Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 07 / 08 / 2021
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SD NEGERI 6 GENTENG
2 NSS 101052508011 NPSN 20525823
3 Alamat Sekolah Genteng Kulon
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Widra Enprianto
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3510201403800004 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku

6 Jenis Kelamin L
7 Tempat, Tanggal Lahir Banyuwangi ,
8 Nama Ibu Kandung Endang Sulastri
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Dsn Nganjukan
Dusun NGANJUKAN
Kelurahan / Desa KARANGSARI
Kecamatan Kec. Sempu
Kabupaten / Kota Kab. Banyuwangi
Propinsi Prov. Jawa Timur
Lintang Bujur
10 Agama Islam
11 N P W P 9 6 - 5 6 3 - 6 4 5 - 9 - 6 2 7 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak WIDRA ENPRIANTO
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri Siti Fatimah
Pekerjaan Suami / Istri Tidak bekerja
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai Guru Honor Sekolah
17 Jika PNS, NIP
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah m
19 NIGB 198003142021211004 ) Diisikan bagi yang berstatu
20 NUPTK 3646758659200032 ) Diisikan bagi yang sudah m
21 Jenis PTK Guru Mapel
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 800/039/429/2004

Page 1
 Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan 1 7 0 7 2 0 0 4
25 Lembaga Pengangkat Lainnya
26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S
29 Pangkat / Golongan
30 Sumber Gaji APBD Kabupaten/Kota
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah m
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah m

Penugasan
33 No Surat Tugas 810/026/429.101/2021
34 Tgl Surat Tugas 0 5 0 2 2 0 2 1
35 TMT Tugas 0 1 0 2 2 0 2 1
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 3 8 3 4 5 6 1 9 1 8
E-Mail widraenpritok.1@gmail.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

1 Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

Page 2
 Formulir PTK

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN

Page 3
 Formulir PTK

No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

1 UKG Uji Kompetensi Guru Kementerian Pendidikan da 2015

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jab

Page 4
 Formulir PTK

RIWAYAT KEPANGKATAN

No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan
Studi Masuk Lulus
1 Pendidikan KeS1 S.Pd Ya 2002 2006

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi No Registrasi
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT

RIWAYAT KARIR GURU

Sts Lembaga
Jenis Jenis No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Kepegaw Pengang
Lembaga PTK Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
aian kat
1 SD / sedera
Sekolah PPPK Guru KelasSDN 5 SET810/010/422021-01-2 2021-01-0 2025-12-3 SDN 6 GE

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SD NEGERI 6 GENTENG Pendidik/Tenaga Kep

Page 5
 Formulir PTK

Sri Suparmiati, S.Pd Widra Enprianto

NIP: 196403211987032006 NIP:

Page 6
 Formulir PTK
N F-PTK

25823

diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

1 4 / 0 3 / 1 9 8 0

RT 5 RW 3
Kode Pos 6 8 4 6 8

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 7
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

a yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk

Page 8
 Formulir PTK

Sampai Masih
Dari Tahun
Tahun Menerima

Penerbit

enggara Tahun Peran

blikasi Keterangan

Sampai
Dari Tahun Status
Tahun

Page 9
 Formulir PTK
Sampai
Nominal Status
Tahun

TMT Tambahan TST Tambahan

Tahun Instansi

Tahun Skor

2015 50

Masa Kerja Masa Kerja

Gaji Pokok
Tahun Bulan

TMT Jabatan

Page 10
 Formulir PTK

Masa Kerja Masa Kerja

gkat Golongan
Tahun Bulan

Tahun
NIM Masih Smt IPK
Lulus
2006 2005.146 Tidak 0 0

No Registrasi No. Peserta

TMT Jabatan

Tempat TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja Kerja
SDN 6 GEH. ABDUL SEMUA MATA PELA

aran data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Page 11
 Formulir PTK

Widra Enprianto
NIP:

Page 12