LOGO KOP

LSP LSP

Nomor : ........................
Lamp : .........................
Perihal : Permohonan Pengajuan Kerjasama UKK

Kepada Yth,
Ketua Umum PASKI
Di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami mengajukan permohonan kerjasama Uji Kompetensi Keahlian kepada
Organisasi Profesi (PASKI) dengan LSP P1............... Bersama ini kami lampirkan
1. Daftar calon peserta UKK
2. Surat pernyataan sedia di supervisi
3. Pas foto

Demikian surat permohonan kerjasama ini kami buat untuk dapat ditindak lanjuti, atas perhatian dan
kerjasaman nya kami ucapkan terima kasih.

...........,........,...................
Ketua LSP P1...........

.........................................

Daftar nama calon peserta uji kompetensi keahlian

No Nama Lengkap TTL Kompetensi Alamat No TLP Email
Keahlian Rumah
 ...........,........,...................
Ketua LSP P1...........

.........................................

Pas Foto
 Peserta Uji Kompetensi Keahlian Asisten Keperawatan
SMK .................................Tahun Pembelajaran 2018/2019

Nama : ____________________________
Ttl : ____________________________
Nis : ____________________________
Nisn : ____________________________
No. Peserta : ____________________________

3X4 3X4 4X6 4X6

Catatan :
Kertas HVS ukuran A4 70 gram
Tulisan times new roman ukuran 12, dengan Spasi 1.5, before 0 after 6 rata kanan
ukuran left 4cm, right 3cm, butom 3cm, top 3cm
Foto background merah dengan kertas doff
Dokumen asli di scan warna masukkan dalam CD/flasdisk dan kirim ke email
paski1945@yahoo.com untuk hard copy gabungkan dalam satu businees file +
CD/flasdisk ke alamat SMK AYUDA HUSADA Jl. Untung Seropati Gg. Angrek
No 62 Kecamatan Karawaci Tanggerang TLP. 0818671319, 082233567954,
082110198245.
Contoh Surat Pernyataan Kesediaan di supervisi

LOGO KOP
LSP LSP

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :

Sesuai dengan surat kesediaan bekerjasama dengan Organisasi Profesi (PASKI), maka dengan ini LSP
P1 SMK ……. bersedia dilakukan Supervisi pada saat berlangsungnya kegiatan UKK oleh PASKI

Demikian surat pernyataan ini saya buat, atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terimakasih

...........,........,...................
Ketua LSP P1..............

.........................................