PUSKESMAS Lembar Kerja Stabilisasi/Rujukan Maternal

Nama pasien :_______________________ umur ___________thn

G___ P___ A___ hamil ______mgg Nadi _____x/mnt TD ____/_____mmHg RR _____x/mnt suhu____ oC DJJ____x/mnt
Tanggal ___________ jam __________
Alasan dirujuk. Beri tanda dan catat semua yang sesuai.

 Pendarahan  Pre/Eklampsia  Partus Macet  Persalinan Prematur  Sepsis

Riwayat  Usia kehamilan _____ mg
 Baru melahirkan
 Nyeri ___ ya ___ tidak
 Kontraksi

Fisik  Nadi >100. nadi:
 Sakit kepala  Partograf grs “bertindak”  < 37 minggu  Demam, S > 38.0
 Nyeri Abdominal  inpartu > 20 jam  Ketubaan Pecah  Bingung
 Edema  Persalinan macet  kontraksi >10 menit  Terlihat sakit
 Infeksi Kandung Kemih
 Diastolik TD >100 Penurunan 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5 Usia Kehamilan: mg DJ: /men S: oC

 Sistolik <100: /  Edema  Lama persalinan ____ jam kontraksi ___ x 10 men___dtk TD: / mm Hg
 Moulase Ketuban Pecah: jam
 DJJ: /menit
Lab  Hb: g/dl  Proteinuria: + ++ +++ Lekosit ____ LEA ___  Lekosit >12K : K

Diagnosa lain /Catatan: ___________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Syok
 Pasien dengan Nadi >100 dan TD sistolik < 100 mm Hg
Pasang infus 2 jalur, jarum no 16 18 Guyur RL

NaCl 0.9% 1 Liter/15mnt. TD ____ /____ mm Hg. Waktu _____
__ Ulangi 1 Liter jika masih hipotensi: TD _____ /_____ mm Hg. Waktu ___________ Diuresis ______cc/jam
Ancaman/Persalinan Prematur
 Ibu dengan usia kehamilan 24 - 37 minggu
Dexamethasone 6 mg IM per 12 j. Waktu ___________ __ Dosis kedua diberikan. Waktu ___________
__ Dosis ketiga diberikan. Waktu ___________ __ Dosis keempat diberikan. Waktu ___________
 Nifedipine* 20 mg po. Waktu ___________
__ Dosis kedua diberikan 30 menit kemudian bila kontraksi tidak berhenti . Waktu ___________
__ Pemeliharaan: Nifedipine 20 mg per 4 jam. Waktu ___________
(* Berikan hanya apabila tidak ada tanda infeksi, atau shock)
 Ampicillin 2 g IV tiap 6 jam, waktu ________ dosis #2 _________ dosis #3________ dosis #4__________
Preeklampsia
 Dosis Awal ___ MgSO4 4g IV (20 ml MgSO4 konsentrasi 20%) bolus dalam 10 menit. Waktu ___________
ATAU ___ MgSO4 4g IV (10 ml MgSO4 konsentrasi 40% + akuades 10 ml) bolus 10 menit
 Dosis Rumatan ___ MgSO4 6g IV (15 ml MgSO4 40% dalam RL 500cc) selama 6 jam. Waktu ___________
 Pasang kateter menetap
Sepsis
 Ibu dengan __ demam atau __ ketuban pecah >18 jam. Pilih salah satu:
___ Ampicillin 2 g IV tiap 6 jam DAN Gentamisin 180 mg IV tiap 24 jam. Waktu ___________
___ Ceftriaxone 1 g IV per 24 jam. Waktu ___________
Pendarahan
 Jangan lakukan periksa dalam kalau ibu hamil > 20 weeks DAN terdapat perdarahan
 Setelah melahirkan
____ Periksa kelengkapan plasenta
____ Pastikan tidak adanya robekan
____ Pastikan kandung kemih tidak penuh
____ Masase uterus
____ KBI/KBE
Catatan: ______________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pemeriksaan Fisik Sesaat Sebelum Dirujuk (isi dan lingkari yang sesuai)
TTV Suhu _______oC nadi _______ RR _______ TD ______/______ mm Hg Sat O2 ________% BB ________kg
KU baik sedang buruk composmentis gelisah bingung tdk sadar
Jantung Regular takikardia tdk murmur murmur sistolik diastolik ____ /6+
Paru bersih kanan kiri ronki penurunan suara napas
Abd lembut Nyeri tekan kanan kiri ___quad nyeri lepas hepato- spleno- megaly
Neuro sadar refleks pupil normal refleks patela ___/___
Obst cervix ______ cm penipisan ______ % penurunan_______ ket _____ warna air ket _______ berdarah/tdk laserasi

Institusi penerima __________________________ Dokter penerima _________________________ Waktu diterima ____________________

Dokter Puskesmas ______________________________________ Tgl_____________________________ Waktu _____________________________
Puskesmas __________________ Nama Pasien: _______________________________________
Tanggal Lahir:_____________________BB: ___________ kg

Tanggal dan Waktu Keterangan