com
18. Berapa banyak kesulitan yang Anda miliki untuk melihat ke atas dan ke bawah? 0|
_________|_________|_________|_________|_________|5 TIDAK ADA MASALAH TIDAK DAPAT _______
MELIHAT KE ATAS ATAU BAWAH
19. Berapa banyak masalah yang Anda hadapi saat bekerja? 0|_________|
_________|_________|_________|_________|5 TIDAK ADA MASALAH TIDAK BISA _______
BEKERJA OVERHEAD
20. Seberapa banyak pil pereda nyeri membantu? 0|_________|
_________|_________|_________|_________|5 SEPENUHNYA _______
BANTUAN TANPA BANTUAN
SKOR TOTAL__________
USIA____________ PEKERJAAN_________________________________________