Anda di halaman 1dari 2

Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Skala Nyeri Leher dan Disabilitas

Nama Tanggal ____/____/____


Hari Bulan Awal Pertengahan Pertama Tahun Terakhir

Nomor ID____________ Nomor Bagan____________ Inisial Pemeriksa________


HARAP MEMBUAT AN "X" DI SEPANJANG GARIS UNTUK MENUNJUKKAN SEJAUH JAUH DARI NORMAL MENUJU SITUASI
TERBURUK MUNGKIN MASALAH NYERI ANDA TELAH MENGAMBIL ANDA
SKOR
1. Seberapa parah nyeri Anda hari ini? 0|_________|_________|_________|
_________|_________|5 TANPA NYERI NYERI PALING PARAH _______

2. Seberapa buruk rata-rata rasa sakit Anda? 0|_________|_________|


_________|_________|_________|5 TANPA NYERI NYERI PALING PARAH _______

3. Seberapa buruk rasa sakit Anda yang paling parah? 0|_________|


_________|_________|_________|_________|5 TIDAK ADA NYERI TIDAK _______
DAPAT DITOLERANSI
4. Apakah nyeri Anda mengganggu tidur Anda? 0|_________|
_________|_________|_________|_________|5 SAMA SEKALI TIDAK _______
BISA TIDUR
5. Seberapa parah nyeri Anda saat berdiri? 0|_________|_________|
_________|_________|_________|5 TANPA NYERI NYERI PALING PARAH _______

6. Seberapa parah nyeri Anda saat berjalan? 0|_________|_________|


_________|_________|_________|5 TANPA NYERI NYERI PALING PARAH _______

7. Apakah rasa sakit Anda mengganggu saat mengemudi atau mengendarai


mobil? 0|_________|_________|_________|_________|_________|5 SAMA SEKALI _______
TIDAK BISA MENGEMUDI ATAU NAIK
8. Apakah nyeri Anda mengganggu aktivitas sosial? 0|
_________|_________|_________|_________|_________|5 TIDAK _______
SELALU
9. Apakah nyeri Anda mengganggu aktivitas rekreasi? 0|
_________|_________|_________|_________|_________|5 TIDAK _______
SELALU
10. Apakah nyeri anda mengganggu aktivitas kerja? 0|_________|
_________|_________|_________|_________|5 TIDAK SAMA SEKALI _______
TIDAK BISA BEKERJA
11. Apakah nyeri anda mengganggu perawatan diri (makan, berpakaian, mandi,
dll)? 0|_________|_________|_________|_________|_________|5 _______
TIDAK SAMA SEKALI
12. Apakah rasa sakit Anda mengganggu hubungan pribadi (keluarga, teman, seks,
dll)? 0|_________|_________|_________|_________|_________|5 _______
TIDAK SAMA SEKALI
13. Bagaimana rasa sakit Anda mengubah pandangan Anda tentang kehidupan dan masa depan (depresi,
keputusasaan)? 0|_________|_________|_________|_________|_________|5 _______
TIDAK ADA PERUBAHAN SEPENUHNYA BERUBAH
14. Apakah rasa sakit mempengaruhi emosi Anda? 0|_________|
_________|_________|_________|_________|5 TIDAK SAMA SEKALI _______

15. Apakah rasa sakit Anda mempengaruhi kemampuan Anda untuk


berpikir atau berkonsentrasi? 0|_________|_________|_________| _______
_________|_________|5 TIDAK SAMA SEKALI
16. Seberapa kaku leher Anda? 0|_________|_________|_________|
_________|_________|5 TIDAK KAKU TIDAK BISA MENGGERAKKAN _______
LEHER
17. Berapa banyak masalah sehingga Anda harus memutar leher Anda? 0|
_________|_________|_________|_________|_________|5 TIDAK ADA MASALAH _______
TIDAK BISA MENGGERAKKAN LEHER

18. Berapa banyak kesulitan yang Anda miliki untuk melihat ke atas dan ke bawah? 0|
_________|_________|_________|_________|_________|5 TIDAK ADA MASALAH TIDAK DAPAT _______
MELIHAT KE ATAS ATAU BAWAH

19. Berapa banyak masalah yang Anda hadapi saat bekerja? 0|_________|
_________|_________|_________|_________|5 TIDAK ADA MASALAH TIDAK BISA _______
BEKERJA OVERHEAD
20. Seberapa banyak pil pereda nyeri membantu? 0|_________|
_________|_________|_________|_________|5 SEPENUHNYA _______
BANTUAN TANPA BANTUAN

SKOR TOTAL__________

USIA____________ PEKERJAAN_________________________________________

Direproduksi dengan izin dari penulis Anthony H Wheeler

Anda mungkin juga menyukai