Pencegahan

Peluang Penilaian Tingkat

Unit Risiko/masalah potensial yang mungkin Penyebab Akibat jika Risiko/ Upaya Penanganan Tindak Penanggung
No Kejadian Dampak Risiko
Pelayanan terjadi terjadinya terpapar Minimalisasi jika terkena risiko Lanjut jawab
(Probabilitas) (Severity) (Grading)
Risiko
UKP
1 Pendaftaran Petugas salah mengambil family folder Sering terjadi Mayor Tinggi Petugas Salah riwayat Petugas Penelusuran kembali Monitoring Petugas
teledor pengobatan disiplin pasien SOP Pendaftaran
dan diagnosis melakukan Identifikasi dan rekam
SOP pasien dan medis
Identifikasi SOP
pasien dan Pendaftaran
SOP
Pendaftaran

Mengecek
kembali
kesesuaian
identitas
pasien dengan
meminta
identitas lain
(KTP, KIS)
Petugas salah mengirim rekam medis ke poli Sangat sering Minor Moderat Petugas Keterlambata Petugas Mengirim kembali Monitoring Petugas
lain terjadi teledor n dalam menanyakan rekam medis ke poli SOP Pendaftaran
pelayanan kembali poli yang benar Pendaftaran dan Rekam
yang dituju dan Medis
kepada pasien keterampilan
petugas
2 Poli Umum Dokter salah mendiagnosis Jarang terjadi Mayor Tinggi Dokter tidak Kesalahan Dokter Menelusuri pasien dan Usulan Petugas Poli
melakukan dalam terapi membaca melakukan pemeriksaan pelatihan atau Umum
SOAP sesuai dan kembali ulang peningkatan
SOP kemungkinan pedoman kapasitas
muncul efek pelayanan dokter
yang tidak klinis dan SOP
diinginkan Layanan
Klinis
Dokter salah mengidentifikasi pasien (salah Sering terjadi Mayor Ekstrim Banyaknya Kesalahan Mengecek Penelusuran kembali Mengisi Petugas Poli
orang karena nama sama) nama yang terapi dan kembali pasien identitas lain Umum
sama penulisan identitas seperti umur,
menyebabkan rekam medis pasien jika nama KK dan
petugas salah nama sama. alamat secara
identifikasi Mengecek lengkap.
kesesuaian
identitas lain
selain nama
(alamat, umur)
 Tidak menggunakan APD Sering terjadi Moderat Tinggi Petugas Terpapar Menggunakan Mencuci tangan dengan Monitoring Petugas poli
teledor cairan tubuh APD pada sabun dan air yang pelaksanaan umum
pasien, pasien risiko mengalir penggunaan
kemungkinan tinggi dan APD
terinfeksi pasien risiko
pasien risiko infeksi
tinggi
3 Poli Gigi Menggunakan peralatan yang tidak steril Jarang terjadi Mayor Tinggi Petugas Infeksi silang Mempersiapka Penelusuran dan Monitoring Petugas poli
teledor, alat pasien n alat monitoring pasien yang sterilisasi gigi
sterilisasi cadangan. terpapar alat,
rusak, mati Mengisi pengisian
listrik bensin pada genset dan
genset kalibrasi alat
Melakukan
sterilisasi alat
segera setelah
selesai
digunakan
Terpapar dengan cairan tubuh pasien Sering terjadi Moderat Tinggi Petugas tidak Resiko Menggunakan Mencuci tangan/bagian Monitoring Petugas poli
menggunakan infeksi APD tubuh yang terkena pelaksanaan gigi
APD dengan sabun dan air penggunaan
mengalir APD
4 Poli KIA/KB Kesalahan identifikasi pasien Sering terjadi Mayor Ekstrim Banyaknya Kesalahan Mengecek Penelusuran kembali Mengisi Petugas Poli
nama yang terapi dan kembali pasien identitas lain KIA
sama penulisan identitas seperti umur,
menyebabkan rekam medis pasien jika nama KK dan
petugas salah nama sama. alamat secara
identifikasi Mengecek lengkap.
kesesuaian
identitas lain
selain nama
(alamat, umur)
Tidak menggunakan APD Sering terjadi Moderat Tinggi Petugas Terpapar Menggunakan Mencuci tangan dengan Monitoring Petugas poli
teledor cairan tubuh APD pada sabun dan air yang pelaksanaan KIA
pasien, pasien risiko mengalir penggunaan
kemungkinan tinggi dan APD
terinfeksi pasien risiko
pasien risiko infeksi
tinggi
5 Poli MTBS Kesalahan identifikasi pasien Sering terjadi Mayor Ekstrim Banyaknya Kesalahan Mengecek Penelusuran kembali Mengisi Petugas Poli
nama yang terapi dan kembali pasien identitas lain MTBS
sama penulisan identitas seperti umur,
menyebabkan rekam medis pasien jika nama KK dan
petugas salah nama sama. alamat secara
identifikasi Mengecek lengkap.
kesesuaian
 identitas lain
selain nama
(alamat, umur)
Terpapar cairan tubuh pasien Sering terjadi Moderat High Petugas Petugas Petugas Pertolongan pertama Monitoring Petugas Poli
tidak tertular disiplin (P3K) sesuai jenis pelaksanaan MTBS
memakai penyakit dari melaksanakan paparan specimen SOP APD
APD spesimen SOP
pasien Pemakaian
APD
6 Ruang Limbah medis berceceran Jarang terjadi Minor Low Belum ada Petugas Petugas Cuci bagian tubuh yang Monitoring Petugas ruang
Tindakan IPAL tertular memakai APD, terkena limbah medis pelaksanaan tindakan
penyakit dari petugas Lab infeksius dengan SOP
limbah melaksanakan sabun dan air mengalir. Pengelolaan
infeksius SOP limbah medis
pengelolaan lab dan
limbah medis Pengajuan
lab IPAL ke
Dinas
Kesehatan
Melakukan tindakan pembedahan tidak sesuai Mungkin Moderat Tinggi Petugas tidak Terjadi Sosialisasi Memberikan antibiotic Monitoring Petugas
prosedur terjadi terlatih atau infeksi pada SOP profilaksis pelaksanaan Ruang
jarang pembedahan Pembedahan SOP tindakan
melakukan Keterlambata Pelatihan Memperbaiki prosedur Pembedahan
tindakan n petugas yang terlanjur tidak
penyembuhan medis/paramed sesuai
area is
pembedahan
7 Ruang Bersalin Monitoring pasca salin kurang baik Jarang terjadi Mayor Tinggi Petugas tidak Keadaan Pembinaan Pemantauan kembali Pembinaan Bidan
sempat pasca salin kepada bidan pasien pasca salin SOP ANC Koordinator
melakukan yang untuk kepada bidan
monitoring memerlukan melakukan
tindakan monitoring
tidak pasca salin
terdeteksi
Terpapar cairan tubuh pasien Sering terjadi Moderat High Petugas Petugas Petugas Pertolongan pertama Monitoring Bidan
tidak tertular disiplin (P3K) sesuai jenis pelaksanaan koordinator
memakai penyakit dari melaksanakan paparan specimen SOP APD
APD spesimen SOP
pasien Pemakaian
APD
8 Laboratorium Terjadi hematom pasca pengambilan Jarang terjadi Minor Rendah Petugas Jaringan Peningkatan Penanganan P3K untuk Magang Koordinator
specimen kurang rusak pada ketram-pilan hematom (compress petugas Lab Laboratorium
terampil tempat petugas Lab dingin)
mengambil pengambilan Menenang kan
 specimen spesimen pasien
darah vena,
Pasien tidak
kooperatif
Salah penulisan hasil lab Jarang terjadi Moderat Moderat Petugas salah Salah Petugas Penelusuran pasien, Monitoring Koordinator
menulis diagnosa dan disiplin rekam medis ketepatan Laboratorium
salah terapi melaksana penyerahan
kan SPO hasil lab

9 Farmasi Petugas salah membaca resep Jarang terjadi Mayor Tinggi Petugas tidak Pemberian Penulisan Konfirmasi kembali Monitoring Koordinator
teliti, tulisan obat tidak resep yang penulisan resep pada ketepatan farmasi
dokter tidak sesuai dengan jelas, petugas dokter/penulis resep pemberian
dapat dibaca kebutuhan teliti dalam obat di
pasien membaca farmasi
resep
Petugas memberi obat kadaluarsa Jarang terjadi Mayor Tinggi Petugas tidak Pasien tidak Pelaksanaan Pengambilan obat Monitoring Koordinator
teliti, tidak sembuh, sistem FIFO kadaluarsa, pemantauan pelaksanaan farmasi
jalannya risiko dan FEFO efek sampig obat pada SOP menjaga
sistem FIFO keracunan pasien tidak
dan FEFO obat terjadinya
pemberian
bat
kadaluarsa,
Pelaksanaan
FIFO dan
FEF, Kartu
Stok/Kendali
UKM
Posyandu Peralatan yang sudah lama bisa menyebabkan Jarang terjadi Ringan Minor Peremajaan Hasil Pemeriksaan Pengobatan sesuai Pematauan PJ Posyandu
cedera pada anak peralatan pengukuran alat posyandu cedera yang terjadi kondisi alat
kurang tidak tepat, sebelum posyandu
risiko cedera digunakan
Usulan
peremaaan alat
ke Desa
Imunisasi Keefektifan vaksin menurun Jarang terjadi Moderat Moderat Listrik mati Efektivitas Persiapan Pemeriksaan kualitas Monitoring Petugas
2-3 hari vaksin tenaga vaksin segera jika suhu kulkas Imunisasi
Daya listrik menurun. cadangan terjadi pemadaman vaksin
turun naik Vaksin (LPG) listrik dalam waktu
mudah rusak lama
Sarana
Penggunaan Kebisingan saat menggunakan ambulans air Sering terjadi Minor moderat Pemeliharaan Lingkungan Petugas Meminta motoris Monitoring Motoris speed
ambulans air Rumah/lanting dan keramba ikan pinggir speed boat menjadi memelihara mengurangi kecepatan, pemeliharaan
sungai cepat rusak karena ombak yang masih kurang bising speed boat meminta maaf kepada speed boat
dihasilkan besar Motoris Merusak secara rutin warga
speed boat fasilitas Mengendarai
 tergesa-gesa warga speed boat
dengan
kecepatan
sedang (kec.
Saat
emergency)
Transportasi Pasien emergency yang harus dirujuk dari Jarang terjadi Moderat Tidak adanya Perujukan Pengadaan alat Meminta Permohonan Penanggung
rujukan Puskesmas harus diangkut dengan tandu dari transportasi menjadi trasportasi keluarga/kerabat Sarana ke jawab sarana
puskesmas ke pelabuhan darat yang lambat darat ukuran bergantian menggotong dinkes dan prasarana
bisa Resiko pasien kecil (sejenis tandu
digunakan di terjatuh tossa) Menyiapkan speed boat
jalan sempit di daerah terdekat
dengan puskesmas
Admen
Kepegawaian STR Nakes habis masa berlaku (kadaluarsa) Jarang terjadi Moderat Nakes lalai Nakes ybs Mengurus Segera mengurus izin Monitoring Kepala TU
tidak dapat STR minimal sementara pola
melakukan 6 bulan ketenagaan
pelayanan sebelum habis dan standar
kompetensi
tiap petugas
ATK kurang Sering terjadi Minor Kelalaian Pelayanan Mengecek Membeli ATK yang Monitoring Penanggung
petugas TU. surat- ketersediaan dibutuhkan di warung ATK jawab sarana
Sulitnya menyurat ATK secara dan prasarana
membawa terganggu berkala
ATK ke PKM
1