Parameter IPF untuk

Prognosis Demam
Berdarah Dengue
Hermi indita Malewa
 Pendahuluan

• DBD masih menjadi Incidence rate (per 100,000 person-years) and case fatality rate (%) of dengue
hemorrhagic fever in Indonesia from 1968 to 2017
masalah kesehatan di
Indonesia
• Rata – rata Peningkatan
tertinggi Kasus Terjadi di
setiap ± 10 tahun sekali.
• Dalam 5 tahun terakhir,
rata – rata kasus DBD
ditemukan sebanyak
121.191 kasus setiap
tahunnya

Harapan H, et al. BMC Res Notes. 2019.

19.156 kasus dan 160 kematian pada tahun 2021
Klasifikasi Tingkat Keparahan DBD
 Patofisiologi DBD

• Respon Inflamasi:
• Trombosit yang terinfeksi
DENV mensekresikan
sitokin & kemokin, serta
menyebabkan kebocoran
vaskular
• Agregasi trombosit
dengan leukosit yang
menginduksi sekresi NET
dan sitokin proinflamasi
oleh neutrophil dan
monosit
• Infeksi Sel Stromal dan
Prekursor Hematopoietik

Quirino-Teixeira AC, et al. Platelets. 2021

Patogenesis Trombositopenia pada DBD

Hottz E, et al. Drug Discov Today Dis Mech. 2011

PENDEKATAN PATOGENESIS
1. Stimulasi komplemen
2. Antibodi cross reactive pada
1. Antibodi cross-reactive plasmin, platelet
3. Aktivasi fibrinolitik
pada endotel. 4. Konsumsi platelet
2. Apoptosis sel endotel 5. Supresi Hemopoisis
3. Inbalance sitokin 6. Imbalance sitokin

DISFUNGSI ENDOTEL GANGGUAN KOAGULASI

PLASMA
PERDARAHAN
LEAKAGE

7
 PERDARAHAN
TROMBOSIT VASKULOPATI KOAGULOPATI
1. Supresi sumsum 1. Peningkatan 1. Faktor pembekuan
tulang anafilaktosis dan darah V, VII, VIII, IX
2. Agregasi spontan aktivasi dan X menurun
trombosit pada komplemen yang 2. Penurunan
endotel menyebabkan fibrinogen awal fase
3. Pelepasan leakage cairan demam
trombosit yang 2. Kerusakan endotel 3. Kompleks
belum matur 3. Mediator vasoaktif protrombin turun
4. Penghancuran (kinin, C3a dan 4. Kerusakan liver
trombosit oleh C5a, histamin) 5. Peningkatan
kompleks imun koagulasi (aktivasi
fagosit, dan
pelepasan PF3)

8
 Korelasi antara Parameter Terkait Trombosit dan Prognosis DBD

• Trombositopenia berkaitan dengan terjadinya

manifestasi klinis yang lebih berat dan luaran
yang lebih buruk
• Penurunan Mean Platelet Volume (MPV)
menunjukkan kecenderungan terjadinya
pendarahan
• Peningkatan Immature Platelet Fraction (IPF)
menunjukkan sumsum tulang yang aktif dan
responsif, sedangkan penurunan IPF
mengindikasikan supresi thrombopoiesis.
• Peningkatan Platelet Large-cell Ratio (P-LCR)
dapat dilihat pada trombositopenia destruktif
(cth pada dengue)
• Nilai Plateletcrit (PCT), dan Platelet Distribution
Width (PDW) yang rendah merupakan prediktor
gejala DBD yang lebih berat

Kantharaj A. et al. GJTM. 2018

 Korelasi antara Jumlah Trombosit dan DBD Berat

Hasil dari sebuah Meta-

Analisis pada 6160 kasus
DBD yang terkonfirmasi
menunjukkan bukti yang
kuat dari penurunan jumlah
trombosit yang signifikan
(Mean Difference -40.75,
95% CI -58.61 to -22.88)
pada kasus DBD berat
(dalam 72 jam)

Thach et al. SSRN. 2021.

Reticulated Platelet
• Pada trombositopenia, produksi trombosit dapat dipercepat hingga
peningkatan 10 kali lipat

• Trombosit muda ini disebut “trombosit immature” atau sinonimnya,

“reticulated platelets” atau “high fluorescent platelets”

• Konsentrasi retPLT di sumsum tulang ratarata 2-3 kali lebih tinggi

daripada di darah tepi, di mana ini berkorelasi dengan jumlah
megakariosit
• 1969: reticulated platelet dengan nucleic acid dyes dan mikroskop
optical. Selanjutnya dengan thiazol orange dye flow cytometry.

• Reticulated platelets: kandungan RNA tinggi, pemeriksaan dengan

flow cytometry, dilabel dengan specific immunological markers dan
fluorescent dye yang mengikat RNA

• Hematology analyzer: kuantifikasi reticulated platelets, diekspresikan

sebagai immature platelet fraction (IPF).
• Jika trombosit berada dalam sirkulasi selama 7-10 hari, retPLT
memiliki umur jauh lebih pendek (<1 hari).

• retPLT dapat sebagai penanda aktivitas megakariopoietik

(mencerminkan tingkat trombopoiesis) di sumsum tulang yang
berguna dalam diagnostik klinis.
 Immature Platelet Fraction (IPF)
• IPF menunjukkan persentase trombosit muda, ditandai dengan ukuran yang
lebih besar dan konsentrasi RNA yang lebih tinggi

• IPF akan meningkat seiring dengan peningkatan produksi trombosit dari

sumsum tulang

• IPF dapat digunakan untuk memonitor aktivitas trombopoiesis

• Serupa dengan pengukuran jumlah retikulosit untuk memantau eritropoiesis

• Peningkatan trombosit muda menggambarkan peningkatan trombopoiesis,

sehingga dapat membedakan trombositopenia yang disebabkan destruksi
trombosit atau kegagalan sumsum tulang untuk memproduksi trombosit
 Manfaat Pemeriksaan IPF

• Membedakan etiologi trombositopenia

(penurunan produksi & peningkatan
destruksi)
• IPF dapat membedakan etiologi lebih baik
dibandingkan MPV karena trombosit yang
lebih muda tidak selalu berukuran lebih
besar
• Menggantikan pemeriksaan biopsi
sumsum tulang
• Reliabilitas yang tinggi walaupun dalam
keadaan jumlah trombosit yang sangat
rendah
Sharma S, et al. Aust Fam Physician. 2014.
Kegunaan klinis IPF
• Membedakan penyebab trombositopenia:
• Peningkatan konsumsi/destruksi – IPF tinggi
• Penurunan produksi (kegagalan sumsum tulang) – IPF rendah

• Memprediksi waktu pemulihan trombosit (setelah

transplantasi atau kemoterapi)

• Dapat menghemat transfusi trombosit:

– membantu menghemat sumber daya yang berharga
– membantu menghindari potensi risiko infeksi
IPF dan Transfusi Trombosit

• Peningkatan IPF membuktikan bahwa sumsum tulang telah pulih

kembali dan peningkatan trombosit diharapkan dalam waktu singkat

• Disarankan pada pasien post kemoterapi sitotoksik/transplantasi sel

punca darah, ketika IPF sudah meningkat, dan tidak septik atau
perdarahan, transfusi trombosit harus ditunda bahkan pada jumlah
trombosit di bawah 10.000/uL.
Parameter IPF pada Hematologi 5 Part Diff
 Parameter IPF Pada Berbagai Kondisi

kondisi aplastik, ITP, TTP,

terapi radiasi Dengue
20
Rentang Normal IPF
Karakteristik Pemeriksaan IPF
 Manfaat Pemeriksaan IPF% pada Pemantauan DBD

• IPF% dapat memprediksi arah perubahan

jumlah trombosit karena dapat
menggambarkan proses regenerasi trombosit
dari sumsum tulang
• Early recovery indicator
• Aplikasi klinis estimasi tersebut bermanfaat
untuk mencegah dilakukannya transfusi
trombosit profilaksis pada kasus DBD berat
• Meminimalisir risiko kelebihan cairan dan infeksi
yang seringkali diasosiasikan dengan pemberian
transfusi

Looi KW, et al. Int J Infect Dis. 2021

Pedoman Transfusi pada Kasus DBD
• Transfusi trombosit terkadang digunakan
sebagai profilaksis atau terapi pendarahan
berat pada DBD.
• Namun, pedoman terkini dari WHO tidak
merekomendasikan transfusi trombosit
pada pasien dengan trombositopenia
dengan keadaan hemodinamik yang stabil
• Trombositopenia yang lebih parah juga
belum terbukti untuk memprediksi risiko
pendarahan
• IPF% mungkin dapat membantu
memprediksi perubahan jumlah trombosit
dan mencegah transfusi yang tidak
diperlukan

Hottz E, et al. Drug Discov Today Dis Mech. 2011

 Contoh Kasus

• Pasien laki-laki, usia 14 tahun, datang dengan keluhan utama demam

tinggi sejak 3 hari SMRS.
• Keluhan tambahan: nyeri epigastrium, nausea dan myalgia
• Pemeriksaan awal: trombositopenia & hemokonsentrasi
• Diagnosis: Dengue hemorrhagic fever
• Terapi: Antipiretik, IVFD, PPI, Pemantauan CBC & IPF% harian
• Follow-up: IgM Dengue (+) pada hari ke-6
 Perkembangan Penyakit

• Hari ke-4:
• Trombosit: 17 x 103/µL.
• IPF: 15.7%.
• Transfusi trombosit tidak
dilakukan
• Hari ke-6-8:
• Nilai IPF menurun
• Diikuti dengan
peningkatan jumlah
trombosit dalam 24 jam
 Kesimpulan
• Trombositopenia pada kasus DBD disebabkan oleh supresi sumsum
tulang dan destruksi trombosit di perifer

• Peningkatan Immature Platelet Fraction (IPF) menunjukkan sumsum

tulang yang aktif dan responsif, sedangkan penurunan IPF
mengindikasikan supresi thrombopoiesis.

• IPF > 10% dapat memprediksi peningkatan jumlah trombosit dalam

waktu 24-48 jam

• IPF% dapat membantu mencegah transfusi trombosit yang tidak

diperlukan