kepala, dada, dan
perut. Salah satu contoh operasi ini adalah operasi cangkok organ, operasi tumor
otak, atau operasi jantung. Pasien yang menjalani operasi ini biasanya
membutuhkan waktu yang lama untuk kembali pulih.
b. Bedah minor
Kebalikan dari tindakan bedah mayor, operasi ini tidak membuat pasiennya
harus menunggu lama untuk pulih kembali. Bahkan dalam beberapa jenis
 operasi, pasien diperbolehkan pulang pada hari yang sama. Contoh operasinya
seperti biopsi pada jaringan payudara.
3. Kelompok operasi berdasarkan teknik
Pembedahan itu sendiri dapat dilakukan dengan beragam teknik berbeda, tergantung
dari bagian tubuh mana yang harus dioperasi dan penyakit apa yang diderita oleh
pasien.
 Operasi bedah terbuka
Metode ini biasanya disebut dengan operasi konvensional, yaitu tindakan medis
yang membuat sayatan pada bagian tubuh dengan menggunakan pisau khusus.
Contohnya adalah operasi jantung, dokter menyayat bagian dada pasien dan
membukanya agar organ jantung terlihat jelas.
 Laparaskopi
Jika sebelumnya operasi dilakukan dengan menyayat bagian tubuh, pada
laparaskopi, ahli bedah hanya akan menyayat sedikit dan membiarkan alat
seperti selang masuk ke dalam lubang yang telah dibuat, untuk mengetahui
masalah yang terjadi di dalam tubuh

C. Patofisiologi
Operasi adalah semua tindakan pengobatan yang menggunakan cara invasif dengan
membuka atau menampilkan bagian tubuh yang akan ditangani. Pembukaan tubuh ini
umumnya dilakukan dengan membuat sayatan. Setelah bagian yang akan ditangani
ditampilkan, dilakukan tindakan perbaikan yang akan diakhiri dengan penutupan dan
penjahitan luka (Syamsuhidajat, 2010).
Pembedahan pada dasarnya merupakan trauma yang akan menimbulkan perubahan
faal, sebagai respon terhadap trauma. Gangguan faal tersebut meliputi tanda- tanda vital
serta organ-organ vital seperti sistem respirasi, sistem kardiovaskular, panca indera
(SSP), sistem urogenital, sistem pencernaan dan luka operasi.
1. Sistem Kardiovaskuer
Pasien mengalami komplikasi kardiovaskular akibat kehilangan darah secara
aktual dan potensial dari tempat pembedahan, balans cairan, efek samping anastesi,
ketidakseimbangan elektrolit dan depresi mekanisme resulasi sirkulasi normal.
Masalah yang sering terjadi adalah pendarahan. Kehilangan darah terjadi secara
eksternal melalui drain atau insisi atau secara internal luka bedah. Pendarahan dapat
 menyebabkan turunnya tekanan darah: meningkatnya kecepatan denyut jantung dan
pernafasan (denyut nadi lemah, kulit dingin, lembab, pucat, serta gelisah). Apabila
pendarahan terjadi secara eksternal, memperhatikan adanya peningkatan drainase
yang mengandungi darah pada balutan atau melalui drain.
2. Sistem Pernafasan
Obat anastesi tertentu dapat menyebabkan depresi pernafasan sehingga perlu
waspada terhadap pernafasan yang dangkal dan lambat serta batuk yang lemah.
Frekuensi, irama, kedalaman ventilasi pernafasan, kesimetrisan gerakan dinding
dada, bunyi nafas dan membrane mukosa dimonitor.
3. Sistem Persyarafan
Setelah dilakukan pembedahan, pasien memiliki tingkat kesadaran yang
berbeda. Oleh karena itu, seorang harus memonitor tingkat respon pasien dengan
berbagai cara. Misalnya dengan memonitor fungsi pendengaran atau penglihatan.
Apakah pasien dapat berespon dengan baik ketika diberi stimulus atau tidak sama
sekali. Ataupun juga dapat memonitor tingkat kesadaran dengan menentukan Skala
Koma Glasgow / Glasgow Coma Scale (GCS). GCS ini memberikan 3 bidang fungsi
neurologik: memberikan gambaran pada tingkat responsif pasien dan dapat
digunakan dalam mengevaluasi motorik pasien, verbal, dan respon membuka mata
4. Sistem Perkemihan
Retensi urine paling sering terjadi pada kasus-kasus pembedahan rektum, anus,
vagina, herniofari dan pembedahan pada daerah abdomen bawah. Penyebabnya
adalah adanya spasme spinkter kandung kemih.
5. Sistem Gastrointestinal
Setelah pembedahan, harus dipantau apakah pasien telah flatus atau belum.
Intervensi untuk mencegah komplikasi gastrointestinal akan mempercepat
kembalinya eleminasi normal dan asupan nutrisi. Pasien yang menjalani bedah pada
struktur gastrointestinal membutuhkan waktu beberapa hari agar diitnya kembali
normal. Peristaltik normal mungkin tidak akan terjadi dalam waktu 2-3 hari.
Sebaliknya pasien yang saluran gastrointestinalnya tidak dipengaruhi langsung oleh
pembedahan boleh mengkonsumsi makanan setelah pulih dari pengaruh anastesi,
tindakan tersebut dapat mempercepat kembalinya eliminasi secara normal.
6. Luka Operasi
Prosedur pembedahan biasanya dilakukan dengan meminimalisasi resiko infeksi
dengan menggunakan alat yang steril. Maka, kemungkinan luka tersebut untuk
 terjadi infeksi adalah juga minimal. Namun, jika ada risiko diidentifikasi luka
tersebut bermasalah, seperti ada luka yang masih basah dan ada pengumpulan
cairan, maka hal tersebut mungkin dapat disebabkan beberapa faktor. Antaranya
adalah seperti diabetes mellitus, imunosupresi, keganasan dan malnutrisi, cara
penutupan luka, infeksi dan apa pun yang mungkin menyebabkan penekanan
berlebihan pada luka

D. Manifestasi Klinis
1. Sistem Kardiovaskuler
a. Perdarahan :
 Tekanan darah menurun
 Meningkatnya denyut jantung dan pernafassan
 Denyut nadi lemah, kulit dingin, lembab, pucat, serta gelisah
 Eksternal : peningkatan drainase yang mengandungi darah pada balutan atau
melalui drain.
b. Hipoksia (capillary refill).

2. Sistem Pernafasan
a. Depresi pernafasan : pernafasan yang dangkal dan lambat serta batuk yang lemah
b. Frekuensi, irama, kedalaman ventilasi pernafasan, kesimetrisan gerakan dinding
dada, bunyi nafas abnormal dan membrane mukosa
3. Sistem Persyarafan
a. Tingkat kesadaran ( GCS ) : Coma
4. Sistem Traktus Urinarius
a. Retensi urine (pasme spinkter kandung kemih )
5. Sistem Gastrointestinal
a. Mual, muntah
b. Belum Flatus atau Defekasi
6. Luka Operasi
a. Infeksi : luka yang masih basah dan ada pengumpulan cairan (mungkin dapat
disebabkan beberapa factor adalah seperti diabetes mellitus, imunosupresi,
keganasan dan malnutrisi )
E. Pengkajian Fokus Kegawatan
1. Pengkajian Airway
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas
pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya
sumbatan jalan nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan
nafas pasien terbuka (Thygerson, 2011).
Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan bantuan airway dan ventilasi.
Tulang belakang leher harus dilindungi selama intubasi endotrakeal jika dicurigai
terjadi cedera pada kepala, leher atau dada. Obstruksi jalan nafas paling sering
disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar (Wilkinson &
Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain :
a. Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau bernafas
dengan bebas?
b. Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
 Adanya snoring atau gurgling
 Stridor atau suara napas tidak normal
 Agitasi (hipoksia)
 Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements
 Sianosis
c. Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan
potensial penyebab obstruksi :
 Muntahan
 Perdarahan
 Gigi lepas atau hilang
 Gigi palsu
 Trauma wajah
d. Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.
e. Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang
berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.
f. Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai
indikasi :
 Chin lift/jaw thrust
  Lakukan suction (jika tersedia)
 Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask Airway
 Lakukan intubasi
2. Pengkajian Breathing (Pernafasan)
Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan
keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan pada pasien tidak memadai,
maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah: dekompresi dan drainase
tension pneumothorax/haemothorax, closure of open chest injury dan ventilasi buatan
(Wilkinson & Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara lain :
a. Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien.
b. Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda
sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest wounds,
dan penggunaan otot bantu pernafasan.
c. Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous
emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan pneumotoraks.
d. Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
e. Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu.
f. Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut mengenai
karakter dan kualitas pernafasan pasien.
g. Penilaian kembali status mental pasien.
h. Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
i. Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau oksigenasi:
 Pemberian terapi oksigen
 Bag-Valve Masker
 Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan yang
benar), jika diindikasikan
 Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway procedures
j. Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan berikan
terapi sesuai kebutuhan.
3. Pengkajian Circulation

Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi

jaringan. Hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma. Diagnosis
shock didasarkan pada temuan klinis: hipotensi, takikardia, takipnea, hipotermia,
pucat, ekstremitas dingin, penurunan capillary refill, dan penurunan produksi urin.
Oleh karena itu, dengan adanya tanda-tanda hipotensi merupakan salah satu alasan
yang cukup aman untuk mengasumsikan telah terjadi perdarahan dan langsung
mengarahkan tim untuk melakukan upaya menghentikan pendarahan.

Penyebab lain yang mungkin membutuhkan perhatian segera adalah: tension

pneumothorax, cardiac tamponade, cardiac, spinal shock dan anaphylaxis. Semua
perdarahan eksternal yang nyata harus diidentifikasi melalui paparan pada pasien
secara memadai dan dikelola dengan baik (Wilkinson & Skinner, 2000)..

Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain :

a. Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
b. CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
c. Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian
penekanan secara langsung.
d. Palpasi nadi radial jika diperlukan:
 Menentukan ada atau tidaknya
 Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
 Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
 Regularity
e. Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia (capillary
refill).
f. Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
4. Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :
a. A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang
diberikan
 b. V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bias
dimengerti
c. P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas
awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
d. U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri
maupun stimulus verbal.

F. Pengkajian Yang Difokuskan Pada Kasus

Setelah menerima laporan dari perawat sirkulasi, dan pengkajian klien, perawat
mereview catatan klien yang berhubungan dengan riwayat klien, status fisik dan emosi,
sebelum pembedahan dan alergi.
Pemeriksaan fisik dan manifestasi klinik ketika klien dimasukan ke PACU :
1. Sistem Pernafasan
a. Potensi jalan nafas
b. Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman)
c. RR <
d. Gangguan kardiovaskuler atau rata rata metabolisme yang meningkat.
e. Depresi narkotik, respirasi cepat, dangkal 10 x/menit
f. Keadekuatan expansi paru, kesimetrisan
g. Auskultasi paru : efek anathesi yang berlebihan, obstruksi.
h. Inspeksi: pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu pernafasan
diafragma, retraksi sternal Thorax Drain.
2. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi darah, nadi dan suara jantung dikaji tiap 15 menit ( 4 x ), 30 menit (4x).
2 jam (4x) dan setiap 4 jam selama 2 hari jika kondisi stabil.
b. Depresi miokard, shock, perdarahan atau overdistensi.
c. Penurunan tekanan darah, nadi dan suara jantung shock, nyeri, hypothermia.
d. Nadi meningkat
e. Kaji sirkulasi perifer (kualitas denyut, warna, temperatur dan ukuran ektremitas).
f. Trombhoplebitis pada ekstrimitas bawah (edema, kemerahan, nyeri).
g. Homan’s saign Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit
 h. Inspeksi : membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor kulit, balutan. NG
tube, out put urine, drainage luka.
i. Ukur cairan
j. Kaji intake / out put.
k. Monitor cairan intravena dan tekanan darah
3. Sistem Persyarafan semua klien dengan anesthesia umum.
a. Kaji fungsi serebral dan tingkat kersadaran depresi fungsi motor.
b. Respon pupil, kekuatan otot, koordinasi.
c. Klien dengan bedah kepala leher
4. Sistem Perkemihan
a. Kontrol volunter fungsi perkemihan kembali setelah 6 – 8 jam post anesthesia
inhalasi, IV, spinal.
b. Retensio urine. Anesthesia, infus IV, manipulasi operasi abdomen bawah
(distensi buli-buli).
c. Pencegahan : Inspeksi, Palpasi, Perkusi kaji warna, jumlah urine, out put urine
d. Dower catheter < komplikasi ginjal 30 ml / jam
5. Sistem Gastrointestinal
a. 40 % klien dengan GA selama 24 jam pertama dapat menyebabkan stress dan
iritasi luka GI dan dapat meningkatkan TIK pada bedah kepala dan leher serta
TIO meningkat.
b. Mual muntah
c. Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus. suara usus (-), distensi
abdomen, tidak flatus.
d. Kaji paralitic ileus
e. Insersi NG tube intra operatif mencegah komplikasi post operatif dengan
decompresi dan drainase lambung.
f. Meningkatkan istirahat.
g. Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah
h. Memonitor perdarahan
i. Mencegah obstruksi usus.
j. Irigasi atau pemberian obat.
k. Jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6 – 8 jam
6. Sistem Integumen
 Luka bedah sembuh sekitar 2 minggu. Jika tidak ada infeksi, trauma, malnutrisi,
obat-obat steroid. Penyembuhan sempurna sekitar 6 bulan – satu tahun. Ketidak
efektifan penyembuhan luka dapat disebabkan:
a. Infeksi luka
b. Diostensi dari udema / palitik ileus.
c. Tekanan pada daerah luka.
d. Dehiscence
e. Eviscerasi
f. Drain dan Balutan
Semua balutan dan drain dikaji setiap 15 menit pada saat di ruang PAR (Jumlah,
warna, konsistensi dan bau cairan drain dan tanggal observasi), dan minimal
tiap 8 jam saat di ruangan.
7. Pengkajian Nyeri
Nyeri post operatif berhubungan dengan luka bedah , drain dan posisi intra
operative.
Kaji tanda fisik dan emosi; peningkatan nadi dan tekanan darah, hypertensi,
diaphorosis, gelisah, menangis. Kualitas nyeri sebelum dan setelah pemberian
analgetika.
8. Pemeriksaan laboratorium
Dilakukan untuk memonitor komplikasi . Pemeriksaan didasarkan pada
prosedur pembedahan, riwayat kesehatan dan manifestasi post operative. Test yang
lazim adalah elektrolit, Glukosa, dan darah lengkap.

G. PENATALAKSANAAN KEGAWATAN
Komplikasi yang muncul pada pasien pasca-operasi Menurut Rothrock (1999)
komplikasi yang akan muncul saat pascaoperasi diantaranya:
1. Pernapasan
Komplikasi pernapasan yang mungkin timbul termasuk hipoksemia yang tidak
terdeteksi, atelektasis, bronkhitis, bronkhopneumonia, pneumonia lobaris, kongesti
pulmonal hipostatik, plurisi, dan superinfeksi (Smeltzer & Bare, 2001). Gagal
pernapasan merupakan fenomena pasca-operasi, biasanya karena kombinasi kejadian.
Kelemahan otot setelah pemulihan dari relaksan yang tidak adekuat, depresi sentral
dengan opioid dan zat anestesi, hambatan batuk dan ventilasi alveolus yang tak
adekuat sekunder terhadap nyeri luka bergabung untuk menimbulkan gagal
 pernapasan restriktif dengan retensi CO2sertakemudian narkosis CO2, terutama jika
PO2 dipertahankan dengan pemberian oksigen.
2. Kardiovaskuler
Komplikasi kardiovaskuler yang dapat terjadi antara lain hipotensi, hipertensi,
aritmia jantung, dan payah jantung (Baradero et al, 2008). Hipotensi didefinisikan
sebagai tekanan darah systole kurang dari 70 mmHg atau turun lebih dari 25% dari
nilai sebelumnya. Hipotensi dapat disebabkan oleh hipovolemia yang diakibatkan
oleh perdarahan, overdosis obat anestetika, penyakit kardiovaskuler seperti infark
miokard, aritmia, hipertensi, dan reaksi hipersensivitas obat induksi, obat pelumpuh
otot, dan reaksi transfusi. Hipertensi dapat meningkat pada periode induksi dan
pemulihan anestesia. Komplikasi hipertensi disebabkan oleh analgesik dan hipnosis
yang tidak adekuat, batuk, penyakit hipertensi yang tidak diterapi, dan ventilasi yang
tidak adekuat (Baradero et al, 2008).
3. Perdarahan
Penatalaksanaan perdarahan seperti halnya pada pasien syok. Pasien diberikan
posisi terlentang dengan posisi tungkai kaki membentuk sudut 20 derajat dari tempat
tidur sementara lutut harus di jaga tetap lurus. Penyebab perdarahan harus dikaji
dan diatasi. Luka bedah harus selalu diinspeksi terhadap perdarahan. Jika
perdarahan terjadi, kassa st eril dan balutan yang kuat dipasangkan dan tempat
perdarahan ditinggikan pada posisi ketinggian jantung. Pergantian cairan koloid
disesuaikan dengan kondisi pasien (Majid et al, 2011).Manifestasi klinis meliputi
gelisah, gundah, terus bergerak, merasa haus, kulit dingin-basah-pucat, nadi
meningkat, suhu turun, pernafasan cepat dan dalam, bibir dan konjungtiva pucat
dan pasien melemah. Penatalaksanaan pasien dibaringkan seperti pada posisi pasien
syok, sedatif atau analgetik diberikan sesuai indikasi, inspeksi luka bedah, balut
kuat jika terjadi perdarahan pada luka operasi dan transfusi darah atau produk darah
lainnya.
4. Hipertermia maligna
Hipertermi malignan sering kali terjadi pada pasien yang dioperasi. Angka
mortalitasnya sangat tinggi lebih dari 50%, sehingga diperlukan penatalaksanaan
yang adekuat. Hipertermi malignan terjadi akibat gangguan otot yang disebabkan
oleh agen anastetik. Selama anastesi, agen anastesi inhalasi (halotan, enfluran) dan
relaksan otot (suksinilkolin) dapat memicu terjadinya hipertermi malignan.
5. Hipotermia
 Hipotermia adalah keadaan suhu tubuh dibawah 36,6 oC (normotermi :
36,6oC-37,5oC). Hipotermi yang tidak diinginkan mungkin saja dialami pasien
sebagai akibat suhu rendah di kamar operasi (25oC-26,6oC), infus dengan cairan yang
dingin, inhalasi gas-gas dingin, aktivitas otot yang menurun, usia lanjut atau obat-
obatan yang digunakan (vasodilator, anastetik umum, dan lain-lain).Pencegahan
yang dapat dilakukan untuk menghindari hipotermi yang tidak diinginkan adalah
atur suhu ruangan kamar operasi pada suhu ideal (25 oC - 26,6 oC), janganlebih
rendah dari suhu tersebut, caiaran intravena dan irigasi dibuat pada suhu 37 oC,
gaun operasi pasien dan selimut yang basah harus segera diganti dengan gaun dan
selimut yang kering.
H. PATHWAYS KEPERAWATAN
Pascaoperatif

Efek anestesi umum

B1 (breathing)
Efek intervensi B6 (bone) Sistem
sistem Pernafasan
B5 (bowel) Sistem moskuloskeletal, integritas
B2 (blood) Sistem B3 (brain) B4 (bladder) Sistem
pencernaan kulit
kardiovaskular Sistem saraf perkemihan
Respon depresi
pernafasan: Kontrol Kontrol Kontrol peristaltik usus
kepatenan jalan nafas Depresi mekanisme Kontrol kesadaran kemampuan menurun Respon resiko posisi
(lidah) menurun regulasi sirkulasi masih menurun Otot bedah (tromboembosis,
Kontrol batuk efektif berkemih parastesia, nyeri tekan)
normal. Perdarahan Kemampuan
dan muntah menurun pasca operasi orientasi masih Resiko tinggi Adanya luka bedah,
Penurunan curah menurun aspirasi Muntah Adanya sistem drainase
jantung Perubahan Gangguan Penurunan Penurunan kontrol otot
kemampuan kontrol eliminasi mobilitas usus dan keseimbangan
Penurunan
suhu tubuh
kesadaran,
Perubahan elektrolit Kerusakan
Nyeri, Ketidakfektifan
Ketidak efektifan dan metabolisme jalan nafas integritas
Kecemasan
jalan nafas Resiko cedera Mual kulit
vaskular
Resiko Injuri,
Nyeri
Resiko tinggi penurunan perfusi
jaringan, Resiko tinggi CO menurun,
Hipotermi, Hipertermi maligna, Resiko
tinggi trombosis vena provunda, Gangguan pertukaran
Ketidak seimbangan cairan dan gas
elektrolit Kekurangan volume
cairan
I. FOKUS INTERVENSI DAN RASIONAL

NO DIAGNOSA NOC KRITERIA HASIL NIC INTERVENSI

1 Gangguan NOC : NIC : I. AIRWAY
pertukaran gas b/d . MANAGEMENT
efek sisa anesthesia  Respiratory Status : • Buka jalan nafas, guanakan
Gas exchange teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
 Respiratory Status :
• Posisikan pasien untuk
ventilation memaksimalkan ventilasi
 Vital Sign Status • Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
Setelah dilakukan tindakan buatan
selama 1x24 jam tidak • Pasang mayo bila perlu
terjadi gangguan bersihan • Lakukan fisioterapi dada jika
jalan nafas dengan KH: perlu
- Mendemonstrasikan • Keluarkan sekret dengan batuk
peningkatan ventilasi dan atau suction
oksigenasi yang adekuat • Auskultasi suara nafas, catat
- Memelihara kebersihan adanya suara tambahan
paru paru dan bebas dari • Lakukan suction pada mayo
tanda tanda distress • Berika bronkodilator bila perlu
pernafasan • Barikan pelembab udara
- Mendemonstrasikan • Atur intake untuk cairan
batuk efektif dan suara mengoptimalkan keseimbangan
nafas yang bersih, tidak Monitor respirasi dan status O2
ada sianosis dan dyspneu II. RESPIRATORY
(mampu mengeluarkan MONITORING
sputum, mampu bernafas • Monitor rata – rata, kedalaman,
dengan mudah, tidak ada irama dan usaha respirasi
pursed lips) • Catat pergerakan dada,amati
- Tanda tanda vital dalam kesimetrisan, penggunaan otot
rentang normal   tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
• Monitor suara nafas, seperti
dengkur
• Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
• Catat lokasi trakea
• Monitor kelelahan otot
diagfragma ( gerakan

21
 paradoksis )
• Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
• Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
• Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

2 Kerusakan integritas NOC : Tissue Integrity : NIC :

kulit b/d luka Skin and Mucous
pemebedahan, drain Membranes  Pressure Management

dan drainage Setelah dilakukan tindakan Anjurkan pasien untuk

keperawatan selama 3x24 menggunakan pakaian

jam tidak terjadi gangguan yang longgar Hindari

integritas kulit dengan KH: kerutan padaa tempat

- Integritas kulit yang baik tidur Jaga kebersihan

bisa dipertahankan kulit agar tetap bersih dan

(sensasi, elastisitas, kering Mobilisasi pasien

temperatur, hidrasi, (ubah posisi pasien)

pigmentasi) setiap dua jam sekali

- Tidak ada luka/lesi pada Monitor kulit akan

kulit adanya kemerahan

- Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau

- Menunjukkan minyak/baby oil pada

pemahaman dalam proses derah yang tertekan

perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan

mencegah terjadinya mobilisasi pasien Monitor

secara berulang status nutrisi pasien

- Mampu melindungi kulit Memandikan pasien

dan mempertahankan dengan sabun dan air

kelembaban kulit dan hangat

22
 perawatan alami
3 Nyeri b/d incisi NOC : Pain Level, Pain
pembedahan dan control, Comfort level
posisi selama Setelah dilakukan tindakan
pembedahan. keperawatan selama 1x24
jam Nyeri akan berkurang
dengan KH:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
NIC
 Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
 Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Gunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri  pasien
Kaji kultur yang
mempengaruhi respon
nyeri
 Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
 Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari
dan menemukan
dukungan
 Kontrol lingkungan yang
23
 dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,  pencahayaan
dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi
nyeri Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
 Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi Ajarkan
tentang teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil Monitor
penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

4 Risiko injury NOC : Risk Kontrol NIC

berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
effect anesthesia, selama 1x24 jam tidak ada  Environment

sedasi, analgesi. resiko cedera dengan KH: Management

Klien terbebas dari cedera (Manajemen lingkungan)

Klien mampu menjelaskan Sediakan lingkungan

cara/metode yang aman untuk pasien

untukmencegah Identifikasi kebutuhan

24
 keamanan pasien, sesuai
injury/cedera
dengan kondisi fisik dan
Klien mampu menjelaskan
fungsi kognitif pasien dan
factor resiko dari
riwayat penyakit
lingkungan/perilaku
terdahulu pasien
personal
 Menghindarkan
Mampu memodifikasi
lingkungan yang
gaya hidup untuk
berbahaya (misalnya
mencegah injury
memindahkan  perabotan)
Menggunakan fasilitas
 Memasang side rail
kesehatan yang ada
tempat tidur
Mampu mengenali
Menyediakan tempat
perubahan status kesehatan
tidur yang nyaman dan
bersih
 Menempatkan saklar
lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan
yang cukup.
 Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab

25

5 Kekurangan volume NOC: Fluid balance NIC
cairan b/d Hydration  Nutritional
kehilangan cairan Status : Food and Fluid
intra dan post Intake
operasi. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam maka kebutuhan
intake cairan akan
terpenuhi dengan KH:
Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal,
HT normal Tekanan darah,
nadi, suhu tubuh dalam
batas normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
6 Ketidak efektifan NOC : Respiratory status : NIC
kebersihan jalan Ventilation Respiratory Airway suction
nafas berhubungan status : Airway patency
dengan peningkatan Aspiration Control
sekresi. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam bersihan jalan nafas
efektif dengan KH:
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
penyakit.
• Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
• Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
• Monitor status hidrasi
( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
• Monitor vital sign
• Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
• Lakukan terapi IV
• Monitor status nutrisi
• Berikan cairan
• Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
• Dorong masukan oral
• Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
• Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
• Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
• Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk 
• Atur kemungkinan tranfusi
 Pastikan kebutuhan oral /
tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
suctioning
 Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
suctioning
 Minta klien nafas dalam
sebelum suction
dilakukan
26

(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang
dapat menghambat  jalan
nafas
 Berikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion
nasotrakeal
  Gunakan alat yang steril
sitiap melakukan
tindakan
 Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
setelah kateter
dikeluarkan dari
nasotrakeal Monitor
status oksigen pasien
  Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suksion
Hentikan suksion dan
berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan
bradikardi,  peningkatan
saturasi O2

Airway Management
• Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
• Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
• Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
• Pasang mayo bila perlu
• Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
• Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
• Lakukan suction pada mayo
• Berikan bronkodilator bila
perlu
• Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
• Atur intake untuk cairan

27
 mengoptimalkan keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status O2

BAB 3
TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian
1. Identitas klien

Nama :Ny.S

Umur :37 Tahun

Jenis kelamin :Perempuan

No MR :522587

Status :Menikah

Agama :Islam

Pekerjaan :IRT

Pendidikan :SMA

Alamat :Cubadak,Pasaman Timur

Ruang Rawat :KB Rawatan

:19-06-2019
Tanggal Masuk

Penanggung Jawab
Nama :Antoni

Umur :27 Tahun

28
 Hub.keluarga :Adik Kandung

Pekerjaan :Wiraswasta

2. Alasan masuk
Klien masuk IGD RSAM rujukan dari RSI yarsi pasaman timur dengan abortus

imminens + KET,dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 1 bulan yang

lalu,Klien mengatakan telat bulan ±3 bulan,sebelumnya 1 bulan yang lalu keluar

darah pervagina sedikit,BAK ada,BAB ada.

3. Riwayat kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat melakukan pengkajian pada hari kamis tanggal 20 Juni 2019 jam
08.45, klien post operasi Laparatomi atas indikasi KET (Kehamilan

Ektopik) 1 hari yang lalu di rawat di ruangan Recorvery Room (RR)

dengan keluhan nyeri pada luka bekas operasi, nyeri yang hilang

timbul seperti di sayat-sayat dan makin nyeri saat melakukan

pergerakan atau aktivitas, skala nyeri 4-5.

Klien mengeluhkan kakinya terasa berat dan sakit saat di angkat,

sehingga semua aktivitas klien di bantu oleh keluarga dan perawat.

Klien mengatakan nafsu makannya menurun,klien tidak mampu

menghabiskan 1 porsi makan..Klien juga mengatakan kepalanya terasa

pusing,badannya terasa lemah. Bayi klien tidak mampu diselamtkan

karena kondisi hamil nya diluar Rahim.Klien mengatakan belum

mandi, bandannya tampak berkeringat, rambut klien tampak

berminyak dan lepek, klien terpasang kateter dan infus. Hasil

pengkajian tanda-tanda vital : Tekanan Darah: 90/50 mmHg, Suhu :

36,6 0C, Pernafasan : 20 kali/menit, Nadi : 70 kali/menit.

29
 2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien pertama kali dirawat di rumah sakit di operasi Laparatomi,

sebelumnya pasien melahirkan secara normal. Klien tidak pernah di

rawat dengan penyakit paru-paru, diabetes mellitus, jantung,ginjal &

hipertensi.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluraga klien tidak ada menderita penyakit keturunan seperti hipertensi,

diabetes militus, penyakit menular & kejiwaan.

GENOGRAM

Keterangan:
: Perempuan

30
 : Laki-laki

: Pasien

: Meninggal

…………. : Tinggal Serumah

4. Riwayat Menstruasi

Menarche :13 Tahun

Siklus Haid :29 hari

Lama Haid :7 Hari

:3 kali
Ganti Duk sehari

Masalah selama haid :Nyeri pada hari pertama haid

Pendarahan :Hnya darah bercak hitam sedikit yang keluar pada daerah vagina.

5. Riwayat Kehamilan
HPHT :27 -03-2019
Kehamilan :Post Op Laparatomi atas indikasi KET

6. Riwayat Persalinan
Anak :3 orang

ANAK PERSALINAN

31
Anak 1 Normal
Anak 2 Normal
Anak 3 Normal
Anak 4 Laparatomi indikasi KET

a. Pemeriksaan fisik pada ibu

Kesadaran : Compos Mentis

: 44/160
BB/TB
Tanda Vital

Suhu :36,6

Pernafasan :20x/menit

Nadi :70x/menit

TD :90/50 mmHg

1) Kepala
• Rambut
Kepala normochepal, rambut klien panjang berwarna hitam, tampak

sedikit berminyak dan berbau lepek, tampak sedikit berketombe, tidak

ada teraba adanya benjolan, lesi dan luka.

• Mata
Mata tampak simetris kiri dan kanan sklera tidak ikterik, konjungtiva

anemis, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, mata bersih,

klien tampak tidak memakai alat bantu penglihatan dan ukuran pupil

2mm/2mm.
• Telinga

32
 Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ditemukan

peradangan, fungsi pendengaran baik .

• Hidung
Hidung tampak simetris, tidak tampak adanya secret, tidak ada sinus dan

polip, fungsi penciuman baik dan tidak terpasang oksigen.

• Mulut & Gigi

Bibir dan mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan pada

mulut, klien tidak memakai gigi palsu, gigi utuh tidak ada yang

berlobang, gigi klien tampak kurang bersih dan berbau, tidak ada

stomatitis, tidak ada caries gigi, dan fungsi pengecapan normal.

2) Leher
• Tampak tidak ada pembesaran kelenjar tyroid pada bagian leher pasien,tampak

tidak ada luka

3) Thorak
• Payudara
Bentuk payudara simetris kiri dan kanan, belahan payudara tampak

memerah dan mengelupas dikarenakan biang keringat, warna sekitar areola

hitam kecoklatan (Hiperpegmentasi), putting susu tampak menenjol,

payudara terasa lembek.

• Paru-paru
I : Simetris kiri-kanan, pengembangan/pergerakan dinding

dadasimetris,tidak tampak adanya pembengkakan,

tidak tampak adanya perlukaan

P :Tidak teraba adanya pembengkakan, tidak ada nyeri tekan,

pergerakan dinding dada teraba, taktil vemitus teraba sama

kuatpada lapang paru kiri dan kanan.

P :Sonor di kedua lapang paru.

A :Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan
• Jantung

33
 I :Simetris kiri dan kanan, pergerakan jantung normal, dinding dada

tidak ada benjolan.

P : Tidak ada nyeri tekan

P : Suara jantung redup
A : Bunyi jantung normal lup- dup
• Abdomen
I :Bentuk abdomen simetris, warna kulit disekitar pusat berwarna

coklat, terdapat stirae gradivarum, terdapat luka operasi

Laparatomi dengan jenis memanjang atau horizontal tertutup

perban dengan ukuran panjang sekitar 10 cm, lebar 1-2 cm.

A : Bising usus Normal 12 kali / menit

P :Involusi uterus baik, TFU: 2 jari dibawah pusat dan konsistensi uteri

baik dan keras.

P : Tympani
Fundus Uteri
Tinggi :2 Jari dibawah pusat Posisi
:Tengah
Kontraksi :Teraba Keras
4) Ekstemitas
• Atas :
Pasien keadaan lengkap kiri dan kanan, terpasang RL/Transfusi sebelah

kanan, terpasag Nacl sebelah kiri.

• Bawah :
Pasien keadaan lengkap kiri dan kanan, simetris kiri kanan, tidak

ada terdapat pembengkakan, tidak terdapat lesi, tidak terdapat

kelainan.

5) Genitalia
Klien terpasang kateter dengan jumlah urine pengeluaran dari jam
08:00 – 12:00 400 cc dan klien memakai pembalut.

6) Integumen

34
 Keadaann turgor kulit baik, tidak ada lesi, kulit tampak berkeringat, kaki tampak

oedem, tidak ada nyeri tekan, warna kulit sao matang.

b. Data biologis

NO AKTIVITAS SEHAT SAKIT

35
1. Nutrisi
Makan
- Menu -Nasi,lauk pauk -Nasi,sayur,buah,lauk
- Porsi - 1 piring habis -½ porsi yang ada
- Makanan kesukaan Sate
- Pantangan - Tidak ada -Makanan berminyak
Minum
- Jumlah - 7 gelas/hari -4 gelas/hari
- Minum Kesukaan - Jus
- Pantangan - Tidak ada
Eliminasi
2.
BAB
- Frekuensi -1 x/hari
- Warna -Kuning kecoklatan -Semenjak post op
- Bau - Khas klien belum ada BAB
- Konsistensi - Padat
- Kesulitan - Tidak ada
BAK -5 x/hari
-Frekuensi - Kuning
- Warna - 400 Ml
- Khas
-Bau - Kuning
- Cair
- Konsiestensi - Khas
- Tidak ada`
- Kesulitan - Cair
Istirahat & tidur - Nyeri pada bagian
- Jam 22.00 abdomen
- Waktu tidur - 7 jam
- Lama Tidur - Jam 21.00
Personal Hygiane -8 jam
-2x/hari
- Mandi - 1x/2hari
-Cuci Rambut -3x/hari
-Gosok Gigi -1x/minggu
-Potong kuku

c. Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi makana,minuman.

d. Data psykologis

36
 Pada tahap ini klien mampu menerima kenyataan bahwa anaknya sudah

meninggal, Klien awalnya merasa bersalah karna pada saat hamil pasien tidak

mengetahui bahwa klien sedang hamil. Namun sekarang klien maupun keluarga

sudah mampu menerima ini semua. Berdasarkan hasil pengkajian psikologis

pasien berada pada tahap accaptane.

e. Data sosial ekonomi

Klien merupakan seorang ibu rumah tangga dengan tiga orang anak . Suaminya

bekerja sebagai wirausaha.Sumber kebutuhan sehari hari didapatkan dari hasil

kerja suaminya.Keluarga klien dapat digolongkan dalam kelompok sosial

menengah. Klien menggunakan BPJS selama dirumah sakit.

f. Data spiritual
Klien mengatakan beragama islam dan rajin beribadah. Klien tidak

melaksanakan sholat seperti biasa karena keadaannya saat sekarang ini. Klien

tampak tenang setelah melakukan proses Post Operasi Laparatomi.

g. Data penunjang
Tanggal Pemeriksaan 20-06-2019

No Nama Jumlah Satuan Nilai Rujukkan

Pemeriksaan
1 HGB 3,5 ( g/dl ) W 12.0-14.0

2 RBC 1,25 ( 10’6/ul ) W 4.0 - 5.0

3 HCT 10,6 (%) W 37.0 – 43.0

4 WBC 10,78 (10’3/ul) 5.0 – 10.0

37
 Tanggal Pemeriksaan 21-06-2019

No Nama Jumlah Satuan Nilai Rujukkan

Pemeriksaan

1 HGB 12,1 ( g/dl ) W 12.0-14.0

2 RBC 4,29 ( 10’6/ul ) W 4.0 - 5.0

3 HCT 35,0 (%) W 37.0 – 43.0

4 WBC 8,54 (10’3/ul) 5.0 – 10.0

h. Data pengobatan

NO NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI

1 CEFTRIAXONE 2 gr 1x1

2 Inj Vit C 1 amp 1x1

3 As.Mefanamet 500 g 3x1

4 RL Drip Ketorolac 500 cc 1x IV

5 Transfusi darah 6 20 Ml 1x1

kolf Tanggal 20 juni

2019

38
i. Data fokus
DS:
• Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi.
• Klien mengatakan nyeri seperti di sayat- sayat dan terasa hilang timbul.
• Klien mengatakan susah untuk istirahat dan tidur karena nyeri pada luka Post

Operasi Laparatomi.

• Klien mengatakan makin terasa nyeri pada saat melakukan pergerakan

atau aktivitas.
• Klien mengatakan takut untuk bergerak karena ada bekas luka Post Operasi

Laparatomi di bagian abdomen.

• Klien mengatakan semua aktivitas di bantu oleh perawat dan keluarga.

• Klien mengatakan sering merasa pusing.
• Klien mengatakan nafsu makan menurun
• Klien mengatakan belum mandi sejak 2 hari yang lalu.
• Klien mengatakan bandannya berkeringat dan lengket.
• Klien mengatakan tidak bisa kekamar mandi.
• Klien belum mampu melakukan aktivitas ringan.
DO :
• Klien tampak meringis karena nyeri pada luka post op
• Klien tampak lemah.
• Klien tampak lemas.
• Terdapat luka Post Operasi Laparatomi horizontal dengan panjang 10 cm, lebar 1-2

cm pada abdomen klien.

• TampakSkala nyeri 4-5.

• Aktivitas klien sepenuhnya di bantu oleh perawat.
• Klien tampak melindungi daerah jahitan.
• Klien tampak menahan sakit.
• Luka tampak di balut dengan verban.
• Klien tampak tidak mampu menghabiskan 1 porsi makanan
• Dilakukan transfuse darah 6 kolf pada tanggan 20 juni 2019
• TD : 90/50mmHg

39
• S : 36,60C
• N : 75 kali / menit
• R : 20 kali / men
• HB :3,5
• Klien dalam keadaan badrest.
• Wajah klien tampak berminyak.
• Klien tampak terpasang infus.
• Klien tampak terpasang kateter.
• Badan klien tampak berkeringat.

40
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS:

• Pasien mengatakan
nyeri pada luka

41
 • Post Operasi laparatomi Nyeri Agen pencedera
• Klien mangatakan fisik
DO: kurang nyaman
• Pasien Post Operasi
Laparatomi
tanggal 19juni 2019 jam
09:00 atau 1 hari yang lalu
Skala nyeri 4-5 nyeri
sedang.
Post op hari ke-2
Ekspresi wajah meringis
Terdapat bekas
operasi pada
perut, tepatnya
dibawah pusat
memanjang
kebawah
panjang ±10
cm,masihh
tertutup perban.
TTV:
TD : 90/50mmHg
S : 36,60C
N : 75 kali / menit
R : 20 kali / menit

2 DS:

42
 • Klien mangatakan Gangguan Mobilitas Penurunan
• susah mengangkat Fisik Kekuatan Otot
• kedua tungkai
DO: bawahnya
• Klien mengatakan
• ••
nyeri kalau
•
memeringkan
badannya atau
berktifitas
Klien mangatakan post
operasi tanggal 19 juni
2019 atau 1 hari yang
lalu
Klien terlihat terbaring lemah
ditempat tidur
Post op hari ke-2
Klien tampak lemah
Tampak luka insisi operasi
pada daerah abdomen 10 cm.
Tampak kekuatan otot +3
dapat melawan gravitasi tetapi
lemah

43
3. DS: Klien mangatakan nafsu Defisit
• makan menurun Perawatan
• Klien mengatakan badan Risiko Peningkatan
DO: terasa lemah Nutrisi Kebutuhan
• Metabolisme
Klien tampak tidak mampu
• menghabiskan 1 porsi
• makanan
DS: Klien tampak lesu
• Klien tampak lemah
•
•
Klien mengatakan belum
DO:
• • mandi sejak 2 hari yang
4. lalu.
•
Klien mengatakan
bandannya berkeringat dan
lengket.
Klien mengatakan tidak
bisa kekamar mandi.

Klien dalam Kelemahan

keadaan badrest. Defisit
Diri
Klien tidak mampu
mandi
Wajah klien tampak
berminyak.

3.2 Diagnosa keperawatan

1) Nyeri berhubungan dengan Agen pencedera fisik dibuktikan dengan
ekspresi wajah meringis, skala nyeri 4-5 ..

44
2) Gangguan mobilitas fisik b.d Penurunan Kekuatan Otot d.d fisik lemah, kekuatan

otot +3.

3) Resiko deficit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme

4) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan

kebutuhan masih dibantu.

45
 3.3 Intervensi

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi (SIKI)

(SDKI) Hasil

(SLKI)
1. Nyeri b/d Agen pencedera fisik d/d ekspresi Setelah dilakukan intervensi O:
keperawatan selama 1x 8 jam maka Manajemen Nyeri
wajah meringis • •
ekspetasi membaik dengan kriteria • T:
hasil : Manajemen Kenyamanan Lingkungan
• Pemantauan Nyeri
• Tingkat Nyeri
• Kontrol nyeri
• Status kenyamanan Latihan Pernapasan
• E: Terapi Relaksasi

• Edukasi Manajemen Nyeri

• Edukasi Teknis Napas
• Edukasi Penyakit
• K: Pemantauan Skala Nyeri

• Kolaborasi Pemberian Obat Analgetik

46
2. Gangguan mobilitas fisik b/d Penurunan Setelah dilakukan intervensi O: Dukungan Ambulasi
Kekuatan Ototd/d fisik lemah. keperawatan selama 1x 8 jam maka • •
ekspetasi membaik dengan kriteria hasil : • Dukungan Mobilisasi
• Mobilitas Fisik • T: Manajemen Lingkungan
• Toleransi Aktivitas
Pengaturan Posisi
• E: Terapi Aktivitas

• Edukasi Latihan Fisik

• K: Edukasi Teknik Ambulasi

• Kolaborasi Pemberian Obat

3. Resiko deficit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan intervensi O: Pemantauan Nutrisi

dengan peningkatan kebutuhan keperawatan selama 1x 8 jam maka • •
metabolisme . ekspetasi membaik dengan kriteria hasil : • T: Manajemen Nutrisi
• Status Nutrisi
• Nafsu Makan Pemantauan Tanda Vital
• E: Pemberian Makanan

• K: Edukasi Nutrisi

47
 • Kolaborasi Dengan Ahli Gizi

4 Defisit perawatan diri b/d kelemahan d/d Setelah dilakukan intervensi O:

Manajemen Lingkungan
kebutuhan masih dibantu. keperawatan selama 1x 8 jam maka •
ekspetasi membaik dengan kriteria hasil : • T: Dukungan Perawatan Diri Mandi
• Perawatan Diri •
• Mobilitas Fisik • E:
Perawatan Tubuh
• Tingkat kanyamanan
Pengaturan Posisi
• Edukasi Perawatan Diri

48
 3.4 Implementasi

NO Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

1. 20-06-2019 Nyeri b/d Agen 09.00 O: Membantu Klien Mangindetifikasi S:

pencedera fisikd/d • nyeri •
ekspresi wajah • • O: Klien mengatakan nyeri pada luka post
meringis • T: Mambatasi Pengunjung • •
• • • Op Laparatomi
• E: Melakukan Pemantauan Nyeri
Klien mangatakan badan terasa lemah
•
• Melakukan Pemberian Obat A:
Ekspresi wajah meringis
Latihan Pernapasan • P:
K: • Skala nyeri 4-5
• Terapi Relaksasi •
Terdapat bekas operasi pada perut, tepatnya
dibawah pusat memanjang
kebawah panjang ±10 cm
MengajarkanTeknik Relaksasi
Masalah belum teratasi
Melakukan Pemantauan Skala
Nyeri Intervensi dilanjutkan

Kolaborasi Pemberian Analgetik Mempertahankan teknik pernapasan

• Mempertahankan teknik relaksasi

49
 • Pemberian Obat

2. 20-06-2019 Gangguan mobilitas 10.00 O: Memberikan Dukungan Ambulasi S:

fisik b/d Penurunan • • • Klien mangatakan susah mengangkat
Kekuatan Otot d/d fisik • Mengatur Posisi • kedua tungkai bawahnya

lemah Mengidentifikasi mobilitas fisik Klien mengatakan nyeri kalau

T: O:
pasien
• •
memeringkan badannya atau berktifitas
• E: • A:
Mmefasilitasi aktivitas mobilisasi • P:
•
Melakukan Terapi Aktivitas Klien terlihat terbaring lemah ditempat
•
tidur
Anjurkan melakukan Latihan Fisik
Klien tampak lemah
Anjurkan Melakukan Ambulasi
Masalah belum teratasi

• Intervensi dilanjutkan
• Dukungan Ambulasi
• Terapi Aktivitas

3. 20-06-2019 Resiko deficit nutrisi 11.00 O: Melakukan pemantauan Nutrisi S: Klien mangatakan nafsu makan
berhubungan dengan • • menurun
Mengindetifikasi asupan makanan •
peningkatan kebutuhan • • O: Klien mengatakan badan terasa lemah
metabolism
Melakukan Pemantauan Tanda
•

50
 • A:
T: Vital Klien tampak tidak mampu
• P:
•
Memberikan Makanan yang tinggi menghabiskan 1 porsi makanan
E: protein
Klien tampak lesu
• K:
• Ajarkan diet yang di programkan

Kolaborasi dengan ahli Masalah belum teratasi

gizi masalah Nutrisi

• Intervensi dilanjutkan
•
Observasi pemberian makan klien
sedikit tapi sering
• Pantau intake dan output

4. 20-06-2019 Defisit perawatan diri 12.00 O: S: Klien mengatakan belum mandi sejak
b/d kelemahan d/d • Memberikan Dukungan Perawatan • 2 hari yang lalu.
Diri Mandi •
kebutuhan masih dibantu Klien mengatakan bandannya
T:
Melakukan Perawatan Tubuh O: berkeringat dan lengket.
•
• E: Mengatur Posisi • •

51
 • • A:
Klien dalam keadaan badrest.
Mengajarkan bagaimana cara
Klien tidak mampu mandi
Perawatan Diri yang benar
Wajah klien tampak berminyak.
• P: Masalah belum teratasi.

• Intervensi dilanjutkan.

NO Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

1. 21-06-2019 Nyeri b/d Agen 08.00 O: Membantu Klien Mangindetifikasi S: Klien mengatakan sudah tidak nyeri
pencedera fisikd/d • nyeri • pada luka post Op Laparatomi
ekspresi wajah • • • O:
meringis • Mambatasi Pengunjung • Klien mangatakan badan terasa santai

52
 •
T: Melakukan Pemantauan Nyeri Ekspresi wajah rileks
• •
E: Melakukan Perawatan Luka pada A: Terdapat bekas operasi pada perut sudah
•
luka post Op Laparatomi kering dan bersih, tepatnya dibawah pusat
• • P:
memanjang kebawah panjang ±10 cm
• •
Melakukan Pemberian Obat
K: Masalah teratasi
Latihan Pernapasan
•
Intervensi dihentiksn
Terapi Relaksasi

Mengajarkan Teknik Relaksasi

Melakukan Pemantauan Skala

Nyeri

Kolaborasi Pemberian Analgetik

2. 21-06-2019 Gangguan mobilitas 09.00 O: Memberikan Dukungan Ambulasi S:
fisik b/d Penurunan • • • Klien mangatakan sudah mampu untuk
Kekuatan Otot d/d fisik • Mengatur Posisi • duduk dan berjalan

lemah Mengidentifikasi mobilitas fisik Klien mengatakan tidak terasa nyeri

T: pasien
O: kalau memeringkan badannya atau
•
• E: •
Mmefasilitasi aktivitas mobilisasi berktifitas
• • A:

53
 •
Melakukan Terapi Aktivitas

Anjurkan melakukan Latihan Fisik Klien terlihat tampak mampu berjalan

sendiri walaupun masih dibantu sedikit
Anjurkan Melakukan Ambulasi oleh keluarga Klien tampak rileks

• P: Masalah teratasi

• Intervensi dihentikan

3. 21-06-2019 Resiko deficit nutrisi 10.00 O: Melakukan pemantauan Nutrisi S: Klien mangatakan nafsu makan
berhubungan dengan • •
Mengindetifikasi asupan makanan • meningkat
peningkatan kebutuhan •
metabolism

54
T: Melakukan Pemantauan Tanda O: Klien tampak mampu menghabiskan 1
• porsi makanan
Vital •
E:
Memberikan Makanan yang tinggi
• K: A: Masalah teratasi
• protein
• P:
Ajarkan diet yang di programkan

Kolaborasi dengan ahli

gizi masalah Nutrisi
• Intervensi dihentikan

55
4. 21-06-2019 Defisit perawatan diri 11:00 O: S: Klien mengatakan sudah mandi
b/d kelemahan d/d • Memberikan Dukungan Perawatan • sebelum pulang dari RS.
Diri Mandi T: •
kebutuhan masih dibantu • Melakukan Perawatan Tubuh Klien mengatakan bandannya sudah
• Mengatur Posisi E: O: segar.
• Mengajarkan bagaimana cara •
• A: Klien tampak sudah bersih
Perawatan Diri yang benar
Wajah klien tampak segar
• P: Masalah teratasi.

• Intervensi dihentikan

56
57