SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

STIKES HUSADA JOMBANG

Terakreditasi B BAN-PT
PROGRAM STUDI:1. S1 Keperawatan Jalur Reguler & Lanjutan
2. Ners.
3. D III Kebidanan Jalur Regular & Lanjutan
4. D IV Keb. ( Bidan Pendidik ) Jalur Regular & Lanjutan
5. S1 Gizi
6. S1 Kebidanan
7. Profesi Bidan
ALAMAT: JL. VETERAN MANCAR KEC. PETERONGAN – JOMBANG TELP/ FAX ( 0321 ) 877025

Nomor Pendaftaran :
Nama lengkap :-------------------------------------------------------------------------
Tempat Tanggal Lahir :-------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin :-------------------------------------------------------------------------
Alamat Lengkap :-------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
Telp. Rumah ………….. HP……………………………
Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
Tinggi/ Berat Badan :………….Cm/ …………..Kg
Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
Pendidikan Terakhir :-------------------------------------------------------------------------
Tahun Lulus :-------------------------------------------------------------------------
Alamat Sekolah/PT :-------------------------------------------------------------------------
Identitas Orang Tua
Nama Ayah :-------------------------------------------------------------------------
1. Masih hidup 2. Sudah meninggal
Pekerjaan orang Tua : ............................................................................
Nama Ibu :----------------------------------------------------------
Pekerjaan Ibu :----------------------------------------------------------

Penghasilan Ibu : Rp…………../ Bln. Penghasilan Tambahan : Rp…………...

Alamat Orang Tua --------------------------------------------------------------------------
Telp. Rumah :………… HP …………………………...
………………...
Program Studi Pilihan : 1. S1Keperawatan Jalur: A. Jalur Reguler
2. D III Kebidanan B. Jalur Lanjutan
3. D IV Kebidanan Program :
4. Ners A. Umum
5. S1 Gizi B. PMDK
6. S1 Kebidanan C. Bidikmisi
7. Profesi Bidan
Sebagai Mahasiswa : 1. Baru 2. Transfer 3. Pindahan 4. Tugas Belajar
Kelengkapan Berkas : A. Foto copy Ijasah yg dilegalisir/ Surat Keterangan Lulus
B. Foto Copy DANUAN yang dilegalisir
C. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK )
D. Pas Foto Hitam Putih terbaru Uk. 3x4 = 3 Lembar
Jombang,…………………… 20
Petugas Pendaftaran Calon Mahasiswa

Foto 3x4
(……………………………….) (……………………………… .)

Keterangan : * Lingkari yang diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN
STIKES HUSADA JOMBANG

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap :........................................................................................

Tempat/Tgl Lahir :........................................................................................
Agama :........................................................................................
Alamat :........................................................................................
Asal Institusi :........................................................................................
No.Hp :........................................................................................

Dengan ini menyatakan kebenaran data dan sanggup mentaati Peraturan pendidikan yang
berlaku di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Husada Jombang selama menempuh proses
pendidikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun, dan apabila terjadi pelanggaran maka saya sanggup dikenakan sanksi yang
ditetapkan oleh pihak Institusi Pendidikan

Jombang......................................20
Yang menyatakan

...........................................................

Keterangan
1. Tanda Tangan diatas Materai Rp.10000,-
2. Uang pendaftaran & uang daftar ulang tidak bisa dikembalikan bilamana
mengundurkan diri