LEMBAR KUESIONER PEMANTAUAN PENERAPAN KODE ETIK

Yth. Bapak/Ibu,
Dalam rangka meningkatkan kepatuhan terhadap pelaksanaan kode etik pegawai Direktorat
Jenderal Pajak, kami mohon Bapak/Ibu untuk mengisi lembar evaluasi ini secara lengkap
dan objektif.
Atas kerjasama Bapak/ibu, kami ucapkan terima kasih.

Unit/Pegawai yang dipantau :

Pelayanan/Penugasan :
Tanggal Pelayanan/Penugasan :
Nomor Penugasan (optional) :
Mohon diisi dengan memberikan tanda “√” dengan penilaian Bapak/Ibu pada kolom yang
tersedia di setiap pertanyaan.
Kolom keterangan dapat diisi dengan intensitas kewajiban dan larangan yang dilakukan oleh
pegawai [nama unit] selama melaksanakan tugas.

Kewajiban dan larangan

Kadang- Tidak
No. Uraian Ya Tidak Ket.
Kadang Tahu
1 Apakah pegawai [nama unit]
mengenakan pakaian sesuai dengan
ketentuan yang berlaku waktu
melaksanakan tugas kedinasan?
2 Apakah pegawai [nama unit]
mengenakan tanda pengenal
kedinasan?
3 Apakah pegawai [nama unit] menjaga
setiap tutur katanya
dengan baik dan bersikap sopan
sesuai norma umum yang berlaku?
4 Apakah Pegawai [nama unit] selama
penugasan melakukan tindakan yang
bersifat diskriminatif terhadap suku,
agama, ras dan antar
kelompok/golongan (SARA)?
5 Apakah pegawai [nama unit] mentaati
ketentuan tata tertib kantor tempat
bertugas terkait?
6 Apakah pegawai [nama unit] selama
penugasan melakukan tindakan yang
tercela yang bertentangan dengan
norma kesusilaan?
7 Apakah pegawai [nama unit]
melaksanakan tugas sesuai waktu
dalam surat penugasan?
8 Apakah pegawai [nama unit]
melaksanakan tugas sesuai dengan
prosedur?
 9 Apakah pegawai [nama unit] selama
penugasan melakukan hal yang
menyalahgunakan jabatannya untuk
kepentingan pribadi?
10 Apakah pegawai [nama unit]
menunjukan kemampuan/penguasaan
yang baik atas tugas yang
diembannya?
11 Apakah pegawai [nama unit] selama
penugasan memberikan data atau
informasi di luar dan atau kepentingan
dinas?
12 Apakah pegawai [nama unit]
melaksanakan tugasnya dengan
kualitas terbaik?
13 Apakah pegawai [nama unit]
menunjukan sikap keberpihakan/ tidak
netral dalam isu politik (seperti tokoh
politik, partai politik, gerakan politik)
14 Apakah pegawai [nama unit] selama
penugasan meminta atau
memberikan isyarat yang
mengesankan bahwa yang
bersangkutan meminta atau
mengharapkan sesuatu?
15 Apakah pegawai [nama unit]
menerima pemberian dalam bentuk
apapun, baik langsung maupun tidak
langsung yang menyebabkan
Pegawai yang menerima, patut
diduga memiliki kewajiban yang
berkaitan dengan jabatan atau
pekerjaannya?

Kolom dibawah diisi saran, harapan, atau informasi lainnya yang perlu disampaikan atas
pelaksanaan tugas tim yang bersangkutan atau pelaksanaan tugas dan fungsi [nama unit]
Direktorat Jenderal Pajak secara keseluruhan.

Informasi lain: