(Contoh)

(KOP PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN

TENTANG

KESANGGUPAN UNTUK MEMENUHI SELURUH KEWAJIBAN SEBAGAI

PEMEGANG IZIN PENYELENGGARAAN ANGKUTAN ORANG DENGAN
KENDARAAN BERMOTOR UMUM TIDAK DALAM TRAYEK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Nomor Identitas (KTP) :
6. Alamat :
7. Status : Pimpinan/Penanggungjawab Perusahaan
8. Alamat Perusahaan :

Saya Selaku Pimpinan dan Penanggungjawab Perusahaan PT. ....................... dengan ini menyatakan
kami sanggup untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai pemegang izin penyelenggaraan
angkutan orang dengan kendaraan bermotor umum tidak dalam trayek.

Apabila perusahaan kami terbukti tidak mampu menyelesaikan seluruh persyaratan dalam waktu
yang ditentukan, melakukan penyimpangan atau pelanggaran dalam pelaksanaan pengoperasian
kendaraan, maka dokumen perijinan angkutan orang tidak dalam trayek yang dialokasikan kepada
perusahaan kami bersedia untuk dicabut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak mana
pun untuk dipergunakan sebagai pihak sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

PT. .......................

 Tanda tangan asli

 Stempel basah perusahaan
 Bermaterai
.......................
DIREKTUR
 (Contoh)

(KOP PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN

TENTANG

KESANGGUPAN MEMILIKI DAN ATAU BEKERJASAMA DENGAN PIHAK LAIN

YANG MAMPU MENYEDIAKAN FASILITAS PEMELIHARAAN KENDARAAN
BERMOTOR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Nomor Identitas (KTP) :
6. Alamat :
7. Status : Pimpinan/Penanggungjawab Perusahaan
8. Alamat Perusahaan :

Saya Selaku Pimpinan dan Penanggungjawab Perusahaan PT. ....................... dengan ini menyatakan
kami sanggup untuk memiliki dan atau bekerjasama dengan pihak lain yang mampu menyediakan
fasilitas pemeliharaan kendaraan bermotor.

Apabila perusahaan kami terbukti tidak mampu menyelesaikan seluruh persyaratan dalam waktu
yang ditentukan, melakukan penyimpangan atau pelanggaran dalam pelaksanaan pengoperasian
kendaraan, maka dokumen perijinan angkuktan orang tidak dalam trayek yang dialokasikan kepada
perusahaan kami bersedia untuk dicabut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak mana
pun untuk dipergunakan sebagai pihak sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

PT. .......................
 Tanda tangan asli
 Stempel basah perusahaan
 Bermaterai
.......................
DIREKTUR
 (Contoh)

(KOP PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN

TENTANG

KESANGGUPAN MEMILIKI DAN ATAU MENGUASAI ARMADA ANGKUTAN

PARIWISATA MINIMAL 5 (LIMA) UNIT KENDARAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Nomor Identitas (KTP) :
6. Alamat :
7. Status : Pimpinan/Penanggungjawab Perusahaan
8. Alamat Perusahaan :

Saya Selaku Pimpinan dan Penanggungjawab Perusahaan PT. ....................... dengan ini
menyatakan bahwa kami siap dan sanggup menyiapkan armada minimal 5 (lima) unit kendaraan
yang telah memenuhi persyaratan dalam jangka waktu 6 (enam) bulan dan akan dioperasikan dalam
pelayanan angkutan pariwisata, apabila kepada perusahaan kami diberikan persetujuan ijin
penyelenggaraan pariwisata.

Apabila perusahaan kami terbukti tidak mampu menyiapkan kendaraan dan tidak mampu
menyelesaikan seluruh persyaratan dalam jangka waktu tersebut, perizinan yang dialokasikan
kepada perusahaan kami bersedia dicabut dan dibatalkan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak mana
pun untuk dipergunakan sebagai pihak sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

PT. .......................
 Tanda tangan asli
 Stempel basah perusahaan
 Bermaterai
.......................
DIREKTUR
 (Contoh)

(KOP PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN

TENTANG

KESANGGUPAN MEMATUHI SEMUA KETENTUAN

PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU DALAM PENYELENGGARAAN
LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN KHUSUSNYA PELAYANAN ANGKUTAN
ORANG TIDAK DALAM TRAYEK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Nomor Identitas (KTP) :
6. Alamat :
7. Status : Pimpinan/Penanggungjawab Perusahaan
8. Alamat Perusahaan :

Saya Selaku Pimpinan dan Penanggungjawab Perusahaan PT. ....................... dengan ini menyatakan
kami sanggup untuk mematuhi semua ketentuan perundang-undangan yang berlaku dalam
penyelenggaraan lalu lintas dan angkutan jalan khususnya pelayanan angkutan orang tidak dalam
trayek.

Apabila perusahaan kami terbukti tidak mampu menyelesaikan seluruh persyaratan dalam waktu
yang ditentukan, melakukan penyimpangan atau pelanggaran dalam pelaksanaan pengoperasian
kendaraan, maka dokumen perijinan angkuktan orang tidak dalam trayek yang dialokasikan kepada
perusahaan kami bersedia untuk dicabut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak mana
pun untuk dipergunakan sebagai pihak sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

PT. .......................
 Tanda tangan asli
 Stempel basah perusahaan
 Bermaterai
.......................
DIREKTUR