SISTEM REKAM MEDIS ELEKTRONIK DALAM PANDANGAN PERAWAT

MANAJER

NILAWATI

197046012

Wnila9644@gmail.com

Abstrak

Rekam medis merupakan dokumen hukum, sehingga dokumen rekam medis

dalam bentuk konvensional maupun elektonik harus dijaga keamanannya. Tujuan
Kajian literature ini untuk mengetahui bagaimana pandangan manajer perawat dengan
system rekam medis elektronik. Metode yang digunakan dalam penulisan ini adalah
kajian literatur. Literatur diambil dari 15 jurnal maupun buku yang didapakan melalui
google scholar, dengan kata kunci pencarian sistem rekam medis , rekam medis
elektroik dan perawat manajer. Rekam Medis Elektronik (RME) memiliki banyak
manfaat dalam pengguaannya dalam hal medis, administrasi, hukum, keuangan,
penelitian, pendidikan dan dokumentasi. Pemerintah atau organisasi harus merancang
payung hukum yang memberi jaminan keabsahan informasi rekam medis dalam bentuk
elektronik yang tentu saja menyangkut aspek keamanan, kerahasiaan dan privacy
informasi medis.

Keyword

Rekam Medis Elektronik, Kepemimpinan, Perawat

Pendahuluan

Rumah sakit mempunyai kewajiban menyelenggarakan rekam medis, hal

tersebut sesuai dengan Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit.
Selanjutnya didalam Permenkes RI Nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis, rekam
medis harus dibuat secara tertulis lengkap dan jelas atau secara elektronik. Pemanfaatan
rekam medis sebagai bukti hukum dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran
dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi. Rekam
medis merupakan dokumen hukum, sehingga dokumen rekam medis dalam bentuk
konvensional maupun elektonik harus dijaga keamanannya.

Pengelolaan rekam medis dibedakan menjadi dua yaitu secara manual dan
elektronik. Pengelolaan rekam medis secara manual menggunakan media kertas
mempunyai banyak kelemahan diantaranya selain membutuhkan waktu yang lama dan
dari segi keakuratan kurang atau tidak akurat. Penggunaan teknologi informasi dan
metode komputerisasi dikembangkan untuk aplikasi proses anamnesis, diagnosis, terapi
dan prognosis. Tantangan penggunaan sistem pencatatan rekaman medik secara digital
secara umum ada dua, yaitu aspek finansial dan aspek legal dan security (Nugraheni,
2018). Secara umum rekam medis elektronik dinilai belum memiliki payung legalitas
yang jelas. Hal ini terkait dengan upaya untuk menjamin data yang tersimpan didalam
RME dapat melindungi privacy dan cofidentiality. Keamanan komputer khususnya
dalam bidang kesehatan mencakup enam aspek yaitu privacy atau confidentiality,
integrity, authentication, availability, access control dan non repudiation. Hal utama dari
aspek privacy atau confidentiality adalah penjagaan informasi dari pihak-pihak yang
tidak memiliki hak untuk mengakses informasi. Integrity berkaitan dengan perubahan
informasi. Authentication berhubungan dengan akses terhadap informasi. Availability
atau ketersediaan adalah aspek yang menekankan pada ketersediaan informasi apabila
dibutuhkan oleh pihak-pihak terkait. Access control adalah aspek yang menekankan
pada cara pengaturan akses terhadap informasi. Non repudiation erat kaitannya dengan
suatu transaksi atau perubahan informasi.
Tujuan

Untuk mengetahui bagaimana pandangan manajer perawat dengan system rekam medis
elektronik.

Metode

Metode yang digunakan dalam penulisan ini adalah kajian literatur. Literatur diambil
dari 15 jurnal maupun buku yang didapakan melalui google scholar, dengan kata kunci
pencarian sistem rekam medis , rekam medis elektroik dan perawat manajer.

Hasil dan Pembahasan

Rekam medis adalah berkas yang berisi identitas, anamnesa, penentuan fisik,
laboratorium, diagnosa dan tindakan medis terhadap seorang pasien yang dicatat baik
secara tertulis maupun elektronik. Bilamana penyimpanannya secara elektronik akan
membutuhkan komputer dengan memanfaatkan manajemen basis data. Pengertian
rekam medis bukan hanya sekedar kegiatan pencatatan, tetapi harus dipandang sebagai
suatu sistem penyelenggaraan mulai dari pencatatan, pelayanan dan tindakan medis apa
saja yang diterima pasien, selanjutnya penyimpanan berkas sampai dengan pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan manakala diperlukan untuk kepentingannya sendiri
maupun untuk keperluan lainnya.

Rekam Medis Elektronik (RME) adalah penggunaan perangkat teknologi informasi

untuk pengumpulan, penyimpanan, pengolahan serta peng-akses-an data yang tersimpan
pada rekam medis pasien di rumah sakit dalam suatu sistem manajemen basis data yang
menghimpun berbagai sumber data medis. Bahkan beberapa rumah sakit modern telah
menggabungkan RME dengan aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS) yang merupakan aplikasi induk yang tidak hanya berisi RME tetapi sudah
ditambah dengan fitur-fitur seperti administrasi, billing, dokumentasi keperawatan,
pelaporan dan dashboard score card (Handiwidjojo, 2009).
1. Perbedaan Antara Rekam Medis Konvensional Dan Elektronik

REKAM MEDIS REKAM MEDIS

KONVENSIONAL ELEKTRONIK

PENULISAN/ Wajib dilakukan dan harus Wajib dilakukan

PENCATATAN/ dibuat dengan lengkap Tulisan terbaca dengan
PENDOKUMENTASI serta jelas, tergantung pada lebih jelas
AN tulisan tangan

PEMBUBUHAN Wajib dilakukan secara Tetap wajib dilakukan;

IDENTITAS NAMA, manual nama identitas dan
WAKTU DAN waktu dapat secara
TANDA TANGAN otomatis ter-entry,
tergantung Sistem
Elektronik yang
digunakan, namun
untuk tanda tangan
elektronik belum jelas

PEMBUBUHAN Harus sesuai dengan Belum Jelas

PARAF UNTUK perundangan yang berlaku
PEMBETULAN dan dilakukan secara
manual

KERAHASIAN DAN Harus sesuai dengan Harus sesuai dengan

KEAMANAN DATA Undang-Undang Praktik perundangan rekam
Kedokteran, medis secara umum,
UndangUndang Rumah namun secara elektronik
Sakit** dan Permenkes bergantung pada Sistem
tentang Rekam Medis Elektronik yang
digunakan

2. Manfaat RME
Berbagai keuntungan dari penerapan RME di rumah sakit (pusat pelayanan
kesehatan) termasuk faktor cost and benefits, maka Samandari melihat paling
ada tiga manfaat yang dapat diperoleh, yaitu:
a. Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan terapi
pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
b. Administrasi
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
c. Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan ,
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan
d. Keuangan
Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan ,
maka pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan
e. Penelitian
Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.
f. Pendidikan
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang
diberikan pada pasien
g. Dokumentasi
Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan
Berdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai kegunaan
yang sangat luas yaitu :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya
yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah
sakit
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi
terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan
 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun
tenaga kesehatan yang terlibat
6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan
pengembangan program , pendidikan dan penelitian
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
kesehatan
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan
pertanggungjawaban dan laporan

3. Tantangan dan Pandangan Perawat Manajer

Untuk menerapkan RME dijumpai beberapa tantangan, diantaranya yaitu
masalah infrastruktur dan struktur, masalah teknologi informasi, kurangnya need
assessment, masalah budaya, tingginya biaya software, hardware, dan standar
pertukaran data. Oleh sebab itu perlu dilakukan penilaian kesiapan sebelum
implementasi RME. Hal ini akan membantu identifikasi proses dan skala
prioritas, juga membantu pembentukan fungsi operasional untuk mendukung
optimalisasi implementasi RME. Penilaian kesiapan harus menyeluruh meliputi
sumber daya manusia, budaya kerja organisasi, tata kelola dan kepemimpinan,
dan infrastruktur.
1. Sumber Daya Manusia
Sumber daya manusia yang memiliki kemampuan spesifik dibidang
teknologi informasi belum mencukupi untuk mengelola seluruh proses
pengolahan data dan maintenance infrastruktur teknologi informasi secara
mandiri. Organisasi pengelola sistem informasi setidaknya terdiri atas tenaga
programer, network administrator, interface designer, dan teknisi. Dengan
minimal 4 komponen, yaitu sekretaris, seksi jaringan, seksi komunikasi, dan
seksi sistem informasi dan dikepalai seorang chief information officer (CIO).
2. Staf Klinik dan Admnistrasi
Staf klinik dan administrasi, yang memiliki kemampuan menganalisa dan
menyampaikan kebutuhan akan produk, sebaiknya terlibat dalam
perancangan RME, karena bagaimanapun staf klinis dan administrasi yang
 akan menggunakan RME tersebut, sehingga produk yang dihasilkan dapat
sesuai kebutuhan.
3. Keterampilan Mengoperasionalkan Komputer
RME dapat memudahkan perawat atau dokter untuk mengakses secara real
time ke informasi pasien. RME terintegrasi memungkinkan untuk
memperbarui informasi klinis dan lainnya tentang seorang pasien, melihat
sejarah kondisi medis pasien dan kunjungan ke penyedia layanan kesehatan,
melihat gambar dan laporan dari prosedur diagnostik, mengetahui status
obat, status fungsional dan kelayakan pelayanan sosial, mengetahui jadwal
preventif layanan, alergi, dan kontak informasi untuk perawat keluarga.
Untuk memperoleh semua kemudahan tersebut, diperlukan pengetahuan
komputer. Pengetahuan komputer yang dimaksud adalah kemampuan
mengoperasionalkan komputer yang baik dari para pengguna RME.
Kemampuan mengoperasionalkan komputer ini berperan penting terhadap
keberhasilan penerapan RME. Seperti penelitian yang dilakukan di Inggris
bahwa kesuksesan penerapan RME berhubungan dengan tingkat umum
literasi komputer dalam populasi.
4. Pengetahuan tentang RME
Staf perlu mengetahui bahwa RME mencakup data riwayat kesehatan, data
demografi pasien, catatan dokter, informasi obat, peresepan elektronik, order
entri dan catatan pemeriksaan penunjang. Sesuai dengan pernyataan, rekam
medis elektronik adalah gudang penyimpanan informasi secara elektronik
mengenai status kesehatan dan layanan kesehatan yang diperoleh pasien
sepanjang hidupnya, tersimpan sedemikian hingga dapat melayani berbagai
pengguna rekam medis yang sah. Rekam medis merupakan sarana untuk
mendokumentasikan berbagai hal terkait kesehatan pasien.
5. Training
Dibutuhkan pelatihan teknis bagi para tenaga medis dan para medis untuk
kelancaran implementasi RME, karena kurangnya pelatihan dan dukungan
teknis dapat menjadi penghalang untuk mengadopsi RME. Persiapan,
sosialisasi, dan pelatihan dibutuhkan untuk meningkatkan kapasitas staf
menuju penerapan RME. Peningkatan kapasitas staf yang dilakukan dengan
 pelatihan dapat menambah pengetahuan, menambah ketrampilan, dan
merubah sikap. Pelatihan merupakan sarana mengembangkan kemampuan
seseorang dalam hidup dan pekerjaannnya20. Pelatihan juga merupakan
sarana untuk meningkatkan dan mengembangkan sikap, skil, dan
kemampuan pegawai. Dalam pelatihan dapat diketahui kekurangan individu
untuk kemudian diperbaiki.
6. Budaya Kerja Organisasi
Kesiapan budaya mencakup penerimaan tenaga kesehatan atas teknologi
informasi. Diperlukan peningkatan pengetahuan dan kesadaran pengguna
akan pentingnya rekam medis. Tenaga kesehatan harus memiliki
pemahaman dan komitmen untuk pelaksanaan sesuai yang direncanakan.
Memotivasi praktisi kesehatan untuk berkomitmen melaksanakan proses
sesuai dengan perubahan alur kerja. Menangani tantangan dan hambatan,
dan menerima saran dan modifikasi berdasarkan masukan.
7. Budaya
Ada kecenderungan pengguna untuk menerima dan mendukung apabila
RME di aplikasikan. Sebuah penelitian menyatakan bahwa tahap awal
implementasi RME adalah pergeseran budaya dan menerapkan RME
merupakan proses yang memiliki efek fisik dan fisiologis. Manajemen harus
memotivasi penerimaan staf pada RME karena hal itu menjadi penentu
utama keberhasilan sistem.
8. Proses Perubahan Alur Kerja
Idealnya bila menguasai sistem RME, akan dapat bekerja lebih efisien,
namun dikeluhkan bahwa pengenalan RME akan memperlambat alur kerja
perawat/dokter, karena akan menyebabkan waktu tambahan untuk belajar
menggunakan RME dan memasukkan data ke dalam sistem, hasilnya
produktivitas mereka berkurang dan beban kerja meningkat. Dalam hal ini
perwat/dokter merasa menggunakan RME mengganggu komunikasi mereka
dengan pasien, terutama dokter yang mempunyai keterampilan komputer
yang terbatas. Dari yang semula terbiasa dengan menulis, kedepannya
dengan menggunakan teknologi harus membiasakan diri mengentri
menggunakan komputer. Ini diakui oleh beberapa informan yang
 menyatakan bahwa diperlukan waktu yang tidak sebentar untuk merubah
kebiasaan dan pola pikir. Bila tidak diantisipasi, perubahan alur kerja akan
menyebabkan kompleksitas teknologi, dan tambahan waktu untuk
implementasi sehingga akan membuat tambahan hambatan dalam
mengadopsi sistem.
9. Kekhawatiran Dalam Persepsi Pengguna
Ada beberapa kekhawatiran terkait penerapan RME. Diantaranya adalah ;
Kekhawatiran akan menjadi kurang efisien dalam melayani pasien karena
tenaga medis akan sibuk berkutat dengan entri data; Infrastruktur yang tidak
support seperti mati listrik; Data hilang karena program terkena virus;
Keamanan data; Keenggganan tenaga medis untuk mengentri. Kekhawatiran
yang sama dijumpai dalam penelitian.
10. Tata Kelola dan Kepemimpinan Persepsi dan Motivasi Pimpinan
Kebijakan pimpinan berpengaruh besar pada kesuksesan penerapan RME.
Ini disimpulkan dari hasil penelitian, dimana para pengguna menyatakan
akan patuh bila ada ketentuan dari pimpinan yang mewajibkan untuk
menggunakan RME dan mengentri langsung menggunakan komputer.
Dikemukakan hal lain yang dapat membuat pengguna bersemangat untuk
penerapan RME adalah apabila ada reward dalam penerapan RME. Ini
sesuai dengan pernyataan bahwa keuntungan keuangan dapat memotivasi
seseorang, dan bahwa pemberian insentif dapat menahan gelombang yang
timbul akibat implementasi sistem baru.
11. Strategi
Dalam dokumen rencana strategis bisnis rumah sakit tahun 2009 – 2014
belum disebutkan tentang RME. Dukungan struktur dibutuhkan karena pada
umumnya, transisi ke sistem informasi baru, dapat menyebabkan ketakutan,
kecemasan, dan komputer fobia.
12. Akuntabilitas
SIMRS yang berjalan saat ini adalah sosialisasi menuju RME, manajemen
memiliki target untuk penerapan RME, yaitu paling lama 3 atau 4 tahun
kedepan RME sudah bisa dilaksanakan. Peran dan tanggungjawab untuk
menganalisa produk pilihan, kontrak, ketentuan dan negosiasi dengan vendor
 RME diserahkan pada tim khusus yang diketuai oleh kepala bagian hukum
dan ham. Selama ini hubungan dengan vendor penyedia layanan SIMRS
terjalin baik. Mengelola hubungan dengan vendor diperlukan dalam memilih
sistem dan mengembangkan program baru bagi pengguna.
13. Infrastruktur Teknologi
Infrastruktur yang dibangun untuk implementasi RME harus memperhatikan
persyaratan untuk privasi dan keamanan, juga terkait asuransi kesehatan dan
akuntabilitas. Beberapa yang bisa dirancang untuk keamanan diantaranya
membentuk tim keamanan, memperhitungkan resiko, membuat kebijakan
dan SOP, menerapkan kontrol, membuat pelatihan-pelatihan pendukung, dan
monitoring proses. Untuk penerapan RME hanya perlu ditambahkan
software aplikasi RME. Namun perlu diingat sebelum memasang aplikasi,
para pengguna harus dilibatkan dalam perancangannya. Karena para
pengguna pasti mempunyai pandangan dan harapan bagaimana aplikasi
tersebut dapat mempermudah dan bukannya mempersulit mereka. Jika
diperlukan dapat di bentuk tim khusus untuk hal tersebut.
14. Anggaran
Anggaran yang digunakan untuk operasional dan pemeliharaan SIMRS
untuk RME.

Kesimpulan

Dengan sistem informasi rekam medis mengurangi terjadinya pasien yang mempunyai
nomor rekam medis ganda. Aplikasi ini mempercepat pencarian status rekam medis
manual yang jika pasien berkunjung di rumah sakit. Sistem informasi rekam medis
sangat membantu dokter, paramedis untuk melakukan diagnose, terapi dan perawatan
pasien

Saran

Diharapkan pemerintah serius menjadikan RME sebagai kunci untuk meningkatkan

mutu pelayanan rumah sakit, maka perlu dibentuk sebuah tim yang secara serius
merumuskan arah pengembangan RME. Mengingat sebagian besar rumah sakit di
Indonesia memiliki masalah klasik keterbatasan dana, tim tersebut dapat merumuskan
model standar perangkat lunak RME yang bersifat domain publik bila perlu
menggunakan aplikasi-aplikasi berbasis open source. Tim ini juga harus merancang
payung hukum yang memberi jaminan keabsahan informasi rekam medis dalam bentuk
elektronik yang tentu saja menyangkut aspek keamanan, kerahasiaan dan privacy
informasi medis.

Referensi

Handayani, Tri. (2013). Evaluasi Pelaksanaan Sistem Pelaporan Rekam Medis Di

Klinik Asri Medical Center. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia,,
Vol.1, No.2, Oktober 2013

JISKa. (2019).Survey Model-Model Pencarian Informasi Rekam Medik Elektronik.

JISKa, Vol. 3, No. 3, Januari, 2019

Mardiyoko, Ibnu, dkk. (2018). Hubungan Antara Kecepatan Pemberkasan Rekam

Medis Elektronik Rawat Jalan Dan Ketepatan Waktu Pengumpulan Berkas
Jaminan Kesehatan Nasional (Jkn) Di Klinik Interne Rs Bethesda. Jurnal Ilmu
Kesehatan Bhakti Setya Medika Vol. 3, September 2018

Moen, Anne. (2003). A Nursing Perspective to design and implementation of electronic

patient record system. Journal of Biomedical Informatics 36 (2003) 375-378

Mutiara, Achmad Benny. (2014). Testing Implementasi Website Rekam Medis

Elektronik Opeltgunasys Dengan Metode Acceptance Testing. Prosiding
Seminar Ilmiah Nasional Komputer dan Sistem Intelijen (KOMMIT 2014)
Vol. 8 Oktober 2014

Nandini, Nurhasmadiar, dkk. (2019). Tantangan Etika dan Hukum Penggunaan Rekam
Medis Elektronik dalam Era Personalized Medicine. Jurnal Kesehatan
Vokasional, Vol. 4 No. 1 (Februari 2019)

Nugraheni, Sri Wahyuningsih. (2017). Evaluasi Sistem Informasi Rekam Medis di

RSUD Kota Surakarta dalam Mendukung Rekam Kesehatan Elektronik.
Indonesian Journal On Medical Science, Volume 4 No 1 - Januari 2017
Nugraheni, Sri Wahyuningsih & Nurhayati. (2018). Aspek Hukum Rekam Medis
Elektronik di RSUD Dr Moewardi. Prosiding Seminar Nasional Unimus
(Volume 1, 2018)

Samandari, Nabil Atta., S, Wila Chandrawila., & Rahim, Agus H. (2016). Kekuatan
Pembuktian Rekam Medis Konvensional Dan Elektronik. SOEPRA Jurnal
Hukum Kesehatan, Vol. 2 No. 2 Th. 2016

Simamora, R. H. (2013). Upaya Pembinaan Perawat Di Rumah Sakit Ngesti Waluyo

Parakan Temanggung Jawa Tengah. Jurnal Keperawatan Soedirman, 8(2).

Setiatin, Sali & Syahidin, Yuda. (2017). Perancangan Sistem Informasi Penyimpanan
Rekam Medis Rawat Inap Berbasis Elektronik. Jurnal Manajemen Informasi
Kesehatan Indonesia Vol. 5 No.2 Oktober 2017

Sudirahayu, Ika & Harjoko, Agus. (2016). Analisis Kesiapan Penerapan Rekam Medis
Elektronik Menggunakan DOQ-IT di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Lampung.
Journal of Information Systems for Public Health, Vol. 1, No. 2, Agustus 2016

Susanto, Gunawan., & Sukadi. (2011). Sistem Informasi Rekam Medis Pada Rumah
Sakit Umum Daerah (RSUD) Pacitan Berbasis Web Base. Journal Speed
Sentra Penelitian Engineering dan Edukasi Volume 3 No 4 - 2011

Vogelsmeier, Amy., & Cawiezell, Jill Scott. (2009). The Role of Nursing Leadership in
Successful Technology Implementation. JONA Vol. 39, No. 7/8 July/August
2009