SUMPAH/JANJI KARYAWAN

UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
JABATAN :

ADALAH KARYAWAN RSIA LOMBOK DUA DUA LONTAR SURABAYA MENYATAKAN BERJANJI
DENGAN MENGANGKAT SUMPAH AKAN MERAHASIAKAN SEGALA HAL TENTANG INFORMASI
MEDIS/ KESEHATAN PASIEN RS PROKLAMASI KARAWANG YANG TERTULIS DIDALAM BERKAS
REKAM MEDIS PASIEN YANG SAYA KELOLA. JANJI KERAHASIAAN INI TETAP AKAN SAYA
PEGANG BAIK SELAMA SAYA MASIH BEKERJA DI RSIA LOMBOK DUA DUA LONTAR SURABAYA
MAUPUN SETELAH SAYA KELUAR ATAU BERHENTI BEKERJA.

SURABAYA, / /2019
SAYA YANG BERJANJI

(NAMA JELAS)

SAKSI :

TTD TTD

( ) ( )

LAFAL SUMPAH JABATAN PENGELOLA REKAM MEDIS

DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA AKAN MERAHASIAKAN SEGALA SESUATU HAL
TENTANG INFORMASI MEDIS/KESEHATAN PASIEN YANG TERTULIS DALAM BERKAS REKAM
MEDIS PASIEN YANG SAYA KELOLA.
SAYA AKAN MENJAGA RAHASIA MEDIS PASIEN BAIK SELAMA SAYA BEKERJA DI RSIA LOMBOK
DUA DUA LONTAR SURABAYA MAUPUN SETELAH SAYA BERHENTI ATAU KELUAR DARI RSIA
LOMBOK DUA DUA LONTAR SURABAYA
 BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN
PENGELOLA REKAM MEDIS

PADA HARI INI ………… TANGGAL ………. TAHUN 2019, SAYA DIREKTUR RSIA LOMBOK DUA DUA
LONTAR SURABAYA, TELAH MENGAMBIL SUMPAH JABATAN PARA PENGELOLA BERKAS REKAM
MEDIS RSIA LOMBOK DUA DUA LONTAR SURABAYA UNTUK MENJAGA KERAHASIAAN DARI
SEMUA INFORMASI MEDIS/KESEHATAN YANG TERTULIS DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN.
PENGAMBILAN SUMPAH DILAKUKAN SECARA ISLAM DAN DIHADIRI OLEH BEBERAPA ORANG
SAKSI.

Surabaya,
DIREKTUR RS ……….

TTD

( )

SAKSI SAKSI :

TTD TTD TTD

( ) ( ) ( )