Anda di halaman 1dari 6

IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG JOMBANG

PRAKTEK PUSKESMAS
LEMBAR ASUHAN KEBIDANAN
(INC)
TGL/JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN TTD
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG JOMBANG
PRAKTEK PUSKESMAS
LEMBAR ASUHAN KEBIDANAN
(PNC)
TGL/JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN TTD

IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG JOMBANG


PRAKTEK PUSKESMAS
LEMBAR ASUHAN KEBIDANAN
(IMUNISASI)
TGL/JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN TTD

IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG JOMBANG


PRAKTEK PUSKESMAS
LEMBAR ASUHAN KEBIDANAN
(KB IUD)
TGL/JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN TTD

IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG JOMBANG


PRAKTEK PUSKESMAS
LEMBAR ASUHAN KEBIDANAN
(KB IMPLANT)
TGL/JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN TTD
PERSETUJUAN PELAYANAN TINDAKAN
(INFORMED CONSENT)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini saya:


Setelah mendapat penjelasan dan pengertian sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan
tindakan :....................................................................*yang akan dilakukan.
Setelah kami sepakati berdua (Suami/Istri), bersama ini kami menyatakan untuk dilayani.

Yang memberi penjelasan Klien Suami/Istri


Bidan

( ) ( ) ( )

Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Mojokerto,tgl

*Isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan

Anda mungkin juga menyukai